4.5: Uso e abuso de substâncias
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Embora todos experimentemos estados alterados de consciência na forma de sono regularmente, algumas pessoas usam drogas e outras substâncias que também resultam em estados alterados de consciência. Esta seção apresentará informações relacionadas ao uso de várias drogas psicoativas e problemas associados a esse uso. Isso será seguido por breves descrições dos efeitos de alguns dos medicamentos mais conhecidos comumente usados atualmente.
Transtornos relacionados ao uso
A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) é usada por médicos para diagnosticar indivíduos que sofrem de vários transtornos psicológicos. Os transtornos relacionados ao uso de drogas são transtornos aditivos, e os critérios para transtornos específicos por uso de substâncias (drogas) estão descritos no DSM-5. Uma pessoa que tem um transtorno por uso de substâncias geralmente usa mais da substância do que pretendia originalmente e continua a usá-la, apesar de sofrer consequências adversas significativas. Em indivíduos diagnosticados com transtorno por uso de substâncias, existe um padrão compulsivo de uso de drogas que geralmente está associado à dependência física e psicológica.
A dependência física envolve mudanças nas funções corporais normais - o usuário experimentará a abstinência do medicamento após a interrupção do uso. Em contraste, uma pessoa que tem dependência psicológica tem uma necessidade emocional, em vez de física, da droga e pode usá-la para aliviar o sofrimento psicológico. A tolerância está ligada à dependência fisiológica e ocorre quando uma pessoa precisa de cada vez mais drogas para obter efeitos anteriormente experimentados em doses mais baixas. A tolerância pode fazer com que o usuário aumente a quantidade de droga usada a um nível perigoso, até o ponto de overdose e morte.
A abstinência de medicamentos inclui uma variedade de sintomas negativos experimentados quando o uso de drogas é interrompido. Esses sintomas geralmente são opostos aos efeitos do medicamento. Por exemplo, a abstinência de medicamentos sedativos geralmente produz excitação e agitação desagradáveis. Além da abstinência, muitos indivíduos diagnosticados com transtornos por uso de substâncias também desenvolverão tolerância a essas substâncias. A dependência psicológica, ou desejo por drogas, é uma adição recente aos critérios diagnósticos para transtorno por uso de substâncias no DSM-5. Esse é um fator importante porque podemos desenvolver tolerância e experimentar a abstinência de qualquer número de drogas das quais não abusamos. Em outras palavras, a dependência física por si só é de utilidade limitada para determinar se alguém tem ou não um transtorno por uso de substâncias.
Categorias de medicamentos
Os efeitos de todas as drogas psicoativas ocorrem por meio de suas interações com nossos sistemas neurotransmissores endógenos. Muitos desses medicamentos e suas relações são mostrados na Tabela 4.2. Como você aprendeu, os medicamentos podem atuar como agonistas ou antagonistas de um determinado sistema neurotransmissor. Um agonista facilita a atividade de um sistema neurotransmissor e os antagonistas impedem a atividade dos neurotransmissores.
