24.2: Doenças microbianas da boca e da cavidade oral

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Objetivos de

Explicar o papel da atividade microbiana nas doenças da boca e da cavidade oral
Compare as principais características de doenças e infecções bucais específicas

Apesar da presença de saliva e das forças mecânicas de mastigar e comer, alguns micróbios prosperam na boca. Esses micróbios podem causar danos aos dentes e podem causar infecções que têm o potencial de se espalhar para além da boca e, às vezes, por todo o corpo.

Cárie dentária

As cavidades dos dentes, conhecidas clinicamente como cárie dentária, são lesões microbianas que causam danos aos dentes. Com o tempo, a lesão pode crescer através da camada externa do esmalte para infectar a dentina subjacente ou até mesmo a polpa mais interna. Se a cárie dentária não for tratada, a infecção pode se tornar um abcesso que se espalha para os tecidos mais profundos dos dentes, perto das raízes ou para a corrente sanguínea.

A cárie dentária resulta da atividade metabólica dos micróbios que vivem nos dentes. Uma camada de proteínas e carboidratos se forma quando dentes limpos entram em contato com a saliva. Os micróbios são atraídos por essa fonte de alimento e formam um biofilme chamado placa. A espécie cariogênica mais importante nesses biofilmes é o Streptococcus mutans. Quando a sacarose, um açúcar dissacarídeo dos alimentos, é decomposta por bactérias na boca, glicose e frutose são produzidas. A glicose é usada para produzir dextrana, que faz parte da matriz extracelular do biofilme. A frutose é fermentada, produzindo ácidos orgânicos, como o ácido lático. Esses ácidos dissolvem os minerais do dente, incluindo o esmalte, embora seja o material mais duro do corpo. Os ácidos atuam ainda mais rapidamente na dentina exposta (Figura\(\PageIndex{1}\)). Com o tempo, o biofilme da placa pode ficar espesso e, eventualmente, calcificar. Quando um depósito pesado de placa se endurece dessa maneira, é chamado de tártaro ou cálculo dentário (Figura\(\PageIndex{2}\)). Esses biofilmes de placas substanciais podem incluir uma variedade de espécies bacterianas, incluindo espécies de Streptococcus e Actinomyces.

Uma foto de dentes com placa amarela; o rótulo diz: biofilmes bacterianos (placa) se desenvolvem e produzem ácido que dissolve o esmalte dentário. Isso leva a um diagrama que mostra o processo. A primeira etapa mostra uma região preta marcada como decaimento no esmalte; a dentina e a polpa ainda não foram afetadas. O material amarelo no dente e próximo à região de cárie é rotulado como placa. Em seguida, a cárie se expande e é rotulada como abscesso; isso atinge a camada de dentina. Finalmente, o abscesso se expande e causa uma polpa infectada. — Figura\(\PageIndex{1}\): A cárie dentária ocorre em etapas. Quando os biofilmes bacterianos (placa) se desenvolvem nos dentes, os ácidos produzidos dissolvem gradualmente o esmalte, seguido pela dentina. Eventualmente, se não for tratada, a lesão pode atingir a polpa e causar um abscesso. (crédito: modificação do trabalho de “BruceBlaus” /Wikimedia Commons)

A) foto de um dente com uma mancha escura rotulada de cárie. B) micrografia de um dente; regiões escuras têm uma seta. C) foto de um dente com um furo. D) foto de um dente com um grande orifício sangrento — Figura\(\PageIndex{2}\): (a) O tártaro (cálculo dentário) é visível nas bases desses dentes. Os depósitos mais escuros nas copas estão manchando. (b) Este dente mostra apenas uma pequena quantidade de cárie visível. (c) Uma radiografia do mesmo dente mostra que há uma área escura representando mais cáries dentro do dente. (d) A remoção de uma parte da coroa revela a área do dano. (e) Toda a cavidade deve ser removida antes do enchimento. (crédito: modificação do trabalho de “Drosenbach” /Wikimedia Commons)

Algumas cáries dentárias são visíveis do lado de fora, mas nem sempre é possível ver todas as cáries ou a extensão da cárie. A radiografia é usada para produzir radiografias que podem ser estudadas para detectar cáries mais profundas e danos à raiz ou ao osso (Figura\(\PageIndex{2}\)). Se não for detectada, a cárie pode atingir a polpa ou até mesmo se espalhar para a corrente sanguínea. Abscessos dolorosos podem se desenvolver.

