15.11: 人格障碍

学习目标

• 描述人格障碍的本质以及它们与其他障碍有何不同
• 列出并区分三组人格障碍
• 确定边缘性人格障碍和反社会人格障碍的基本特征，以及两者病因中的重要因素

人格一词粗略地指一个人稳定、一致和独特的思考、感受、行为和与世界联系的方式。 人格障碍患者表现出的个性风格与他们的文化期望明显不同，普遍且不灵活，始于青春期或成年初期，会导致困扰或障碍（APA，2013）。 通常，患有这些疾病的人表现出持久的个性风格，这种风格极其令人不安，经常给他们和与之接触的人带来麻烦。 他们适应不良的性格风格经常使他们与他人发生冲突，破坏他们发展和维持社交关系的能力，并阻止他们实现现实的人生目标。

DSM-5 可识别\(10\)人格障碍，分为\(3\)不同的群组。 A组障碍包括偏执型人格障碍、精神分裂型人格障碍和分裂型人格障碍。 患有这些疾病的人表现出奇怪或古怪的个性风格。 B 群障碍包括反社会人格障碍、历史性人格障碍、自恋型人格障碍和边缘性人格障碍。 患有这些疾病的人通常冲动、过于戏剧化、情绪激动且不稳定。 C 组障碍包括回避型人格障碍、依赖性人格障碍和强迫性人格障碍（这与强迫症不是一回事）。 患有这些疾病的人通常显得紧张和恐惧。 表 15.2 描述了每种 DSM-5 人格障碍：

表 15.2 DSM-5 人格障碍

DSM-5 人格障碍	描述	集群
偏执狂	对他人怀有普遍和毫无道理的怀疑和不信任；不愿与他人倾诉或亲近；将隐藏的贬低或威胁含义读成良性言论或事件；容易冒犯并怀恨在心；不是由精神分裂症或其他精神病引起的	一个
精神分裂症	缺乏与他人建立关系的兴趣和愿望；冷漠，表现出情感冷漠和超脱；对他人的认可或批评漠不关心；缺乏亲密的朋友或知己；不是精神分裂症或其他精神病引起的，不是自闭症谱系障碍	一个
Schizotypal	在思想、感知、情感、言语和行为方面表现出怪癖；表现出怀疑或偏执狂；有不寻常的感知体验；言语往往很特质；表现出不恰当的情绪；缺乏朋友或知己；不是由精神分裂症或其他精神病或自闭症引起的频谱障碍	一个
反社会	持续侵犯他人的权利；15 岁之前有反社会倾向的历史；经常撒谎、打架和触犯法律；冲动，没有提前思考；可能为了获得利润或快乐而进行欺骗和操纵；不负责任，往往无法保住工作或薪水金融债务；对他人缺乏感情，对不当行为感到悔恨	B
Histrionic	过于戏剧化、情绪化和戏剧化；当不是他人注意力的焦点时会感到不舒服；行为往往过于诱人或挑衅；言语高度情绪化，但往往模糊不清；情绪变化很快；可能会疏远朋友持续关注	B
自恋	过度膨胀和不合理的自我重要感，全神贯注于成功的幻想；认为自己有权得到他人的特殊待遇；表现出傲慢的态度和行为；利用他人；缺乏同理心	B
临界线	自我形象、情绪和行为不稳定；无法容忍孤独并经历长期的空虚感；与他人的关系不稳定而紧张；行为冲动、不可预测，有时还会造成自我伤害；表现出不恰当和强烈的愤怒；做出自杀手势	B
回避的	社交受到抑制，对负面评价过于敏感；由于害怕批评或拒绝，避免从事涉及人际交往的职业；除非保证被无条件接受，否则避免与他人建立关系；感到不足，认为自己在社交上无能为力，没有吸引力；不愿冒险或参与可能令人尴尬的新活动	C
依赖的	允许他人接管并管理她的生活；顺从、固执、害怕分离；没有他人的建议和保证就无法做出决定；缺乏自信；无法独自做事；孤独时感到不舒服或无助	C
强迫症	普遍需要完美主义，这会干扰完成任务的能力；全神贯注于细节、规则、秩序和日程安排；过度投入工作而牺牲休闲和友谊；僵化、僵化、固执；坚持按自己的方式做事；穷于钱	C

略多一点\(9\%\)的美国人口患有人格障碍，其中回避型和精神分裂型人格障碍最为常见（Lezenweger、Lane、Loranger和Kessler，2007年）。 其中两种人格障碍，边缘性人格障碍和反社会人格障碍，被许多人视为特别成问题。

