25.3: Anatomia bruta do transporte de urina
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Ao final desta seção, você poderá:
- Identifique os ureteres, a bexiga urinária e a uretra, bem como sua localização, estrutura, histologia e função
- Compare e contraste uretras masculinas e femininas
- Descreva o reflexo miccional
- Descreva o controle neural voluntário e involuntário da micção
Em vez de começar com a formação de urina, esta seção começará com a excreção de urina. A urina é um fluido de composição variável que requer estruturas especializadas para removê-la do corpo com segurança e eficiência. O sangue é filtrado e o filtrado é transformado em urina a uma taxa relativamente constante ao longo do dia. Este líquido processado é armazenado até um momento conveniente para a excreção. Todas as estruturas envolvidas no transporte e armazenamento da urina são grandes o suficiente para serem visíveis a olho nu. Esse sistema de transporte e armazenamento não apenas armazena os resíduos, mas protege os tecidos contra danos devido à ampla faixa de pH e osmolaridade da urina, previne a infecção por organismos estranhos e, para o homem, fornece funções reprodutivas.
Uretra
A uretra transporta a urina da bexiga para a parte externa do corpo para descarte. A uretra é o único órgão urológico que mostra alguma diferença anatômica significativa entre homens e mulheres; todas as outras estruturas de transporte de urina são idênticas (Figura 25.3).
A uretra em homens e mulheres começa inferior e central às duas aberturas ureterais, formando os três pontos de uma área triangular na base da bexiga chamada trígono (grego tri- = “triângulo” e a raiz da palavra “trigonometria”). A uretra traça posterior e inferior à sínfise púbica (veja a Figura 25.3 a). Tanto em homens quanto em mulheres, a uretra proximal é revestida por epitélio transicional, enquanto a porção terminal é um epitélio escamoso estratificado e não queratinizado. No homem, o epitélio colunar pseudoestratificado reveste a uretra entre esses dois tipos de células. A micção é regulada por um esfíncter urinário interno controlado pelo sistema nervoso autônomo involuntário, composto por músculo liso e músculo esquelético voluntário que forma o esfíncter urinário externo abaixo dele.
Uretra feminina
O orifício uretral externo está embutido na parede vaginal anterior inferior ao clitóris, superior à abertura vaginal (introito) e medial aos pequenos lábios. Seu comprimento curto, cerca de 4 cm, é uma barreira menor para as bactérias fecais do que a uretra masculina mais longa e a melhor explicação para a maior incidência de ITU em mulheres. O controle voluntário do esfíncter uretral externo é uma função do nervo pudendo. Ela surge na região sacral da medula espinhal, viajando pelos nervos S2—S4 do plexo sacral.
Uretra masculina
A uretra masculina passa pela próstata imediatamente inferior à bexiga antes de passar abaixo da sínfise púbica (ver Figura 25.3 b). O comprimento da uretra masculina varia entre as pessoas, mas tem uma média de 20 cm de comprimento. É dividido em quatro regiões: a uretra pré-prostática, a uretra prostática, a uretra membranosa e a uretra esponjosa ou peniana. A uretra pré-prostática é muito curta e incorporada à parede da bexiga. A uretra prostática passa pela próstata. Durante a relação sexual, ele recebe espermatozóides pelos ductos ejaculatórios e secreções das vesículas seminais. As glândulas de Cowper emparelhadas (glândulas bulbouretrais) produzem e secretam muco na uretra para amortecer o pH uretral durante a estimulação sexual. O muco neutraliza o ambiente geralmente ácido e lubrifica a uretra, diminuindo a resistência à ejaculação. A uretra membranosa passa pelos músculos profundos do períneo, onde é invadida pelos esfíncteres uretrais sobrejacentes. A uretra esponjosa sai pela ponta (orifício uretral externo) do pênis após passar pelo corpo esponjoso. As glândulas mucosas são encontradas ao longo de grande parte do comprimento da uretra e protegem a uretra dos extremos do pH da urina. A inervação é a mesma em homens e mulheres.
Bexiga
A bexiga urinária coleta a urina de ambos os ureteres (Figura 25.4). A bexiga fica anterior ao útero nas mulheres, posterior ao osso púbico e anterior ao reto. Durante o final da gravidez, sua capacidade é reduzida devido à compressão pelo útero dilatado, resultando em maior frequência de micção. Nos homens, a anatomia é semelhante, menos o útero e com a adição da próstata inferior à bexiga. A bexiga é um órgão retroperitoneal cuja “cúpula” se distende superiormente quando a bexiga está cheia de urina.
