21.2: Infecções bacterianas da pele e dos olhos

Objetivos de

• Identifique os patógenos bacterianos mais comuns que causam infecções na pele e nos olhos
• Compare as principais características de doenças bacterianas específicas que afetam a pele e os olhos

Apesar das funções protetoras da pele, as infecções são comuns. Staphylococcus spp. gram-positivos e Streptococcus spp. são responsáveis por muitas das infecções cutâneas mais comuns. No entanto, muitas doenças da pele não estão estritamente associadas a um único patógeno. Patógenos oportunistas de vários tipos podem infectar feridas na pele, e casos individuais com sintomas idênticos podem resultar de diferentes patógenos ou combinações de patógenos.

Nesta seção, examinaremos algumas das infecções bacterianas mais importantes da pele e dos olhos e discutiremos como os biofilmes podem contribuir e exacerbar essas infecções. As principais características das infecções bacterianas da pele e dos olhos também estão resumidas nas caixas de Perfil de Doenças desta seção.

Infecções estafilocócicas da pele

As espécies de Staphylococcus são comumente encontradas na pele, com S. epidermidis e S. hominis sendo predominantes na microbiota normal. O S. aureus também é comumente encontrado nas vias nasais e na pele saudável, mas as cepas patogênicas costumam ser a causa de uma ampla gama de infecções da pele e de outros sistemas corporais.

S. aureus é bastante contagioso. Ela se espalha facilmente pelo contato pele a pele e, como muitas pessoas são portadoras nasais crônicas (indivíduos assintomáticos que carregam S. aureus em suas narinas), a bactéria pode ser facilmente transferida do nariz para as mãos e depois para fômites ou outros indivíduos. Por ser tão contagioso, o S. aureus é predominante na maioria dos ambientes comunitários. Essa prevalência é particularmente problemática em hospitais, onde cepas da bactéria resistentes a antibióticos podem estar presentes e onde pacientes imunocomprometidos podem ser mais suscetíveis à infecção. As cepas resistentes incluem S. aureus resistente à meticilina (MRSA), que pode ser adquirida em ambientes de saúde (MRSA adquirido em hospital ou HA-MRSA) ou na comunidade (MRSA adquirido na comunidade ou CA-MRSA). Pacientes hospitalares geralmente chegam a unidades de saúde já colonizadas por cepas de S. aureus resistentes a antibióticos que podem ser transferidas para profissionais de saúde e outros pacientes. Alguns hospitais tentaram detectar esses indivíduos para instituir medidas profiláticas, mas tiveram um sucesso misto (ver Eye on Ethics: Screening Patients for MRSA).

Quando uma infecção estafilocócica se desenvolve, a escolha do medicamento é importante. Conforme discutido acima, muitos estafilococos (como o MRSA) são resistentes a alguns ou muitos antibióticos. Assim, a sensibilidade aos antibióticos é medida para identificar o antibiótico mais adequado. No entanto, mesmo antes de receber os resultados da análise de sensibilidade, as suspeitas de infecções por S. aureus são frequentemente tratadas inicialmente com medicamentos conhecidos por serem eficazes contra o MRSA, como trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMZ), clindamicina, tetraciclina (doxiciclina ou minociclina) ou linezolida.

A patogenicidade das infecções estafilocócicas é frequentemente aumentada por substâncias químicas características secretadas por algumas cepas. Os fatores de virulência estafilocócica incluem hemolisinas chamadas estafilolisinas, que são citotóxicas para muitos tipos de células, incluindo células da pele e glóbulos brancos. Cepas virulentas de S. aureus também são coagulase-positivas, o que significa que produzem coagulase, uma proteína de coagulação plasmática que está envolvida na formação de abscessos. Eles também podem produzir leucocidinas, que matam os glóbulos brancos e podem contribuir para a produção de pus e proteína A, que inibe a fagocitose ao se ligar à região constante dos anticorpos. Algumas cepas virulentas de S. aureus também produzem outras toxinas, como a toxina-1 da síndrome do choque tóxico (consulte Fatores de virulência de patógenos bacterianos e virais).

Para confirmar o agente causador de uma suspeita de infecção cutânea estafilocócica, amostras da ferida são cultivadas. Sob o microscópio, as espécies gram-positivas de Staphylococcus têm arranjos celulares que formam aglomerados semelhantes a uvas; quando cultivadas em ágar sanguíneo, as colônias têm uma pigmentação única que varia do branco opaco ao creme. Um testículo de catalase é usado para distinguir Staphylococcus de Streptococcus, que também é um gênero de cocos gram-positivos e uma causa comum de infecções cutâneas. As espécies de Staphylococcus são catalase-positivas, enquanto as espécies de Streptococcus são catalase-negativas.

Outros testes são realizados em amostras da ferida para distinguir espécies de Staphylococcus coagulase-positivas (COPs), como S. aureus, de espécies comuns de coagulase-negativas (CON), como S. epidermidis. Embora os COPs tenham menos probabilidade do que os COPs de causar doenças humanas, eles podem causar infecções quando entram no corpo, o que às vezes pode ocorrer por meio de cateteres, dispositivos médicos internos e feridas. O teste de aglutinação passiva pode ser usado para distinguir COPs de COs. Se a amostra for coagulase-positiva, geralmente presume-se que a amostra contenha S. aureus. Testes genéticos adicionais seriam necessários para identificar a cepa específica de S. aureus.

Outra forma de distinguir COPs de CON é cultivando a amostra em ágar salgado de manitol (MSA). As espécies de Staphylococcus crescem facilmente neste meio porque são tolerantes à alta concentração de cloreto de sódio (7,5% de NaCl). No entanto, COPs como S. aureus fermentam manitol (que ficará evidente em uma placa de MSA), enquanto CON como S. epidermidis não fermentam manitol, mas podem ser distinguidos pela fermentação de outros açúcares, como lactose, malonato e rafinose (Figura\(\PageIndex{1}\)).

Figura\(\PageIndex{1}\): (a) Uma placa de ágar de sal de manitol é usada para distinguir diferentes espécies de estafilococos. Nesta placa, S. aureus está à esquerda e S. epidermidis está à direita. Como o S. aureus é capaz de fermentar manitol, ele produz ácidos que fazem com que a cor mude para amarelo. (b) Esta micrografia eletrônica de varredura mostra os aglomerados característicos de S. aureus em forma de uva. (crédito a: modificação do trabalho por “ScienceProfOnline” /YouTube; crédito b: modificação do trabalho pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

Rastreamento de pacientes para MRSA

De acordo com o CDC, 86% das infecções invasivas por MRSA estão associadas de alguma forma aos cuidados de saúde, em vez de serem adquiridas na comunidade. Em hospitais e clínicas, pacientes assintomáticos que abrigam MRSA podem espalhar a bactéria para indivíduos mais suscetíveis a doenças graves.

