9.5: Questões éticas na prestação de cuidados de saúde

Objetivos de

• Ao final desta seção, você poderá:
• Identificar problemas éticos relacionados à disponibilidade e ao custo dos cuidados de saúde nos Estados Unidos e em outros lugares
• Discuta os recentes desenvolvimentos no seguro ou na prestação de cuidados de saúde nos Estados Unidos

Os cuidados de saúde privados nos Estados Unidos têm sido historicamente de alta qualidade e prontamente disponíveis, mas apenas para aqueles que podiam pagar. Esse modelo de racionamento de serviços de saúde é raro no mundo desenvolvido e contrasta dramaticamente com a prestação de cuidados de saúde em outras economias industrializadas. Aqueles que prestam assistência médica e administram o sistema de saúde descobrem que equilibrar a qualidade, o acesso e o custo dos cuidados médicos é um dilema ético no qual eles devem se envolver continuamente. ³⁰

Assistência médica multipagadora nos Estados Unidos

Normalmente, nos Estados Unidos, os serviços médicos são dispensados por meio de um sistema de saúde multipagador, no qual o paciente e outras pessoas, como um empregador e uma seguradora de saúde privada, contribuem para pagar pelos cuidados do paciente. Alemanha, França e Japão também têm sistemas multipagadores. Em um sistema de saúde com um único pagador, como os do Reino Unido e do Canadá, as receitas fiscais nacionais pagam a maior parte dos cuidados médicos dos cidadãos, e o governo é o único pagador que compensa aqueles que prestam esses cuidados. As contribuições fornecidas por empregadores e funcionários fornecem o restante. Os sistemas de pagamento único e multipagador ajudam a reduzir custos para pacientes, empregadores e seguradoras; ambos, especialmente pagadores únicos, também dependem fortemente dos impostos distribuídos entre os empregadores e a população do país. Em um sistema de pagamento único, no entanto, como o pagamento dos cuidados de saúde é coordenado e dispensado pelo governo, quase ninguém não tem acesso aos serviços médicos, incluindo visitantes e residentes não permanentes.

Existem muitas razões para a predominância do sistema multipagador nos Estados Unidos. A principal delas é a tradição dos EUA de que os serviços médicos e os cuidados hospitalares são privatizados e geridos com fins lucrativos. Os Estados Unidos não têm um aparato federal de saúde que organize médicos, clínicas e centros médicos sob um único guarda-chuva governamental. Junto com o motivo do lucro, o fato de os provedores serem remunerados a uma taxa média mais alta do que seus pares no exterior garante que os cuidados de saúde sejam mais caros nos Estados Unidos do que na maioria dos outros países.

Os Estados Unidos também têm mais profissionais de saúde por cidadão do que a maioria dos outros países e mais centros médicos e clínicas (Figura 9.5). Um resultado positivo é que a espera pela maioria dos procedimentos médicos eletivos costuma ser menor do que em outros países, e o tempo de viagem para um centro médico próximo geralmente é menor. Ainda assim, pagar por cuidados de saúde continua sendo um dos tópicos mais controversos nos Estados Unidos, e muitos questionam o que os americanos ganham com o sistema atual para equilibrar os custos. Como afirmou um estudo exaustivo do The Commonwealth Fund, “os Estados Unidos gastam muito mais em cuidados de saúde do que outros países de alta renda, com níveis de gastos que aumentaram continuamente nas últimas três décadas.. No entanto, a população dos EUA tem problemas de saúde do que outros países.” ³¹

Figura 9.5 O Indiana University Health University University Hospital (a) é um exemplo de um centro médico contemporâneo afiliado a uma faculdade de medicina universitária, neste caso no campus da Indiana University-Purdue University Indianapolis. Isso é indicativo de uma parceria comum por meio da qual a hospitalização e a educação médica são disponibilizadas nos Estados Unidos. Esse tipo de afiliação também existe no exterior, conforme evidenciado por essa instalação operacional de última geração (b) no Hospital Universitário Gemelli, em Roma, Itália. (crédito a: modificação do “Hospital Universitário de Indiana - IUPUI - DSC00508” por “Daderot” /Wikimedia Commons, Domínio Público; crédito b: modificação da “Sala de cirurgia híbrida para cirurgia cardiovascular no Hospital Gemelli em Roma” por “Pfree2014” /Wikimedia Commons, CC0)

