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22.4: Micoses respiratórias

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    Objetivos de

    • Identifique os fungos mais comuns que podem causar infecções do trato respiratório
    • Compare as principais características de doenças fúngicas específicas do trato respiratório

    Os patógenos fúngicos são onipresentes no meio ambiente. Estudos sorológicos demonstraram que a maioria das pessoas foi exposta a patógenos respiratórios fúngicos durante suas vidas. No entanto, infecções sintomáticas por esses micróbios são raras em indivíduos saudáveis. Isso demonstra a eficácia das defesas do nosso sistema respiratório. Nesta seção, examinaremos alguns dos fungos que podem causar infecções respiratórias.

    Histoplasmose

    A histoplasmose é uma doença fúngica do sistema respiratório e ocorre mais comumente no Vale do Mississippi, nos Estados Unidos, e em partes da América Central e do Sul, África, Ásia e Austrália. O agente causador, Histoplasma capsulatum, é um fungo dimórfico. Esse micróbio cresce como um fungo filamentoso no meio ambiente, mas ocorre como uma levedura em brotamento durante infecções humanas. O principal reservatório desse patógeno é o solo, principalmente em locais ricos em fezes de morcegos ou pássaros.

    A histoplasmose é adquirida pela inalação de esporos microconídios no ar; esta doença não é transmitida de humano para humano. A incidência de exposição à histoplasmose é alta em áreas endêmicas, com 60% a 90% da população tendo anticorpos anti-histoplasma, dependendo da localização; 1 no entanto, relativamente poucos indivíduos expostos ao fungo realmente apresentam sintomas. As pessoas com maior probabilidade de serem afetadas são pessoas muito jovens, idosas e imunocomprometidas.

    De muitas maneiras, o curso dessa doença é semelhante ao da tuberculose. Após a inalação, os esporos entram nos pulmões e são fagocitados pelos macrófagos alveolares. As células fúngicas então sobrevivem e se multiplicam dentro desses fagócitos (ver Figura 5.3.2). As infecções focais causam a formação de lesões granulomatosas, que podem levar a calcificações que lembram os complexos de Ghon da tuberculose, mesmo em casos assintomáticos. Assim como a tuberculose, a histoplasmose pode se tornar crônica e a reativação pode ocorrer, juntamente com a disseminação para outras áreas do corpo (por exemplo, fígado ou baço).

    Os sinais e sintomas da histoplasmose pulmonar incluem febre, dor de cabeça e fraqueza com algum desconforto no peito. O diagnóstico inicial geralmente é baseado em radiografias de tórax e culturas cultivadas em meios seletivos fúngicos, como o ágar dextrose de Sabouraud. A coloração direta com anticorpos de fluorescência e a coloração Giemsa também podem ser usadas para detectar esse patógeno. Além disso, testes sorológicos, incluindo um ensaio de fixação do complemento e sensibilidade à histoplasmina, podem ser usados para confirmar o diagnóstico. Na maioria dos casos, essas infecções são autolimitadas e a terapia antifúngica não é necessária. No entanto, na doença disseminada, os agentes antifúngicos anfotericina B e cetoconazol são eficazes; o itraconazol pode ser eficaz em pacientes imunocomprometidos, nos quais a doença pode ser mais grave.

    Exercício\(\PageIndex{1}\)

    1. Em quais ambientes é mais provável que alguém esteja infectado com histoplasmose?
    2. Identifique pelo menos duas semelhanças entre histoplasmose e tuberculose.

    Coccidioidomicose

    A infecção pelo fungo dimórfico Coccidioides immitis causa coccidioidomicose. Como o micróbio é endêmico do Vale de San Joaquin, na Califórnia, a doença às vezes é chamada de febre do vale. Uma espécie relacionada que causa infecções semelhantes é encontrada em regiões semiáridas e áridas do sudoeste dos Estados Unidos, México e América Central e do Sul. 2

    Assim como a histoplasmose, a coccidioidomicose é adquirida pela inalação de esporos fúngicos — neste caso, artrósporos formados pela fragmentação da hifa. Uma vez no corpo, o fungo se diferencia em esférulas cheias de endosporos. A maioria das infecções por C. immitis são assintomáticas e autolimitadas. No entanto, a infecção pode ser muito grave em pacientes imunocomprometidos. Os endosporos podem ser transportados no sangue, disseminando a infecção e levando à formação de lesões granulomatosas na face e no nariz (Figura\(\PageIndex{1}\)). Em casos graves, outros órgãos importantes podem ser infectados, levando a complicações graves, como meningite fatal.