Em uma tentativa de controlar a propagação do MRSA, os hospitais tentaram rastrear pacientes para MRSA. Se os pacientes apresentarem resultado positivo após um teste de esfregaço nasal, eles podem ser descolonizados usando lavagens de clorexidina ou mupirocina intranasal. Alguns estudos relataram reduções substanciais na doença por MRSA após a implementação desses protocolos, enquanto outros não. Isso ocorre em parte porque não há um protocolo padrão para esses procedimentos. Vários testes diferentes de identificação de MRSA podem ser usados, alguns envolvendo técnicas de cultivo mais lentas e outros testes rápidos. Outros fatores, como a eficácia dos protocolos gerais de lavagem das mãos, também podem desempenhar um papel na prevenção da transmissão de MRSA. Ainda há outras questões que precisam ser abordadas: com que frequência os pacientes devem ser examinados? Quais indivíduos devem ser testados? De onde no corpo as amostras devem ser coletadas? O aumento da resistência se desenvolverá a partir dos procedimentos de descolonização?

Mesmo que os procedimentos de identificação e descolonização sejam aperfeiçoados, as questões éticas permanecerão. Os pacientes devem ter o direito de recusar o teste? Um paciente com teste positivo para MRSA deve ter o direito de recusar o procedimento de descolonização e, em caso afirmativo, os hospitais devem ter o direito de recusar o tratamento ao paciente? Como podemos equilibrar o direito do indivíduo de receber cuidados com os direitos de outros pacientes que poderiam ser expostos a doenças como resultado?

Infecções estafilocócicas superficiais

O S. aureus é frequentemente associado à pioderma, infecções cutâneas purulentas. A formação de pus ocorre porque muitas cepas de S. aureus produzem leucocidinas, que matam os glóbulos brancos. Essas infecções cutâneas purulentas podem inicialmente se manifestar como foliculite, mas podem levar a furúnculos ou abscessos mais profundos chamados carbúnculos.

A foliculite geralmente se apresenta como inchaços e espinhas que podem apresentar coceira, vermelhidão e/ou pus. Em alguns casos, a foliculite é autolimitada, mas se continuar por mais de alguns dias, piorar ou retornar repetidamente, pode exigir tratamento médico. Suor, lesões na pele, pelos encravados, roupas apertadas, irritação causada pelo barbear e problemas de pele podem contribuir para a foliculite. Evitar roupas apertadas e irritações na pele pode ajudar a prevenir infecções, mas antibióticos tópicos (e às vezes outros tratamentos) também podem ajudar. A foliculite pode ser identificada por inspeção cutânea; o tratamento geralmente é iniciado sem primeiro cultivo e identificação do agente causador.

Em contraste, furúnculos (furúnculos) são infecções mais profundas (Figura\(\PageIndex{2}\)). Eles são mais comuns em indivíduos (especialmente jovens adultos e adolescentes) que praticam esportes de contato, compartilham equipamentos esportivos, têm má nutrição, moram em ambientes próximos ou têm sistema imunológico enfraquecido. Uma boa higiene e cuidados com a pele geralmente ajudam a evitar que os furúnculos se tornem mais infecciosos e geralmente se resolvem sozinhos. No entanto, se os furúnculos se espalharem, aumentarem em número ou tamanho ou causarem sintomas sistêmicos, como febre e calafrios, cuidados médicos serão necessários. Às vezes, eles podem precisar ser drenados (quando os patógenos podem ser cultivados) e tratados com antibióticos.

Quando vários furúnculos se transformam em uma lesão mais profunda, isso é chamado de carbúnculo (Figura\(\PageIndex{2}\)). Como os carbúnculos são mais profundos, eles são mais comumente associados a sintomas sistêmicos e a uma sensação geral de doença. Carbúnculos maiores, recorrentes ou em piora requerem tratamento médico, assim como aqueles associados a sinais de doenças, como febre. Os carbúnculos geralmente precisam ser drenados e tratados com antibióticos. Embora os carbúnculos sejam relativamente fáceis de identificar visualmente, a cultura e a análise laboratorial da ferida podem ser recomendadas para algumas infecções porque a resistência a antibióticos é relativamente comum.

A higiene adequada é importante para evitar esses tipos de infecções cutâneas ou para evitar a progressão das infecções existentes.

Figura\(\PageIndex{2}\): Furúnculos (furúnculos) e carbúnculos são infecções da pele frequentemente causadas pela bactéria Staphylococcus. (a) Um furúnculo contém pus e apresenta inchaço. (b) Um carbúnculo é uma lesão cheia de pus que normalmente é mais profunda que o furúnculo. Geralmente se forma a partir de vários furúnculos. (crédito a: modificação da obra de “Mahdouch” /Wikimedia Commons; crédito b: modificação da obra por “Drvgaikwad” /Wikimedia Commons)

A síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS) é outra infecção superficial causada por S. aureus que é mais comumente observada em crianças pequenas, especialmente bebês. As exotoxinas bacterianas produzem primeiro eritema (vermelhidão da pele) e depois descamação severa da pele, como pode ocorrer após escaldamento (Figura\(\PageIndex{3}\)). O SSSS é diagnosticado examinando as características da pele (que podem se esfregar facilmente), usando exames de sangue para verificar a contagem elevada de glóbulos brancos, culturas e outros métodos. Antibióticos intravenosos e fluidoterapia são usados como tratamento.

Figura\(\PageIndex{3}\): Um recém-nascido com síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS), que resulta em grandes regiões de descamação e pele morta. (crédito: modificação da obra de D Jeyakumari, R Gopal, M Eswaran e C MaheshKumar)

Impetigo

A infecção cutânea por impétigo causa a formação de vesículas, pústulas e possivelmente bolhas, geralmente ao redor do nariz e da boca. As bolhas são bolhas grandes e cheias de líquido que medem pelo menos 5 mm de diâmetro. O impétigo pode ser diagnosticado como não bolhoso ou bolhoso. No impétigo não bolhoso, vesículas e pústulas se rompem e se transformam em feridas incrustadas. Normalmente, a crosta é amarelada, geralmente com o exsudato drenando da base da lesão. No impétigo bolhoso, as bolhas se enchem e se rompem, resultando em lesões maiores, drenantes e incrustadas (Figura\(\PageIndex{4}\)).

