16.3: O exame do estado mental
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Ao final desta seção, você poderá:
- Descreva a relação dos resultados do exame do estado mental com as funções cerebrais
- Explicar a categorização das regiões do córtex com base na anatomia e fisiologia
- Diferencie entre áreas primárias, de associação e de integração do córtex cerebral
- Forneça exemplos de localização da função relacionada ao córtex cerebral
No ambiente clínico, o conjunto de subtestes conhecido como exame do estado mental nos ajuda a entender a relação do cérebro com o corpo. Em última análise, isso é feito por meio da avaliação do comportamento. Tremores relacionados a movimentos intencionais, falta de coordenação ou negligência de um lado do corpo podem ser indicativos de falhas nas conexões do cérebro, seja dentro dos hemisférios, seja do cérebro para outras partes do sistema nervoso. Não existe um teste rigoroso para o que o cérebro faz sozinho, mas sim para o que ele faz por meio do controle do resto do SNC, do sistema nervoso periférico (SNP) e da musculatura.
Às vezes, provocar um comportamento é tão simples quanto fazer uma pergunta. Pedir a um paciente que diga seu nome não é apenas para verificar se a pasta de arquivos nas mãos de um profissional de saúde é a correta, mas também para ter certeza de que o paciente está ciente, orientado e capaz de interagir com outra pessoa. Se a resposta para “Qual é o seu nome?” é “Papai Noel”, a pessoa pode ter problemas para entender a realidade. Se a pessoa apenas olha para o examinador com uma expressão confusa no rosto, a pessoa pode ter problemas para entender ou produzir a fala.
Funções do córtex cerebral
O cérebro é a sede de muitas das funções mentais superiores, como memória e aprendizado, linguagem e percepção consciente, que são objetos de subtestes do exame do estado mental. O córtex cerebral é a fina camada de massa cinzenta na parte externa do cérebro. Em média, tem aproximadamente 2,55 mm de espessura e é altamente dobrado para caber no espaço limitado da abóbada craniana. Essas funções superiores são distribuídas por várias regiões do córtex, e pode-se dizer que locais específicos são responsáveis por funções específicas. Há um conjunto limitado de regiões, por exemplo, que estão envolvidas na função da linguagem, e elas podem ser subdivididas com base na parte específica da função linguística que cada uma governa.
A base para separar áreas do córtex e atribuí-las a várias funções tem sua raiz em bases anatômicas puras. O neurologista e histologista alemão Korbinian Brodmann, que fez um estudo cuidadoso da citoarquitetura do cérebro por volta da virada do século XIX, descreveu aproximadamente 50 regiões do córtex que diferiam o suficiente umas das outras para serem consideradas áreas separadas (Figura 16.4). Brodmann fez preparações de muitas regiões diferentes do córtex cerebral para serem vistas com um microscópio. Ele comparou o tamanho, a forma e o número de neurônios para encontrar diferenças anatômicas nas várias partes do córtex cerebral. A investigação contínua dessas áreas anatômicas nos 100 anos subsequentes ou mais demonstrou uma forte correlação entre as estruturas e as funções atribuídas a essas estruturas. Por exemplo, as três primeiras áreas da lista de Brodmann — que estão no giro pós-central — compõem o córtex somatossensorial primário. Dentro dessa área, uma separação mais fina pode ser feita com base no conceito do homúnculo sensorial, bem como nas diferentes submodalidades de somatossensação, como toque, vibração, dor, temperatura ou propriocepção. Hoje, nos referimos com mais frequência a essas regiões por sua função (ou seja, córtex sensorial primário) do que pelo número que Brodmann lhes atribuiu, mas em algumas situações o uso dos números de Brodmann persiste.
A área 17, como Brodmann a descreveu, também é conhecida como córtex visual primário. Adjacentes a isso estão as áreas 18 e 19, que constituem regiões subsequentes de processamento visual. A área 22 é o córtex auditivo primário e é seguida pela área 23, que processa ainda mais as informações auditivas. A área 4 é o córtex motor primário no giro pré-central, enquanto a área 6 é o córtex pré-motor. Essas áreas sugerem alguma especialização dentro do córtex para processamento funcional, tanto nas regiões sensoriais quanto motoras. O fato de as áreas de Brodmann se correlacionarem tão estreitamente com a localização funcional no córtex cerebral demonstra a forte ligação entre estrutura e função nessas regiões.