| Drogas e seus efeitos | ||||
|---|---|---|---|---|
| Classe de medicamento | Exemplos | Efeitos no corpo | Efeitos quando usados | Psicologicamente viciante? |
| Estimulantes | Cocaína, anfetaminas (incluindo alguns medicamentos para o TDAH, como Adderall), metanfetaminas, MDMA (“Ecstasy” ou “Molly”) | Aumento da frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura corporal | Aumento do estado de alerta, euforia leve, diminuição do apetite em doses baixas. Altas doses aumentam a agitação, a paranóia, podem causar alucinações. Alguns podem causar maior sensibilidade aos estímulos físicos. Altas doses de MDMA podem causar toxicidade cerebral e morte. | sim |
| Sedativo-hipnóticos (“depressores”) | Álcool, barbitúricos (por exemplo, secobarbital, pentobarbital), benzodiazepínicos (por exemplo, Xanax) | Diminuição da frequência cardíaca, pressão arterial | Doses baixas aumentam o relaxamento, diminuem as inibições. Altas doses podem induzir o sono, causar distúrbios motores, perda de memória, diminuição da função respiratória e morte. | sim |
| Opiáceos | Ópio, heroína, fentanil, morfina, oxicodona, vicoden, metadona e outros analgésicos prescritos | Diminuição da dor, dilatação da pupila, diminuição da motilidade intestinal, diminuição da função respiratória | Alívio da dor, euforia, sonolência. Altas doses podem causar a morte devido à depressão respiratória. | sim |
| Alucinógenos | Maconha, LSD, peiote, mescalina, DMT, anestésicos dissociativos, incluindo cetamina e PCP | Aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial que podem se dissipar com o tempo | Mudanças perceptivas leves a intensas com alta variabilidade nos efeitos com base na tensão, no método de ingestão e nas diferenças individuais | sim |
Álcool e outros depressores
O etanol, que comumente chamamos de álcool, está em uma classe de drogas psicoativas conhecidas como depressores (Figura 4.15). Um depressor é uma droga que tende a suprimir a atividade do sistema nervoso central. Outros depressores incluem barbitúricos e benzodiazepínicos. Esses medicamentos compartilham em comum sua capacidade de servir como agonistas do sistema neurotransmissor do ácido gama-aminobutírico (GABA). Como o GABA tem um efeito calmante no cérebro, os agonistas do GABA também têm um efeito calmante; esses tipos de medicamentos são frequentemente prescritos para tratar ansiedade e insônia.
A administração aguda de álcool resulta em uma variedade de mudanças na consciência. Em doses bastante baixas, o uso de álcool está associado a sentimentos de euforia. Conforme a dose aumenta, as pessoas relatam sentir-se sedadas. Geralmente, o álcool está associado à diminuição do tempo de reação e da acuidade visual, níveis reduzidos de alerta e redução no controle comportamental. Com o uso excessivo de álcool, uma pessoa pode ter uma perda completa de consciência e/ou dificuldade em se lembrar de eventos que ocorreram durante um período de intoxicação (McKim & Hancock, 2013). Além disso, se uma mulher grávida consumir álcool, seu bebê pode nascer com um conjunto de defeitos e sintomas congênitos chamados coletivamente de transtorno do espectro alcoólico fetal (FASD) ou síndrome alcoólica fetal (FAS).
Com o uso repetido de muitos depressores do sistema nervoso central, como o álcool, a pessoa se torna fisicamente dependente da substância e apresenta sinais de tolerância e abstinência. A dependência psicológica dessas drogas também é possível. Portanto, o potencial de abuso dos depressores do sistema nervoso central é relativamente alto.
A abstinência de drogas geralmente é uma experiência aversiva e pode ser um processo fatal em indivíduos com uma longa história de doses muito altas de álcool e/ou barbitúricos. Isso é tão preocupante que as pessoas que estão tentando superar o vício nessas substâncias só devem fazê-lo sob supervisão médica.
Estimulantes
Estimulantes são drogas que tendem a aumentar os níveis gerais de atividade neural. Muitos desses medicamentos atuam como agonistas do sistema neurotransmissor da dopamina. A atividade da dopamina é frequentemente associada à recompensa e ao desejo; portanto, os medicamentos que afetam a neurotransmissão da dopamina geralmente têm risco de abuso. As drogas nesta categoria incluem cocaína, anfetaminas (incluindo metanfetamina), catinonas (ou seja, sais de banho), MDMA (ecstasy), nicotina e cafeína.
A cocaína pode ser consumida de várias maneiras. Embora muitos usuários cheirem cocaína, a injeção intravenosa e a inalação (tabagismo) também são comuns. A versão freebase da cocaína, conhecida como crack, é uma versão potente e fumável da droga. Como muitos outros estimulantes, a cocaína agoniza o sistema neurotransmissor da dopamina ao bloquear a recaptação da dopamina na sinapse neuronal.
Nos últimos anos, o uso de metanfetamina (metanfetamina) tornou-se cada vez mais difundido. A metanfetamina é um tipo de anfetamina que pode ser produzida a partir de ingredientes que estão prontamente disponíveis (por exemplo, medicamentos que contêm pseudoefedrina, um composto encontrado em muitos remédios vendidos sem receita médica para gripes e resfriados). Apesar das recentes mudanças nas leis destinadas a dificultar a obtenção da pseudoefedrina, a metanfetamina continua sendo uma opção de medicamento de fácil acesso e relativamente barata (Shukla, Crump, & Chrisco, 2012).