Especialmente comum em crianças, o impétigo é particularmente preocupante porque é altamente contagioso. O impétigo pode ser causado apenas pelo S. aureus, pelo Streptococcus pyogenes sozinho ou pela coinfecção de S. aureus e S. pyogenes. O impétigo é frequentemente diagnosticado pela observação de sua aparência característica, embora testes de cultura e suscetibilidade também possam ser usados.

O tratamento tópico ou oral com antibióticos geralmente é eficaz no tratamento da maioria dos casos de impétigo. No entanto, os casos causados por S. pyogenes podem levar a sequelas graves (condições patológicas resultantes de infecção, doença, lesão, terapia ou outro trauma), como glomerulonefrite aguda (AGN), que é uma inflamação grave nos rins.

Figura\(\PageIndex{4}\): O impétigo é caracterizado por vesículas, pústulas ou bolhas que se rompem, produzindo feridas incrustadas. (crédito: modificação do trabalho pela FDA)

Infecções nosocomiais por S. epidermidis

Embora não seja tão virulento quanto o S. aureus, o staphylococcus S. epidermidis pode causar infecções oportunistas graves. Essas infecções geralmente ocorrem apenas em ambientes hospitalares. S. epidermidis geralmente é um residente inofensivo da microbiota normal da pele. No entanto, os profissionais de saúde podem inadvertidamente transferir S. epidermidis para dispositivos médicos que são inseridos no corpo, como cateteres, próteses e dispositivos médicos internos. Depois de contornar a barreira da pele, o S. epidermidis pode causar infecções no corpo que podem ser difíceis de tratar. Como o S. aureus, o S. epidermidis é resistente a muitos antibióticos, e infecções localizadas podem se tornar sistêmicas se não forem tratadas rapidamente. Para reduzir o risco de S. epidermidis nosocomial (adquirida em hospital), os profissionais de saúde devem seguir procedimentos rigorosos para manusear e esterilizar dispositivos médicos antes e durante os procedimentos cirúrgicos.

Exercício\(\PageIndex{1}\)

Por que as infecções por Staphylococcus aureus geralmente são purulentas?

Infecções estreptocócicas da pele

Streptococcus são cocos gram-positivos com uma morfologia microscópica que se assemelha a cadeias de bactérias. As colônias são tipicamente pequenas (1—2 mm de diâmetro), translúcidas, com borda inteira, com uma elevação levemente elevada que pode ser não hemolítica, alfa-hemolítica ou beta-hemolítica quando cultivadas em ágar sanguíneo (Figura\(\PageIndex{5}\)). Além disso, são anaeróbios facultativos que são catalase-negativos.

Figura\(\PageIndex{5}\): Streptococcus pyogenes forma cadeias de cocos. (crédito: modificação do trabalho dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

O gênero Streptococcus inclui patógenos importantes que são categorizados em grupos sorológicos de Lancefield com base nas características distintivas de seus carboidratos de superfície. A espécie estreptocócica clinicamente mais importante em humanos é o S. pyogenes, também conhecido como estreptococo do grupo A (GAS). S. pyogenes produz uma variedade de enzimas extracelulares, incluindo estreptolisinas O e S, hialuronidase e estreptoquinase. Essas enzimas podem auxiliar na transmissão e contribuir para a resposta inflamatória. ¹ S. pyogenes também produz uma cápsula e a proteína M, uma proteína da parede celular estreptocócica. Esses fatores de virulência ajudam a bactéria a evitar a fagocitose e, ao mesmo tempo, provocam uma resposta imune substancial que contribui para os sintomas associados às infecções estreptocócicas.

S. pyogenes causa uma grande variedade de doenças não apenas na pele, mas também em outros sistemas orgânicos. Exemplos de doenças em outras partes do corpo incluem faringite e escarlatina, que serão abordadas em capítulos posteriores.

Celulite, erisipela e eritema nosodum

As condições estreptocócicas comuns da pele incluem celulite, erisipela e eritema nodoso. Uma infecção que se desenvolve na derme ou hipoderme pode causar celulite, que se apresenta como uma área avermelhada da pele, quente ao toque e dolorida. O agente causador geralmente é o S. pyogenes, que pode romper a epiderme por meio de um corte ou abrasão, embora a celulite também possa ser causada por estafilococos. S. pyogenes também pode causar erisipela, uma condição que se apresenta como uma mancha grande e intensamente inflamada da pele envolvendo a derme (geralmente nas pernas ou no rosto). Essas infecções podem ser supurativas, o que resulta em uma forma bolhosa de erisipela. Os estreptococos e outros patógenos também podem causar uma condição chamada eritema nodoso, caracterizada por inflamação nas células adiposas subcutâneas da hipoderme. Às vezes, resulta de uma infecção estreptocócica, embora outros patógenos também possam causar a doença. Não é supurativo, mas causa nódulos vermelhos na pele, mais frequentemente nas canelas (Figura\(\PageIndex{6}\)).

Em geral, as infecções estreptocócicas são melhor tratadas por meio da identificação do patógeno específico, seguida de tratamento com base na suscetibilidade desse patógeno específico a diferentes antibióticos. Muitos testes imunológicos, incluindo reações de aglutinação e ELISAs, podem ser usados para detectar estreptococos. A penicilina é comumente prescrita para o tratamento de celulite e erisipela porque a resistência não é generalizada nos estreptococos no momento. Na maioria dos pacientes, o eritema nodoso é autolimitado e não é tratado com antimicrobianos. Os tratamentos recomendados podem incluir antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), compressas úmidas frias, elevação e repouso na cama.

Figura\(\PageIndex{6}\): S. pyogenes pode causar uma variedade de problemas de pele quando rompe a barreira da pele por meio de um corte ou ferida. (a) A celulite se apresenta como uma erupção cutânea vermelha dolorosa. (b) A erisipela se apresenta como uma erupção cutânea elevada, geralmente com bordas claras. (c) O eritema nodoso é caracterizado por nódulos ou nódulos vermelhos, normalmente na parte inferior das pernas. (crédito a: modificação do trabalho de “Bassukas ID, Gaitanis G, Zioga A, Boboyianni C, Stergiopoulou C; crédito b: modificação do trabalho pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças; crédito c: modificação do trabalho de Dean C, Crow WT)

Fasciíte necrosante

As infecções estreptocócicas que começam na pele às vezes podem se espalhar para outros lugares, resultando em uma condição rara, mas potencialmente fatal, chamada fascite necrosante, às vezes chamada de síndrome bacteriana comedora de carne. S. pyogenes é uma das várias espécies que podem causar essa condição rara, mas potencialmente fatal; outras incluem Klebsiella, Clostridium, Escherichia coli, S. aureus e Aeromonas hydrophila.