As áreas 1, 2, 3, 4, 17 e 22 são descritas como áreas corticais primárias. Cada uma das regiões adjacentes é chamada de áreas de associação. As áreas primárias são onde as informações sensoriais são inicialmente recebidas do tálamo para a percepção consciente ou, no caso do córtex motor primário, onde os comandos descendentes são enviados para o tronco cerebral ou a medula espinhal para executar movimentos (Figura 16.5).
Várias outras regiões, que se estendem além dessas áreas primárias ou de associação do córtex, são chamadas de áreas integrativas. Essas áreas são encontradas nos espaços entre os domínios de funções sensoriais ou motoras específicas e integram informações multissensoriais ou processam informações sensoriais ou motoras de maneiras mais complexas. Considere, por exemplo, o córtex parietal posterior que fica entre as regiões do córtex somatossensorial e do córtex visual. Isso foi atribuído à coordenação das funções visuais e motoras, como pegar um copo. A função somatossensorial que faria parte disso é o feedback proprioceptivo ao mover o braço e a mão. O peso do copo, com base no que ele contém, influenciará a forma como esses movimentos são executados.
Habilidades cognitivas
A avaliação das funções cerebrais é direcionada às habilidades cognitivas. As habilidades avaliadas por meio do exame do estado mental podem ser separadas em quatro grupos: orientação e memória, linguagem e fala, sensório e julgamento e raciocínio abstrato.
Orientação e memória
Orientação é a consciência do paciente sobre suas circunstâncias imediatas. É a consciência do tempo, não em termos do relógio, mas da data e do que está ocorrendo ao redor do paciente. É a consciência do lugar, de modo que o paciente deve saber onde está e por quê. É também a consciência de quem é o paciente — reconhecer a identidade pessoal e ser capaz de relacioná-la com o examinador. Os testes iniciais de orientação são baseados nas perguntas: “Você sabe qual é a data?” ou “Você sabe onde está?” ou “Qual é o seu nome?” Uma compreensão mais aprofundada da consciência de orientação de um paciente pode vir de perguntas que abordam a memória remota, como “Quem é o presidente dos Estados Unidos?” , ou perguntando o que aconteceu em uma data específica.
Também existem tarefas específicas para lidar com a memória. Um deles é o teste de recordação de três palavras. O paciente recebe três palavras para recordar, como livro, relógio e pá. Após um curto intervalo, durante o qual outras partes da entrevista continuam, o paciente é solicitado a recordar as três palavras. Outras tarefas que avaliam a memória — além das relacionadas à orientação — fazem com que o paciente recite os meses do ano na ordem inversa para evitar a sequência exagerada e se concentrar na memória dos meses em uma ordem, ou para soletrar palavras comuns ao contrário ou recitar uma lista de números atrás.
A memória é em grande parte uma função do lobo temporal, junto com estruturas abaixo do córtex cerebral, como o hipocampo e a amígdala. O armazenamento da memória requer essas estruturas do lobo temporal medial. O famoso caso de um homem que teve os dois lobos temporais mediais removidos para tratar a epilepsia intratável forneceu uma visão sobre a relação entre as estruturas do cérebro e a função da memória.
