19.4: Imunodeficiência

Last updated
Save as PDF

Page ID: 181317

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

Objetivos de

Compare as causas das imunodeficiências primárias e secundárias
Descreva tratamentos para imunodeficiências primárias e secundárias

As imunodeficiências são doenças hereditárias (primárias) ou adquiridas (secundárias) nas quais elementos das defesas imunológicas do hospedeiro estão ausentes ou funcionalmente defeituosos. Nos países desenvolvidos, a maioria das imunodeficiências são herdadas e geralmente são vistas pela primeira vez na clínica como infecções recorrentes ou avassaladoras em bebês. No entanto, em escala global, a desnutrição é a causa mais comum de imunodeficiência e seria categorizada como imunodeficiência adquirida. As imunodeficiências adquiridas têm maior probabilidade de se desenvolver mais tarde na vida, e os mecanismos patogênicos de muitos permanecem obscuros.

Imunodeficiência primária

As imunodeficiências primárias, que somam mais de 250, são causadas por defeitos hereditários de defesas imunes inatas inespecíficas ou adaptativas específicas. Em geral, pacientes nascidos com imunodeficiência primária (IP) geralmente têm uma maior suscetibilidade à infecção. Essa suscetibilidade pode se tornar aparente logo após o nascimento ou na primeira infância para alguns indivíduos, enquanto outros pacientes desenvolvem sintomas mais tarde na vida. Algumas imunodeficiências primárias são devidas a um defeito de um único componente celular ou humoral do sistema imunológico; outras podem resultar de defeitos de mais de um componente. Exemplos de imunodeficiências primárias incluem doença granulomatosa crônica, agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X, deficiência seletiva de IgA e doença de imunodeficiência combinada grave.

Doença granulomatosa crônica

As causas da doença granulomatosa crônica (CGD) são defeitos no sistema NADPH oxidase das células fagocíticas, incluindo neutrófilos e macrófagos, que impedem a produção de radicais superóxidos nos fagolisossomos. A incapacidade de produzir radicais superóxidos prejudica a atividade antibacteriana dos fagócitos. Como resultado, as infecções em pacientes com CGD persistem por mais tempo, levando a uma inflamação local crônica chamada granuloma. Os microrganismos que são as causas mais comuns de infecções em pacientes com CGD incluem Aspergillus spp., Staphylococcus aureus, Chromobacterium violaceum, Serratia marcescens e Salmonella typhimurium.

Agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X

Deficiências nas células B devido à diferenciação defeituosa levam à falta de produção específica de anticorpos conhecida como agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X. Em 1952, Ogden C. Bruton (1908—2003) descreveu a primeira imunodeficiência em um menino cujo sistema imunológico falhou em produzir anticorpos. Esse defeito é herdado no cromossomo X e é caracterizado pela ausência de imunoglobulina no soro; é chamado de agamaglobulinemia ligada ao Bruton X (XLA). Sabe-se agora que o gene defeituoso, BTK, no XLA codifica uma tirosina quinase chamada Bruton tirosina quinase (Btk). Em pacientes cujas células B são incapazes de produzir quantidades suficientes de Btk, a maturação e diferenciação das células B são interrompidas no estágio de crescimento pré-célula B. A maturação e diferenciação das células B além do estágio de crescimento pré-célula B são necessárias para a produção de imunoglobulina. Pacientes sem produção de anticorpos sofrem infecções recorrentes quase exclusivamente devido a patógenos extracelulares que causam infecções piogênicas: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes e S. aureus. Como a imunidade mediada por células não é prejudicada, esses pacientes não são particularmente vulneráveis a infecções causadas por vírus ou patógenos intracelulares.

Deficiência seletiva de I

A forma hereditária mais comum de deficiência de imunoglobulina é a deficiência seletiva de IgA, afetando cerca de uma em 800 pessoas. Indivíduos com deficiência seletiva de IgA produzem níveis normais de IgG e IgM, mas não são capazes de produzir IgA secretora. A deficiência de IgA predispõe esses indivíduos a infecções pulmonares e gastrointestinais para as quais a IgA secretora normalmente é um importante mecanismo de defesa. As infecções nos pulmões e no trato gastrointestinal podem envolver uma variedade de patógenos, incluindo H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, Giardia lamblia ou cepas patogênicas de Escherichia coli.