A fascite necrosante ocorre quando a fáscia, uma fina camada de tecido conjuntivo entre a pele e o músculo, é infectada. A fasciite necrosante invasiva grave causada pelo Streptococcus pyogenes ocorre quando os fatores de virulência responsáveis pela adesão e invasão superam as defesas do hospedeiro. As invasinas de S. pyogenes permitem que as células bacterianas adiram aos tecidos e estabeleçam infecções. Proteases bacterianas exclusivas de S. pyogenes se infiltram e destroem agressivamente os tecidos do hospedeiro, inativam o complemento e previnem a migração de neutrófilos para o local da infecção. A infecção e a morte tecidual resultante podem se espalhar muito rapidamente, à medida que grandes áreas da pele se desprendem e morrem. O tratamento geralmente requer desbridamento (remoção cirúrgica de tecido morto ou infectado) ou amputação de membros infectados para impedir a propagação da infecção; o tratamento cirúrgico é complementado com antibióticos intravenosos e outras terapias (Figura\(\PageIndex{7}\)).

A fasciite necrosante nem sempre se origina de uma infecção cutânea; em alguns casos, não há nenhuma porta de entrada conhecida. Alguns estudos sugeriram que sofrer um trauma contundente pode aumentar o risco de desenvolver fascite necrosante estreptocócica. ²

Figura\(\PageIndex{7}\): (a) A perna esquerda desse paciente mostra as características clínicas da fasciite necrosante. (b) A perna do mesmo paciente é desbridada cirurgicamente para remover a infecção. (crédito a, b: modificação da obra de Piotr Smuszkiewicz, Iwona Trojanowska e Hanna Tomczak)

Exercício\(\PageIndex{2}\)

Como as infecções estafilocócicas diferem na apresentação geral das infecções estreptocócicas?

Foco clínico: Parte 2

Observando que a ferida de Sam é purulenta, o médico diz que ele provavelmente tem uma infecção bacteriana. Ela coleta uma amostra da lesão para enviar para análise laboratorial, mas como é sexta-feira, ela não espera receber os resultados até a segunda-feira seguinte. Enquanto isso, ela prescreve uma pomada antibiótica tópica sem receita médica. Ela diz a Sam que mantenha a ferida limpa e aplique uma nova bandagem com a pomada pelo menos duas vezes por dia.

Exercício\(\PageIndex{3}\)

1. Como o técnico de laboratório determinaria se a infecção é estafilocócica ou estreptocócica? Sugira vários métodos específicos.
2. Quais testes o laboratório pode realizar para determinar o melhor curso de tratamento com antibióticos?

Infecções por Pseudomonas da pele

Outro patógeno cutâneo importante é a Pseudomonas aeruginosa, um bacilo aeróbico gram-negativo, oxidase-positivo e comumente encontrado na água e no solo, bem como na pele humana. P. aeruginosa é uma causa comum de infecções oportunistas de feridas e queimaduras. Também pode causar erupções na banheira de hidromassagem, uma condição caracterizada por foliculite que freqüentemente afeta usuários de piscinas e banheiras de hidromassagem (lembre-se do caso Clinical Focus em Bioquímica Microbiana). P. aeruginosa também é a causa da otite externa (ouvido do nadador), uma infecção do canal auditivo que causa coceira, vermelhidão e desconforto, e pode evoluir para febre, dor e inchaço (Figura\(\PageIndex{8}\)).

Figura\(\PageIndex{8}\): (a) A foliculite na banheira de hidromassagem se apresenta como uma erupção cutânea vermelha com coceira. Geralmente é causada por P. aeruginosa, uma bactéria que se desenvolve em ambientes úmidos e quentes, como banheiras de hidromassagem. (b) A otite externa (ouvido do nadador) também pode ser causada por P. aeruginosa ou outra bactéria comumente encontrada na água. A inflamação do ouvido externo e do canal auditivo pode causar um inchaço doloroso. (crédito b: modificação da obra de Klaus D. Peter)

As feridas infectadas com P. aeruginosa têm um odor característico semelhante ao refrigerante de uva ou tortilhas de milho fresco. Esse odor é causado pela 2-aminoacetofenona que é usada pela P. aeruginosa na detecção de quórum e contribui para sua patogenicidade. Feridas infectadas com certas cepas de P. aeruginosa também produzem um pus azul-esverdeado devido aos pigmentos piocianina e pioverdina, que também contribuem para sua virulência. A piocianina e a pioverdina são sideróforos que ajudam a P. aeruginosa a sobreviver em ambientes com baixo teor de ferro, aumentando a absorção de ferro. P. aeruginosa também produz vários outros fatores de virulência, incluindo fosfolipase C (uma hemolisina capaz de decompor os glóbulos vermelhos), exoenzima S (envolvida na adesão às células epiteliais) e exotoxina A (capaz de causar necrose tecidual). Outros fatores de virulência incluem um lodo que permite que a bactéria evite ser fagocitada, fímbrias para aderência e proteases que causam danos nos tecidos. P. aeruginosa pode ser detectada por meio do uso de ágar cetrimida, que é seletivo para espécies de Pseudomonas (Figura\(\PageIndex{9}\)).

Figura\(\PageIndex{9}\): (a) Essas colônias de P. aeruginosa estão crescendo em ágar xilose lisina desoxicolato de sódio (XLD). (b) Pseudomonas spp. pode produzir uma variedade de pigmentos azul-esverdeados. (c) Pseudomonas spp. pode produzir fluoresceína, que fluoresce verde sob luz ultravioleta nas condições certas. (crédito a: modificação do trabalho dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

Pseudomonas spp. tendem a ser resistentes à maioria dos antibióticos. Eles geralmente produzem β-lactamases, podem ter mutações que afetam porinas (pequenos canais da parede celular) que afetam a absorção de antibióticos e podem bombear alguns antibióticos para fora da célula, contribuindo para essa resistência. A polimixina B e a gentamicina são eficazes, assim como algumas fluoroquinolonas. A otite externa é normalmente tratada com colírios contendo ácido acético, antibacterianos e/ou esteróides para reduzir a inflamação; os colírios também podem incluir antifúngicos porque os fungos às vezes podem causar ou contribuir para a otite externa. As infecções de feridas causadas por Pseudomonas spp. podem ser tratadas com agentes antibióticos tópicos que interrompem a formação de biofilmes.

