16.4: O exame do nervo craniano
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Ao final desta seção, você poderá:
- Descreva o agrupamento funcional dos nervos cranianos
- Combine as regiões do prosencéfalo e do tronco cerebral que estão conectadas a cada nervo craniano
- Sugira diagnósticos que expliquem certas perdas de função nos nervos cranianos
- Relacione os déficits do nervo craniano com os danos de estruturas adjacentes não relacionadas
Os doze nervos cranianos são normalmente abordados em cursos introdutórios de anatomia, e a memorização de seus nomes é facilitada por vários mnemônicos desenvolvidos por estudantes ao longo dos anos dessa prática. Mas saber os nomes dos nervos em ordem geralmente deixa muito a desejar para entender o que os nervos fazem. Os nervos podem ser categorizados por funções, e os subtestes do exame do nervo craniano podem esclarecer esses agrupamentos funcionais.
Três dos nervos são estritamente responsáveis pelos sentidos especiais, enquanto outros quatro contêm fibras para os sentidos especiais e gerais. Três nervos estão conectados aos músculos extraoculares, resultando no controle do olhar. Quatro nervos se conectam aos músculos da face, cavidade oral e faringe, controlando as expressões faciais, a mastigação, a deglutição e a fala. Quatro nervos compõem o componente craniano do sistema nervoso parassimpático responsável pela constrição pupilar, salivação e regulação dos órgãos das cavidades torácica e abdominal superior. Finalmente, um nervo controla os músculos do pescoço, auxiliando no controle espinhal do movimento da cabeça e do pescoço.
O exame do nervo craniano permite testes direcionados das estruturas do prosencéfalo e do tronco cerebral. Os doze nervos cranianos servem a cabeça e o pescoço. O nervo vago (nervo craniano X) tem funções autonômicas nas cavidades torácica e abdominal superior. Os sentidos especiais são servidos pelos nervos cranianos, bem como pelos sentidos gerais da cabeça e pescoço. Os movimentos dos olhos, rosto, língua, garganta e pescoço estão todos sob o controle dos nervos cranianos. Fibras nervosas parassimpáticas pré-ganglionares que controlam o tamanho pupilar, as glândulas salivares e as vísceras torácicas e abdominais superiores são encontradas em quatro dos nervos. Os testes dessas funções podem fornecer informações sobre danos em regiões específicas do tronco cerebral e podem revelar déficits em regiões adjacentes.
Nervos sensoriais
Os nervos olfativo, óptico e vestibulococlear (nervos cranianos I, II e VIII) são dedicados a quatro dos sentidos especiais: olfato, visão, equilíbrio e audição, respectivamente. A sensação gustativa é transmitida ao tronco cerebral por meio das fibras dos nervos facial e glossofaríngeo. O nervo trigêmeo é um nervo misto que carrega os sentidos somáticos gerais da cabeça, semelhantes aos que vêm dos nervos espinhais do resto do corpo.
O teste do olfato é simples, pois cheiros comuns são apresentados em uma narina de cada vez. O paciente deve ser capaz de reconhecer o cheiro de café ou menta, indicando o bom funcionamento do sistema olfativo. A perda do olfato é chamada de anosmia e pode ser perdida após um trauma contuso na cabeça ou durante o envelhecimento. Os axônios curtos do primeiro nervo craniano se regeneram regularmente. Os neurônios do epitélio olfativo têm uma vida útil limitada e novas células crescem para substituir as que morrem. Os axônios desses neurônios retornam ao SNC seguindo os axônios existentes, representando um dos poucos exemplos desse crescimento no sistema nervoso maduro. Se todas as fibras forem cortadas quando o cérebro se move dentro do crânio, como em um acidente com veículo motorizado, nenhum axônio poderá voltar ao bulbo olfativo para restabelecer as conexões. Se o nervo não for completamente cortado, a anosmia pode ser temporária, pois novos neurônios podem eventualmente se reconectar.