    A coccidioidomicose pode ser diagnosticada por meio da cultura de amostras clínicas. C. immitis cresce facilmente em meios fúngicos de laboratório, como o ágar dextrose de Sabouraud, a 35 °C (95 °F). Cultivar o fungo, no entanto, é bastante perigoso. C. immitis é um dos patógenos fúngicos mais infecciosos conhecidos e é capaz de causar infecções adquiridas em laboratório. De fato, até 2012, esse organismo era considerado um “agente seleto” do bioterrorismo e classificado como um micróbio BSL-3. Os testes sorológicos para produção de anticorpos são usados com mais frequência para o diagnóstico. Embora casos leves geralmente não requeiram intervenção, infecções disseminadas podem ser tratadas com medicamentos antifúngicos intravenosos, como a anfotericina B.

    a) Lesões grandes e escuras em uma face. B) Uma microrgrafia de esferas em uma esfera maior.
    Figura\(\PageIndex{1}\): (a) Este paciente tem lesões faciais extensas devido a uma infecção disseminada por Coccidioides. (b) Esta micrografia fluorescente mostra uma esférula de C. immitis contendo endosporos. (crédito a, b: modificação do trabalho dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

    Foco clínico: Resolução

    Os testes RIDT negativos de John não descartam a gripe, pois resultados falso-negativos são comuns, mas a infecção por Legionella ainda deve ser tratada com antibioticoterapia e é a condição mais grave. O prognóstico de John é bom, desde que o médico encontre uma antibioticoterapia à qual a infecção responda.

    Enquanto John estava em tratamento, três dos funcionários da loja de artigos para a casa também compareceram à clínica com sintomas muito semelhantes. Todos os três tinham mais de 55 anos e tinham antígeno de Legionella na urina; L. pneumophila também foi isolada do escarro. Uma equipe do departamento de saúde foi enviada à loja de artigos para a casa para identificar uma provável fonte dessas infecções. A investigação revelou que cerca de 3 semanas antes, o sistema de ar condicionado da loja, localizado onde os funcionários almoçavam, estava em manutenção. L. pneumophila foi isolada das bobinas de resfriamento do sistema de ar condicionado e L. pneumophila intracelular também foi observada em amebas em amostras de água condensada das serpentinas de resfriamento (Figura\(\PageIndex{2}\)). As amebas protegem a bactéria Legionella e são conhecidas por aumentar sua patogenicidade. 3

    Após as infecções, a loja solicitou uma limpeza abrangente do sistema de ar condicionado e implementou um programa de manutenção regular para evitar o crescimento de biofilmes dentro da torre de resfriamento. Eles também revisaram as práticas em suas outras instalações.

    Depois de um mês de descanso em casa, John se recuperou da infecção o suficiente para voltar ao trabalho, assim como os outros três funcionários da loja. No entanto, John sentiu letargia e dores nas articulações por mais de um ano após o tratamento.

    Uma micrografia de duas células circulares próximas uma da outra. O rótulo “ameba” aponta para o exterior de ambas as células e o rótulo “Legionnella pneumophila” aponta para partes internas. Uma barra de escala indica que o diâmetro de cada célula é de aproximadamente meio micrômetro
    Figura\(\PageIndex{2}\): Legionella pneumophila (bastonetes intracelulares vermelhos) infectando amebas de uma amostra de água contaminada. (crédito: modificação do trabalho dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

    Blastomicose

    A blastomicose é uma doença rara causada por outro fungo dimórfico, o Blastomyces dermatitidis. Como Histoplasma e Coccidioides, Blastomyces usa o solo como reservatório, e esporos de fungos podem ser inalados do solo perturbado. A forma pulmonar da blastomicose geralmente causa sintomas leves semelhantes aos da gripe e é autolimitada. No entanto, ela pode se disseminar em pessoas imunocomprometidas, levando à doença cutânea crônica com lesões subcutâneas na face e nas mãos (Figura\(\PageIndex{3}\)). Essas lesões cutâneas eventualmente ficam crocantes e descoloridas e podem resultar em cicatrizes deformantes. A blastomicose sistêmica é rara, mas se não for tratada, é sempre fatal.