Exercício\(\PageIndex{4}\)

Cite pelo menos dois tipos de infecções cutâneas comumente causadas por Pseudomonas spp.

Acne

Uma das doenças de pele mais onipresentes é a acne. A acne afeta quase 80% dos adolescentes e adultos jovens, mas pode ser encontrada em indivíduos de todas as idades. A maior incidência entre adolescentes se deve a alterações hormonais que podem resultar na superprodução de sebo.

A acne ocorre quando os folículos pilosos ficam obstruídos pela perda de células da pele e sebo, causando lesões não inflamatórias chamadas comedões. Os comedões (“comedo” singular) podem assumir a forma de espinhas brancas e cravos. As espinhas brancas são cobertas pela pele, enquanto as espinhas pretas não são; a cor preta ocorre quando os lipídios do folículo entupido ficam expostos ao ar e se oxidam (Figura\(\PageIndex{10}\)).

Figura\(\PageIndex{10}\): (a) A acne é caracterizada por comedões brancos e cravos que resultam do entupimento dos folículos pilosos. (b) Os cravos, visíveis como manchas pretas na pele, têm uma aparência escura devido à oxidação dos lipídios no sebo por meio da exposição ao ar. (crédito a: modificação da obra de Bruce Blaus)

Freqüentemente, os comedões causam infecção pelo Propionibacterium acnes, um bacilo anaeróbico gram-positivo, não formador de esporos e aerotolerante encontrado na pele que consome componentes do sebo. P. acnes secreta enzimas que danificam o folículo piloso, causando lesões inflamatórias que podem incluir pápulas, pústulas, nódulos ou pseudocistos, dependendo de seu tamanho e gravidade.

O tratamento da acne depende da gravidade do caso. Existem várias maneiras de avaliar a gravidade da acne, mas geralmente três níveis são considerados com base no número de comedões, no número de lesões inflamatórias e nos tipos de lesões. A acne leve é tratada com agentes tópicos que podem incluir ácido salicílico (que ajuda a remover células velhas da pele) ou retinóides (que têm vários mecanismos, incluindo a redução da inflamação). A acne moderada pode ser tratada com antibióticos (eritromicina, clindamicina), cremes para acne (por exemplo, peróxido de benzoíla) e hormônios. A acne grave pode exigir tratamento com medicamentos fortes, como a isotretinoína (um retinóide que reduz o acúmulo de óleo, entre outros efeitos, mas que também tem efeitos colaterais graves, como fotossensibilidade). Outros tratamentos, como fototerapia e terapia a laser para matar bactérias e possivelmente reduzir a produção de óleo, também são usados às vezes.

Exercício\(\PageIndex{5}\)

Qual é o papel do Propionibacterium acnes na causa da acne?

Foco clínico: Resolução

Sam usa o antibiótico tópico no fim de semana para tratar sua ferida, mas não vê nenhuma melhora. Na segunda-feira, o médico liga para informá-lo de que os resultados de seus exames laboratoriais chegaram. Os testes mostram evidências de Staphylococcus e Streptococcus em sua ferida. As espécies bacterianas foram confirmadas por meio de vários testes. Um teste de aglutinação passiva confirmou a presença de S. aureus. Nesse tipo de teste, esferas de látex com anticorpos causam aglutinação quando S. aureus está presente. Streptococcus pyogenes foi confirmado na ferida com base na suscetibilidade à bacitracina (0,04 unidades), bem como em testes de aglutinação de látex específicos para S. pyogenes.

Como muitas cepas de S. aureus são resistentes aos antibióticos, o médico também solicitou um teste de suscetibilidade antimicrobiana (AST) ao mesmo tempo em que a amostra foi enviada para identificação. Os resultados da AST não indicaram resistência aos medicamentos para o Streptococcus spp.; os Staphylococcus spp. mostraram resistência a vários antibióticos comuns, mas eram suscetíveis à cefoxitina e à oxacilina. Quando Sam começou a usar esses novos antibióticos, a infecção desapareceu em uma semana e a lesão cicatrizou.

Antraz

A doença zoonótica antraz é causada pelo Bacillus anthracis, um anaeróbio gram-positivo, formador de endosporos e facultativo. O antraz afeta principalmente animais como ovelhas, cabras, gado e veado, mas também pode ser encontrado em humanos. Às vezes chamada de doença do separador de lã, ela é frequentemente transmitida aos humanos por meio do contato com animais infectados ou produtos de origem animal, como lã ou peles. No entanto, a exposição ao B. anthracis pode ocorrer por outros meios, pois os endosporos estão espalhados nos solos e podem sobreviver por longos períodos de tempo, às vezes por centenas de anos.

A grande maioria dos casos de antraz (95— 99%) ocorre quando os endosporos do antraz entram no corpo por meio de abrasões na pele. ³ Essa forma da doença é chamada de antraz cutâneo. É caracterizada pela formação de um nódulo na pele; as células dentro do nódulo morrem, formando uma escara preta, uma massa de tecido cutâneo morto (Figura\(\PageIndex{11}\)). A infecção localizada pode eventualmente levar à bacteremia e septicemia. Se não for tratado, o antraz cutâneo pode causar a morte em 20% dos pacientes. ⁴ Uma vez nos tecidos da pele, os endosporos de B. anthracis germinam e produzem uma cápsula, que impede a fagocitação da bactéria, e duas exotoxinas binárias que causam edema e danos nos tecidos. A primeira das duas exotoxinas consiste em uma combinação de antígeno protetor (PA) e um fator enzimático letal (LF), formando toxina letal (LeTx). O segundo consiste em antígeno protetor (PA) e um fator de edema (EF), formando a toxina do edema (EdTx).