O olfato não é o sentido preeminente, mas sua perda pode ser bastante prejudicial. O prazer da comida é amplamente baseado em nosso olfato. Anosmia significa que a comida não parece ter o mesmo sabor, embora o sentido gustativo esteja intacto e a comida geralmente seja descrita como sendo branda. No entanto, o sabor dos alimentos pode ser melhorado com a adição de ingredientes (por exemplo, sal) que estimulam o sentido gustativo.
A visão de teste depende dos testes que são comuns em um consultório de optometria. O gráfico de Snellen (Figura 16.7) demonstra a acuidade visual ao apresentar letras romanas padrão em uma variedade de tamanhos. O resultado desse teste é uma generalização aproximada da acuidade de uma pessoa com base na acuidade normal aceita, de forma que uma letra que subtende um ângulo visual de 5 minutos de um arco a 20 pés possa ser vista. Ter uma visão 20/60, por exemplo, significa que as letras mais pequenas que uma pessoa pode ver a uma distância de 20 pés podem ser vistas por uma pessoa com acuidade normal a 60 pés de distância. Testar a extensão do campo visual significa que o examinador pode estabelecer os limites da visão periférica da mesma forma que estender as mãos para um dos lados e perguntar ao paciente quando os dedos não estão mais visíveis sem mover os olhos para rastreá-los. Se necessário, testes adicionais podem estabelecer as percepções nos campos visuais. A inspeção física do disco óptico, ou onde o nervo óptico emerge do olho, pode ser realizada examinando a pupila com um oftalmoscópio.
Os nervos ópticos de ambos os lados entram no crânio pelos respectivos canais ópticos e se encontram no quiasma óptico, no qual as fibras se classificam de tal forma que as duas metades do campo visual são processadas pelos lados opostos do cérebro. Déficits na percepção do campo visual geralmente sugerem danos ao longo da via óptica entre a órbita e o diencéfalo. Por exemplo, a perda da visão periférica pode ser o resultado de um tumor hipofisário pressionando o quiasma óptico (Figura 16.8). A hipófise, localizada na sela túrcica do osso esfenoidal, é diretamente inferior ao quiasma óptico. Os axônios que decussam no quiasma são da retina medial de qualquer olho e, portanto, carregam informações do campo visual periférico.
O nervo vestibulococlear (NC VIII) transporta tanto as sensações de equilíbrio quanto as auditivas do ouvido interno para a medula. Embora os dois sentidos não estejam diretamente relacionados, a anatomia se reflete nos dois sistemas. Problemas de equilíbrio, como vertigem, e déficits na audição podem apontar para problemas no ouvido interno. Dentro da região petrosa do osso temporal está o labirinto ósseo da orelha interna. O vestíbulo é a porção de equilíbrio, composta pelo utrículo, pelo sáculo e pelos três canais semicirculares. A cóclea é responsável por transduzir ondas sonoras em um sinal neural. Os nervos sensoriais dessas duas estruturas viajam lado a lado como o nervo vestibulococlear, embora sejam realmente divisões separadas. Ambos emergem do ouvido interno, passam pelo conduto auditivo interno e sinapse nos núcleos da medula superior. Embora façam parte de sistemas sensoriais distintos, os núcleos vestibulares e cocleares são vizinhos próximos com entradas adjacentes. Déficits em um ou em ambos os sistemas podem ocorrer devido a danos que abrangem estruturas próximas a ambos. Danos em estruturas próximas aos dois núcleos podem resultar em déficits em um ou em ambos os sistemas.
Déficits de equilíbrio ou audição podem ser o resultado de danos nas estruturas do ouvido médio ou interno. A doença de Ménière é um distúrbio que pode afetar o equilíbrio e a audição de várias maneiras. O paciente pode sofrer de vertigem, zumbido de baixa frequência nos ouvidos ou perda de audição. De paciente para paciente, a apresentação exata da doença pode ser diferente. Além disso, em um único paciente, os sintomas e sinais podem mudar à medida que a doença progride. O uso dos subtestes do exame neurológico para o nervo vestibulococlear ilumina as mudanças pelas quais um paciente pode passar. A doença parece ser o resultado do acúmulo ou superprodução de fluido no ouvido interno, seja no vestíbulo ou na cóclea.