Além de suas ineficiências, o estado dos cuidados de saúde dos EUA levanta questões éticas desafiadoras para profissionais da área e também para pacientes. O que acontece se muitas pessoas mais pobres não puderem pagar por cuidados de saúde? Os médicos deveriam tratá-los de qualquer maneira? Quem está qualificado para receber assistência médica subsidiada (segurada)? Na ausência de assistência médica universal, que geralmente é garantida em outros lugares por um sistema de pagamento único que dá a todos o direito de receber cuidados a um custo muito baixo, os Estados Unidos podem realmente se orgulhar de serem a nação mais rica da Terra? Dito de outra forma, quando os menos favorecidos materialmente em um país não têm acesso a cuidados de saúde de qualidade, qual é o valor que essa nação patentemente está atribuindo aos seres humanos que residem nele?

Os defensores do status quo dos cuidados de saúde nos Estados Unidos podem apontar instalações de última geração como evidência de seu sucesso. No entanto, outras nações, como Austrália, Reino Unido e Holanda, têm níveis iguais de tecnologias médicas disponíveis para pacientes e recebem notas muito mais favoráveis para seguro saúde universal e acessibilidade pelo The Commonwealth Fund.

O alto custo dos medicamentos prescritos

As discussões sobre acessibilidade aos cuidados de saúde se tornaram politicamente carregadas, então, por enquanto, basta observar que não apenas os cuidados médicos são extremamente caros nos Estados Unidos, mas também os medicamentos prescritos. De acordo com William B. Schultz, advogado que escreveu no Washington Post em 2017, “nos últimos 35 anos, a única vitória significativa na batalha para controlar os preços dos medicamentos foi a promulgação da legislação que estabeleceu o programa de medicamentos genéricos na FDA [Federal Drug Administration]”. Caso contrário, ele declarou, “os preços dos medicamentos prescritos representam 17% dos custos de saúde do país, acima dos 7% na década de 1990”, e “os gastos com medicamentos prescritos representam quase 20% dos gastos totais do programa para o Medicare, o maior dos programas governamentais de saúde”. ³² (Schultz não é totalmente imparcial; ele é sócio de um escritório de advocacia que representa fornecedores de medicamentos genéricos, entre outros clientes.)

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O New York Times pediu a seus leitores que transmitissem suas experiências como compradores de medicamentos prescritos que, segundo eles, tinham um preço muito alto. Este artigo sobre algumas das respostas dos leitores aos preços dos medicamentos foi relatado por dois jornalistas do jornal, Katie Thomas e Charles Ornstein.

A única maneira de recuperar o enorme custo do desenvolvimento de novos medicamentos, diz a indústria farmacêutica, é repassá-los aos consumidores. Os críticos, por outro lado, afirmam que grande parte das despesas incorridas no setor resulta do alto custo da comercialização de novos medicamentos. Onde quer que a verdade esteja nesse debate, permanece que os preços exorbitantes dos medicamentos tão necessários reduzem drasticamente seu valor social quando apenas algumas pessoas podem realmente se dar ao luxo de obtê-los. O que diz sobre nossas prioridades se tivermos a tecnologia para criar medicamentos que salvam vidas, mas permitirmos que os preços astronômicos os neguem efetivamente a muitos pacientes que precisam deles?

