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24.4: 胃肠道病毒感染

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    200613

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    学习目标

    • 识别可能导致胃肠道感染的最常见病毒
    • 比较影响胃肠道和肝脏的特定病毒性疾病的主要特征

    在发展中国家，急性病毒性胃肠炎具有毁灭性，是儿童死亡的主要原因。 1 在全球范围内，腹泻是导致五岁以下儿童死亡的第二大原因，70% 的儿童胃肠炎是病毒性的。 2 如前所述，有许多细菌会导致腹泻，但病毒也可能导致腹泻。 大肠杆菌和轮状病毒是发展中国家最常见的病原体。 在本节中，我们将讨论轮状病毒和其他不太常见的病毒，这些病毒也可能导致胃肠道疾病。

    轮状病毒引起的胃肠炎

    轮状病毒是 Reoviridae 家族中的双链 RNA 病毒。 它们是常见腹泻病的原因，尽管通过疫苗接种进行预防正变得越来越普遍。 该病毒主要通过粪口途径传播（图\(\PageIndex{1}\)）。

    一张圆圈的显微照片，上面满是圆点。
    图\(\PageIndex{1}\)：使用电子显微镜可视化粪便样本中的轮状病毒。 （来源：格雷厄姆·比尔斯博士）

    这些病毒在儿童中广泛传播，尤其是在日托中心。 美国疾病预防控制中心估计，美国有95％的儿童在五岁时至少感染过一次轮状病毒。 3 由于对人体免疫系统的记忆，与轮状病毒接触的成年人不会感染感染，如果感染了，则没有症状。 但是，由于随着年龄的增长，免疫系统会减弱，老年人容易受到轮状病毒感染，因此感染可以通过疗养院和类似设施传播。 在这些情况下，感染可能是由可能患有亚临床或临床疾病的家庭成员传播的。 病毒也可以从受污染的表面传播，可以在这些表面存活一段时间。

    感染者表现出发热、呕吐和腹泻。 该病毒可以在饭后在胃中存活，但通常存在于小肠中，尤其是绒毛上的上皮细胞。 感染会导致食物不耐受，尤其是乳糖。 这种疾病通常在大约两天的潜伏期后出现，持续约一周（三至八天）。 如果没有支持治疗，这种疾病可能导致严重的体液流失、脱水甚至死亡。 即使是较轻的疾病，反复感染也可能导致营养不良，尤其是在发展中国家，由于卫生条件差和缺乏清洁饮用水，轮状病毒感染很常见。 腹泻发作后营养不良的患者（尤其是儿童）更容易患上未来的腹泻疾病，从而增加了他们死于轮状病毒感染的风险。

    最常见的临床诊断工具是酶免疫测定，它可以从粪便样本中检测病毒。 还使用乳胶凝集测定。 此外，可以使用电子显微镜和逆转录聚合酶链反应检测病毒。

    口服补液疗法支持治疗。 还提供预防性疫苗接种。 在美国，轮状病毒疫苗是标准疫苗计划的一部分，管理遵循世界卫生组织（WHO）的指导方针。 世卫组织建议全球所有婴儿接种轮状病毒疫苗，第一剂疫苗在6至15周龄之间，第二剂在32周之前接种。 4

    诺如病毒引起的胃肠炎

    诺如病毒通常被识别为诺沃克病毒，是杯状病毒。 几种菌株可引起胃肠炎。 每年有数百万例病例，主要是婴儿、幼儿和老人。 这些病毒很容易传播，具有高度传染性。 众所周知，它们在密闭空间（例如游轮上）在人群中引起广泛感染。 病毒可以通过直接接触、接触受污染的表面和通过受污染的食物传播。 由于病毒不能被用于杀死细菌的标准浓度消毒剂杀死，因此即使经过清洁，传播风险仍然很高。

    诺如病毒感染的体征和症状与轮状病毒的体征和症状相似，有水样腹泻、轻度抽筋和发热。 此外，这些病毒有时会导致弹丸呕吐。 这种疾病通常相对较轻，在暴露后12至48小时发作，并在没有治疗的情况下在几天内消失。 但是，可能会出现脱水。

    诺如病毒可以通过聚合酶链反应或酶免疫分析（EIA）检测出来。 rt-qPCR 是首选方法，因为 EIA 不够灵敏。 如果使用环境影响评估进行快速检测，则应使用聚合酶链反应确认诊断。 没有药物可用，但这种疾病通常是自限性的。 可以使用补液疗法和电解质替代疗法。 良好的卫生习惯、洗手和仔细准备食物可降低感染风险。

