4.4: Problemas e distúrbios do sono
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Muitas pessoas experimentam distúrbios no sono em algum momento de suas vidas. Dependendo da população e do distúrbio do sono em estudo, entre 30% e 50% da população sofre de um distúrbio do sono em algum momento de suas vidas (Bixler, Kales, Soldatos, Kaels, & Healey, 1979; Hossain & Shapiro, 2002; Ohayon, 1997, 2002; Ohayon & Roth, 2002). Esta seção descreverá vários distúrbios do sono, bem como algumas de suas opções de tratamento.
Insônia
A insônia, uma dificuldade consistente em adormecer ou permanecer dormindo, é o mais comum dos distúrbios do sono. Indivíduos com insônia geralmente experimentam longos atrasos entre o momento em que vão para a cama e realmente adormecem. Além disso, esses indivíduos podem acordar várias vezes durante a noite e descobrir que têm dificuldade em voltar a dormir. Conforme mencionado anteriormente, um dos critérios para insônia envolve experimentar esses sintomas por pelo menos três noites por semana durante pelo menos um mês (Roth, 2007).
Não é incomum que pessoas que sofrem de insônia experimentem níveis aumentados de ansiedade por sua incapacidade de adormecer. Isso se torna um ciclo de autoperpetuação porque o aumento da ansiedade leva ao aumento da excitação, e níveis mais altos de excitação tornam a perspectiva de adormecer ainda mais improvável. A insônia crônica quase sempre está associada à sensação de cansaço excessivo e pode estar associada a sintomas de depressão.
Pode haver muitos fatores que contribuem para a insônia, incluindo idade, uso de drogas, exercícios, estado mental e rotinas de dormir. Não é de surpreender que o tratamento da insônia possa adotar uma das várias abordagens diferentes. Pessoas que sofrem de insônia podem limitar o uso de drogas estimulantes (como a cafeína) ou aumentar a quantidade de exercícios físicos durante o dia. Algumas pessoas podem recorrer a medicamentos para dormir vendidos sem receita médica (OTC) ou prescritos para ajudá-las a dormir, mas isso deve ser feito com moderação, pois muitos medicamentos para dormir resultam em dependência e alteram a natureza do ciclo do sono, e podem aumentar a insônia com o tempo. Aqueles que continuam com insônia, principalmente se ela afeta sua qualidade de vida, devem procurar tratamento profissional.
Algumas formas de psicoterapia, como a terapia cognitivo-comportamental, podem ajudar quem sofre de insônia. A terapia cognitivo-comportamental é um tipo de psicoterapia que se concentra em processos cognitivos e comportamentos problemáticos. O tratamento da insônia provavelmente incluiria técnicas de controle do estresse e mudanças nos comportamentos problemáticos que poderiam contribuir para a insônia (por exemplo, passar mais tempo acordado na cama). Foi demonstrado que a terapia cognitivo-comportamental é bastante eficaz no tratamento da insônia (Savard, Simard, Ivers, & Morin, 2005; Williams, Roth, Vatthauer, & McCrae, 2013).
Soluções para apoiar um sono saudável
Alguma coisa assim já aconteceu com você? Meu colega de casa do segundo ano da faculdade ficou tão estressado durante o segundo ano das finais que bebeu quase uma garrafa inteira de Nyquil para tentar adormecer. Quando ele me contou, eu o fiz ir ver o terapeuta da faculdade.
Muitos estudantes universitários têm dificuldade em conseguir as 7 a 9 horas de sono recomendadas todas as noites. No entanto, para alguns, não é por causa de festas noturnas ou sessões de estudo noturnas. É simplesmente porque eles se sentem tão sobrecarregados e estressados que não conseguem adormecer ou continuar dormindo. Uma ou duas noites de dificuldade para dormir não é incomum, mas se você tiver algo mais do que isso, procure o conselho de um médico.
Aqui estão algumas dicas para manter um sono saudável:
Parassonias
A parassonia faz parte de um grupo de distúrbios do sono nos quais atividades motoras indesejadas e perturbadoras e/ou experiências durante o sono desempenham um papel. As parassonias podem ocorrer nas fases REM ou NREM do sono. Sonambulismo, síndrome das pernas inquietas e terrores noturnos são exemplos de parassonias (Mahowald & Schenck, 2000).
Sonambulismo
No sonambulismo ou sonambulismo, o dorminhoco se envolve em comportamentos relativamente complexos, que vão desde vagar até dirigir um automóvel. Durante os períodos de sonambulismo, as pessoas que dormem geralmente ficam com os olhos abertos, mas não respondem às tentativas de se comunicar com elas. O sonambulismo ocorre com mais frequência durante o sono de ondas lentas, mas pode ocorrer a qualquer momento durante um período de sono em alguns indivíduos afetados (Mahowald & Schenck, 2000).