Figura\(\PageIndex{11}\): (a) O antraz cutâneo é uma infecção da pele por B. anthracis, que produz exotoxinas prejudiciais aos tecidos. Os tecidos mortos que se acumulam nesse nódulo produziram uma pequena escara preta. (b) Colônias de B. anthracis cultivadas em ágar de sangue de ovelha. (crédito a, b: modificação do trabalho dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

Menos comumente, as infecções por antraz podem ser iniciadas por meio de outros portais de entrada, como o trato digestivo (antraz gastrointestinal) ou o trato respiratório (antraz pulmonar ou antraz inalatório). Normalmente, os casos de antraz não cutâneo são mais difíceis de tratar do que a forma cutânea. A taxa de mortalidade por antraz gastrointestinal pode ser de até 40%, mesmo com tratamento. O antraz por inalação, que ocorre quando os esporos de antraz são inalados, causa inicialmente sintomas semelhantes aos da gripe, mas as taxas de mortalidade são de aproximadamente 45% nos indivíduos tratados e 85% nos não tratados. Uma forma relativamente nova da doença, o antraz por injeção, foi relatada na Europa em usuários de drogas intravenosas; ocorre quando os medicamentos estão contaminados com B. anthracis. Pacientes com injeção de antraz apresentam sinais e sintomas de infecção grave de tecidos moles que diferem clinicamente do antraz cutâneo. Isso geralmente atrasa o diagnóstico e o tratamento e leva a uma alta taxa de mortalidade. ⁵

As colônias de B. anthracis em ágar sanguíneo têm uma textura áspera e bordas serrilhadas que eventualmente formam uma faixa ondulada (Figura\(\PageIndex{11}\)). Antibióticos de amplo espectro, como penicilina, eritromicina e tetraciclina, costumam ser tratamentos eficazes.

Infelizmente, o B. anthracis tem sido usado como arma biológica e permanece na lista das Nações Unidas de potenciais agentes de bioterrorismo. ⁶ Durante um período de vários meses em 2001, várias cartas foram enviadas para membros da mídia e do Congresso dos Estados Unidos. Como resultado, 11 indivíduos desenvolveram antraz cutâneo e outros 11 desenvolveram antraz inalatório. Os infectados incluíram destinatários das cartas, funcionários dos correios e dois outros indivíduos. Cinco das pessoas infectadas com antraz pulmonar morreram. Os esporos de antraz foram cuidadosamente preparados para serem aerossolizados, mostrando que o agressor tinha um alto nível de experiência em microbiologia. ⁷

Uma vacina está disponível para proteger os indivíduos do antraz. No entanto, ao contrário da maioria das vacinas de rotina, a vacina atual contra o antraz é única em sua formulação e nos protocolos que determinam quem a recebe. ⁸ A vacina é administrada por meio de cinco injeções intramusculares durante um período de 18 meses, seguidas por reforços anuais. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA só aprovou a administração da vacina antes da exposição para adultos em risco, como indivíduos que trabalham com antraz em laboratório, alguns indivíduos que manipulam animais ou produtos de origem animal (por exemplo, alguns veterinários) e alguns membros dos Estados Unidos militar. A vacina protege contra o antraz cutâneo e inalatório usando filtrados sem células de culturas microaerofílicas de uma cepa avirulenta e não encapsulada de B. anthracis. ⁹ O FDA não aprovou a vacina para uso rotineiro após a exposição ao antraz, mas se houvesse uma emergência de antraz nos Estados Unidos, os pacientes poderiam receber a vacina contra o antraz após a exposição para ajudar a prevenir doenças.

Exercício\(\PageIndex{6}\)

Qual é a característica de uma infecção cutânea por antraz?

Infecções bacterianas da pele

As infecções bacterianas da pele podem causar uma ampla gama de sintomas e síndromes, desde as superficiais e relativamente inofensivas até as graves e até fatais. A maioria das infecções bacterianas da pele pode ser diagnosticada pela cultura da bactéria e tratada com antibióticos. O teste de suscetibilidade antimicrobiana também é frequentemente necessário porque muitas cepas de bactérias desenvolveram resistência a antibióticos. A figura\(\PageIndex{12}\) resume as características de algumas infecções cutâneas bacterianas comuns.

Figura\(\PageIndex{12}\): Infecções bacterianas da pele

Conjuntivite bacteriana

Como a pele, a superfície do olho entra em contato com o mundo exterior e é um pouco propensa à infecção por bactérias no meio ambiente. A conjuntivite bacteriana (pinkeye) é uma condição caracterizada pela inflamação da conjuntiva, geralmente acompanhada por uma descarga de líquido pegajoso (descrita como conjuntivite purulenta aguda) (Figura\(\PageIndex{13}\)). A conjuntivite pode afetar um olho ou ambos e geralmente não afeta a visão permanentemente. A conjuntivite bacteriana é mais comumente causada por Haemophilus influenzae, mas também pode ser causada por outras espécies, como Moraxella catarrhalis, S. pneumoniae e S. aureus. O agente causador pode ser identificado por meio de culturas bacterianas, coloração de Gram e testes diagnósticos de perfil bioquímico, antigênico ou de ácido nucléico do patógeno isolado. A conjuntivite bacteriana é muito contagiosa, sendo transmitida por secreções de indivíduos infectados, mas também é autolimitada. A conjuntivite bacteriana geralmente se resolve em alguns dias, mas às vezes antibióticos tópicos são prescritos. Como essa condição é muito contagiosa, recomenda-se atendimento médico sempre que houver suspeita. Indivíduos que usam lentes de contato devem interromper o uso quando houver suspeita de conjuntivite. Certos sintomas, como visão turva, dor nos olhos e sensibilidade à luz, podem estar associados a doenças graves e requerem atenção médica.

Figura\(\PageIndex{13}\): A conjuntivite bacteriana aguda e purulenta causa inchaço e vermelhidão na conjuntiva, na membrana que reveste a parte branca dos olhos e nas pálpebras internas. Geralmente é acompanhado por uma secreção amarela, verde ou branca, que pode secar e ficar incrustada nos cílios. (crédito: “Tanalai” /Wikimedia Commons)

Conjuntivite neonatal

Recém-nascidos cujas mães têm certas infecções sexualmente transmissíveis correm o risco de contrair oftalmia neonatal ou conjuntivite de inclusão, que são duas formas de conjuntivite neonatal contraídas pela exposição a patógenos durante a passagem pelo canal de parto. A oftalmia gonocócica neonatal é causada pela Neisseria gonorrhoeae, a bactéria que causa a gonorreia da DST (Figura\(\PageIndex{14}\)). A conjuntivite de inclusão (clamídia) é causada pela Chlamydia trachomatis, o parasita anaeróbico, obrigatório e intracelular que causa a clamídia sexualmente transmissível.