    由星形病毒引起的胃肠炎

    星状病毒是单链 RNA 病毒（Astroviridae 家族），可引起严重的胃肠炎，尤其是在婴儿和儿童中。 体征和症状包括腹泻、恶心、呕吐、发烧、腹痛、头痛和不适。 病毒通过粪口途径（受污染的食物或水）传播。 为了进行诊断，对粪便样本进行分析。 测试可能涉及酶免疫测定和免疫电子显微镜检查。 治疗包括支持性补液和必要时更换电解质。

    练习\(\PageIndex{1}\)

    为什么轮状病毒、诺如病毒和星状病毒在儿童中更常见？

    胃肠道病毒感染

    许多病毒可引起胃肠炎，其特征是胃肠道发炎和其他严重程度不同的体征和症状。 与细菌性胃肠道感染一样，有些病例可能相对较轻且具有自限性，而另一些病例则可能变得严重，需要强化治疗。 抗菌药物通常不用于治疗病毒性胃肠炎；通常，补液疗法可以有效治疗这些疾病，以替代腹泻和呕吐发作中流失的液体。 由于胃肠炎的大多数病毒病因都具有很强的传染性，因此最好的预防措施包括避免和/或隔离感染者，并通过良好的卫生和卫生条件限制传播。

    表标题为：胃肠炎的病毒性病因。 疾病、病原体、体征和症状、传播、诊断测试、疫苗。 星状病毒胃肠炎星体病毒；发烧、头痛、腹痛、乏力、腹泻、呕吐；粪口途径、受污染的食物或水酶免疫测定、免疫电子显微镜；无。 诺如病毒胃肠炎；诺如病毒；发热、腹泻、弹丸呕吐、脱水；通常在两天内自限性；通过直接接触或接触受污染的食物或 fomites 具有高度传染性 RT-qPCR 快速酶免疫分析证实；无。 轮状病毒胃肠炎；轮状病毒；发热、腹泻、呕吐、严重脱水；反复感染可导致营养不良和死亡粪口途径；儿童和老人最易感染；粪便样本的酶免疫测定、乳胶凝集试验、逆转录聚合酶链反应；建议婴儿接种预防疫苗。
    图\(\PageIndex{2}\)：胃肠炎的病毒性病因。

    肝炎

    肝炎是一个通用术语，意思是肝脏发炎，其原因可能多种多样。 在某些情况下，原因是病毒感染。 有五种主要的肝炎病毒具有临床意义：甲型肝炎病毒 (HAV)、B (HBV)、C (HCV)、D、(HDV) 和 E (HEV)（图\(\PageIndex{3}\)）。 请注意，其他病毒，例如爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）、黄热病和巨细胞病毒（CMV）也可能导致肝炎，循环和淋巴系统的病毒感染中对此进行了讨论。

    甲型肝炎是一种内部有单链的多面体。 乙型肝炎是一种多面体，里面有两股线，外面有一层，里面有灯泡形的螺柱。 丙型肝炎是一种多面体，内部有单股线，外面有一层，有矩形螺柱。 丁型肝炎是一个球体，中心有一个波浪形的圆圈，外层有椭圆形的螺柱。 戊型肝炎是一种更复杂的多面体，内部有一条单链。
    图\(\PageIndex{3}\)：五种主要类型的病毒会导致肝炎。 HAV 是一种非包膜的 ssRNA (+) 病毒，是 picronarvirus 家族（巴尔的摩第四组）的成员。 HBV 是一种 dsDNA 包膜病毒，使用逆转录酶复制，是肝病毒家族（巴尔的摩第七组）的成员。 丙型肝炎是一种包膜的 ssRNA (+) 病毒，是黄病毒家族（巴尔的摩第四组）的成员。 HDV 是一种封装的 ssRNA (—)，是圆形的（巴尔的摩第五组）。 这种病毒只能在乙肝病毒存在的情况下传播。 HEV 是一种非包膜的 ssRNA (+) 病毒，是 hepeviridae 家族（巴尔的摩第四组）的成员。