Henry Molaison, que foi chamado de paciente HM quando estava vivo, teve epilepsia localizada em ambos os lobos temporais mediais. Em 1953, foi realizada uma lobectomia bilateral que aliviou a epilepsia, mas resultou na incapacidade do HM de formar novas memórias — uma condição chamada amnésia anterógrada. HM conseguiu se lembrar da maioria dos eventos anteriores à cirurgia, embora tenha havido uma perda parcial de memórias anteriores, o que é conhecido como amnésia retrógrada. HM tornou-se objeto de extensos estudos sobre como a memória funciona. O que ele não conseguiu fazer foi criar novas memórias do que aconteceu com ele, o que agora é chamado de memória episódica. A memória episódica é de natureza autobiográfica, como a lembrança de andar de bicicleta quando criança pela vizinhança, em oposição à memória processual de como andar de bicicleta. HM também manteve sua memória de curto prazo, como a que foi testada pela tarefa de três palavras descrita acima. Após um breve período, essas memórias se dissipariam ou decairiam e não seriam armazenadas a longo prazo porque as estruturas do lobo temporal medial foram removidas.
A diferença na memória de curto prazo, processual e episódica, conforme evidenciada pelo paciente HM, sugere que existem diferentes partes do cérebro responsáveis por essas funções. O armazenamento de longo prazo da memória episódica requer o hipocampo e estruturas temporais mediais relacionadas, e a localização dessas memórias está nas áreas de integração multimodal do córtex cerebral. No entanto, a memória de curto prazo, também chamada de memória ativa ou de trabalho, está localizada no lobo pré-frontal. Como o paciente HM havia perdido apenas seu lobo temporal medial — e perdeu muito pouco de suas memórias anteriores e não perdeu a capacidade de formar novas memórias de curto prazo — concluiu-se que a função do hipocampo e das estruturas adjacentes no lobo temporal medial é mover (ou consolidar) a curto prazo memórias (no lobo pré-frontal) à memória de longo prazo (no lobo temporal).
O córtex pré-frontal também pode ser testado quanto à capacidade de organizar informações. Em um subteste do exame do estado mental chamado geração de conjuntos, o paciente é solicitado a gerar uma lista de palavras que começam com a mesma letra, mas que não incluam nomes ou substantivos próprios. A expectativa é que uma pessoa possa gerar essa lista de pelo menos 10 palavras em 1 minuto. Muitas pessoas provavelmente podem fazer isso muito mais rapidamente, mas o padrão separa o normal aceito daqueles com córtices pré-frontais comprometidos.
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Leia este artigo para saber mais sobre um jovem que envia mensagens de texto para sua noiva em pânico ao descobrir que está tendo problemas para se lembrar de coisas. No hospital, um neurologista administra o exame do estado mental, que geralmente é normal, exceto pelo teste de recordação de três palavras. O jovem não conseguiu se lembrar deles nem mesmo 30 segundos depois de ouvi-los e repeti-los ao médico. Descobriu-se que uma massa desconhecida na região do mediastino é o linfoma de Hodgkin, um tipo de câncer que afeta o sistema imunológico e provavelmente causou anticorpos para atacar o sistema nervoso. O paciente acabou recuperando sua capacidade de se lembrar, embora os eventos no hospital sempre tenham sido ilusórios. Considerando que os efeitos na memória foram temporários, mas resultaram na perda dos eventos específicos da internação hospitalar, quais regiões do cérebro provavelmente foram afetadas pelos anticorpos e que tipo de memória isso representa?
Linguagem e fala
A linguagem é, sem dúvida, um aspecto muito humano da função neurológica. Certamente, há avanços sendo feitos na compreensão da comunicação em outras espécies, mas muito do que torna a experiência humana aparentemente única é sua base na linguagem. Qualquer compreensão de nossa espécie é necessariamente reflexiva, conforme sugerido pela pergunta “O que eu sou?” E a resposta fundamental a essa pergunta é sugerida pela famosa citação de René Descartes: “Cogito Ergo Sum” (traduzido do latim como “Eu acho, logo existo”). Formular uma compreensão de si mesmo é, em grande parte, descrever quem você é para si mesmo. É um tópico confuso para se aprofundar, mas a linguagem certamente está no cerne do que significa ser autoconsciente.