Os usuários de estimulantes buscam uma euforia, sentimentos de intensa euforia e prazer, especialmente naqueles usuários que tomam o medicamento por injeção intravenosa ou tabagismo. O MDMA (3,4-metilnedioxi-metanfetamina, comumente conhecido como “ecstasy” ou “Molly”) é um estimulante leve com efeitos que alteram a percepção. Normalmente é consumido em forma de comprimido. Os usuários experimentam maior energia, sentimentos de prazer e calor emocional. O uso repetido desses estimulantes pode ter consequências adversas significativas. Os usuários podem apresentar sintomas físicos que incluem náuseas, pressão arterial elevada e aumento da frequência cardíaca. Além disso, esses medicamentos podem causar sentimentos de ansiedade, alucinações e paranoia (Fiorentini et al., 2011). O funcionamento normal do cérebro é alterado após o uso repetido desses medicamentos. Por exemplo, o uso repetido pode levar à depleção geral entre os neurotransmissores de monoamina (dopamina, norepinefrina e serotonina). O esgotamento de certos neurotransmissores pode levar à disforia do humor, problemas cognitivos e outros fatores. Isso pode fazer com que as pessoas usem compulsivamente estimulantes, como cocaína e anfetaminas, em parte para tentar restabelecer a linha de base física e psicológica de pré-uso da pessoa. (Jayanthi e Ramamoorthy, 2005; Rothman, Blough e Baumann, 2007).
A cafeína é outra droga estimulante. Embora seja provavelmente a droga mais usada no mundo, a potência dessa droga em particular empalidece em comparação com as outras drogas estimulantes descritas nesta seção. Geralmente, as pessoas usam cafeína para manter níveis elevados de alerta e excitação. A cafeína é encontrada em muitos medicamentos comuns (como medicamentos para perda de peso), bebidas, alimentos e até mesmo cosméticos (Herman & Herman, 2013). Embora a cafeína possa ter alguns efeitos indiretos na neurotransmissão da dopamina, seu principal mecanismo de ação envolve a atividade antagonizante da adenosina (Porkka-Heiskanen, 2011). A adenosina é um neurotransmissor que promove o sono. A cafeína é um antagonista da adenosina, portanto, a cafeína inibe os receptores de adenosina, diminuindo a sonolência e promovendo a vigília.
Embora a cafeína seja geralmente considerada uma droga relativamente segura, altos níveis de cafeína no sangue podem resultar em insônia, agitação, espasmos musculares, náuseas, batimentos cardíacos irregulares e até morte (Reissig, Strain, & Griffiths, 2009; Wolt, Ganetsky, & Babu, 2012). Em 2012, Kromann e Nielson relataram um estudo de caso de uma mulher de 40 anos que sofreu efeitos nocivos significativos com o uso de cafeína. A mulher usava cafeína no passado para melhorar seu humor e fornecer energia, mas ao longo de vários anos, ela aumentou o consumo de cafeína a ponto de consumir três litros de refrigerante por dia. Embora estivesse tomando um antidepressivo prescrito, seus sintomas de depressão continuaram a piorar e ela começou a sofrer fisicamente, exibindo sinais de alerta significativos de doenças cardiovasculares e diabetes. Ao ser admitida em um ambulatório para tratamento de transtornos do humor, ela atendeu a todos os critérios diagnósticos de dependência de substâncias e foi aconselhada a limitar drasticamente a ingestão de cafeína. Quando ela conseguiu limitar seu uso a menos de 12 onças de refrigerante por dia, sua saúde mental e física melhorou gradualmente. Apesar da prevalência do uso de cafeína e do grande número de pessoas que confessam sofrer de dependência de cafeína, essa foi a primeira descrição publicada da dependência de refrigerante que apareceu na literatura científica.