Pagando por cuidados de saúde e bem-estar

Dentro do sistema multipagador, muitos trabalhadores dos EUA tradicionalmente recorrem a seus empregadores ou sindicatos para subsidiar o custo dos cuidados e, assim, disponibilizá-los para eles e suas famílias. Muitos motivos explicam por que isso acontece. Em contraste com a perspectiva europeia e canadense, por exemplo, na qual se presume que tanto o estado quanto os empregadores tenham interesse e responsabilidade pela subscrição do custo dos cuidados de saúde, a abordagem tradicional dos EUA é que os trabalhadores e seus empregadores devem ser responsáveis por garantir isso. cobertura. Essa crença reflete um mal-estar por parte de alguns sobre a atribuição de serviços ao governo, porque isso implica a necessidade de uma entidade governamental maior, bem como impostos adicionais para sustentá-la. O sentimento também reflete a convicção de alguns de que a autossuficiência sempre deve ser preferida ao garantir as necessidades da vida.

John E. Murray, professor de economia na Universidade de Toledo, ofereceu uma explicação relacionada. Ele citou a existência de fundos de doenças industriais nos Estados Unidos, que surgiram no final do século XIX e início do século XX. Esses eram fundos “organizados pelos trabalhadores por meio de seu empregador ou sindicato [que] forneciam os rudimentos do seguro saúde, consistindo principalmente em licença médica remunerada, para uma grande minoria da força de trabalho industrial do final do século XIX e início do século XX”. ³³ Murray afirmou que esses fundos diminuíram em popularidade não porque foram administrados de forma inepta ou faliram pela Primeira Guerra Mundial ou pela Grande Depressão, mas sim porque deram lugar a instrumentos ainda mais eficazes na forma de apólices de seguro de grupo oferecidas pela empregadores ou sindicatos.

Portanto, a experiência dos trabalhadores dos EUA diferiu da mão-de-obra europeia, pois uma cobertura de saúde muito significativa era fornecida sob os auspícios de sindicatos e empregadores, e não do estado. Murray observou outra fonte de alívio para trabalhadores que sofreram doenças ou ferimentos que os impediu de trabalhar por qualquer período de tempo, e essa foi a caridade. ³⁴ Versões específicas de caridade foram oferecidas por organizações religiosas, incluindo igrejas cristãs e sinagogas judaicas. Freqüentemente, esses órgãos religiosos se uniram para fornecer benefícios monetários para membros doentes ou feridos de sua própria fé que, de outra forma, poderiam ter sido negados a cobertura de saúde devido ao preconceito. ³⁵ A experiência social dos EUA apresentou mais diversidade étnica e cultural, especialmente no século XIX e início do século XX, do que estava presente em muitas nações europeias, e uma desvantagem é o preconceito racial, étnico e religioso que ela inspirou.

Uma distinção final apontada por Murray é a oposição anterior da Associação Médica Americana a qualquer tipo de seguro patrocinado pelo estado. Os primeiros apoiadores de fundos de doenças industriais, incluindo alguns médicos, previram que a maioria dos médicos apoiaria esses fundos como caminhos, em última análise, direcionados à cobertura fornecida pelo estado. Em vez disso, em 1920, “a Associação Médica Americana votou oficialmente para declarar sua oposição ao seguro de saúde do governo. Um sociólogo concluiu que, dessa época até a década de 1960, os médicos eram os mais barulhentos opositores do seguro público”. ³⁶ Por padrão, então, muitos trabalhadores dos EUA passaram a confiar mais em seus empregadores ou sindicatos do que em qualquer outra fonte de cobertura. No entanto, essa explicação não responde à questão ética mais ampla de quem deve fornecer seguro saúde a residentes e cidadãos, uma questão que continua a perturbar a política e a sociedade no país até hoje.