    O diagnóstico preliminar da blastomicose pulmonar pode ser feito observando as formas características de leveduras em brotamento em amostras de escarro. Testes de antígeno urinário disponíveis comercialmente agora também estão disponíveis. Testes confirmatórios adicionais incluem ensaios sorológicos, como testes de imunodifusão ou EIA. A maioria dos casos de blastomicose responde bem aos tratamentos com anfotericina Bor cetoconazol.

    a) Grandes legiões crocantes em uma mão deformada. B) Uma micrografia de células redondas.
    Figura\(\PageIndex{3}\): (a) Essas lesões cutâneas são o resultado da blastomicose cutânea disseminada. (b) Uma micrografia de contraste de interferência diferencial da levedura B. dermatitidis cultivada em ágar sanguíneo. (crédito a: modificação do trabalho dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

    Mucormicose

    Uma variedade de fungos da ordem Mucorales causa mucormicose, uma doença fúngica rara. Isso inclui formas de pão, como Rhizopus e Mucor; a espécie mais comumente associada é Rhizopus arrhizus (oryzae) (veja a Figura 5.3.4). Esses fungos podem colonizar muitos tecidos diferentes em pacientes imunocomprometidos, mas geralmente infectam a pele, os seios nasais ou os pulmões.

    Embora a maioria das pessoas seja regularmente exposta aos agentes causadores da mucormicose, infecções em indivíduos saudáveis são raras. A exposição aos esporos do meio ambiente geralmente ocorre por inalação, mas os esporos também podem infectar a pele por meio de uma ferida ou o trato gastrointestinal se ingeridos. A mucormicose respiratória afeta principalmente indivíduos imunocomprometidos, como pacientes com câncer ou aqueles que foram submetidos a um transplante. 4

    Depois que os esporos são inalados, os fungos crescem estendendo as hifas para os tecidos do hospedeiro. As infecções podem ocorrer tanto no trato respiratório superior quanto no inferior. A mucormicose rinocerebral é uma infecção dos seios nasais e do cérebro; os sintomas incluem cefaleia, febre, inchaço facial, congestão e necrose tecidual, causando lesões negras na cavidade oral. A mucormicose pulmonar é uma infecção dos pulmões; os sintomas incluem febre, tosse, dor torácica e falta de ar. Em casos graves, as infecções podem se disseminar e envolver o sistema nervoso central, levando ao coma e à morte. 5

    Diagnosticar mucormicose pode ser um desafio. Atualmente, não há testes sorológicos ou baseados em PCR disponíveis para identificar essas infecções. As amostras de biópsia tecidual devem ser examinadas quanto à presença de patógenos fúngicos. Os agentes causadores, no entanto, costumam ser difíceis de distinguir de outros fungos filamentosos. As infecções geralmente são tratadas pela administração intravenosa de anfotericina B, e as infecções superficiais são removidas por desbridamento cirúrgico. Como os pacientes geralmente são imunocomprometidos, infecções secundárias virais e bacterianas geralmente se desenvolvem. As taxas de mortalidade variam dependendo do local da infecção, do fungo causador e de outros fatores, mas um estudo recente encontrou uma taxa de mortalidade geral de 54%. 6

    Exercício\(\PageIndex{2}\)

    1. Compare os modos de transmissão da coccidioidomicose, blastomicose e mucormicose.
    2. Em geral, quais são as formas mais graves: as formas pulmonares ou disseminadas dessas infecções?