Para prevenir a oftalmia gonocócica neonatal, as pomadas de nitrato de prata já foram aplicadas rotineiramente nos olhos de todos os bebês logo após o nascimento; no entanto, agora é mais comum aplicar cremes ou gotas antibacterianas, como a eritromicina. A maioria dos hospitais é obrigada por lei a fornecer esse tratamento preventivo a todos os bebês, porque a conjuntivite causada por N. gonorrhoeae, C. trachomatis ou outras bactérias adquiridas durante um parto vaginal pode ter sérias complicações. Se não for tratada, a infecção pode se espalhar para a córnea, resultando em ulceração ou perfuração que pode causar perda de visão ou até mesmo cegueira permanente. Como tal, a conjuntivite neonatal é tratada agressivamente com antibióticos orais ou intravenosos para impedir a propagação da infecção. Os agentes causadores da conjuntivite de inclusão podem ser identificados por meio de culturas bacterianas, coloração de Gram e testes diagnósticos de perfil bioquímico, antigênico ou de ácido nucléico.

Figura\(\PageIndex{14}\): Um recém-nascido com oftalmia gonocócica neonatal. Se não for tratada, a secreção purulenta pode causar cicatrizes na córnea, causando perda de visão ou cegueira permanente. (crédito: Centros de Controle e Prevenção de Doenças)

Exercício\(\PageIndex{7}\)

Compare e contraste a conjuntivite bacteriana com a conjuntivite neonatal.

Tracoma

O tracoma, ou conjuntivite granular, é uma causa comum de cegueira evitável que é rara nos Estados Unidos, mas difundida em países em desenvolvimento, especialmente na África e na Ásia. A condição é causada pela mesma espécie que causa conjuntivite de inclusão neonatal em bebês, Chlamydia trachomatis. C. trachomatis pode ser transmitida facilmente por meio de fômites, como toalhas, roupas de cama e roupas contaminadas, e também pelo contato direto com indivíduos infectados. C. trachomatis também pode ser transmitida por moscas que transferem muco infectado contendo C. trachomatis de um ser humano para outro.

A infecção por C. trachomatis causa conjuntivite crônica, que leva à formação de folículos necróticos e cicatrizes na parte superior da pálpebra. As cicatrizes giram os cílios para dentro (uma condição conhecida como triquíase) e a abrasão mecânica da córnea leva à cegueira (Figura\(\PageIndex{15}\)). Antibióticos como a azitromicina são eficazes no tratamento do tracoma e os resultados são bons quando a doença é tratada imediatamente. Em áreas onde essa doença é comum, grandes esforços de saúde pública estão focados na redução da transmissão, ensinando as pessoas a evitar os riscos da infecção.

Figura\(\PageIndex{15}\): (a) Se o tracoma não for tratado precocemente com antibióticos, cicatrizes na pálpebra podem causar triquíase, uma condição na qual os cílios se voltam para dentro. (b) A triquíase leva à cegueira se não for corrigida por cirurgia, conforme mostrado aqui. (crédito b: modificação da obra do Museu Nacional de Saúde e Medicina dos Arquivos Históricos de Otis)

Exercício\(\PageIndex{8}\)

Por que o tracoma é raro nos Estados Unidos?

Erradicação SEGURA do tracoma

Embora seja incomum nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos, o tracoma é a principal causa de cegueira evitável em todo o mundo, com mais de 4 milhões de pessoas em risco imediato de cegueira por triquíase. A grande maioria das pessoas afetadas pelo tracoma vive na África e no Oriente Médio em comunidades rurais ou desérticas isoladas com acesso limitado a água potável e saneamento. Essas condições proporcionam um ambiente propício ao crescimento e disseminação da Chlamydia trachomatis, a bactéria que causa o tracoma, por meio de águas residuais e moscas que procuram os olhos.

Em resposta a essa crise, nos últimos anos houve grandes esforços de saúde pública com o objetivo de tratar e prevenir o tracoma. A Aliança para a Eliminação Global do Tracoma até 2020 (GET 2020), coordenada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), promove uma iniciativa chamada “SAFE”, que significa “Cirurgia, antibióticos, limpeza facial e melhoria ambiental”. O Carter Center, uma organização beneficente não governamental liderada pelo ex-presidente dos EUA Jimmy Carter, fez parceria com a OMS para promover a iniciativa SAFE em seis das nações mais impactadas na África. Por meio do Programa de Controle do Tracoma, o Carter Center treina e equipa cirurgiões locais para corrigir a triquíase e distribui antibióticos para tratar o tracoma. O programa também promove uma melhor higiene pessoal por meio da educação em saúde e melhora o saneamento ao financiar a construção de latrinas domésticas. Isso reduz a prevalência de esgoto aberto, que fornece criadouros para as moscas que espalham o tracoma.

Ceratite bacteriana

A ceratite pode ter várias causas, mas a ceratite bacteriana é mais frequentemente causada por Staphylococcus epidermidis e/ou Pseudomonas aeruginosa. Os usuários de lentes de contato correm particularmente o risco de contrair essa infecção porque S. epidermidis e P. aeruginosa aderem bem à superfície das lentes. O risco de infecção pode ser bastante reduzido com o cuidado adequado das lentes de contato e evitando o uso de lentes durante a noite. Como a infecção pode levar rapidamente à cegueira, o tratamento rápido e agressivo com antibióticos é importante. O agente causador pode ser identificado por meio de culturas bacterianas, coloração de Gram e testes diagnósticos de perfil bioquímico, antigênico ou de ácido nucléico do patógeno isolado.

Exercício\(\PageIndex{9}\)

Por que os usuários de lentes de contato correm maior risco de desenvolver ceratite?

Biofilmes e infecções da pele e dos olhos

Ao tratar infecções bacterianas da pele e dos olhos, é importante considerar que poucas dessas infecções podem ser atribuídas a um único patógeno. Embora os biofilmes possam se desenvolver em outras partes do corpo, eles são especialmente relevantes para infecções cutâneas (como as causadas por S. aureus ou P. aeruginosa) devido à sua prevalência em feridas cutâneas crônicas. Os biofilmes se desenvolvem quando bactérias (e às vezes fungos) se fixam em uma superfície e produzem substâncias poliméricas extracelulares (EPS) nas quais células de vários organismos podem ser incorporadas. Quando um biofilme se desenvolve em uma ferida, ele pode interferir no processo natural de cicatrização, bem como no diagnóstico e tratamento.