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A bexiga é um órgão altamente distensível composto por faixas irregulares de músculo liso que se cruzam coletivamente chamadas de músculo detrusor. A superfície interna é feita de epitélio celular transicional que é estruturalmente adequado para as grandes flutuações de volume da bexiga. Quando vazio, ele se assemelha ao epitélio colunar, mas quando esticado, ele “transita” (daí o nome) para uma aparência escamosa (veja a Figura 25.4). Os volumes em adultos podem variar de quase zero a 500—600 mL.
O músculo detrusor se contrai com força significativa nos jovens. A força da bexiga diminui com a idade, mas as contrações voluntárias dos músculos esqueléticos abdominais podem aumentar a pressão intra-abdominal para promover um esvaziamento mais intenso da bexiga. Essa contração voluntária também é usada na defecação forçada e no parto.
Reflexo de micção
Micção é um termo usado com menos frequência, mas adequado para urinar ou urinar. Ela resulta de uma interação de ações involuntárias e voluntárias dos esfíncteres uretrais internos e externos. Quando o volume da bexiga atinge cerca de 150 mL, um desejo de esvaziar é detectado, mas é facilmente anulado. O controle voluntário da micção depende da prevenção consciente do relaxamento do esfíncter uretral externo para manter a continência urinária. Conforme a bexiga se enche, os impulsos subsequentes se tornam mais difíceis de ignorar. Em última análise, a restrição voluntária falha com a incontinência resultante, que ocorrerá quando o volume da bexiga se aproximar de 300 a 400 mL.
A micção normal é resultado de receptores de estiramento na parede da bexiga que transmitem impulsos nervosos para a região sacral da medula espinhal para gerar um reflexo espinhal. O fluxo neural parassimpático resultante causa contração do músculo detrusor e relaxamento do esfíncter uretral interno involuntário. Ao mesmo tempo, a medula espinhal inibe os neurônios motores somáticos, resultando no relaxamento do músculo esquelético do esfíncter uretral externo. O reflexo miccional é ativo em bebês, mas com a maturidade, as crianças aprendem a anular o reflexo afirmando o controle do esfíncter externo, retardando assim a micção (treinamento do penico). Esse reflexo pode ser preservado mesmo em face de lesão medular que resulta em paraplegia ou tetraplegia. No entanto, o relaxamento do esfíncter externo pode não ser possível em todos os casos e, portanto, o cateterismo periódico pode ser necessário para o esvaziamento da bexiga.
Os nervos envolvidos no controle da micção incluem o hipogástrico, o pélvico e o pudendo (Figura 25.5). A micção voluntária requer uma medula espinhal intacta e um nervo pudendo funcional decorrente do centro miccional sacral. Como o esfíncter urinário externo é um músculo esquelético voluntário, as ações dos neurônios colinérgicos mantêm a contração (e, portanto, a continência) durante o enchimento da bexiga. Ao mesmo tempo, a atividade nervosa simpática através dos nervos hipogástricos suprime a contração do músculo detrusor. Com o aumento do alongamento da bexiga, os sinais aferentes que viajam sobre os nervos pélvicos sacrais ativam os neurônios parassimpáticos. Isso ativa neurônios eferentes para liberar acetilcolina nas junções neuromusculares, produzindo contração do detrusor e esvaziamento da bexiga.
Ureteres
Os rins e os ureteres são completamente retroperitoneais e a bexiga tem uma cobertura peritoneal apenas sobre a cúpula. Quando a urina é formada, ela é drenada para os cálices do rim, que se fundem para formar a pelve renal em forma de funil no hilo de cada rim. A pelve renal se estreita para se tornar o ureter de cada rim. Quando a urina passa pelo ureter, ela não escorre passivamente para a bexiga, mas é impulsionada por ondas de peristaltismo. Quando os ureteres entram na pelve, eles varrem lateralmente, abraçando as paredes pélvicas. Quando se aproximam da bexiga, eles giram medialmente e perfuram a parede da bexiga obliquamente. Isso é importante porque cria uma válvula unidirecional (um esfíncter fisiológico em vez de um esfíncter anatômico) que permite que a urina entre na bexiga, mas evita o refluxo da urina da bexiga de volta para o ureter. Crianças nascidas sem esse curso oblíquo do ureter através da parede da bexiga são suscetíveis ao “refluxo vesicoureteral”, o que aumenta dramaticamente o risco de ITU grave. A gravidez também aumenta a probabilidade de refluxo e ITU.
Os ureteres têm aproximadamente 30 cm de comprimento. A mucosa interna é revestida por epitélio transicional (Figura 25.6) e células caliciformes dispersas que secretam muco protetor. A camada muscular do ureter consiste em músculos lisos longitudinais e circulares que criam as contrações peristálticas para mover a urina para a bexiga sem o auxílio da gravidade. Finalmente, uma camada adventícia frouxa composta de colágeno e gordura ancora os ureteres entre o peritônio parietal e a parede abdominal posterior.