    Aspergilose

    O Aspergillus é um fungo filamentoso comum encontrado em solos e detritos orgânicos. Quase todo mundo foi exposto a esse mofo, mas poucas pessoas adoecem. Em pacientes imunocomprometidos, entretanto, o Aspergillus pode se estabelecer e causar aspergilose. A inalação de esporos pode levar a reações alérgicas semelhantes à asma. Os sintomas geralmente incluem falta de ar, chiado, tosse, coriza e dores de cabeça. Bolas fúngicas, ou aspergiloma, podem se formar quando colônias de hifas se acumulam nos pulmões (Figura\(\PageIndex{4}\)). As hifas fúngicas podem invadir os tecidos do hospedeiro, causando hemorragia pulmonar e tosse com sangue. Em casos graves, a doença pode evoluir para uma forma disseminada que geralmente é fatal. A morte geralmente resulta de pneumonia ou hemorragias cerebrais.

    O diagnóstico laboratorial normalmente requer radiografias de tórax e um exame microscópico de amostras de tecido e fluido respiratório. Testes sorológicos estão disponíveis para identificar antígenos de Aspergillus. Além disso, um teste cutâneo pode ser realizado para determinar se o paciente foi exposto ao fungo. Este teste é semelhante ao teste cutâneo de tuberculina de Mantoux usado para tuberculose. A aspergilose é tratada com agentes antifúngicos intravenosos, incluindo itraconazol e voriconazol. Os sintomas alérgicos podem ser tratados com corticosteroides porque esses medicamentos suprimem o sistema imunológico e reduzem a inflamação. No entanto, em infecções disseminadas, os corticosteroides devem ser descontinuados para permitir que ocorra uma resposta imune protetora.

    Um raio-X mostrando ossos brancos em um fundo preto. A teia branca na parte superior do pulmão é circulada.
    Figura\(\PageIndex{4}\): Uma bola fúngica pode ser observada no lobo superior do pulmão direito nesta radiografia de tórax de um paciente com aspergiloma. (crédito: modificação do trabalho dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

    Pneumonia por pneumocystis

    Um tipo de pneumonia chamada pneumonia por Pneumocystis (PCP) é causada pelo Pneumocystis jirovecii. Antes considerado um protozoário, esse organismo era anteriormente chamado de P. carinii, mas foi reclassificado como fungo e renomeado com base em análises bioquímicas e genéticas. A pneumocystis é a principal causa de pneumonia em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e pode ser observada em outros pacientes comprometidos e bebês prematuros. A infecção respiratória causa febre, tosse e falta de ar. O diagnóstico dessas infecções pode ser difícil. O organismo é normalmente identificado pelo exame microscópico de amostras de tecido e fluido dos pulmões (Figura\(\PageIndex{5}\)). Um teste baseado em PCR está disponível para detectar P. jirovecii em pacientes assintomáticos com AIDS. O melhor tratamento para essas infecções é a combinação de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMZ). Esses medicamentos com sulfa geralmente têm efeitos adversos, mas os benefícios superam esses riscos. Se não forem tratadas, as infecções por PCP costumam ser fatais.

    Micrografia de círculos roxos escuros em um fundo roxo claro.
    Figura\(\PageIndex{5}\): Uma micrografia clara de um esfregaço contendo Pneumocystis jirovecii (células roxas escuras) obtido do tecido pulmonar humano e corado com azul de toluidina. (crédito: Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

    Criptococose

    A infecção pela levedura encapsulada Cryptococcus neoformans causa criptococose. Esse fungo é onipresente no solo e pode ser isolado das fezes das aves. Pessoas imunocomprometidas são infectadas pela inalação de basidiósporos encontrados nos aerossóis. A espessa cápsula de polissacarídeo que envolve esses micróbios permite que eles evitem a eliminação pelo macrófago alveolar. Os sintomas iniciais da infecção incluem febre, fadiga e tosse seca. Em pacientes imunocomprometidos, as infecções pulmonares geralmente se disseminam para o cérebro. A meningite resultante produz dores de cabeça, sensibilidade à luz e confusão. Se não forem tratadas, essas infecções costumam ser fatais.