Imunodeficiência combinada grave

Pacientes que sofrem de imunodeficiência combinada grave (SCID) têm defeitos de células B e T que prejudicam as respostas de anticorpos dependentes de células T, bem como as respostas imunes mediadas por células. Pacientes com SCID também não conseguem desenvolver memória imunológica, então as vacinas não lhes fornecem proteção, e vacinas vivas atenuadas (por exemplo, para varicela-zoster, vírus do sarampo, rotavírus, poliovírus) podem realmente causar a infecção que se destinam a prevenir. A forma mais comum é o SCID ligado ao X, que representa quase 50% de todos os casos e ocorre principalmente em homens. Pacientes com SCID geralmente são diagnosticados nos primeiros meses de vida após desenvolverem infecção oportunista grave, muitas vezes fatal, por Candida spp., Pneumocystis jirovecii ou cepas patogênicas de E. coli.

Sem tratamento, bebês com SCID normalmente não sobrevivem à infância. Em alguns casos, um transplante de medula óssea pode corrigir com sucesso os defeitos no desenvolvimento de linfócitos que levam ao fenótipo SCID, substituindo o componente defeituoso. No entanto, essa abordagem de tratamento não é isenta de riscos, como demonstrado pelo famoso caso de David Vetter (1971—1984), mais conhecido como “Bubble Boy” (Figura\(\PageIndex{1}\)). Vetter, um paciente com SCID que vivia em uma bolha plástica protetora para evitar a exposição a micróbios oportunistas, recebeu um transplante de medula óssea de sua irmã. Por causa de uma infecção latente pelo vírus Epstein-Barr em sua medula óssea, no entanto, ele desenvolveu mononucleose e morreu de linfoma de Burkitt aos 12 anos de idade.

Foto de um menino em um terno semelhante a um traje espacial. — Figura\(\PageIndex{1}\): David Vetter, popularmente conhecido como “The Bubble Boy”, nasceu com SCID e viveu a maior parte de sua vida isolado dentro de uma bolha de plástico. Aqui ele é mostrado do lado de fora da bolha em um traje feito especialmente para ele pela NASA. (crédito: NASA Johnson Space Center)

Exercício\(\PageIndex{1}\)

Qual é a causa fundamental de uma imunodeficiência primária?
Explique por que pacientes com doença granulomatosa crônica são especialmente suscetíveis a infecções bacterianas.
Explique por que indivíduos com deficiência seletiva de IgA são suscetíveis a infecções respiratórias e gastrointestinais.

Imunodeficiência secundária

Uma imunodeficiência secundária ocorre como resultado de um comprometimento adquirido da função das células B, células T ou ambas. As imunodeficiências secundárias podem ser causadas por:

Distúrbios sistêmicos, como diabetes mellitus, desnutrição, hepatite ou infecção por HIV
Tratamentos imunossupressores, como quimioterapia citotóxica, ablação da medula óssea antes do transplante ou radioterapia
Doença crítica prolongada devido a infecção, cirurgia ou trauma em pacientes muito jovens, idosos ou hospitalizados

Ao contrário das imunodeficiências primárias, que têm uma base genética, as imunodeficiências secundárias geralmente são reversíveis se a causa subjacente for resolvida. Pacientes com imunodeficiências secundárias desenvolvem uma maior suscetibilidade a uma infecção benigna por patógenos oportunistas, como Candida spp., P. jirovecii e Cryptosporidium.

A infecção pelo HIV e a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) associada são as imunodeficiências secundárias mais conhecidas. A AIDS é caracterizada por profunda linfopenia de células T CD4 (diminuição dos linfócitos). A diminuição das células T CD4 é o resultado de vários mecanismos, incluindo piroptose induzida pelo HIV (um tipo de apoptose que estimula uma resposta inflamatória), efeito citopático viral e citotoxicidade em células infectadas pelo HIV.

A causa mais comum de imunodeficiência secundária em todo o mundo é a desnutrição grave, que afeta tanto a imunidade inata quanto a adaptativa. Mais pesquisas e informações são necessárias para as causas mais comuns de imunodeficiência secundária; no entanto, o número de novas descobertas na pesquisa da AIDS excede em muito o de qualquer outra causa única de imunodeficiência secundária. A pesquisa sobre a AIDS valeu muito bem em termos de descobertas e tratamentos; o aumento da pesquisa sobre a causa mais comum de imunodeficiência, a desnutrição, provavelmente seria igualmente benéfico.

Exercício\(\PageIndex{2}\)

Qual é a causa mais comum de imunodeficiências secundárias?
Explique por que as imunodeficiências secundárias às vezes podem ser revertidas.