    尽管五种肝炎病毒不同，但它们可能引起一些相似的体征和症状，因为它们都对肝细胞（肝细胞）具有亲和力。 HAV 和 HEV 可以通过摄入而感染，而乙型肝炎病毒、丙型肝炎和丙型肝炎病毒则通过肠外接触传播。 个人有可能成为肝炎病毒的长期或慢性携带者。

    病毒进入血液（病毒血症），扩散到脾脏、肾脏和肝脏。 在病毒复制过程中，病毒会感染肝细胞。 炎症是由肝细胞复制和释放更多的肝炎病毒引起的。 体征和症状包括乏力、厌食、食欲不振、尿黑、腹部右上象限疼痛、呕吐、恶心、腹泻、关节痛和灰便。 此外，当肝脏患病或受伤时，它无法有效分解血红蛋白，胆红素会在体内积聚，使皮肤和粘膜呈淡黄色，这种情况称为黄疸（图\(\PageIndex{4}\)）。 在严重的情况下，可能会因肝坏死而死亡。

    A) 显示了将健康的肝脏与发炎的肝脏进行比较的插图。 B) 显示的是眼睛发黄的女性和另一位皮肤发黄的女性。
    图\(\PageIndex{4}\)：（a）肝炎是由多种根本原因引起的肝脏炎症。 它可能导致黄疸。 (b) 黄疸的特征是皮肤、粘膜和眼睛巩膜发黄。 （左图：医学博士 James Heilman 对作品的修改；credit b right：“sab3el3eish” /Wikimedia Commons 对作品的修改）

    尽管有许多相似之处，但每种肝炎病毒都有其独特的特征。 甲型肝炎通常通过粪口途径、密切接触或接触受污染的水或食物传播。 甲型肝炎可在15至50天（平均值为30）的潜伏期后发生。 它通常是轻微的，甚至没有症状，通常在几周到几个月内自限。 一种更严重的暴发性肝炎很少发生，但死亡率很高，为70-80％。 可以接种疫苗，特别推荐儿童（一至两岁）、前往风险较高国家的儿童、患有肝病和某些其他疾病的人以及吸毒者接种疫苗。

    尽管乙肝病毒具有相似的体征和症状，但传播和结局各不相同。 该病毒的平均潜伏期为120天，通常与接触传染性血液或体液（例如精液或唾液）有关。 接触可以通过皮肤穿刺、穿过胎盘或粘膜接触来传播，但不会通过拥抱、握手、打喷嚏或咳嗽等偶然接触传播，甚至不会通过母乳喂养或亲吻传播。 使用静脉注射药物或与感染者发生性接触的人的感染风险最大。 卫生保健工作者在治疗感染患者时也面临针刺和其他伤害的风险。 感染可能变成慢性感染，并可能发展为肝硬化或肝衰竭。 它还与肝癌有关。 慢性感染与最高的死亡率有关，在婴儿中更为常见。 大约90％的受感染婴儿成为慢性携带者，而受感染的成年人中只有6-10％。 5 可以接种疫苗，建议儿童接种疫苗作为标准疫苗接种计划的一部分（出生时接种一剂，18 个月前接种第二剂）和风险较大的成人（例如，患有某些疾病的人、静脉注射吸毒者和与多发性交的人）接种疫苗合作伙伴）。 卫生保健机构必须向所有因职业接触血液和/或其他传染性物质的工作人员提供乙肝疫苗。

    丙型肝炎通常得不到诊断，因此可能比记录的更为普遍。 它的平均潜伏期为45天，通过接触受感染血液传播。 尽管有些病例没有症状和/或自发消退，但75％至85％的感染者成为慢性携带者。 几乎所有病例均由肠外传播引起，通常与静脉注射药物使用或输血有关。 对于过去或现在有静脉注射吸毒史或与感染者发生过性接触的人来说，风险最大。 它还通过受污染的血液制品传播，甚至可以通过牙刷和剃须刀等受污染的个人用品传播。 最近开发了新的药物，这些药物在治疗丙型肝炎病毒方面表现出很高的有效性，并且是针对导致感染的特定基因型量身定制的。

    乙型肝炎在美国并不常见，只发生在已经感染乙肝病毒的人身上，而乙肝病毒是复制所必需的。 因此，乙型肝炎疫苗接种也可以预防乙型肝炎病毒感染。 HDV 通过接触受感染血液传播。