    As infecções por criptococos são frequentemente diagnosticadas com base no exame microscópico dos tecidos pulmonares ou do líquido cefalorraquidiano. As preparações de tinta da Índia (Figura\(\PageIndex{6}\)) podem ser usadas para visualizar as extensas cápsulas que cercam as células de levedura. Testes sorológicos também estão disponíveis para confirmar o diagnóstico. A anfotericina B, em combinação com a flucitosina, é normalmente usada para o tratamento inicial de infecções pulmonares. A anfotericina B é um medicamento antifúngico de amplo espectro que tem como alvo as membranas celulares dos fungos. Também pode afetar adversamente as células hospedeiras e produzir efeitos colaterais. Por esse motivo, os médicos devem equilibrar cuidadosamente os riscos e benefícios dos tratamentos nesses pacientes. Como é difícil erradicar as infecções criptocócicas, os pacientes geralmente precisam tomar fluconazol por até 6 meses após o tratamento com anfotericina B e flucitosina para eliminar o fungo. As infecções criptocócicas são mais comuns em pessoas imunocomprometidas, como aquelas com AIDS. Esses pacientes geralmente necessitam de terapia supressiva por toda a vida para controlar essa infecção fúngica.

    a) Uma micrografia com olheiras (algumas anexadas para formar uma figura 8) em um fundo verde. As células escuras são rotuladas como Cryptococcus. As células da figura 8 são rotuladas como células em brotamento. b) uma micrografia de coloração negativa de cryptococcus neoformans é mostrada. Aparece como manchas verdes em um fundo marrom.
    Figura\(\PageIndex{6}\): (a) A micrografia mostra células de levedura Cryptococcus em brotamento coradas nos pulmões de um paciente com AIDS. (b) A grande cápsula de Cryptococcus neoformans é visível nesta micrografia de coloração negativa. (crédito a, b: modificação do trabalho dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

    Exercício\(\PageIndex{3}\)

    1. Quais populações correm maior risco de desenvolver pneumonia por Pneumocystis ou criptococose?
    2. Por que essas infecções são fatais se não forem tratadas?

    Doenças fúngicas do trato respiratório

    A maioria das micoses respiratórias é causada por fungos que habitam o meio ambiente. Essas infecções geralmente são transmitidas por inalação de esporos de fungos e não podem ser transmitidas entre humanos. Além disso, pessoas saudáveis geralmente não são suscetíveis à infecção, mesmo quando expostas; os fungos só são virulentos o suficiente para estabelecer a infecção em pacientes com HIV, AIDS ou outra condição que comprometa as defesas imunológicas. A figura\(\PageIndex{7}\) resume as características de importantes micoses respiratórias.

    Tabela intitulada: Infecções fúngicas do trato respiratório. Colunas: Doença, Patógeno, Sinais e Sintomas, Testes de Diagnóstico, Medicamentos Antimicrobianos. Aspergilose; Aspergillus fumigatus; Falta de ar, chiado, tosse, coriza, dores de cabeça; formação de aspergilomas causando pneumonia grave e hemorragias pulmonares ou cerebrais; pode ser fatal; radiografia de tórax, teste cutâneo, observação microscópica de amostras de escarro; Itraconazol, voriconazol. Blastomicose; Blastomyces dermatitidis; Febre, calafrios, tosse, dor de cabeça, fadiga, dor torácica, dores no corpo; em infecções disseminadas, lesões crônicas com crostas na face e nas mãos com cicatrizes permanentes; podem ser fatais; observação microscópica de amostras de escarro; teste de antígeno urinário; EIA; Anfotericina B, cetoconazol; Coccidioidomicose (febre do vale); Coccidioides immitis; lesões granulomatosas na face e no nariz; pode se espalhar para órgãos ou cérebro, causando meningite fatal; cultura (somente no laboratório BSL-3), testes sorológicos de anticorpos; Anfotericina B. Cryptococcosis; Cryptococcus neoformans; febre, tosse, falta de ar; pode causar meningite fatal se disseminada para o cérebro; exame microscópico do tecido pulmonar ou líquido cefalorraquidiano; anfotericina B, fluconazol, flucitosina. Histoplasmose; Histoplasma capsulatum; Febre, cefaleia, fraqueza, dor torácica, lesões nos pulmões; Radiografia torácica, cultura, coloração direta com anticorpos de fluorescência, ensaio de fixação do complemento, teste de sensibilidade à histoplasmina Anfotericina B, cetoconazol, itraconazol. Mucormicose; Rhizopus arrhizus, outros Rhizopus spp., Mucor spp.; cefaleia, febre, inchaço facial, congestão, lesões negras na cavidade oral, tosse, dor torácica, falta de ar; frequentemente fatal; exame microscópico de amostras de biópsia tecidual; pneumonia por anfotericina B. Pneumocystis (PCP); Pneumocystis jirovecii Febre, tosse, falta de ar; pode ser fatal se não for tratada Exame microscópico do tecido pulmonar e fluido, PCR; trimetoprim-sulfametoxazol.
    Figura\(\PageIndex{7}\): Infecções fúngicas do trato respiratório.