A nicotina é altamente viciante e o uso de produtos de tabaco está associado a maiores riscos de doenças cardíacas, derrames e uma variedade de cânceres. A nicotina exerce seus efeitos por meio de sua interação com os receptores de acetilcolina. A acetilcolina funciona como um neurotransmissor nos neurônios motores. No sistema nervoso central, ele desempenha um papel nos mecanismos de excitação e recompensa. A nicotina é mais comumente usada na forma de produtos de tabaco, como cigarros ou tabaco para mascar; portanto, há um grande interesse em desenvolver técnicas eficazes de cessação do tabagismo. Até o momento, as pessoas usaram uma variedade de terapias de reposição de nicotina, além de várias opções psicoterapêuticas, na tentativa de interromper o uso de produtos de tabaco. Em geral, os programas de cessação do tabagismo podem ser eficazes em curto prazo, mas não está claro se esses efeitos persistem (Cropley, Theadom, Pravettoni, & Webb, 2008; Levitt, Shaw, Wong, & Kaczorowski, 2007; Smedslund, Fisher, Boles, & Lichtenstein, 2004). O vaping como meio de fornecer nicotina está se tornando cada vez mais popular, especialmente entre adolescentes e jovens adultos. O Vaping usa dispositivos alimentados por bateria, às vezes chamados de cigarros eletrônicos, que fornecem nicotina líquida e aromatizantes como vapor. Originalmente relatado como uma alternativa segura aos conhecidos agentes causadores de câncer encontrados nos cigarros, o vaping agora é conhecido por ser muito perigoso e causou doenças pulmonares graves e morte em usuários.
Opioides
Um opioide faz parte de uma categoria de medicamentos que inclui heroína, morfina, metadona e codeína. Os opioides têm propriedades analgésicas; ou seja, diminuem a dor. Os humanos têm um sistema neurotransmissor opioide endógeno - o corpo produz pequenas quantidades de compostos opioides que se ligam aos receptores de opioides, reduzindo a dor e produzindo euforia. Assim, os opioides, que imitam esse mecanismo analgésico endógeno, têm um potencial extremamente alto de abuso. Os opioides naturais, chamados opiáceos, são derivados do ópio, que é um composto natural encontrado na planta da papoula. Atualmente, existem várias versões sintéticas de medicamentos opiáceos (chamados corretamente de opioides) que têm efeitos analgésicos muito potentes e são frequentemente abusados. Por exemplo, o National Institutes of Drug Abuse patrocinou pesquisas que sugerem que o uso indevido e o abuso dos analgésicos prescritos hidrocodona e oxicodona são importantes problemas de saúde pública (Maxwell, 2006). Em 2013, a Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA recomendou controles mais rígidos sobre seu uso médico.
Historicamente, a heroína tem sido uma das principais drogas opioides de abuso (Figura 4.17). A heroína pode ser aspirada, fumada ou injetada por via intravenosa. A heroína produz intensas sensações de euforia e prazer, que são amplificadas quando a heroína é injetada por via intravenosa. Após a “pressa” inicial, os usuários experimentam de 4 a 6 horas “acenando com a cabeça”, alternando entre os estados consciente e semiconsciente. Usuários de heroína costumam injetar a droga diretamente em suas veias. Algumas pessoas que injetaram muitas vezes nos braços mostrarão “marcas”, enquanto outros usuários injetarão nas áreas entre os dedos ou entre os dedos dos pés, para não mostrar marcas óbvias e, como todos os usuários de drogas intravenosas, têm um risco aumentado de contração da tuberculose e HIV.
Além de sua utilidade como analgésicos, compostos semelhantes a opioides são frequentemente encontrados em medicamentos para supressores de tosse, anti-náuseas e antidiarreia. Dado que a retirada de um medicamento geralmente envolve uma experiência oposta ao efeito do medicamento, não deve ser surpresa que a abstinência de opioides se assemelhe a um caso grave de gripe. Embora a abstinência de opioides possa ser extremamente desagradável, ela não é fatal (Julien, 2005). Ainda assim, pessoas com abstinência de opioides podem receber metadona para tornar a retirada do medicamento menos difícil. A metadona é um opioide sintético menos euforigênico do que a heroína e drogas similares. As clínicas de metadona ajudam pessoas que antes lutavam contra o vício em opioides a controlar os sintomas de abstinência por meio do uso de metadona. Outros medicamentos, incluindo o opioide buprenorfina, também têm sido usados para aliviar os sintomas de abstinência de opiáceos.
