16.2: Visão geral do exame neurológico
- Page ID
- 196276
Ao final desta seção, você poderá:
- Liste as principais seções do exame neurológico
- Explique a conexão entre localização e função no sistema nervoso
- Explicar o benefício de uma avaliação rápida da função neurológica em um ambiente clínico
- Listar as causas dos déficits neurológicos
- Descreva os diferentes eventos isquêmicos no sistema nervoso
O exame neurológico é uma ferramenta de avaliação clínica usada para determinar quais partes específicas do SNC são afetadas por danos ou doenças. Ela pode ser realizada em pouco tempo — às vezes até 5 minutos — para estabelecer a função neurológica. No departamento de emergência, essa avaliação rápida pode fazer a diferença em relação ao tratamento adequado e à extensão da recuperação possível.
O exame é uma série de subtestes separados em cinco seções principais. O primeiro deles é o exame do estado mental, que avalia as funções cognitivas superiores, como memória, orientação e linguagem. Depois, há o exame do nervo craniano, que testa a função dos 12 nervos cranianos e, portanto, das estruturas centrais e periféricas associadas a eles. O exame do nervo craniano testa as funções sensoriais e motoras de cada um dos nervos, conforme aplicável. Duas seções principais, o exame sensorial e o exame motor, testam as funções sensoriais e motoras associadas aos nervos espinhais. Finalmente, o exame de coordenação testa a capacidade de realizar movimentos complexos e coordenados. O exame de marcha, que geralmente é considerado um sexto exame importante, avalia especificamente a função motora da caminhada e pode ser considerado parte do exame de coordenação porque caminhar é um movimento coordenado.
Neuroanatomia e o exame neurológico
A localização da função é o conceito de que locais circunscritos são responsáveis por funções específicas. O exame neurológico destaca essa relação. Por exemplo, as funções cognitivas avaliadas no exame do estado mental são baseadas nas funções do cérebro, principalmente no córtex cerebral. Vários dos subtestes examinam a função da linguagem. Déficits na função neurológica revelados por esses exames geralmente apontam para danos no córtex cerebral esquerdo. Na maioria dos indivíduos, a função da linguagem está localizada no hemisfério esquerdo, entre o lobo temporal superior e o lobo frontal posterior, incluindo as conexões intermediárias através do lobo parietal inferior.
As cinco seções principais do exame neurológico estão relacionadas às principais regiões do SNC (Figura 16.2). O exame do estado mental avalia as funções relacionadas ao cérebro. O exame do nervo craniano é para os nervos que se conectam ao diencéfalo e ao tronco cerebral (bem como às conexões olfativas com o prosencéfalo). O exame de coordenação e o exame de marcha relacionado avaliam principalmente as funções do cerebelo. Os exames motores e sensoriais estão associados à medula espinhal e suas conexões através dos nervos espinhais.
Parte do poder do exame neurológico é essa ligação entre estrutura e função. O teste das várias funções representadas no exame permite uma estimativa precisa de onde o sistema nervoso pode ser danificado. Considere o paciente descrito na introdução do capítulo. No pronto-socorro, ele faz um exame rápido para descobrir onde o déficit pode estar localizado. O conhecimento de onde o dano ocorreu levará à terapia mais eficaz.
Em rápida sucessão, ele é convidado a sorrir, levantar as sobrancelhas, estender a língua e encolher os ombros. O médico testa a força muscular fornecendo resistência contra seus braços e pernas enquanto tenta levantá-los. Com os olhos fechados, ele deve indicar quando sente a ponta de uma caneta tocar suas pernas, braços, dedos e rosto. Ele segue a ponta de uma caneta enquanto o médico a move pelo campo visual e, finalmente, em direção ao rosto. Não é necessário um exame formal do estado mental neste momento; o paciente demonstrará quaisquer possíveis déficits nessa área durante as interações normais com o entrevistador. Se déficits cognitivos ou de linguagem forem aparentes, o entrevistador poderá buscar o estado mental com mais profundidade. Tudo isso acontece em menos de 5 minutos. O paciente relata que sente alfinetes e agulhas no braço e na perna esquerdos e tem dificuldade em sentir a ponta da caneta ao tocar nesses membros. Isso sugere um problema com os sistemas sensoriais entre a medula espinhal e o cérebro. O departamento de emergência tem uma pista a seguir antes da realização de uma tomografia computadorizada. Ele recebe terapia com aspirina para limitar a possibilidade de formação de coágulos sanguíneos, caso a causa seja um êmbolo - uma obstrução, como um coágulo sanguíneo, que bloqueia o fluxo de sangue em uma artéria ou veia.
Link interativo
Assista a este vídeo para ver uma demonstração do exame neurológico — uma série de testes que podem ser realizados rapidamente quando um paciente é levado inicialmente a um pronto-socorro. O exame pode ser repetido regularmente para manter um registro de como e se a função neurológica muda com o tempo. Em que ordem as seções do exame neurológico foram testadas neste vídeo e qual seção pareceu ser omitida?
Causas de déficits neurológicos
Os danos ao sistema nervoso podem ser limitados a estruturas individuais ou podem ser distribuídos por amplas áreas do cérebro e da medula espinhal. Lesões localizadas e limitadas no sistema nervoso são, na maioria das vezes, o resultado de problemas circulatórios. Os neurônios são muito sensíveis à privação de oxigênio e começarão a se deteriorar em 1 ou 2 minutos, e danos permanentes (morte celular) podem resultar em algumas horas. A perda do fluxo sanguíneo para parte do cérebro é conhecida como derrame ou acidente vascular cerebral (AVC).