Para evitar a cárie dentária, o tratamento profilático e a boa higiene são importantes. A escovação regular dos dentes e o uso do fio dental removem fisicamente os micróbios e combatem o crescimento microbiano e a formação de biofilme. O creme dental contém flúor, que é incorporado à hidroxiapatita do esmalte dentário, protegendo-o contra a acidez causada pela fermentação da microbiota bucal. O flúor também é bacteriostático, retardando assim a degradação do esmalte. Os enxaguantes bucais antissépticos geralmente contêm fenólicos derivados de plantas, como timol e eucaliptol, e/ou metais pesados, como cloreto de zinco (consulte Uso de produtos químicos para controlar microorganismos). Os fenólicos tendem a ser estáveis e persistentes nas superfícies e agem por meio da desnaturação de proteínas e da ruptura das membranas.

As limpezas dentárias regulares permitem a detecção de cáries nos estágios iniciais e a remoção do tártaro. Eles também podem ajudar a chamar a atenção para outras preocupações, como danos ao esmalte causados por bebidas ácidas. Reduzir o consumo de açúcar pode ajudar a evitar danos resultantes da fermentação microbiana dos açúcares. Além disso, doces sem açúcar ou chicletes com álcoois açucarados (como o xilitol) podem reduzir a produção de ácidos porque eles são fermentados em compostos não ácidos (embora o consumo excessivo possa causar problemas gastrointestinais). O tratamento com flúor ou a ingestão de água fluoretada fortalece os minerais nos dentes e reduz a incidência de cárie dentária.

Se a cárie se desenvolver, o tratamento imediato evita o agravamento. Áreas menores de decomposição podem ser perfuradas para remover o tecido afetado e depois preenchidas. Se a polpa for afetada, pode ser necessário um canal radicular para remover completamente os tecidos infectados e evitar a propagação contínua da infecção, o que pode causar abscessos dolorosos.

Exercício\(\PageIndex{1}\)

Cite algumas maneiras pelas quais os micróbios contribuem para a cárie dentária.
Qual é a espécie cariogênica de bactéria mais importante?

Doença periodontal

Além de danificar os próprios dentes, as estruturas circundantes podem ser afetadas por micróbios. A doença periodontal é o resultado de infecções que levam à inflamação e danos nos tecidos nas estruturas ao redor dos dentes. A progressão da doença periodontal leve para grave geralmente é reversível e evitável com boa higiene bucal.

A inflamação das gengivas que pode causar irritação e sangramento é chamada de gengivite. Quando a placa se acumula nos dentes, as bactérias colonizam o espaço gengival. À medida que esse espaço fica cada vez mais bloqueado, o ambiente se torna anaeróbico. Isso permite a colonização de uma grande variedade de micróbios, incluindo Porphyromonas, Streptococcus e Actinomyces. Os produtos bacterianos, que incluem lipopolissacarídeo (LPS), proteases, ácidos lipoteicóicos e outros, causam inflamação e danos nas gengivas (Figura\(\PageIndex{3}\)). É possível que arqueanos metanogênicos (incluindo Methanobrevibacter oralis e outras espécies de Methanobrevibacter) também contribuam para a progressão da doença, pois algumas espécies foram identificadas em pacientes com doença periodontal, mas isso tem se mostrado difícil de estudar. ¹ ² ³ A gengivite é diagnosticada por inspeção visual, incluindo medições de bolsas nas gengivas e raios-X, e geralmente é tratada com boa higiene dental e limpeza dental profissional, com antibióticos reservados para pacientes graves casos.

Foto de dentes com gengivas inflamadas amareladas e vermelhas. — Figura\(\PageIndex{3}\): Vermelhidão e irritação das gengivas são evidências de gengivite.