O exame neurológico tem dois subtestes específicos que abordam a linguagem. Um mede a capacidade do paciente de entender a linguagem pedindo que ele siga um conjunto de instruções para realizar uma ação, como “toque o dedo direito no cotovelo esquerdo e depois no joelho direito”. Outro subteste avalia a fluência e a coerência da linguagem fazendo com que o paciente gere descrições de objetos ou cenas retratados em desenhos e recitando frases ou explicando uma passagem escrita. A linguagem, no entanto, é importante de várias maneiras no exame neurológico. O paciente precisa saber o que fazer, se é tão simples quanto explicar como o reflexo instintivo será realizado ou fazer uma pergunta como “Qual é o seu nome?” Freqüentemente, os déficits de linguagem podem ser determinados sem subtestes específicos; se uma pessoa não puder responder a uma pergunta adequadamente, pode haver um problema com a recepção do idioma.
Um exemplo importante de áreas integrativas multimodais está associado à função de linguagem (Figura 16.6). Adjacente ao córtex de associação auditiva, na extremidade do sulco lateral logo anterior ao córtex visual, está a área de Wernicke. No aspecto lateral do lobo frontal, logo anterior à região do córtex motor associada à cabeça e pescoço, está a área de Broca. Ambas as regiões foram originalmente descritas com base nas perdas de fala e linguagem, o que é chamado de afasia. A afasia associada à área de Broca é conhecida como afasia expressiva, o que significa que a produção da fala está comprometida. Esse tipo de afasia é frequentemente descrito como não fluente porque a capacidade de dizer algumas palavras leva a uma fala interrompida ou interrompida. A gramática também pode parecer perdida. A afasia associada à área de Wernicke é conhecida como afasia receptiva, que não é uma perda da produção da fala, mas uma perda de compreensão do conteúdo. Os pacientes, após se recuperarem das formas agudas dessa afasia, relatam não serem capazes de entender o que lhes é dito ou o que eles mesmos estão dizendo, mas muitas vezes não conseguem deixar de falar.
As duas regiões são conectadas por tratos de substância branca que correm entre o lobo temporal posterior e a face lateral do lobo frontal. A afasia de condução associada ao dano a essa conexão refere-se ao problema de conectar a compreensão da linguagem à produção da fala. Essa é uma condição muito rara, mas é provável que se apresente como uma incapacidade de repetir fielmente a linguagem falada.
Sensório
As partes do cérebro envolvidas na recepção e interpretação de estímulos sensoriais são chamadas coletivamente de sensório. O córtex cerebral tem várias regiões que são necessárias para a percepção sensorial. Das áreas corticais primárias dos sentidos somatossensorial, visual, auditivo e gustativo às áreas de associação que processam informações nessas modalidades, o córtex cerebral é a sede da percepção sensorial consciente. Em contraste, as informações sensoriais também podem ser processadas por regiões cerebrais mais profundas, que podemos descrever vagamente como subconscientes — por exemplo, não estamos constantemente cientes das informações proprioceptivas que o cerebelo usa para manter o equilíbrio. Vários dos subtestes podem revelar atividades associadas a essas modalidades sensoriais, como ouvir uma pergunta ou ver uma imagem. Dois subtestes avaliam funções específicas dessas áreas corticais.
A primeira é a práxis, um exercício prático no qual o paciente realiza uma tarefa totalmente com base na descrição verbal, sem qualquer demonstração do examinador. Por exemplo, pode-se pedir ao paciente que pegue a mão esquerda e a coloque com a palma da mão para baixo na coxa esquerda, depois vire-a de forma que a palma fique voltada para cima e repita isso quatro vezes. O examinador descreve a atividade sem nenhum movimento de sua parte para sugerir como os movimentos devem ser executados. O paciente precisa entender as instruções, transformá-las em movimentos e usar o feedback sensorial, tanto visual quanto proprioceptivo, para realizar os movimentos corretamente.
O segundo subteste para percepção sensorial é a gnose, que envolve duas tarefas. A primeira tarefa, conhecida como estereognose, envolve a nomeação de objetos estritamente com base na informação somatossensorial resultante da manipulação deles. O paciente mantém os olhos fechados e recebe um objeto comum, como uma moeda, que ele precisa identificar. O paciente deve ser capaz de indicar o tipo específico de moeda, como um centavo versus um centavo, ou um níquel versus um quarto, com base nos sinais sensoriais envolvidos. Por exemplo, o tamanho, a espessura ou o peso da moeda podem ser uma indicação, ou para diferenciar os pares de moedas sugeridos aqui, a borda lisa ou ondulada da moeda corresponderá à denominação específica. A segunda tarefa, a grafestesia, é reconhecer números ou letras escritos na palma da mão com um ponteiro opaco, como uma tampa de caneta.