    Conceitos principais e resumo

    • Patógenos fúngicos raramente causam doenças respiratórias em indivíduos saudáveis, mas a inalação de esporos fúngicos pode causar pneumonia grave e infecções sistêmicas em pacientes imunocomprometidos.
    • Medicamentos antifúngicos como a anfotericina B podem controlar a maioria das infecções respiratórias fúngicas.
    • A histoplasmose é causada por um mofo que cresce em solos ricos em excrementos de pássaros ou morcegos. Poucos indivíduos expostos adoecem, mas indivíduos vulneráveis são suscetíveis. As células infecciosas semelhantes a leveduras crescem dentro dos fagócitos.
    • A coccidioidomicose também é adquirida do solo e, em alguns indivíduos, causa lesões na face. Casos extremos podem infectar outros órgãos, causando a morte.
    • A blastomicose, uma doença rara causada por um fungo do solo, geralmente produz uma infecção pulmonar leve, mas pode se disseminar nos imunocomprometidos. Casos sistêmicos são fatais se não forem tratados.
    • A mucormicose é uma doença rara, causada por fungos da ordem Mucorales. Ela afeta principalmente pessoas imunocomprometidas. A infecção envolve o crescimento das hifas em tecidos infectados e pode levar à morte em alguns casos.
    • A aspergilose, causada pelo fungo comum do solo Aspergillus, infecta pessoas imunocomprometidas. As bolas hifais podem impedir a função pulmonar e o crescimento da hifa nos tecidos pode causar danos. Formas disseminadas podem levar à morte.
    • A pneumonia por Pneumocystis é causada pelo fungo P. jirovecii. A doença é encontrada em pacientes com AIDS e outros indivíduos imunocomprometidos. Os tratamentos com sulfa têm efeitos colaterais, mas os casos não tratados podem ser fatais.
    • A criptococose é causada pelo Cryptococcus neoformans. As infecções pulmonares podem se mover para o cérebro, causando meningite, que pode ser fatal.

    Notas de pé

    1. 1 NE Manos et al. “Variação geográfica na prevalência da sensibilidade à histoplasmina.” Dis Chest 29, nº 6 (1956) :649—668.
    2. 2 Dr. Hospenthal. “Coccioidomicose”. Medscape. 2015. http://emedicine.medscape.com/article/215978-overview. Acessado em 7 de julho de 2016.
    3. 3 HY Lau e NJ Ashbolt. “O papel dos biofilmes e protozoários na patogênese da Legionella: implicações para a água potável.” Journal of Applied Microbiology 107 no. 2 (2009) :368—378.
    4. 4 Centros de Controle e Prevenção de Doenças. “Doenças fúngicas. Definição de mucormicose.” 2015 http://www.cdc.gov/fungal/diseases/m...efinition.html. Acessado em 7 de julho de 2016.
    5. 5 Centros de Controle e Prevenção de Doenças. “Doenças fúngicas. Sintomas da mucormicose.” 2015 http://www.cdc.gov/fungal/diseases/m... /symptoms.html. Acessado em 7 de julho de 2016.
    6. 6 MM Roden e cols.. “Epidemiologia e resultado da zigomicose: uma revisão de 929 casos relatados.” Doenças Infecciosas Clínicas 41 no. 5 (2005) :634—653.