Com o tempo, a gengivite crônica pode evoluir para a condição mais grave da periodontite (Figura\(\PageIndex{4}\)). Quando isso acontece, as gengivas recuam e expõem partes do dente abaixo da coroa. Essa área recém-exposta é relativamente desprotegida, então bactérias podem crescer nela e se espalhar por baixo do esmalte da coroa e causar cáries. As bactérias no espaço gengival também podem corroer o cemento, o que ajuda a manter os dentes no lugar. Se não for tratada, a erosão do cemento pode levar ao movimento ou perda dos dentes. Os ossos da mandíbula podem até sofrer erosão se a infecção se espalhar. Essa condição pode estar associada a sangramento e halitose (mau hálito). A limpeza e a higiene dental adequada podem ser suficientes para tratar a periodontite. No entanto, em casos de periodontite grave, um antibiótico pode ser administrado. Antibióticos podem ser administrados em forma de comprimido ou aplicados diretamente na gengiva (tratamento local). Os antibióticos administrados podem incluir tetraciclina, doxiciclina, macrolídeos ou β-lactamas. Como a periodontite pode ser causada por uma mistura de micróbios, uma combinação de antibióticos pode ser administrada.

Diagrama de um dente com gengivas saudáveis. A coroa é a parte acima das gengivas, a raiz é a parte abaixo das gengivas. O esmalte é a camada externa, dentro está a dentina e dentro dela está a polpa que contém o canal radicular, os nervos e os vasos sanguíneos. Abaixo das gengivas está o osso. A gengivite é o primeiro estágio da doença periodontal. É quando as gengivas ficam mais vermelhas e inchadas. Periodontite, as gengivas recuam e o esmalte começa a se romper. Na periodontite avançada, as gengivas recuam ainda mais e o dente degenera além do esmalte e entra na dentina e na polpa. — Figura\(\PageIndex{4}\): (a) Gengivas saudáveis seguram os dentes com firmeza e não sangram. (b) A gengivite é o primeiro estágio da doença periodontal. A infecção microbiana faz com que as gengivas fiquem inflamadas e irritadas, com sangramentos ocasionais. (c) Na periodontite, as gengivas recuam e expõem partes do dente normalmente cobertas. (d) Na periodontite avançada, a infecção se espalha para os ligamentos e tecido ósseo que sustentam os dentes. Pode ocorrer perda dentária ou pode ser necessário remover os dentes cirurgicamente. (crédito: modificação do trabalho de “BruceBlaus” /Wikimedia Commons)

Boca de trincheira

Quando certas bactérias, como Prevotella intermedia, Fusobacterium e Treponema vicentii, estão envolvidas e a doença periodontal progride, pode ocorrer gengivite ulcerativa necrosante aguda ou boca de trincheira, também chamada de doença de Vincent. Trata-se de uma periodontite grave caracterizada por erosão das gengivas, úlceras, dor substancial ao mastigar e halitose (Figura\(\PageIndex{5}\)) que pode ser diagnosticada por exame visual e radiografias. Em países com bons cuidados médicos e odontológicos, é mais comum em indivíduos com sistema imunológico enfraquecido, como pacientes com AIDS. Além da limpeza e analgésicos, os pacientes podem receber prescrição de antibióticos como amoxicilina, clavulanato de amoxicilina, clindamicina ou doxiciclina.

Foto de gengivas inflamadas que recuaram mostrando maior comprimento dos dentes. — Figura\(\PageIndex{5}\): Essas gengivas inflamadas e erodidas são um exemplo de um caso leve de gengivite ulcerativa necrosante aguda, também conhecida como boca de trincheira. (crédito: modificação do trabalho dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

Exercício\(\PageIndex{2}\)

Como a gengivite evolui para a periodontite?

Boca saudável, corpo saudável

Uma boa saúde bucal promove uma boa saúde geral, e o contrário também é verdadeiro. A saúde bucal deficiente pode causar dificuldade de alimentação, o que pode causar desnutrição. Dentes doloridos ou soltos também podem fazer com que a pessoa evite certos alimentos ou coma menos. A desnutrição devido a problemas dentários é a maior preocupação para os idosos, para os quais pode piorar outras condições de saúde e contribuir para a mortalidade. Indivíduos com doenças graves, especialmente a AIDS, também correm maior risco de desnutrição devido a problemas dentários.