Mais recentemente, grandes corporações deixaram de oferecer planos de seguro únicos para todos e passaram a compilar um menu de ofertas para acomodar as diferentes necessidades de seus funcionários. Trabalhadores com filhos dependentes podem optar pela cobertura máxima de saúde para seus filhos. Funcionários sem dependentes ou parceiros podem escolher um plano sem essa cobertura e, assim, pagar prêmios mais baixos (o custo inicial da cobertura). No entanto, outros podem minimizar sua cobertura de seguro saúde e converter alguns dos custos do empregador que são liberados em valor adicional de pensão ou plano de aposentadoria. Empregadores e trabalhadores se tornaram criativos ao adaptar os planos de benefícios que melhor atendam às necessidades dos funcionários (Figura 9.6). Algumas características padrão de tais planos são o copagamento, uma taxa fixa por serviço paga pelo paciente e normalmente negociada entre a seguradora e o empregador; a franquia anual, um custo mínimo predefinido para cuidados de saúde pelos quais o paciente é responsável a cada ano antes a transportadora assumirá os custos subsequentes; e a porcentagem total de determinados procedimentos médicos ou odontológicos que os pacientes devem pagar antes que a transportadora pegue o restante.

Figura\(\PageIndex{6}\): A Anthem Inc. (anteriormente WellPoint, Inc.), com sede em Indianápolis, Indiana, é uma das maiores fornecedoras de assistência médica do país, com mais de cinquenta mil funcionários e quase $2,5 bilhões em receita líquida no ano fiscal de 2016. (crédito: modificação da “sede da empresa no Monument Circle em Indianápolis” por Serge Melki/Wikimedia Commons, CC BY 2.0)

Apesar das complexidades dessa personalização, os empregadores descobriram que as políticas de cobertura de grupo que oferecem também são caras para eles, ainda mais a cada ano que passa. A cobertura completa de assistência médica está se tornando mais rara como benefício de emprego padrão e, muitas vezes, está disponível apenas para aqueles que trabalham em período integral. A Califórnia, por exemplo, estipula que a maioria dos trabalhadores não precisa receber cobertura de saúde do empregador, a menos que trabalhem pelo menos vinte horas por semana.

Os custos crescentes para empregadores e funcionários se combinaram para deixar menos funcionários com benefícios de saúde a qualquer momento. Funcionários com cobertura limitada ou inexistente para si mesmos e seus dependentes muitas vezes lidam com a redução do atendimento médico que procuram, mesmo quando isso coloca sua saúde em risco. Sempre que os trabalhadores precisam pular os serviços médicos devido a considerações de custo, isso coloca tanto eles quanto seus empregadores em um dilema ético, porque ambos geralmente querem que os trabalhadores tenham boa saúde. Além disso, quando os funcionários precisam negar a seus dependentes cuidados de saúde adequados, esse dilema é ainda mais intensificado.

Para tentar reduzir para si mesmos os custos da cobertura do seguro de saúde dos funcionários, algumas empresas instituíram programas de bem-estar para tentar garantir que sua força de trabalho seja a mais saudável possível. Algumas ofertas populares de programas de bem-estar são medidas para ajudar os fumantes a parar de fumar, salas de ginástica nas instalações de trabalho ou associações subsidiadas em academias e ofertas renovadas de vendas e lanchonetes que oferecem uma variedade de opções mais saudáveis. Algumas empresas até oferecem aos funcionários bônus ou outras recompensas por parar de fumar ou atingir metas específicas de condicionamento físico, como perda de peso ou milhas percorridas por semana. Esses esforços do empregador parecem benignos à primeira vista, porque essas medidas realmente podem produzir melhor saúde por parte dos trabalhadores. Ainda assim, surgem questões éticas sobre quem são os verdadeiros beneficiários de tais políticas. São os próprios funcionários ou as empresas para as quais trabalham? Além disso, se essas medidas se tornassem obrigatórias em vez de opcionais, ainda refletiriam a benevolência gerencial para com os funcionários? Discutimos isso nos parágrafos a seguir.