Historicamente, o sonambulismo tem sido tratado com uma variedade de farmacoterapias, desde benzodiazepínicos até antidepressivos. No entanto, a taxa de sucesso de tais tratamentos é questionável. Guilleminault et al. (2005) descobriram que o sonambulismo não foi aliviado com o uso de benzodiazepínicos. No entanto, todos os seus pacientes sonambulísticos que também sofriam de problemas respiratórios relacionados ao sono mostraram uma diminuição acentuada no sonambulismo quando seus problemas respiratórios foram tratados com eficácia.
Em 16 de janeiro de 1997, Scott Falater sentou-se para jantar com sua esposa e filhos e contou a eles sobre as dificuldades que estava enfrentando em um projeto no trabalho. Depois do jantar, ele preparou alguns materiais para usar na liderança de um grupo de jovens da igreja na manhã seguinte e, em seguida, tentou consertar a bomba da piscina da família antes de ir para a cama. Na manhã seguinte, ele acordou com cachorros latindo e vozes desconhecidas do andar de baixo. Ao investigar o que estava acontecendo, ele foi recebido por um grupo de policiais que o prenderam pelo assassinato de sua esposa (Cartwright, 2004; CNN, 1999).
O corpo de Yarmila Falater foi encontrado na piscina da família com 44 facadas. Um vizinho chamou a polícia depois de testemunhar Falater parado sobre o corpo de sua esposa antes de arrastá-la para a piscina. Após uma busca nas instalações, a polícia encontrou roupas manchadas de sangue e uma faca ensanguentada no porta-malas do carro de Falater, e ele tinha manchas de sangue no pescoço.
Surpreendentemente, Falater insistiu que não se lembrava de ter machucado sua esposa de forma alguma. Seus filhos e os pais de sua esposa concordaram que Falater tinha um excelente relacionamento com sua esposa e não conseguiam pensar em uma razão que pudesse fornecer qualquer tipo de motivo para assassiná-la (Cartwright, 2004).
Scott Falater tinha um histórico de episódios regulares de sonambulismo quando criança, e ele até se comportou violentamente com sua irmã uma vez, quando ela tentou impedi-lo de sair de casa de pijama durante um episódio de sonambulismo. Ele não sofria de anomalias cerebrais anatômicas aparentes ou distúrbios psicológicos. Parece que Scott Falater matou sua esposa enquanto dormia, ou pelo menos essa é a defesa que ele usou quando foi julgado pelo assassinato de sua esposa (Cartwright, 2004; CNN, 1999). No caso de Falater, um júri o considerou culpado de assassinato em primeiro grau em junho de 1999 (CNN, 1999); no entanto, existem outros casos de assassinato em que a defesa do sonambulismo foi usada com sucesso. Por mais assustador que pareça, muitos pesquisadores do sono acreditam que o sonambulismo homicida é possível em indivíduos que sofrem dos tipos de distúrbios do sono descritos abaixo (Broughton et al., 1994; Cartwright, 2004; Mahowald, Schenck, & Cramer Bornemann, 2005; Pressman, 2007).
Transtorno comportamental do sono REM (RBD)
O transtorno comportamental do sono REM (RBD) ocorre quando a paralisia muscular associada à fase do sono REM não ocorre. Indivíduos que sofrem de RBD têm altos níveis de atividade física durante o sono REM, especialmente durante sonhos perturbadores. Esses comportamentos variam muito, mas podem incluir chutar, socar, coçar, gritar e se comportar como um animal que foi assustado ou atacado. Pessoas que sofrem desse transtorno podem ferir a si mesmas ou a seus parceiros de sono ao se envolverem nesses comportamentos. Além disso, esses tipos de comportamento acabam interrompendo o sono, embora os indivíduos afetados não tenham lembranças de que esses comportamentos ocorreram (Arnulf, 2012).
Esse distúrbio está associado a várias doenças neurodegenerativas, como a doença de Parkinson. De fato, essa relação é tão robusta que alguns veem a presença de RBD como uma ajuda potencial no diagnóstico e tratamento de várias doenças neurodegenerativas (Ferini-Strambi, 2011). O clonazepam, um medicamento ansiolítico com propriedades sedativas, é mais frequentemente usado para tratar o RBD. É administrado sozinho ou em conjunto com doses de melatonina (o hormônio secretado pela glândula pineal). Como parte do tratamento, o ambiente de dormir é frequentemente modificado para torná-lo um local mais seguro para quem sofre de RBD (Zangini, Calandra-Buonaura, Grimaldi e Cortelli, 2011).