Os testes de equilíbrio são importantes para a coordenação e a marcha e estão relacionados a outros aspectos do exame neurológico. O reflexo vestíbulo-ocular envolve os nervos cranianos para o controle do olhar. O equilíbrio e o equilíbrio, conforme testados pelo teste de Romberg, fazem parte dos processos espinhais e cerebelares e estão envolvidos nesses componentes do exame neurológico, conforme discutido posteriormente.
A audição é testada usando um diapasão de duas maneiras diferentes. O teste de Rinne envolve o uso de um diapasão para distinguir entre audição condutiva e audição neurossensorial. A audição condutiva depende das vibrações conduzidas pelos ossículos do ouvido médio. A audição neurossensorial é a transmissão de estímulos sonoros através dos componentes neurais do ouvido interno e do nervo craniano. Um diapasão vibratório é colocado no processo mastóide e o paciente indica quando o som produzido a partir dele não está mais presente. Em seguida, o garfo é imediatamente movido para o lado do canal auditivo, para que o som viaje pelo ar. Se o som não for ouvido pelo ouvido, o que significa que o som é conduzido melhor pelo osso temporal do que pelos ossículos, há um déficit auditivo condutivo. O teste Weber também usa um diapasão para diferenciar entre perda auditiva condutiva e neurossensorial. Neste teste, o diapasão é colocado na parte superior do crânio, e o som do diapasão atinge os dois ouvidos internos ao atravessar o osso. Em um paciente saudável, o som pareceria igualmente alto nos dois ouvidos. Com perda auditiva condutiva unilateral, no entanto, o diapasão soa mais alto no ouvido com perda auditiva. Isso ocorre porque o som do diapasão precisa competir com o ruído de fundo vindo do ouvido externo, mas na perda auditiva condutiva, o ruído de fundo é bloqueado no ouvido danificado, permitindo que o diapasão soe relativamente mais alto nesse ouvido. Com a perda auditiva neurossensorial unilateral, entretanto, danos na cóclea ou no tecido nervoso associado significam que o diapasão soa mais silencioso nesse ouvido.
O sistema trigeminal da cabeça e pescoço é equivalente aos sistemas ascendentes da medula espinhal da coluna dorsal e das vias espinotalâmicas. A somatosensação da face é transmitida ao longo do nervo para entrar no tronco cerebral no nível da ponte. As sinapses desses axônios, no entanto, são distribuídas pelos núcleos encontrados em todo o tronco cerebral. O núcleo mesencefálico processa a informação proprioceptiva da face, que é o movimento e a posição dos músculos faciais. É o componente sensorial do reflexo mandibular, um reflexo de estiramento do músculo masseter. O núcleo principal, localizado na ponte, recebe informações sobre o toque leve, bem como informações proprioceptivas sobre a mandíbula, que são retransmitidas para o tálamo e, finalmente, para o giro pós-central do lobo parietal. O núcleo trigêmeo espinhal, localizado na medula, recebe informações sobre toque bruto, dor e temperatura a serem transmitidas ao tálamo e ao córtex. Essencialmente, a projeção através do núcleo principal é análoga à via da coluna dorsal do corpo, e a projeção através do núcleo trigeminal espinhal é análoga à via espinotalâmica.