Os programas de bem-estar foram inspirados nos programas de segurança criados pela primeira vez por fabricantes dos EUA na década de 1960. Essas empresas incluíam a Chrysler, a DuPont e a Steelcase. Os programas de segurança tinham como objetivo reduzir os acidentes de trabalho, resultando em ferimentos e mortes. Ao longo dos anos, esses programas cresceram lenta mas continuamente em escopo para abranger a saúde geral dos funcionários no trabalho. À medida que essas políticas se expandiram, elas também promoveram algum ceticismo e resistência: “Os programas de bem-estar atraíram sua parcela de críticas. Alguns críticos argumentam que os programas no local de trabalho cruzam os limites da vida pessoal dos funcionários.” ³⁷ Ann Mirabito, professora de marketing da Hankamer School of Business da Baylor University, concorda que há potencial de abuso: “Isso volta para o líder corporativo... As melhores empresas respeitam a dignidade dos funcionários e oferecem programas que os ajudam a alcançar seus objetivos pessoais.” ³⁸

Funcionários que se exercitam, se alimentam de forma saudável, mantêm o peso ideal, se abstêm de fumar e limitam o consumo de álcool têm uma chance muito maior de permanecer bem do que seus colegas que não realizam nenhuma dessas atividades. Os funcionários participantes se beneficiam, é claro, e seus empregadores também, porque o seguro saúde que eles oferecem fica mais barato à medida que seus trabalhadores o utilizam menos. Como observou Michael Hiltzik, colunista de defesa do consumidor do Los Angeles Times, “os programas de cessação do tabagismo, perda de peso e exames de doenças dão aos trabalhadores a impressão de que seus empregadores realmente se preocupam com sua saúde. Aparentemente, eles também economizam dinheiro, já que uma força de trabalho saudável é mais barata de cobrir e menos propensa ao absenteísmo”. ³⁹

Certamente, os empregadores também estão servindo seus próprios interesses, tentando reduzir o custo do seguro de seus trabalhadores. Mas há alguma desvantagem real para os funcionários desses programas de bem-estar que os empregadores possam explorar de forma antiética? Hiltzik sugeriu uma: “A desvantagem sombria é que os programas de bem-estar 'voluntários' também oferecem aos empregadores uma janela para os perfis de saúde de seus trabalhadores, o que, de outra forma, seria uma invasão ilegal de sua privacidade”. ⁴¹ Assim, os históricos de saúde dos trabalhadores se tornam mais transparentes para seus chefes e, preocupam Hiltzik e outros, essas informações anteriormente confidenciais poderiam permitir que os gerentes agissem com preconceito (nas decisões de avaliação e promoção de funcionários, por exemplo) sob o disfarce da preocupação com saúde dos funcionários.

O potencial de intrusão na privacidade dos funcionários por meio de programas de bem-estar é alarmante; além disso, a chance de dados pessoais de saúde se tornarem públicos como consequência da inscrição em tais programas é preocupante. Além disso, e as regras de bem-estar que se estendem ao comportamento dos trabalhadores fora do trabalho? É ético que uma empresa reivindique o direito de restringir as ações de seus funcionários quando eles não estão em dia? Alguns, como os pesquisadores Richard J. Herzog, Katie Counts McClain e Kymberleigh R. Rigard, argumentam que os trabalhadores renunciam a um certo grau de privacidade simplesmente entrando na folha de pagamento: “Quando os funcionários entram no local de trabalho, eles perdem a privacidade externa. Por exemplo, o IMC [índice de massa corporal] pode ser calculado visualmente, os fumantes podem ser observados e a ingestão de alimentos monitorada.” Eles reconhecem, no entanto, que “proteger a privacidade e aumentar a produtividade pode proporcionar um equilíbrio delicado”. ⁴⁰

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Conforme observado nos capítulos anteriores, podemos descobrir muito sobre as intenções éticas de uma empresa estudando sua declaração de missão, embora até mesmo a declaração mais nobre seja irrelevante se a empresa não cumprir. Aqui está a declaração de missão muito simples e direta da Anthem, Inc. como exemplo de uma seguradora de saúde. Que impressão essa declaração deixa com você? Você adicionaria ou excluiria algo a ele? Por que ou por que não?