    丙型肝炎病毒感染在美国也很少见，但许多人的乙型肝炎病毒抗体滴度为阳性。 该病毒最常通过粪口途径传播，途径是食物和/或水污染，或人与人接触，具体取决于病毒的基因型，因地点而异。 有四种基因型在传播、分布和其他因素方面略有不同（例如，有两种是人畜共患的，两种不是，只有一种会导致慢性感染）。 基因型三和四只能通过食物传播，而基因型一和二也通过水和粪口途径传播。 基因型一是唯一的人际传播类型，也是丙型肝炎疫情的最常见原因。 食用未煮熟的肉，尤其是鹿或猪肉以及贝类会导致感染。 基因型三和四是人畜共患病，因此它们可以从食用的受感染动物身上传播。 孕妇面临的风险特别大。 这种疾病通常在两周内出现自限性，似乎不会引起慢性感染。

    肝炎的常规实验室检测从血液检查开始，以检查肝功能（图\(\PageIndex{5}\)）。 当肝脏功能不正常时，血液中的碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、直接胆红素、总胆红素、血清白蛋白、血清总蛋白以及计算出的球蛋白、白蛋白/球蛋白（A/G）比率将升高。 其中一些包含在完整代谢试剂盒（CMP）中，这可能首先表明可能存在肝脏问题，并表明需要进行更全面的检测。 肝炎病毒血清学测试面板可用于检测甲型肝炎病毒 A、B、C，有时还有 D 的抗体。此外，还有其他免疫学和基因组测试可用。

    对于肝炎病毒感染，除了通常具有自限性的丙型肝炎病毒外，除了支持疗法、休息和补液以外的特定治疗。 在可能的暴露后，可以将免疫球蛋白用于预防性用途。 还使用治疗慢性感染的药物，包括干扰素α2b和抗病毒药物（例如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦和替比夫定）。 丙型肝炎可用干扰素（作为单一疗法或与其他疗法联合使用）、蛋白酶抑制剂和其他抗病毒药物（例如聚合酶抑制剂索非布韦）进行治疗。 通常使用组合疗法。 抗病毒和免疫抑制药物可用于慢性丙型肝炎病毒病例。 在严重的情况下，可能需要进行肝移植。 此外，还有疫苗可以预防甲型肝炎和乙型肝炎病毒感染。 甲型肝炎疫苗还具有对乙型肝炎病毒的保护作用。 乙型肝炎疫苗还对乙型肝炎具有保护作用。 没有针对丙型肝炎的疫苗。

    链接到学习

    了解有关肝炎病毒感染的更多信息。

    练习\(\PageIndex{2}\)

    为什么五种不同的肝炎病毒都会引起相似的体征和症状？

    在医疗机构中预防乙型肝炎传播

    乙型肝炎曾经是卫生保健工作者的主要工作危害。 多年来，许多卫生保健工作者已被感染，有些人患上了肝硬化和肝癌。 1982年，疾病预防控制中心建议卫生工作者接种乙肝疫苗，此后感染率有所下降。 尽管疫苗接种现在很普遍，但并不总是有效的，也不是所有人都接种了疫苗。 因此，感染风险仍然很小，特别是对于为吸毒成瘾者等慢性感染者工作的卫生保健工作者以及抽血医生等针刺风险较高的人来说。 牙医也处于危险之中。

    卫生保健工作者需要采取适当的预防措施，预防乙肝病毒和其他疾病的感染。 血液是最大的风险，但其他体液也可以传播感染。 皮肤受损，例如湿疹或牛皮癣，也可能导致传播。 避免接触体液，尤其是血液，佩戴手套和面部防护用品，使用一次性注射器和针头，可以降低感染风险。 建议用肥皂和水清洗暴露的皮肤。 也可以使用防腐剂，但可能无济于事。 暴露后治疗，包括乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）治疗和疫苗接种，可在感染患者接触病毒的情况下使用。 详细的协议可用于管理这些情况。 即使看不到血液或其他液体，病毒在表面也能保持长达七天的传染性，因此必须考虑对可能传播病毒的设备进行消毒和消毒的最佳选择。 疾病预防控制中心建议使用10％的漂白剂溶液对表面进行消毒。 6 最后，测试血液制品对于降低输血和类似手术期间的传播风险非常重要。