Os subtestes para o componente sensorial do sistema trigeminal são os mesmos do exame sensorial direcionado aos nervos espinhais. O principal subteste sensorial para o sistema trigeminal é a discriminação sensorial. Um aplicador com ponta de algodão, que é algodão preso na ponta de um fino bastão de madeira, pode ser usado facilmente para isso. A madeira do aplicador pode ser encaixada de forma que uma extremidade pontiaguda fique oposta à extremidade com ponta de algodão macio. A ponta de algodão fornece um estímulo ao toque, enquanto a ponta pontiaguda fornece um estímulo doloroso ou nítido. Enquanto os olhos do paciente estão fechados, o examinador toca as duas extremidades do aplicador no rosto do paciente, alternando aleatoriamente entre elas. O paciente deve identificar se o estímulo é nítido ou monótono. Esses estímulos são processados pelo sistema trigeminal separadamente. O contato com a ponta de algodão do aplicador é um toque leve, transmitido pelo núcleo principal, mas o contato com a extremidade pontiaguda do aplicador é um estímulo doloroso transmitido pelo núcleo trigêmeo espinhal. A falha em discriminar esses estímulos pode localizar problemas no tronco cerebral. Se um paciente não reconhecer um estímulo doloroso, isso pode indicar danos no núcleo trigêmeo espinhal na medula. A medula também contém regiões importantes que regulam os sistemas cardiovascular, respiratório e digestivo, além de ser o caminho para os tratos ascendente e descendente entre o cérebro e a medula espinhal. Danos, como um derrame, que resultam em mudanças na discriminação sensorial podem indicar que essas regiões não relacionadas também são afetadas.
Controle do olhar
Os três nervos que controlam os músculos extraoculares são os nervos oculomotor, troclear e abducente, que são o terceiro, quarto e sexto nervos cranianos. Como o nome sugere, o nervo abducente é responsável por abduzir o olho, que ele controla por meio da contração do músculo reto lateral. O nervo troclear controla o músculo oblíquo superior para girar o olho ao longo de seu eixo na órbita medialmente, o que é chamado de intorsão, e é um componente do foco dos olhos em um objeto próximo à face. O nervo oculomotor controla todos os outros músculos extraoculares, bem como um músculo da pálpebra superior. Os movimentos dos dois olhos precisam ser coordenados para localizar e rastrear os estímulos visuais com precisão. Ao mover os olhos para localizar um objeto no plano horizontal ou para rastrear o movimento horizontalmente no campo visual, o músculo reto lateral de um olho e o músculo reto medial do outro olho estão ativos. O reto lateral é controlado por neurônios do núcleo abducente na medula superior, enquanto o reto medial é controlado por neurônios no núcleo oculomotor do mesencéfalo.
O movimento coordenado de ambos os olhos através de núcleos diferentes requer processamento integrado por meio do tronco cerebral. No mesencéfalo, o colículo superior integra estímulos visuais com respostas motoras para iniciar os movimentos oculares. A formação reticular pontina paramediana (PPRF) iniciará um movimento rápido dos olhos, ou sacada, para fazer com que os olhos suportem rapidamente um estímulo visual. Essas áreas estão conectadas aos núcleos oculomotor, troclear e abducente pelo fascículo longitudinal medial (MLF) que percorre a maior parte do tronco cerebral. O MLF permite conjugar o olhar, ou o movimento dos olhos na mesma direção, durante movimentos horizontais que requerem os músculos retos lateral e medial. O controle do olhar conjugado estritamente na direção vertical está contido no complexo oculomotor. Para elevar os olhos, o nervo oculomotor de cada lado estimula a contração de ambos os músculos retos superiores; para deprimir os olhos, o nervo oculomotor de cada lado estimula a contração de ambos os músculos retos inferiores.
Movimentos puramente verticais dos olhos não são muito comuns. Os movimentos geralmente estão em ângulo, então alguns componentes horizontais são necessários, adicionando os músculos retos medial e lateral ao movimento. O movimento rápido dos olhos usado para localizar e direcionar a fóvea para estímulos visuais é chamado de sacada. Observe que os caminhos traçados na Figura 16.9 não são estritamente verticais. Os movimentos entre o nariz e a boca estão mais próximos, mas ainda têm uma inclinação para eles. Além disso, os músculos retos superior e inferior não estão perfeitamente orientados com a linha de visão. A origem de ambos os músculos é medial às suas inserções, portanto, a elevação e a depressão podem exigir que os músculos retos laterais compensem a leve adução inerente à contração desses músculos, exigindo também a atividade da MLF.