A Lei de Assistência Acessível

A reforma do sistema de saúde em grande escala surgiu nos Estados Unidos com a aprovação da Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis, mais comumente conhecida como Lei de Cuidados Acessíveis (ACA), em março de 2010, durante o governo Obama. O ACA (chamado Obamacare) representa um plano controverso que considera socialistas seus oponentes. Para seus apoiadores, no entanto, é o primeiro plano eficaz e abrangente para estender cuidados de saúde acessíveis ao segmento mais amplo da população dos EUA. Além disso, como a maioria das novas políticas federais, ela passou por ajustes e revisões a cada ano desde que se tornou lei. O ACA é financiado por uma combinação de pagamentos dos inscritos e verbas federais suplementares destinadas a essa tarefa.

A ACA exige um certo nível de cuidados preventivos, a escolha de médicos e estabelecimentos de saúde, cobertura sem custo adicional para indivíduos com problemas de saúde preexistentes, proteção contra o cancelamento da cobertura apenas com base no adoecimento e tratamento de saúde mental e abuso de substâncias , tudo isso deve ser atendido pelas operadoras que participam do plano. A ACA também permite que seus titulares escolham entre vários planos de mercado, em oposição ao número limitado de planos normalmente oferecidos por qualquer empregador. ⁴² Em suma, é um plano abrangente e complexo, cujas implicações completas para os empregadores e seus funcionários ainda precisam ser apreciadas. Os resultados preliminares parecem indicar que a cobertura fornecida pelo empregador em uma escala abrangente continua sendo uma alternativa mais barata para os trabalhadores elegíveis para recebê-la. ^4.3 Dada a eficiência geral das apólices de seguro de grupo fornecidas pelos empregadores dos EUA, uma questão ética para todos os gerentes é se essas apólices oferecem o melhor atendimento para o maior número de funcionários e, portanto, deve ser a responsabilidade da gerência oferecer sempre que possível. possível fazer isso. A lei atual exige que todas as empresas que empregam cinquenta ou mais trabalhadores disponibilizem seguro para a parte de sua força de trabalho que se qualifica para tal cobertura (por exemplo, em virtude das horas trabalhadas). É correto, no entanto, deixar os funcionários de empresas menores usarem seus próprios dispositivos para garantir cuidados de saúde? Mesmo que a lei não exija isso, consideramos que a obrigação ética reside nas pequenas empresas de fazer tudo ao seu alcance para fornecer essa cobertura a seus funcionários.

A evidência do intenso debate que a lei gerou são as tentativas do governo Trump, a partir de janeiro de 2017, de revogar totalmente a ACA, ou pelo menos de diluir significativamente muitas de suas disposições. Quase imediatamente após sua posse, o presidente Trump assinou a Ordem Executiva 13765 em antecipação ao fim da ACA. Também no mesmo mês, a Lei Americana de Saúde foi introduzida na Câmara dos Deputados, novamente com o objetivo de eliminar ou enfraquecer seriamente a lei existente. Muito debate político na Câmara e no Senado se seguiu em 2017, com os proponentes da ACA buscando garantir sua sobrevivência e os oponentes tentando (mas, até o momento em que este artigo foi escrito, falhando) revogá-la.

A ACA representa a primeira cobertura de saúde de longo alcance a entrar em vigor desde 1965, depois de muitas tentativas paralisadas ou frustradas. Desde a aprovação, naquele ano, da Lei Medicare e Medicaid, que fornecia cobertura de saúde a cidadãos aposentados, idosos e indigentes, muitas administrações presidenciais, democratas e republicanas, têm trabalhado para ampliar a cobertura de saúde para diferentes segmentos da população nacional. Além de expandir a elegibilidade para benefícios, a Lei Medicare e Medicaid teve implicações diretas para proprietários de empresas e seus funcionários. Por um lado, a lei estabeleceu novas deduções automáticas de rendimentos e tabelas fiscais para trabalhadores e empregadores, e os empregadores foram responsabilizados pela administração desses planos, que ajudam a financiar os benefícios dos programas.