Além disso, problemas de saúde bucal podem contribuir para o desenvolvimento de doenças. O aumento do crescimento bacteriano na boca pode causar inflamação e infecção em outras partes do corpo. Por exemplo, o Streptococcus na boca, o principal contribuinte para biofilmes nos dentes, tártaro e cárie dentária, pode se espalhar por todo o corpo quando há danos nos tecidos dentro da boca, como pode acontecer durante o tratamento odontológico. S. mutans produz uma adesina superficial conhecida como P1, que se liga à aglutinina salivar na superfície do dente. O P1 também pode se ligar às proteínas da matriz extracelular, incluindo fibronectina e colágeno. Quando o Streptococcus entra na corrente sanguínea como resultado da escovação ou limpeza dentária, causa inflamação que pode levar ao acúmulo de placa nas artérias e contribuir para o desenvolvimento da aterosclerose, uma condição associada a doenças cardiovasculares, ataque cardíaco e acidente vascular cerebral. Em alguns casos, bactérias que se espalham pelos vasos sanguíneos podem se alojar no coração e causar endocardite (um exemplo de infecção focal).

Infecções orais

Conforme observado anteriormente, a microbiota oral normal pode causar infecções dentárias e periodontais. No entanto, existem várias outras infecções que podem se manifestar na cavidade oral quando outros micróbios estão presentes.

Gengivoestomatite herpética

Conforme descrito em Infecções virais da pele e dos olhos, as infecções pelo vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) freqüentemente se manifestam como herpes oral, também chamado de herpes labial agudo e caracterizadas por herpes labial nos lábios, boca ou gengivas. O HSV-1 também pode causar gengivoestomatite herpética aguda, uma condição que resulta em úlceras nas membranas mucosas dentro da boca (Figura\(\PageIndex{6}\)). A gengivoestomatite herpética é normalmente autolimitada, exceto em pacientes imunocomprometidos. Como o herpes oral, a infecção geralmente é diagnosticada por meio de exame clínico, mas culturas ou biópsias podem ser obtidas se outros sinais ou sintomas sugerirem a possibilidade de um agente causador diferente. Se for necessário tratamento, enxaguantes bucais ou medicamentos antivirais, como aciclovir, famciclovir ou valaciclovir, podem ser usados.

a) foto de uma afta (protuberância vermelha) no lábio. B) inchaços estão presentes na parte de trás da boca de uma pessoa. — Figura\(\PageIndex{6}\): (a) Essa afta é causada pela infecção pelo vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1). (b) O HSV-1 também pode causar gengivoestomatite herpética aguda. (crédito b: modificação da obra de Klaus D. Peter)

Candidíase oral

A levedura Candida faz parte da microbiota humana normal, mas o crescimento excessivo, especialmente da Candida albicans, pode levar a infecções em várias partes do corpo. Quando a infecção por Candida se desenvolve na cavidade oral, ela é chamada de candidíase oral. A candidíase oral é mais comum em bebês porque eles ainda não têm um sistema imunológico bem desenvolvido e não adquiriram a microbiota normal robusta que mantém a Candida sob controle em adultos. A candidíase oral também é comum em pacientes imunodeficientes e é uma infecção comum em pacientes com AIDS.

A candidíase oral é caracterizada pelo aparecimento de manchas brancas e pseudomembranas na boca (Figura\(\PageIndex{7}\)) e pode estar associada a sangramento. A infecção pode ser tratada topicamente com suspensões orais de nistatina ou clotrimazol, embora às vezes seja necessário tratamento sistêmico. Em casos graves, azóis sistêmicos, como fluconazol ou itraconazol (para cepas resistentes ao fluconazol), podem ser usados. A anfotericina B também pode ser usada se a infecção for grave ou se a espécie Candida for resistente a azóis.

Foto de manchas brancas grumosas na boca. — Figura\(\PageIndex{7}\): O crescimento excessivo de *Candida* na boca é chamado de aftas. Muitas vezes aparece como manchas brancas. (crédito: modificação do trabalho dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

Caxumba

A doença viral caxumba é uma infecção das glândulas parótidas, o maior dos três pares de glândulas salivares (Figura 24.1.2). O agente causador é o vírus da caxumba (MuV), um paramixovírus com um envelope que contém picos de hemaglutinina e neuraminidase. Uma proteína de fusão localizada na superfície do envelope ajuda a fundir o envelope viral com a membrana plasmática da célula hospedeira.