Testar o movimento dos olhos é simplesmente uma questão de fazer com que o paciente rastreie a ponta de uma caneta ao passar pelo campo visual. Isso pode parecer semelhante a testar déficits de campo visual relacionados ao nervo óptico, mas a diferença é que o paciente é solicitado a não mover os olhos enquanto o examinador move um estímulo para o campo visual periférico. Aqui, a extensão do movimento é o objetivo do teste. O examinador está observando os movimentos conjugados que representam o funcionamento adequado dos núcleos relacionados e do MLF. A falha de um olho em abduzir enquanto os outros adutos em um movimento horizontal é chamada de oftalmoplegia internuclear. Quando isso ocorrer, o paciente experimentará diplopia, ou visão dupla, pois os dois olhos estão temporariamente apontados para estímulos diferentes. A diplopia não se restringe à falha do reto lateral, porque qualquer um dos músculos extraoculares pode falhar em mover um olho em perfeita conjugação com o outro.
O aspecto final do teste dos movimentos oculares é mover a ponta da caneta em direção ao rosto do paciente. À medida que os estímulos visuais se aproximam da face, os dois músculos retos mediais fazem com que os olhos se movam em um único movimento não conjugado que faz parte do controle do olhar. Quando os dois olhos se movem para olhar para algo mais próximo do rosto, ambos aduzem, o que é conhecido como convergência. Para manter o estímulo em foco, o olho também precisa mudar o formato da lente, que é controlada por meio das fibras parassimpáticas do nervo oculomotor. A mudança na potência focal do olho é chamada de acomodação. A capacidade de acomodação muda com a idade; focar em objetos mais próximos, como o texto escrito de um livro ou na tela do computador, pode exigir lentes corretivas mais tarde na vida. A coordenação dos músculos esqueléticos para convergência e a coordenação dos músculos lisos do corpo ciliar para acomodação são chamadas de reflexo de acomodação-convergência.
Uma função crucial dos nervos cranianos é manter os estímulos visuais centrados na fóvea da retina. O reflexo vestíbulo-ocular (VOR) coordena todos os componentes (Figura 16.10), tanto sensoriais quanto motores, que tornam isso possível. Se a cabeça girar em uma direção — por exemplo, para a direita — o par horizontal de canais semicirculares no ouvido interno indica o movimento por meio do aumento da atividade à direita e diminuição da atividade à esquerda. As informações são enviadas aos núcleos abducentes e oculomotores de cada lado para coordenar os músculos reto lateral e medial. Os músculos reto lateral esquerdo e reto medial direito se contrairão, girando os olhos na direção oposta da cabeça, enquanto os núcleos que controlam os músculos reto lateral direito e reto medial esquerdo serão inibidos para reduzir o antagonismo dos músculos contratantes. Essas ações estabilizam o campo visual ao compensar a rotação da cabeça com a rotação oposta dos olhos nas órbitas. Déficits no VOR podem estar relacionados a danos vestibulares, como na doença de Ménière, ou a danos no tronco cerebral dorsal que afetariam os núcleos de movimento ocular ou suas conexões através da MLF.
Nervos da face e cavidade oral
Uma parte icônica da consulta médica é a inspeção da cavidade oral e da faringe, sugerida pela diretriz de “abrir a boca e dizer 'ah'”. Isso é seguido pela inspeção, com o auxílio de um depressor de língua, da parte posterior da boca ou pela abertura da cavidade oral para a faringe, conhecida como fauces. Enquanto essa parte de um exame médico inspeciona sinais de infecção, como na amigdalite, também é o meio de testar as funções dos nervos cranianos associados à cavidade oral.