边缘性人格障碍

边缘性人格障碍的 “临界线” 最初是在 20 世纪 30 年代后期创造的，目的是描述看上去焦虑但容易出现短暂精神病经历的患者，即被认为实际上处于焦虑和精神病边缘的患者（Freeman、Stone、Martin 和 Reinecke，2005）。 今天，边缘性人格障碍的含义完全不同。 边缘性人格障碍的主要特征是人际关系、自我形象和情绪的不稳定以及明显的冲动（APA，2013）。 边缘性人格障碍患者无法容忍孤独的想法，他们会疯狂地努力（包括做出自杀手势和自残）以避免被遗弃或分离（无论是真实的还是想象的）。 他们之间的关系紧张而不稳定；例如，恋人可能在恋爱初期就被理想化，但后来却受到侮辱，因为她似乎不再表现出兴趣。 这些人对自我的看法不稳定，因此可能会突然表现出个人态度、兴趣、职业计划和朋友选择的转变。 例如，法学院的学生尽管投入了数万美元获得法律学位，尽管在该课程中表现不错，但仍可以考虑退学，在另一个领域从事职业。 边缘性人格障碍患者可能非常冲动，可能从事鲁莽和自我毁灭的行为，例如过度赌博、不负责任地花钱、滥用药物、进行不安全的性行为和鲁莽驾驶。 他们有时会表现出难以控制的强烈和不恰当的愤怒，他们可能情绪低落、讽刺、痛苦和口头辱骂。

据估计，美国人口中边缘性人格障碍的患病率约为\(1.4\%\)（Lezenweger 等人，2007 年），但使用心理健康服务的人的发病率更高；大约有\(10\%\)心理健康门诊患者和\(20\%\)精神病住院患者达到诊断标准（APA，2013 年）。 此外，边缘性人格障碍与焦虑、情绪和药物滥用障碍并存（Lezenweger 等人，2007 年）。

边缘型人格障碍的生物学基础

遗传因素似乎在边缘性人格障碍的发展中很重要。 例如，作为这种疾病特征的核心人格特征，例如冲动和情绪不稳定，显示出高度的遗传能力（Livesley，2008）。 此外，已发现患有这种疾病的人的亲属中边缘性人格障碍的发病率高达\(24.9\%\)（White、Gunderson、Zanarani和Hudson，2003年）。 边缘性人格障碍患者报告说，儿童时期遭受身体、性和/或情感虐待的比率远高于普通人群中观察到的比率（Afifi 等人，2010 年），这表明环境因素也至关重要。 这些发现表明，边缘性人格障碍可能是由遗传因素和不良环境经历之间的相互作用决定的。 与这一假设一致，一项研究发现，边缘性人格障碍发病率最高的是具有边缘性气质（以高度追求新颖性和高度避免伤害为特征）和经历过虐待和/或忽视儿童的人（Joyce 等人，2003）。

反社会人格障碍

大多数人按照道德指南针生活，一种对与错的感觉。 大多数人在很小的时候就知道有些事情不应该做。 我们知道我们不应该撒谎或作弊。 我们被告知，拿走不属于我们的东西是错误的，利用他人谋取私利是错误的。 我们还了解了履行我们的责任、按照我们说的去做的重要性。 但是，患有反社会人格障碍的人似乎没有道德指南针。 这些人的行为好像他们既不了解也不在乎对与错。 毫不奇怪，这些人对他人和整个社会来说都是一个严重的问题。

根据 DSM-5，患有反社会人格障碍的人根本不考虑他人的权利或感情。 这种不尊重表现为多种方式，可能包括反复实施非法行为、对他人撒谎或欺骗、冲动和鲁莽行为、对他人烦躁和攻击性以及未能以负责任的方式行事（例如，不偿还债务）（APA，2013）。 患有这种疾病的人不会对自己的不当行为感到悔恨；这些人会伤害、操纵、剥削和虐待他人，不会感到内疚。 这种疾病的症状可能在生命的早期出现；但是，一个人必须年满18岁才能被诊断出患有反社会人格障碍。

患有反社会人格障碍的人似乎认为这个世界是自私的，不友善的。 他们似乎认为他们应该使用一切必要手段来维持生活。 他们倾向于将他人视为不是活的、思考的、有感觉的生物，而是被用来或滥用于特定目的的棋子。 他们常常对自己的感觉过于夸张，可能显得非常自大。 他们经常表现出肤浅的魅力；例如，在没有真正意义的情况下，他们可能会准确地说出他们认为别人想听的话。 他们缺乏同理心：他们无法理解他人的情感观点。 患有这种疾病的人可能会卷入非法企业，对他人表现出残酷的态度，在没有计划找到另一份工作的情况下离职，有多个性伴侣，反复与他人打架，鲁莽地无视自己和他人（例如，因开车多次被捕）醉酒时）（APA，2013）。