O futuro da ACA parece depender de um democrata ou republicano se sentar na Casa Branca e de qual partido controla o Senado e a Câmara no Congresso dos EUA. Embora a legislação dependa dos sentimentos políticos do presidente e do partido majoritário no Congresso, o que é ético não se presta à maioria dos votos. Portanto, independentemente de a ACA sobreviver, ser revisada ou substituída inteiramente pela nova legislação de saúde, a prestação de cuidados de saúde provavelmente continuará a representar implicações éticas para as empresas dos EUA e para os trabalhadores que trabalham por elas.

O debate ético sobre a cobertura universal de saúde é maior até mesmo do que as empresas e seus funcionários, é claro, mas ainda traz consequências imensas para a administração e o trabalho, independentemente de como a ACA ou outra legislação se sai nos corredores do governo e dos tribunais. Um dilema ético para os empregadores é até que ponto eles devem disponibilizar cobertura de saúde para seus trabalhadores a preços acessíveis, especialmente se os planos do governo federal e estadual oferecerem pouca ou nenhuma cobertura para os residentes e os custos da cobertura fornecida pelo empregador continuarem a aumentar.

Experimentos em nível estadual com planos de saúde de pagador único

Tendo como pano de fundo as tentativas federais de instituir cuidados nacionais de saúde nas últimas décadas, alguns estados individuais dos Estados Unidos usaram seus próprios recursos para promover essa questão, propondo cobertura de saúde obrigatória para seus cidadãos. Por exemplo, em abril de 2006, Massachusetts aprovou uma lei que fornece acesso a cuidados de saúde acessíveis, de qualidade e responsáveis, o primeiro esforço significativo em nível estadual para garantir uma cobertura de saúde quase universal.

A lei de Massachusetts criou uma agência estadual, a Commonwealth Health Insurance Connector Authority, para administrar a extensão da cobertura de saúde aos residentes de Massachusetts. De muitas maneiras, serviu como o precursor e guia mais significativo da ACA federal, que se seguiria aproximadamente quatro anos depois. Segundo muitos relatos, a legislação de Massachusetts atingiu seus objetivos com poucas consequências negativas. Como disse Brian C. Mooney, reportando no Boston Globe, cerca de cinco anos após a aprovação da lei: “Um exame detalhado da Globe [sobre a implementação da lei] deixa claro que, embora tenha havido alguns tropeços — e alguns elementos do esforço merecem um grau de 'incompleto' — a revisão, após cinco anos, funcionou tão bem ou melhor do que o esperado.” ⁴⁴

A proposta da Lei da Califórnia Saudável (SB 562) é outro exemplo. O SB 562 foi aprovado no Senado do Estado da Califórnia em junho de 2017. No entanto, o Presidente da Assembleia, a câmara baixa da legislatura, bloqueou uma audiência do projeto na época, e uma audiência é necessária para que o projeto avance para a ratificação. Um novo esforço foi iniciado em fevereiro de 2018 para permitir que o projeto de lei finalmente fosse considerado pela câmara baixa. (Duas diferenças entre o projeto de lei da Califórnia e a Lei de Massachusetts incluem o número de residentes do estado que seriam afetados. Massachusetts tem uma população de cerca de sete milhões em comparação com quase quarenta milhões da Califórnia. Uma segunda distinção é que o SB 562 constitui um plano de pagamento único, enquanto a Lei de Massachusetts não.)

Os planos de saúde com um único pagador concentram essencialmente a administração e o pagamento dos cuidados de saúde em uma entidade, como uma agência estadual. O esforço da Califórnia é um plano muito simples, mas complexo em sua implementação. Veja como Michael Hiltzik resumiu a intenção do Projeto de Lei 562 do Senado da Califórnia: “O programa assumiria a responsabilidade por quase todos os gastos médicos no estado, incluindo programas federais como Medicare e Medicaid, planos de saúde patrocinados pelo empregador e planos do Affordable Care Act. Isso liberaria os empregadores, seus trabalhadores e compradores no mercado individual de prêmios, franquias e copagamentos, pagando os custos de um fundo estadual”. ⁴⁵ O projeto de lei criaria um grande aparato de programa especial, provisoriamente intitulado Healthy California. É controverso em muitas frentes, principalmente porque criaria o maior plano de seguro saúde de pagador único patrocinado por um estado dos EUA e o escopo do plano exigiria uma enorme burocracia para administrá-lo, bem como uma infusão de dinheiro estatal para sustentá-lo. Além disso, estenderia a cobertura de saúde a todos os residentes do estado, incluindo imigrantes sem documentos.