Outras parassonias
Uma pessoa com síndrome das pernas inquietas tem sensações desconfortáveis nas pernas durante períodos de inatividade ou ao tentar adormecer. Esse desconforto é aliviado ao mover deliberadamente as pernas, o que, não surpreendentemente, contribui para a dificuldade de adormecer ou permanecer dormindo. A síndrome das pernas inquietas é bastante comum e tem sido associada a vários outros diagnósticos médicos, como doença renal crônica e diabetes (Mahowald & Schenck, 2000). Há uma variedade de medicamentos que tratam a síndrome das pernas inquietas: benzodiazepínicos, opiáceos e anticonvulsivantes (Restless Legs Syndrome Foundation, n.d.).
Os terrores noturnos resultam em uma sensação de pânico no sofredor e geralmente são acompanhados por gritos e tentativas de escapar do ambiente imediato (Mahowald & Schenck, 2000). Embora os indivíduos que sofrem de terrores noturnos pareçam estar acordados, eles geralmente não têm lembranças dos eventos que ocorreram e as tentativas de consolá-los são ineficazes. Normalmente, indivíduos que sofrem de terrores noturnos voltarão a adormecer em pouco tempo. Aparentemente, os terrores noturnos ocorrem durante a fase NREM do sono (Provini, Tinuper, Bisulli e Lagaresi, 2011). Geralmente, o tratamento dos terrores noturnos é desnecessário, a menos que haja alguma condição médica ou psicológica subjacente que esteja contribuindo para os terrores noturnos (Mayo Clinic, n.d.).
Apneia do sono
A apneia do sono é definida por episódios durante os quais a respiração de um dorminhoco para. Esses episódios podem durar de 10 a 20 segundos ou mais e geralmente estão associados a breves períodos de excitação. Embora os indivíduos que sofrem de apneia do sono possam não estar cientes dessas repetidas interrupções no sono, eles experimentam níveis aumentados de fadiga. Muitas pessoas diagnosticadas com apneia do sono primeiro buscam tratamento porque seus parceiros adormecidos indicam que roncam alto e/ou param de respirar por longos períodos de tempo enquanto dormem (Henry & Rosenthal, 2013). A apneia do sono é muito mais comum em pessoas com sobrepeso e geralmente está associada a roncos altos. Surpreendentemente, a apneia do sono pode exacerbar doenças cardiovasculares (Sánchez-de-la-Torre, Campos-Rodriguez e Barbé, 2012). Embora a apneia do sono seja menos comum em pessoas magras, qualquer pessoa, independentemente do peso, que ronque alto ou suspire para respirar enquanto dorme, deve ser examinada quanto à apneia do sono.
Embora as pessoas muitas vezes não tenham consciência da apneia do sono, elas estão perfeitamente cientes de algumas das consequências adversas do sono insuficiente. Considere um paciente que acreditava que, como resultado de sua apneia do sono, ele “sofreu três acidentes de carro em seis semanas. Eles foram TODOS minha culpa. Dois deles eu nem sabia que estava envolvido até depois” (Henry & Rosenthal, 2013, p. 52). Não é incomum que pessoas que sofrem de apneia do sono não diagnosticada ou não tratada tenham medo de que suas carreiras sejam afetadas pela falta de sono, ilustrada pela declaração de outro paciente: “Estou em um emprego em que há um prêmio em estar mentalmente alerta. Eu estava com muito sono... e tendo problemas para me concentrar... Estava chegando ao ponto em que era meio assustador” (Henry & Rosenthal, 2013, p. 52).
Existem dois tipos de apneia do sono: apneia obstrutiva do sono e apneia central do sono. A apneia obstrutiva do sono ocorre quando as vias aéreas de um indivíduo ficam bloqueadas durante o sono e o ar é impedido de entrar nos pulmões. Na apneia central do sono, a interrupção dos sinais enviados pelo cérebro que regulam a respiração causa períodos de interrupção da respiração (White, 2005).
Um dos tratamentos mais comuns para a apneia do sono envolve o uso de um dispositivo especial durante o sono. Um dispositivo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) inclui uma máscara que se encaixa no nariz e na boca do dorminhoco, que é conectada a uma bomba que bombeia ar para as vias aéreas da pessoa, forçando-a a permanecer aberta, conforme mostrado na Figura 4.13. Algumas máscaras de CPAP mais recentes são menores e cobrem apenas o nariz. Essa opção de tratamento provou ser eficaz para pessoas que sofrem de casos leves a graves de apneia do sono (McDaid et al., 2009). No entanto, opções alternativas de tratamento estão sendo exploradas porque a conformidade consistente dos usuários de dispositivos de CPAP é um problema. Recentemente, um novo dispositivo EPAP (pressão atmosférica positiva expiratória) mostrou-se promissor em ensaios duplo-cegos como uma dessas alternativas (Berry, Kryger, & Massie, 2011).