DSM-5 包括一种替代模型，用于根据人格五因素模型中确定的特征对人格障碍进行概念化。 该模型涉及人格功能水平，例如自我（身份或自我指导）和人际关系（同理心或亲密关系）功能受损。 就反社会人格障碍而言，DSM-5 确定了对抗（例如无视他人的需求、操纵或欺骗行为）和抑制（以冲动、不负责任和冒险为特征）（Harwood、Schade、Krueger、Wright 和 Markon，2012)。 还包括心理病理学说明符，它强调寻求注意力和低焦虑（不担心危险或有害行为的负面影响）等特征（Crego & Widiger，2014）。

反社会人格障碍的危险因素

在大约\(3.6\%\)一部分人群中观察到反社会人格障碍；这种疾病在男性中更为常见，男女\(1\)比例为 a\(3\)，更有可能发生在年轻、丧偶、分居、离婚、社会经济地位较低的男性身上城市地区，以及居住在美国西部的人（康普顿、康威、斯汀森、科利弗和格兰特，2005 年）。 与患有反社会人格障碍的男性相比，患有这种疾病的女性更有可能在童年时期遭受情感忽视和性虐待，她们的父母更有可能滥用药物并自己从事反社会行为（Alegria等人，2013年）。

下表15.3显示了患有反社会人格障碍的男性和女性表现出的特定类型的反社会行为的一些差异（Alegria等人，2013年）。

表 15.3 反社会人格障碍中的性别差异

患有反社会人格障碍的男性比患有反社会人格障碍的女性更有可能	患有反社会人格障碍的女性比具有反社会人格障碍的男性更有可能
做容易伤害自己或他人的事情 因鲁莽驾驶可获得三张或更多交通罚单 他们的驾照被吊销 摧毁他人的财产 故意开火 非法赚钱 做任何可能导致逮捕的事情 用力打人足以伤害他们 故意伤害动物	一夜之间离家出走 经常错过学校或工作 经常撒谎 伪造某人的签名 与亲密伴侣展开一场激烈的战斗 与家人以外的其他人生活至少一个月 骚扰、威胁或勒索他人

家庭、双胞胎和收养研究表明，遗传和环境因素都会影响反社会人格障碍以及一般反社会行为（犯罪、暴力、侵略性）的发展（Baker、Bezdjian 和 Raine，2006）。 与这种疾病有关的人格和气质维度，包括无所畏惧、冲动反社交和冷酷无情，具有重大的遗传影响（Livesley & Jang，2008）。 收养研究清楚地表明，反社会行为的发展是由遗传因素和不利环境的相互作用决定的（Rhee & Waldman，2002）。 例如，一项调查发现，亲生父母患有反社会人格障碍的被收养人如果是在不利的收养家庭环境中长大的（例如，养父母有婚姻问题、离婚、吸毒、而且有法律问题），而不是在更正常的收养环境中长大（Cadoret、Yates、Ed、Woodworth 和 Stewart，1995 年）。

对环境在反社会人格障碍发展中的重要性感兴趣的研究人员已将注意力转移到社区、家庭结构和功能以及同龄群体等因素上。 这些因素中的每一个都会影响反社会行为的可能性。 一项针对\(800\)西雅图地区以上的青年的纵向调查测量了年龄在\(10\)、\(14\)\(16\)、和\(18\)年龄之间的暴力风险因素（Herrenkohl 等人，2000）。 所研究的风险因素包括涉及家庭、同龄人和社区的风险因素。 该研究的部分发现如下图所示：

图 15.20 纵向研究有助于确定预测暴力行为的危险因素。

那些有反社会倾向的人似乎不像大多数其他人那样体验情绪。 这些人没有在回应表示惩罚、痛苦或有害刺激的环境线索时表现出恐惧。 例如，与没有反社会倾向的人相比，他们在预期会发生电击时表现出的皮肤电导率（手上出汗）要少（Hare，1965）。 皮肤电导由交感神经系统控制，用于评估自主神经系统的功能。 当交感神经系统活跃时，人们会被激动和焦虑，汗腺活动增加。 因此，根据皮肤电导率的评估，汗腺活动增加被视为觉醒或焦虑的征兆。 对于那些患有反社会人格障碍的人来说，缺乏皮肤电导可能表明存在情绪缺陷和冲动等特征，这些特征是反社会行为和负面社交关系倾向的基础（Fung等人，2005）。

Stuppy-Sullivan和Baskin-Sommers最近的一项研究（2019年）表明，反社会人格障碍患者无法对环境线索做出反应的另一个例子。 研究人员研究了119名被监禁男性中与反社会人格障碍功能障碍相关的认知和奖励因素。 每个受试者分为三项任务，针对认知和奖励的不同方面。 高额奖励往往会损害那些患有反社会人格障碍的人的感知能力，当他们有意识地意识到高回报时执行功能会恶化，而当任务对工作记忆要求很高时，抑制力就会加剧。