    病毒性肝炎

    肝炎涉及肝脏发炎，通常表现为黄疸、恶心、呕吐、关节痛、灰便和食欲不振等体征和症状。 但是，根据病原体的不同，疾病的严重程度和持续时间可能会有很大差异。 有些感染可能完全没有症状，而另一些则可能危及生命。 图中比较了五种能够引起肝炎的不同病毒\(\PageIndex{5}\)。 为了比较起见，该表仅列出了每种形式的病毒性肝炎的独特方面，而不是共同点。

    表标题为：肝炎的病毒形式。 专栏：疾病、病原体、体征和症状、传播；抗菌药物；疫苗。 甲型肝炎；甲型肝炎病毒（HAV）；通常无症状或轻度，在一到两周至几个月内具有自限性，有时更长但不是，慢性；在极少数情况下会导致严重或致命的暴发性肝炎；食物、水、物体和人与人之间的污染；无；建议一人接种疫苗一岁儿童和高危成年人。 乙型肝炎乙型肝炎病毒（HBV）；与甲型肝炎类似，但可能发展为肝硬化和肝衰竭；与肝癌有关；与感染体液（血液、精液、唾液）接触，例如通过静脉吸毒、性传播、治疗感染患者的卫生保健工作者；干扰素、恩替卡韦替诺福韦、拉米夫定、阿德福韦；建议婴儿和高危成人接种疫苗。 丙型肝炎丙型肝炎病毒（HCV）；通常无症状，有 75% — 85% 的慢性携带者；可能进展为肝硬化和肝衰竭；与肝癌有关；接触受感染的体液，例如通过静脉吸毒、输血、性传播；取决于基因型和是否存在肝硬化；干扰素，新疗法，例如 simeprevir plus sofosbuvir、ombitasvir/paritaprevir/ritonavir 和 dasabuvir；无可用。 丁型肝炎；丁型肝炎病毒（HDV）；与乙型肝炎类似；通常在一到两周内自限性，但在极少数情况下会变成慢性或暴发性；接触受感染的血液；感染只能发生在已经感染乙型肝炎的患者身上；无。 乙型肝炎疫苗可预防乙型肝炎；戊型肝炎；戊型肝炎病毒（HEV）；一般无症状或轻度且自限性；通常不会引起慢性病；粪口途径，通常在受污染的水或未煮熟的肉中；最常见于发展中国家；支持性治疗；通常是自我治疗局限性，但有些菌株可能变为慢性；慢性病例可能具有抗病毒和免疫抑制作用；疫苗仅在中国可用。
    图\(\PageIndex{5}\)：病毒形式的肝炎。

    关键概念和摘要

    • 胃肠炎的常见病毒原因包括轮状病毒、诺如病毒和星形病毒。
    • 肝炎可能由几种不相关的病毒引起：肝炎病毒 A、B、C、D 和 E。
    • 肝炎病毒的传播方式、治疗方式和慢性感染的可能性各不相同。

    脚注

    1. 1 Caleb K. King、罗杰·格拉斯、约瑟夫 ·S· 布雷西、克里斯托弗·杜根。 “管理儿童急性胃肠炎：口服补液、维持和营养疗法。” MMWR 52 (2003) RR16：第 1—16 页。 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm。
    2. 2 伊丽莎白简埃利奥特。 “儿童急性肠胃炎。” 《英国医学杂志》 334 (2007) 7583：35—40，doi：10.1136/bmj.39036.406169.80；S. Ramani 和 G. Kang。 “在发展中国家造成腹泻的病毒。” 《传染病最新观点》22 (2009) 5：第 477—482 页。doi：10.1097/qco.0b013e328330662F；迈克尔·文森特 F Tablang。 “病毒性胃肠炎。” Medscape。 http://emedicine.medscape.com/article/176515-overview。
    3. 3 疾病控制与预防中心。 《轮状病毒》，《粉红书》。 已于 2015 年 9 月 8 日更新。 http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/rota.html。
    4. 4 世界卫生组织。 “轮状病毒。” 免疫、疫苗和生物制品。 2010 年 4 月 21 日更新。www.who.int/immunization/topics/rotavirus/en/。
    5. 5 疾病控制与预防中心。 “肝炎的基础知识。” 2016 年更新。 http://www.cdc.gov/hepatitis/resourc...s/abctable.pdf。
    6. 6 疾病控制与预防中心。 “卫生专业人员的乙型肝炎常见问题解答。” 已于 2016 年 8 月 4 日更新。 http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/HBVfaq.htm。