Um hospedeiro imunocomprometido

Benjamin, um paciente do sexo masculino de 50 anos que está recebendo quimioterapia para tratar sua leucemia mielóide crônica (LMC), uma doença caracterizada pela superprodução massiva de leucócitos mielocíticos malignos não funcionais que excluem outros leucócitos saudáveis, é atendido no pronto-socorro. Ele se queixa de tosse úmida e produtiva, dispneia e fadiga. No exame, seu pulso é de 120 batimentos por minuto (bpm) (o intervalo normal é de 60 a 100 bpm) e fraco, e sua pressão arterial é de 90/60 mm Hg (o normal é 120/80 mm Hg). Durante a ausculta, um crepitar distinto pode ser ouvido em seus pulmões enquanto ele respira, e seu nível de oxímetro de pulso (uma medida da saturação de oxigênio no sangue) é de 80% (o normal é de 95% a 100%). Ele está com febre; sua temperatura é de 38,9 °C (102 °F). Culturas de escarro e amostras de sangue são obtidas e enviadas ao laboratório, mas Benjamin sofre de problemas respiratórios e morre antes que os resultados possam ser obtidos.

A morte de Benjamin foi resultado de uma combinação de seu sistema imunológico ser comprometido por sua leucemia e seu tratamento quimioterápico, enfraquecendo ainda mais sua capacidade de desenvolver uma resposta imune. A CML (e a leucemia em geral) e a quimioterapia correspondente causam uma diminuição no número de leucócitos capazes de funcionar normalmente, levando à imunodeficiência secundária. Isso aumenta o risco de infecções bacterianas, virais, protozoárias e fúngicas oportunistas que podem incluir Staphylococcus, enterovírus, Pneumocystis, Giardia ou Candida. Os sintomas de Benjamin eram sugestivos de pneumonia bacteriana, mas sua leucemia e quimioterapia provavelmente se complicaram e contribuíram para a gravidade da pneumonia, resultando em sua morte. Como sua leucemia estava superproduzindo certos glóbulos brancos, e esses glóbulos brancos superproduzidos eram em grande parte não funcionais ou anormais em sua função, ele não tinha as células sanguíneas do sistema imunológico adequadas para ajudá-lo a combater a infecção.

A tabela\(\PageIndex{1}\) resume as imunodeficiências primárias e secundárias, seus efeitos na função imune e os resultados típicos.
Doença		Efeito na função imune	Resultados
Imunodeficiências primárias	Doença granulomatosa crônica	Matança prejudicada de bactérias no fagolisossomo de neutrófilos e macrófagos	Infecções crônicas e granulomas
	deficiência seletiva de IgA	Incapacidade de produzir IgA secretora	Predisposição a infecções pulmonares e gastrointestinais
	Doença de imunodeficiência combinada grave (SCID)	Respostas imunes humorais e mediadas por células deficientes	Desenvolvimento precoce de infecções oportunistas graves e potencialmente fatais
	Agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X	Diferenciação defeituosa de células B e ausência de anticorpos específicos	Infecções recorrentes quase exclusivamente devidas a patógenos que causam infecções piogênicas
Imunodeficiências secundárias	Terapias imunossupressoras (por exemplo, quimioterapia, radioterapia)	Respostas imunes humorais e/ou mediadas por células prejudicadas	Infecções oportunistas, cânceres raros
	Desnutrição	Respostas imunes humorais e/ou mediadas por células prejudicadas	Infecções oportunistas, cânceres raros
	Infecção viral (por exemplo, HIV)	Resposta imune mediada por células prejudicada devido à linfopenia de células T CD4	Infecções oportunistas, cânceres raros

Conceitos principais e resumo

As imunodeficiências primárias são causadas por anormalidades genéticas; as imunodeficiências secundárias são adquiridas por meio de doenças, dieta ou exposições ambientais.
As imunodeficiências primárias podem resultar de falhas na morte da imunidade inata por fagócitos ou do comprometimento das células T e das células B.
As imunodeficiências primárias incluem doença granulomatosa crônica, agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X, deficiência seletiva de IgA e doença de imunodeficiência combinada grave.
As imunodeficiências secundárias resultam de defeitos induzidos ambientalmente em células B e/ou células T.
As causas de imunodeficiências secundárias incluem desnutrição, infecção viral, diabetes, infecções prolongadas e exposição química ou à radiação.