Os nervos facial e glossofaríngeo transmitem estimulação gustativa ao cérebro. Testar isso é tão simples quanto introduzir estímulos salgados, azedos, amargos ou doces em ambos os lados da língua. O paciente deve responder ao estímulo gustativo antes de retrair a língua para a boca. Os estímulos aplicados em locais específicos da língua se dissolverão na saliva e podem estimular as papilas gustativas conectadas à esquerda ou à direita dos nervos, mascarando quaisquer déficits laterais. Junto com o paladar, o nervo glossofaríngeo transmite sensações gerais das paredes faríngeas. Essas sensações, junto com certos estímulos gustativos, podem estimular o reflexo de vômito. Se o examinador mover o depressor da língua para entrar em contato com a parede lateral das torneiras, isso deve provocar o reflexo de vômito. A estimulação de ambos os lados das torneiras deve provocar uma resposta equivalente. A resposta motora, por meio da contração dos músculos da faringe, é mediada pelo nervo vago. Normalmente, o nervo vago é considerado de natureza autonômica. O nervo vago estimula diretamente a contração dos músculos esqueléticos da faringe e da laringe para contribuir com as funções de deglutição e fala. Testes adicionais da função motora vaga fazem com que o paciente repita sons consonantais que exigem movimento dos músculos ao redor das torneiras. Solicita-se ao paciente que diga “lah-kah-pah” ou um conjunto similar de sons alternados, enquanto o examinador observa os movimentos do palato mole e os arcos entre o palato e a língua.
Os nervos facial e glossofaríngeo também são responsáveis pelo início da salivação. Os neurônios nos núcleos salivares da medula se projetam através desses dois nervos como fibras pré-ganglionares e sinapse em gânglios localizados na cabeça. As fibras parassimpáticas do nervo facial sinapse no gânglio pterigopalatino, que se projeta para a glândula submandibular e a glândula sublingual. As fibras parassimpáticas do nervo glossofaríngeo sinapse no gânglio ótico, que se projeta para a glândula parótida. A salivação em resposta ao alimento na cavidade oral é baseada em um arco reflexo visceral dentro dos nervos facial ou glossofaríngeo. Outros estímulos que estimulam a salivação são coordenados pelo hipotálamo, como o olfato e a visão dos alimentos.
O nervo hipoglosso é o nervo motor que controla os músculos da língua, exceto o músculo palatoglosso, que é controlado pelo nervo vago. Existem dois conjuntos de músculos da língua. Os músculos extrínsecos da língua estão conectados a outras estruturas, enquanto os músculos intrínsecos da língua estão completamente contidos nos tecidos linguais. Ao examinar a cavidade oral, o movimento da língua indicará se a função hipoglossa está comprometida. O teste da função hipoglossa é a parte “estender a língua” do exame. O músculo genioglosso é responsável pela protrusão da língua. Se os nervos hipoglossos de ambos os lados estiverem funcionando corretamente, a língua ficará reta para fora. Se o nervo de um lado tiver um déficit, a língua se projetará para esse lado, apontando para o lado com danos. A perda da função da língua pode interferir na fala e na deglutição. Além disso, como a localização do nervo e do núcleo hipoglosso está próximo ao centro cardiovascular, às áreas inspiratórias e expiratórias para respiração e aos núcleos vagos que regulam as funções digestivas, uma língua que se projeta incorretamente pode sugerir danos em estruturas adjacentes que não têm nada a ver com o controle da língua.
Link interativo
Assista a este pequeno vídeo para ver um exame do nervo facial usando alguns testes simples. O nervo facial controla os músculos da expressão facial. Déficits graves serão óbvios ao observar alguém usar esses músculos para o controle normal. Um lado do rosto pode não se mover como o outro lado. Mas testes direcionados, especialmente para contração contra resistência, exigem um teste formal dos músculos. Os músculos da face superior e inferior precisam ser testados. O teste de força deste vídeo envolve a paciente fechando os olhos e o examinador tentando abrir os olhos. Por que o examinador pede que ela tente pela segunda vez?