Como os biofilmes variam em composição e são difíceis de replicar em laboratório, eles ainda não são totalmente compreendidos. A matriz extracelular de um biofilme consiste em polímeros como polissacarídeos, DNA extracelular, proteínas e lipídios, mas a composição exata varia. Os organismos que vivem dentro da matriz extracelular podem incluir patógenos conhecidos, bem como outras bactérias que não crescem bem em culturas (como vários anaeróbios obrigatórios). Isso apresenta desafios ao cultivar amostras de infecções que envolvem um biofilme. Como apenas algumas espécies crescem in vitro, a cultura pode conter apenas um subconjunto das espécies bacterianas envolvidas na infecção.

Os biofilmes conferem muitas vantagens às bactérias residentes. Por exemplo, os biofilmes podem facilitar a fixação em superfícies sobre ou no organismo hospedeiro (como feridas), inibir a fagocitose, impedir a invasão de neutrófilos e sequestrar anticorpos hospedeiros. Além disso, os biofilmes podem fornecer um nível de resistência a antibióticos não encontrado nas células e colônias isoladas que são típicas de culturas de laboratório. A matriz extracelular fornece uma barreira física aos antibióticos, protegendo as células-alvo da exposição. Além disso, as células dentro de um biofilme podem se diferenciar para criar subpopulações de células dormentes chamadas células persistentes. As limitações de nutrientes nas profundezas de um biofilme adicionam outro nível de resistência, pois as respostas ao estresse podem retardar o metabolismo e aumentar a resistência aos medicamentos.

Infecções bacterianas dos olhos

Várias bactérias são capazes de causar infecção quando introduzidas na mucosa do olho. Em geral, infecções oculares bacterianas podem causar inflamação, irritação e corrimento, mas variam em gravidade. Alguns geralmente têm vida curta e outros podem se tornar crônicos e causar lesões oculares permanentes. A prevenção requer a limitação da exposição a patógenos contagiosos. Quando ocorrem infecções, o tratamento imediato com antibióticos geralmente pode limitar ou prevenir danos permanentes. A figura\(\PageIndex{16}\) resume as características de algumas infecções bacterianas comuns dos olhos.

Figura\(\PageIndex{16}\): Infecções bacterianas dos olhos

Conceitos principais e resumo

• Staphylococcus e Streptococcus causam muitos tipos diferentes de infecções cutâneas, muitas das quais ocorrem quando bactérias violam a barreira da pele por meio de um corte ou ferida.
• O S. aureus é frequentemente associado a infecções cutâneas purulentas que se manifestam como foliculite, furúnculos ou carbúnculos. S. aureus também é uma das principais causas da síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS).
• S. aureus é geralmente resistente a medicamentos e as cepas atuais de MRSA são resistentes a uma ampla gama de antibióticos.
• As infecções estafilocócicas adquiridas na comunidade e no hospital são um problema contínuo porque muitas pessoas são portadoras assintomáticas.
• Os estreptococos do grupo A (GAS), S. pyogenes, são frequentemente responsáveis por casos de celulite, erisipela e eritema nosodum. O GAS também é uma das muitas causas possíveis de fascite necrosante.
• P. aeruginosa é frequentemente responsável por infecções da pele e dos olhos, incluindo infecções por feridas e queimaduras, erupções na banheira de hidromassagem, otite externa e ceratite bacteriana.
• A acne é uma doença comum da pele que pode se tornar mais inflamatória quando o Propionibacterium acnes infecta folículos pilosos e poros entupidos com células mortas da pele e sebo.
• O antraz cutâneo ocorre quando o Bacillus anthracis rompe a barreira cutânea. A infecção resulta em uma escara preta localizada na pele. O antraz pode ser fatal se o B. anthracis se espalhar para a corrente sanguínea.
• A conjuntivite bacteriana comum é frequentemente causada pelo Haemophilus influenzae e geralmente se resolve sozinha em alguns dias. As formas mais graves de conjuntivite incluem oftalmia gonocócica neonatal, conjuntivite de inclusão (clamídia) e tracoma, que podem levar à cegueira se não forem tratadas.
• A ceratite é frequentemente causada por Staphylococcus epidermidis e/ou Pseudomonas aeruginosa, especialmente entre usuários de lentes de contato, e pode levar à cegueira.
• Os biofilmes complicam o tratamento de infecções oculares e feridas porque os patógenos que vivem nos biofilmes podem ser difíceis de tratar e eliminar.

Notas de pé

1. 1 Starr, C.R. e Engelberg N.C. “Papel da hialuronidase na disseminação subcutânea e no crescimento do estreptococo do grupo A”. Infecção e imunidade 2006 (7:1): 40—48. doi: 10.1128/IAI.74.1.40-48.2006.
2. 2 Nuwayhid, Z.B., Aronoff, D.M., e Mulla, Z.D. “Trauma contuso como fator de risco para fasciite necrosante estreptocócica do grupo A.” Annals of Epidemiology (2007) 17:878-881.
3. 3 Shadomy, S.V., Traxler, R.M., e Marston, C.K. “Doenças infecciosas relacionadas a viagens: antraz” 2015. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. www.nc.cdc.gov/travel/yellowbo... travel/anthrax. Acessado em 14 de setembro de 2016.
4. 4 FDA DOS EUA. “Antraz”. 2015. www.fda.gov/BiologicsBloodVac... /ucm061751.htm. Acessado em 14 de setembro de 2016.
5. 5 Berger, T., Kassirer, M. e Aran, A.A.. “Antraz injetável — nova apresentação de uma doença antiga.” Vigilância do Euro 19 (2014) 32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25139073. Acessado em 14 de setembro de 2016.
6. 6 Escritório das Nações Unidas em Genebra. “O que são armas biológicas e tóxicas?” http://www.unog.ch/80256EE600585943/...2571860035A6DB?. Acessado em 14 de setembro de 2016.
7. 7 Departamento Federal de Investigação. “Casos e criminosos famosos: investigação de Amerithrax ou Anthrax.” www.fbi.gov/history/famous-c... -investigação. Acessado em 14 de setembro de 2016.
8. 8 Centros de Controle e Prevenção de Doenças. “Antraz: cuidados médicos: prevenção: antibióticos.” www.cdc.gov/anthrax/medical-c... revention.html. Acessado em 14 de setembro de 2016.
9. 9 Biosoluções emergentes. Folheto informativo da vacina AVA (BioThrax) (Rascunho). Novembro de 2015. www.fda.gov/downloads/biologi... ductsblas/ucm0