A práxis e a gnose estão relacionadas à percepção consciente e ao processamento cortical da informação sensorial. Ser capaz de transformar comandos verbais em uma sequência de respostas motoras ou de manipular e reconhecer um objeto comum e associá-lo a um nome para esse objeto. Ambos os subtestes têm componentes de linguagem porque a função da linguagem é parte integrante dessas funções. Sugere-se que a relação entre as palavras que descrevem ações, ou os substantivos que representam objetos, e a localização cerebral desses conceitos esteja localizada em áreas corticais específicas. Certas afasias podem ser caracterizadas por um déficit de verbos ou substantivos, conhecido como comprometimento V ou comprometimento de N, ou podem ser classificadas como dissociação V—N. Os pacientes têm dificuldade em usar um tipo de palavra sobre o outro. Para descrever o que está acontecendo em uma fotografia como parte do subteste de linguagem expressiva, o paciente usará uma linguagem ativa ou baseada em imagens. A falta de um ou outro desses componentes da linguagem pode estar relacionada à capacidade de usar verbos ou substantivos. Danos na região em que os lobos frontal e temporal se encontram, incluindo a região conhecida como ínsula, estão associados à deficiência de V; danos no lobo temporal médio e inferior estão associados à deficiência de N.
Julgamento e Raciocínio
Planejar e produzir respostas requer a capacidade de entender o mundo ao nosso redor. Fazer julgamentos e raciocinar de forma abstrata são necessários para produzir movimentos como parte de respostas maiores. Por exemplo, quando o alarme dispara, você aperta o botão de soneca ou pula da cama? 10 minutos extras na cama valem a pena ter pressa extra para se preparar para o dia? Apertar o botão de soneca várias vezes fará com que você se sinta mais descansado ou resultará em pânico quando você se atrasar? A forma como você processa mentalmente essas questões pode afetar todo o seu dia.
O córtex pré-frontal é responsável pelas funções responsáveis pelo planejamento e pela tomada de decisões. No exame do estado mental, o subteste que avalia o julgamento e o raciocínio é direcionado a três aspectos da função do lobo frontal. Primeiro, o examinador faz perguntas sobre a solução de problemas, como “Se você visse uma casa pegando fogo, o que você faria?” O paciente também deve interpretar provérbios comuns, como “Não olhe um cavalo de presente na boca”. Além disso, pares de palavras são comparados quanto a semelhanças, como maçã e laranja, ou lâmpada e armário.
O córtex pré-frontal é composto pelas regiões do lobo frontal que não estão diretamente relacionadas a funções motoras específicas. A região mais posterior do lobo frontal, o giro pré-central, é o córtex motor primário. Antes disso, estão o córtex pré-motor, a área de Broca e os campos oculares frontais, todos relacionados ao planejamento de certos tipos de movimentos. Anteriores ao que poderia ser descrito como áreas de associação motora estão as regiões do córtex pré-frontal. São as regiões nas quais o julgamento, o raciocínio abstrato e a memória operacional estão localizados. Os antecedentes do planejamento de certos movimentos são julgar se esses movimentos devem ser feitos, como no exemplo de decidir se deve apertar o botão de soneca.
Até certo ponto, o córtex pré-frontal pode estar relacionado à personalidade. O exame neurológico não necessariamente avalia a personalidade, mas pode estar dentro da esfera da neurologia ou da psiquiatria. Uma situação clínica que sugere essa ligação entre o córtex pré-frontal e a personalidade vem da história de Phineas Gage, o ferroviário de meados de 1800 que teve uma espiga de metal empalando seu córtex pré-frontal. Há sugestões de que a barra de aço levou a mudanças em sua personalidade. Um homem que era um trabalhador ferroviário quieto e confiável tornou-se um bêbado estridente e irritado. Evidências anedóticas posteriores de sua vida sugerem que ele foi capaz de se sustentar, embora tenha que se mudar e assumir uma carreira diferente como motorista de diligência.