Um obstáculo específico para a aprovação da Healthy California é que ela custaria de $370 bilhões a $400 bilhões e exigiria isenções federais para que a Califórnia pudesse assumir a administração do Medicare e do Medicaid no estado, bem como os fundos federais atualmente alocados a ela. Todas essas condições seriam extremamente difíceis e demoradas de cumprir, mesmo que o governo federal simpatizasse com as tentativas da Califórnia de fazer isso. Em 2018, isso decididamente não era o caso.

O acesso gratuito ou barato aos cuidados de saúde é um direito humano básico? Em caso afirmativo, quais elementos da sociedade são os principais responsáveis por fornecê-la: governo, empresas, trabalhadores, todos esses ou outras agências ou indivíduos? Essa é uma questão ética fundamental que invocaria respostas diferentes por parte de quase todas as pessoas que você possa perguntar.

ÉTICA AO LONGO DO TEMPO E DAS CULTURAS

Assistência médica universal gratuita

Com exceção dos Estados Unidos, todas as maiores economias avançadas do mundo oferecem um sistema universal de saúde altamente subsidiado, ou seja, um sistema com financiamento público que fornece serviços primários de saúde a todos, geralmente com apenas uma taxa nominal e sem exclusões com base na renda ou riqueza. Embora esses sistemas não sejam perfeitos, sua existência contínua parece garantida, independentemente da estrutura cultural ou política dos vários países. Uma questão lógica é por que os Estados Unidos seriam um outlier nessa questão e se isso poderia mudar no futuro.

Algumas respostas, conforme observado no texto, estão na dependência histórica dos Estados Unidos em um sistema majoritariamente privado, com aproximadamente 83% das despesas de saúde fornecidas pelo setor privado por meio de seguradoras e empregadores (em contraste, esse percentual no Reino Unido é de 17). Uma solução que ganhou força nos últimos anos é a conversão para um sistema de pagador único. Como isso pode funcionar? Um artigo estima que o custo de instituir um programa nacional de seguro de saúde com um único pagador nos Estados Unidos seria de 32 trilhões de dólares em dez anos. Se essa estimativa for precisa, seria um preço exorbitante para tal programa, ou seria dinheiro bem gasto em termos de disponibilização de bons cuidados de saúde a todos os cidadãos? ⁴⁶

Pensamento crítico

• Você acha apropriado que os custos dos cuidados de saúde sejam fornecidos por uma combinação de fontes privadas e públicas?
• Quais vantagens os cuidados de saúde com um único pagador podem oferecer sobre a cobertura fornecida pelo empregador, os cuidados prestados pela ACA ou o seguro de saúde adquirido de forma privada?

Como nação, os Estados Unidos geralmente preferem um sistema baseado em prestadores de cuidados de saúde e seguradoras privadas para pagar por isso. Esse arranjo funcionou melhor na instituição de cuidados de alta qualidade com atrasos mínimos, mesmo para procedimentos médicos eletivos. No entanto, falhou sistematicamente em estabelecer qualquer tipo de dispensa universal que seja acessível para muitos cidadãos.

No início do século XXI, os Estados Unidos estão se movendo muito lentamente e com muitos soluços em direção a algum grau de gestão nacional ou estadual dos cuidados de saúde. Precisamente para onde esses esforços nos levarão pode não estar claro nos próximos anos. As dimensões política, econômica e ética da gestão pública de nossos serviços de saúde geram considerável controvérsia e pouquíssimo acordo.