O vírus da caxumba é transmitido por meio de gotículas respiratórias ou pelo contato com saliva contaminada, tornando-o bastante contagioso, podendo levar facilmente a epidemias. Causa febre, dores musculares, dor de cabeça, dor ao mastigar, perda de apetite, fadiga e fraqueza. Há inchaço das glândulas salivares e dor associada (Figura\(\PageIndex{8}\)). O vírus pode entrar na corrente sanguínea (viremia), permitindo que ele se espalhe para os órgãos e o sistema nervoso central. A infecção varia de casos subclínicos a casos com complicações graves, como encefalite, meningite e surdez. A inflamação do pâncreas, testículos, ovários e mamas também pode ocorrer e causar danos permanentes a esses órgãos; apesar dessas complicações, uma infecção por caxumba raramente causa esterilidade.

A caxumba pode ser reconhecida com base nos sinais e sintomas clínicos, e o diagnóstico pode ser confirmado com exames laboratoriais. O vírus pode ser identificado usando técnicas de cultura ou moleculares, como RT-PCR. Testes sorológicos também estão disponíveis, especialmente imunoensaios enzimáticos que detectam anticorpos. Não há tratamento específico para a caxumba, então terapias de suporte são usadas. A forma mais eficaz de evitar infecções é por meio da vacinação. Embora a caxumba fosse uma doença infantil comum, agora é rara nos Estados Unidos devido à vacinação com a vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (MMR).

Foto de criança com um inchaço muito grande em um lado do pescoço. — Figura\(\PageIndex{8}\): Esta criança mostra o inchaço característico da parótida associado à caxumba. (crédito: modificação do trabalho dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

Exercício\(\PageIndex{3}\)

Compare e contraste os sinais e sintomas da gengivoestomatite herpética, candidíase oral e caxumba.

Infecções orais

As infecções da boca e da cavidade oral podem ser causadas por uma variedade de patógenos, incluindo bactérias, vírus e fungos. Muitas dessas infecções afetam apenas a boca, mas algumas podem se espalhar e se tornar infecções sistêmicas. A figura\(\PageIndex{9}\) resume as principais características das infecções orais comuns.

Conceitos principais e resumo

A cárie dentária, o tártaro e a gengivite são causados pelo crescimento excessivo de bactérias orais, geralmente das espécies Streptococcus e Actinomyces, como resultado da higiene dental insuficiente.
A gengivite pode piorar, permitindo que as espécies de Porphyromonas, Streptococcus e Actinomyces se espalhem e causem periodontite. Quando a Prevotella intermedia, a espécie Fusobacterium e a Treponema vicentii estão envolvidas, isso pode levar à gengivite ulcerativa necrosante aguda.
O vírus herpes simplex tipo 1 pode causar lesões na boca e na garganta chamadas gengivoestomatite herpética.
Outras infecções da boca incluem candidíase oral, uma infecção fúngica causada pelo crescimento excessivo da levedura Candida, e caxumba, uma infecção viral das glândulas salivares causada pelo vírus da caxumba, um paramixovírus.

Notas de pé

1 Hans-Peter Horz e Georg Conrad. “Arqueias metanogênicas e infecções orais — maneiras de desvendar a caixa preta.” Jornal de Microbiologia Oral 3 (2011). doi: 10.3402/jom.v3i0.5940.
2 Hiroshi Maeda, Kimito Hirai, Junji Mineshiba, Tadashi Yamamoto, Susumu Kokeguchi e Shogo Takashiba. “Abordagem microbiológica médica para Archaea em doenças infecciosas orais”. Revisão Japonesa da Ciência Odontológica 49:2, p. 72—78.
3 Paul W. Lepp, Mary M. Brinig, Cleber C. Ouverney, Katherine Palm, Gary C. Armitage e David A. Relman. “Arqueia metanogênica e doença periodontal humana”. Anais da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos da América 101 (2003): 16, pp. 6176—6181. doi: 10.1073/pnas.0308766101.