Uma prática psiquiátrica para lidar com vários distúrbios foi a lobotomia pré-frontal. Esse procedimento era comum na década de 1940 e início da década de 1950, até que os medicamentos antipsicóticos se tornaram disponíveis. As conexões entre o córtex pré-frontal e outras regiões do cérebro foram cortadas. Os transtornos associados a esse procedimento incluíram alguns aspectos do que agora são chamados de transtornos de personalidade, mas também incluíram transtornos do humor e psicoses. Representações de lobotomias na mídia popular sugerem uma ligação entre o corte da substância branca do córtex pré-frontal e mudanças no humor e na personalidade do paciente, embora essa correlação não seja bem compreendida.
Conexão diária
Cérebro esquerdo, cérebro direito
A mídia popular geralmente se refere a pessoas com cérebro direito e cérebro esquerdo, como se o cérebro fosse duas metades independentes que funcionam de forma diferente para pessoas diferentes. Essa é uma interpretação popular errônea de um importante fenômeno neurológico. Como medida extrema para lidar com uma condição debilitante, o corpo caloso pode ser seccionado para superar a epilepsia intratável. Quando as conexões entre os dois hemisférios cerebrais são cortadas, efeitos interessantes podem ser observados.
Se uma pessoa com corpo caloso intacto for solicitada a colocar as mãos nos bolsos e descrever o que está lá com base na sensação de suas mãos, ela pode dizer que tem chaves no bolso direito e moedas soltas no esquerdo. Eles podem até mesmo contar as moedas no bolso e dizer se podem comprar uma barra de chocolate na máquina de venda automática. Se uma pessoa com um corpo caloso seccionado receber as mesmas instruções, ela fará algo bastante peculiar. Eles só colocarão a mão direita no bolso e dirão que têm as chaves lá. Eles nem mesmo moverão a mão esquerda, muito menos relatarão que há moedas soltas no bolso esquerdo.
A razão para isso é que as funções de linguagem do córtex cerebral estão localizadas no hemisfério esquerdo em 95 por cento da população. Além disso, o hemisfério esquerdo está conectado ao lado direito do corpo através do trato corticoespinhal e dos tratos ascendentes da medula espinhal. Os comandos motores do giro pré-central controlam o lado oposto do corpo, enquanto as informações sensoriais processadas pelo giro pós-central são recebidas do lado oposto do corpo. Para que um comando verbal inicie o movimento do braço e da mão direita, o lado esquerdo do cérebro precisa estar conectado pelo corpo caloso. A linguagem é processada no lado esquerdo do cérebro e influencia diretamente as funções motoras do cérebro esquerdo e do braço direito, mas é enviada para influenciar as funções motoras do cérebro direito e do braço esquerdo através do corpo caloso. Da mesma forma, a percepção sensorial esquerda do que está no bolso esquerdo percorre o corpo caloso a partir do cérebro direito, portanto, nenhum relato verbal sobre esse conteúdo seria possível se a mão estivesse no bolso.
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Assista ao vídeo intitulado “O homem com dois cérebros” para ver o neurocientista Michael Gazzaniga apresentar um paciente com quem trabalha há anos que teve seu corpo caloso cortado, separando seus dois hemisférios cerebrais. Alguns testes são realizados para demonstrar como isso se manifesta em testes de função cerebral. Ao contrário das pessoas normais, esse paciente pode realizar duas tarefas independentes ao mesmo tempo porque as linhas de comunicação entre os lados direito e esquerdo do cérebro foram removidas. Enquanto uma pessoa com corpo caloso intacto não consegue superar a dominância de um hemisfério sobre o outro, esse paciente pode. Se o hemisfério cerebral esquerdo é dominante na maioria das pessoas, por que a mão direita seria mais comum?