LADOS
Na síndrome da morte súbita infantil (SMSL), uma criança para de respirar durante o sono e morre. Bebês com menos de 12 meses parecem ter o maior risco de desenvolver SMSL, e os meninos têm um risco maior do que as meninas. Vários fatores de risco foram associados à SMSL, incluindo parto prematuro, tabagismo em casa e hipertermia. Também pode haver diferenças na estrutura e função do cérebro em bebês que morrem de SMSL (Berkowitz, 2012; Mage & Donner, 2006; Thach, 2005).
A quantidade substancial de pesquisas sobre SIDS levou a uma série de recomendações aos pais para proteger seus filhos (Figura 4.14). Por um lado, pesquisas sugerem que os bebês devem ser colocados de costas quando colocados para dormir, e seus berços não devem conter nenhum item que represente ameaças de asfixia, como cobertores, travesseiros ou amortecedores acolchoados (almofadas que cobrem as barras de um berço). Os bebês não devem colocar bonés na cabeça quando colocados para dormir, a fim de evitar o superaquecimento, e as pessoas na casa da criança devem se abster de fumar em casa. Recomendações como essas ajudaram a diminuir o número de mortes infantis por SMSL nos últimos anos (Mitchell, 2009; Força-Tarefa sobre Síndrome da Morte Súbita Infantil, 2011).
Narcolepsia
Ao contrário dos outros distúrbios do sono descritos nesta seção, uma pessoa com narcolepsia não resiste a adormecer em momentos inoportunos. Esses episódios de sono são frequentemente associados à cataplexia, que é falta de tônus muscular ou fraqueza muscular e, em alguns casos, envolve paralisia completa dos músculos voluntários. Isso é semelhante ao tipo de paralisia experimentada por indivíduos saudáveis durante o sono REM (Burgess & Scammell, 2012; Hishikawa & Shimizu, 1995; Luppi et al., 2011). Os episódios narcolépticos assumem outras características do sono REM. Por exemplo, cerca de um terço dos indivíduos diagnosticados com narcolepsia experimentam alucinações vívidas e oníricas durante ataques narcolépticos (Chokroverty, 2010).
Surpreendentemente, os episódios narcolépticos são frequentemente desencadeados por estados de maior excitação ou estresse. O episódio típico pode durar de um minuto ou dois a meia hora. Uma vez despertadas de um ataque narcoléptico, as pessoas relatam que se sentem revigoradas (Chokroverty, 2010). Obviamente, episódios narcolépticos regulares podem interferir na capacidade de realizar o trabalho ou concluir o trabalho escolar e, em algumas situações, a narcolepsia pode resultar em danos e ferimentos significativos (por exemplo, dirigir um carro ou operar máquinas ou outros equipamentos potencialmente perigosos).
Geralmente, a narcolepsia é tratada com drogas estimulantes psicomotoras, como as anfetaminas (Mignot, 2012). Esses medicamentos promovem níveis aumentados de atividade neural. A narcolepsia está associada a níveis reduzidos da molécula sinalizadora hipocretina em algumas áreas do cérebro (De la Herrán-Arita & Drucker-Colín, 2012; Han, 2012), e as drogas estimulantes tradicionais não têm efeitos diretos nesse sistema. Portanto, é bem provável que novos medicamentos desenvolvidos para tratar a narcolepsia sejam projetados para atingir o sistema de hipocretina.
Há uma enorme variabilidade entre os pacientes, tanto em termos de como os sintomas da narcolepsia se manifestam quanto da eficácia das opções de tratamento atualmente disponíveis. Isso é ilustrado pelo estudo de caso de McCarty (2010) de uma mulher de 50 anos que procurou ajuda para a sonolência excessiva durante as horas normais de vigília que ela experimentou por vários anos. Ela indicou que adormeceu em momentos inapropriados ou perigosos, inclusive enquanto comia, socializava com amigos e dirigia seu carro. Durante os períodos de excitação emocional, a mulher reclamou que sentia alguma fraqueza no lado direito do corpo. Embora ela não tenha tido nenhuma alucinação onírica, ela foi diagnosticada com narcolepsia como resultado de um teste de sono. No caso dela, o fato de sua cataplexia estar confinada ao lado direito do corpo era bastante incomum. As primeiras tentativas de tratar sua condição apenas com um medicamento estimulante não tiveram sucesso. No entanto, quando um medicamento estimulante foi usado em conjunto com um antidepressivo popular, sua condição melhorou dramaticamente.