Existem dois tipos principais de AVC, dependendo de como o suprimento sanguíneo está comprometido: isquêmico e hemorrágico. Um AVC isquêmico é a perda do fluxo sanguíneo para uma área porque os vasos são bloqueados ou estreitados. Isso geralmente é causado por um êmbolo, que pode ser um coágulo sanguíneo ou depósito de gordura. A isquemia também pode ser o resultado do espessamento da parede dos vasos sanguíneos ou de uma queda no volume de sangue no cérebro conhecida como hipovolemia.
Um tipo relacionado de AVC é conhecido como ataque isquêmico transitório (AIT), que é semelhante a um derrame, embora não dure tanto tempo. A definição diagnóstica de um AVC inclui efeitos que duram pelo menos 24 horas. Quaisquer sintomas de AVC resolvidos em um período de 24 horas devido à restauração do fluxo sanguíneo adequado são classificados como AIT.
Um derrame hemorrágico está sangrando no cérebro devido a um vaso sanguíneo danificado. O sangue acumulado preenche uma região da abóbada craniana e pressiona o tecido do cérebro (Figura 16.3). A pressão física no cérebro pode causar a perda da função, bem como a compressão das artérias locais, resultando em comprometimento do fluxo sanguíneo além do local da hemorragia. À medida que o sangue se acumula no tecido nervoso e a vasculatura é danificada, a barreira hematoencefálica pode se romper e permitir o acúmulo de líquido adicional na região, o que é conhecido como edema.
Enquanto o AVC hemorrágico pode envolver sangramento em uma grande região do SNC, como na substância branca profunda de um hemisfério cerebral, outros eventos podem causar danos generalizados e perda de funções neurológicas. As doenças infecciosas podem levar à perda de função em todo o SNC, pois os componentes do tecido nervoso, especificamente os astrócitos e a microglia, reagem à doença. Traumas contundentes, como causados por um acidente de veículo motorizado, podem danificar fisicamente o SNC.
Uma classe de distúrbios que afetam o sistema nervoso são as doenças neurodegenerativas: doença de Alzheimer, doença de Parkinson, doença de Huntington, esclerose lateral amiotrófica (ELA), doença de Creutzfeld-Jacob, esclerose múltipla (EM) e outros distúrbios que são o resultado da degeneração do tecido nervoso. Em doenças como Alzheimer, Parkinson ou ELA, os neurônios morrem; em doenças como a EM, a mielina é afetada. Alguns desses distúrbios afetam a função motora e outros apresentam demência. O desempenho dos pacientes com esses distúrbios no exame neurológico varia, mas geralmente é amplo em seus efeitos, como déficits de memória que comprometem muitos aspectos do exame do estado mental ou déficits de movimento que comprometem aspectos do exame do nervo craniano, do exame motor ou do exame de coordenação. As causas desses distúrbios também são variadas. Alguns são o resultado da genética, como a doença de Huntington, ou o resultado da autoimunidade, como a EM; outros não são totalmente compreendidos, como as doenças de Alzheimer e Parkinson. Pesquisas atuais sugerem que muitas dessas doenças estão relacionadas à forma como a degeneração ocorre e podem ser tratadas por terapias comuns.
Finalmente, uma causa comum de alterações neurológicas é observada nos distúrbios do desenvolvimento. Seja o resultado de fatores genéticos ou do meio ambiente durante o desenvolvimento, existem certas situações que fazem com que as funções neurológicas sejam diferentes das normas esperadas. Os transtornos do desenvolvimento são difíceis de definir porque são causados por defeitos que existiam no passado e interromperam o desenvolvimento normal do SNC. Esses defeitos provavelmente envolvem vários fatores ambientais e genéticos — na maioria das vezes, não sabemos qual é a causa, exceto que ela é mais complexa do que apenas um fator. Além disso, cada defeito por si só pode não ser um problema, mas quando vários são somados, eles podem interromper processos de crescimento que não são bem compreendidos em primeiro lugar. Por exemplo, é possível que um derrame danifique uma região específica do cérebro e leve à perda da capacidade de reconhecer rostos (prosopagnosia). A ligação entre a morte celular no giro fusiforme e o sintoma é relativamente fácil de entender. Em contraste, déficits semelhantes podem ser observados em crianças com transtorno do desenvolvimento, transtorno do espectro do autismo (TEA). No entanto, essas crianças não carecem de um giro fusiforme, nem há nenhum dano ou defeito visível nessa região do cérebro. Concluímos, muito mal, que essa região cerebral não está conectada adequadamente a outras regiões do cérebro.
Infecções, traumas e distúrbios congênitos podem levar a sinais significativos, conforme identificados pelo exame neurológico. É importante diferenciar entre um evento agudo, como derrame, e uma condição crônica ou global, como trauma contundente. As respostas observadas no exame neurológico podem ajudar. A perda da função da linguagem observada em todos os seus aspectos é mais provável que seja um evento global do que uma perda discreta de uma função, como não ser capaz de dizer certos tipos de palavras. Uma preocupação, no entanto, é que uma função específica — como controlar os músculos da fala — possa mascarar outras funções da linguagem. Os vários subtestes do exame do estado mental podem abordar esses pontos mais delicados e ajudar a esclarecer a causa subjacente da perda neurológica.
Link interativo
Assista a este vídeo para uma introdução ao exame neurológico. Estudar o exame neurológico pode dar uma ideia de como a estrutura e a função do sistema nervoso são interdependentes. Essa é uma ferramenta tanto na clínica quanto na sala de aula, mas por motivos diferentes. Na clínica, essa é uma ferramenta poderosa, mas simples, para avaliar a função neurológica de um paciente. Na sala de aula, é uma forma diferente de pensar sobre o sistema nervoso. Embora a tecnologia médica forneça imagens não invasivas e dados funcionais em tempo real, o apresentador diz que eles não podem substituir o histórico no centro do exame médico. O que significa história no contexto da prática médica?