A codeína é um opioide com potência relativamente baixa. Geralmente é prescrito para dores leves e está disponível sem receita médica em alguns outros países. Como todos os opioides, a codeína tem potencial de abuso. De fato, o abuso de medicamentos opioides prescritos está se tornando uma grande preocupação em todo o mundo (Aquina, Marques-Baptista, Bridgeman, & Merlin, 2009; Casati, Sedefov, & Pfeiffer-Gerschel, 2012).
Poucas pessoas nos Estados Unidos permanecem intocadas pela recente epidemia de opioides. Parece que todo mundo conhece um amigo, membro da família ou vizinho que morreu de overdose. O vício em opioides atingiu níveis de crise nos Estados Unidos, de tal forma que, em 2019, uma média de 130 pessoas morreram por dia de overdose de opioides (NIDA, 2019).
Na verdade, a crise começou na década de 1990, quando as empresas farmacêuticas começaram a comercializar em massa medicamentos opioides para aliviar a dor, como o OxyContin, com a promessa (agora conhecida como falsa) de que não causavam dependência. O aumento das prescrições levou a maiores taxas de uso indevido, juntamente com uma maior incidência de dependência, mesmo entre pacientes que usaram esses medicamentos conforme prescrito. Fisiologicamente, o corpo pode se tornar viciado em medicamentos opiáceos em menos de uma semana, inclusive quando tomado conforme prescrito. A retirada dos opioides inclui dor, que os pacientes geralmente interpretam erroneamente como dor causada pelo problema que levou à prescrição original e que motiva os pacientes a continuarem usando os medicamentos.
A recomendação de 2013 da FDA para controles mais rígidos sobre as prescrições de opiáceos deixou muitos pacientes viciados em medicamentos prescritos como o OxyContin incapazes de obter prescrições legítimas. Isso criou um mercado negro para o medicamento, onde os preços subiram para $80 ou mais para um único comprimido. Para evitar a abstinência, muitas pessoas optaram por heroína mais barata, que poderia ser comprada por $5 a dose ou menos. Para manter a heroína acessível, muitos traficantes começaram a adicionar opioides sintéticos mais potentes, incluindo fentanil e carfentanil, para aumentar os efeitos da heroína. Essas drogas sintéticas são tão potentes que mesmo pequenas doses podem causar sobredosagem e morte.
Campanhas de saúde pública em grande escala dos Institutos Nacionais de Saúde e do Instituto Nacional de Abuso de Drogas levaram a declínios recentes na crise dos opioides. Essas iniciativas incluem aumentar o acesso a serviços de tratamento e recuperação, aumentar o acesso a medicamentos para reversão de overdose, como a naloxona, e implementar melhores sistemas de monitoramento de saúde pública (NIDA, 2019).
Alucinógenos
Um alucinógeno faz parte de uma classe de drogas que resulta em alterações profundas nas experiências sensoriais e perceptivas (Figura 4.18). Em alguns casos, os usuários experimentam alucinações visuais vívidas. Também é comum que esses tipos de drogas causem alucinações de sensações corporais (por exemplo, sensação de gigante) e uma percepção distorcida da passagem do tempo.
Embora as leis sobre a maconha medicinal tenham sido aprovadas estado a estado, as leis federais ainda a classificam como uma substância ilícita, tornando problemática a realização de pesquisas sobre os usos medicinais potencialmente benéficos da maconha. Há muita controvérsia na comunidade científica sobre até que ponto a maconha pode ter benefícios medicinais devido à falta de pesquisas controladas em grande escala (Bostwick, 2012). Como resultado, muitos cientistas instaram o governo federal a permitir o relaxamento das leis e classificações atuais sobre a maconha, a fim de facilitar um estudo mais amplo dos efeitos da droga (Aggarwal et al., 2009; Bostwick, 2012; Kogan & Mechoulam, 2007).
Até recentemente, o Departamento de Justiça dos Estados Unidos prendia rotineiramente pessoas envolvidas e apreendia maconha usada em ambientes medicinais. No final de 2013, no entanto, o Departamento de Justiça dos Estados Unidos emitiu declarações indicando que eles não continuariam a contestar as leis estaduais sobre a maconha medicinal. Essa mudança na política pode ser uma resposta às recomendações da comunidade científica e/ou refletir mudanças na opinião pública sobre a maconha.