Nervos motores do pescoço
O nervo acessório, também conhecido como nervo acessório espinhal, inerva os músculos esternocleidomastóideo e trapézio (Figura 16.11). Quando os dois esternocleidomastóides se contraem, a cabeça se flexiona para frente; individualmente, eles causam rotação para o lado oposto. O trapézio pode atuar como antagonista, causando extensão e hiperextensão do pescoço. Esses dois músculos superficiais são importantes para mudar a posição da cabeça. Ambos os músculos também recebem estímulos dos nervos espinhais cervicais. Junto com o nervo acessório espinhal, esses nervos contribuem para elevar a escápula e a clavícula através do trapézio, o que é testado pedindo ao paciente que encolha os ombros e observe a assimetria. Para o esternocleidomastóide, esses nervos espinhais são principalmente projeções sensoriais, enquanto o trapézio também tem inserções laterais na clavícula e na escápula e recebe estímulo motor da medula espinhal. Chamar o nervo de nervo acessório espinhal sugere que ele está ajudando os nervos espinhais. Embora não tenha sido exatamente assim que o nome se originou, ele ajuda a fazer a associação entre a função desse nervo no controle desses músculos e o papel que esses músculos desempenham nos movimentos do tronco ou ombros.
Para testar esses músculos, o paciente deve flexionar e estender o pescoço ou encolher os ombros contra a resistência, testando a força dos músculos. A flexão lateral do pescoço em direção ao ombro testa os dois ao mesmo tempo. Qualquer diferença de um lado em relação ao outro sugeriria danos no lado mais fraco. Esses testes de força são comuns para os músculos esqueléticos controlados pelos nervos espinhais e são um componente significativo do exame motor. Déficits associados ao nervo acessório podem ter um efeito na orientação da cabeça, conforme descrito com o VOR.
Desequilíbrios homeostáticos
A resposta da luz pupilar
O controle autonômico do tamanho da pupila em resposta a uma luz forte envolve a entrada sensorial do nervo óptico e a saída motora parassimpática do nervo oculomotor. Quando a luz atinge a retina, células ganglionares fotossensíveis especializadas enviam um sinal ao longo do nervo óptico até o núcleo pré-tectal no mesencéfalo superior. Um neurônio desse núcleo se projeta para os núcleos de Edinger-Westphal no complexo oculomotor em ambos os lados do mesencéfalo. Os neurônios desse núcleo dão origem às fibras parassimpáticas pré-ganglionares que se projetam através do nervo oculomotor até o gânglio ciliar na órbita posterior. As fibras parassimpáticas pós-ganglionares do gânglio se projetam para a íris, onde liberam acetilcolina em fibras circulares que contraem a pupila para reduzir a quantidade de luz que atinge a retina. O sistema nervoso simpático é responsável por dilatar a pupila quando os níveis de luz estão baixos.
A luz brilhante em um olho provocará constrição de ambas as pupilas. O membro eferente do reflexo de luz pupilar é bilateral. A luz que brilha em um olho causa uma constrição dessa pupila, bem como a constrição da pupila contralateral. Acender uma lanterna no olho de um paciente é uma situação muito artificial, pois os dois olhos normalmente estão expostos às mesmas fontes de luz. O teste desse reflexo pode ilustrar se o nervo óptico ou o nervo oculomotor estão danificados. Se o brilho da luz em um olho não resultar em alterações no tamanho da pupila, mas a luz brilhante no olho oposto provoca uma resposta bilateral normal, o dano está associado ao nervo óptico no lado não responsivo. Se a luz em qualquer um dos olhos provocar uma resposta em apenas um olho, o problema está no sistema oculomotor.
Se a luz no olho direito só faz com que a pupila esquerda se contraia, o reflexo direto é perdido e o reflexo consensual está intacto, o que significa que o nervo oculomotor direito (ou núcleo de Edinger-Westphal) está danificado. Danos nas conexões oculomotoras direitas serão evidentes quando a luz brilha no olho esquerdo. Nesse caso, o reflexo direto está intacto, mas o reflexo consensual é perdido, o que significa que a pupila esquerda se contrairá, enquanto a direita não.