Skip to main content
Global

23.3: 生殖系统的细菌感染

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    200367

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

    学习目标

    • 确定可能导致生殖系统感染的最常见细菌病原体
    • 比较影响生殖系统的特定细菌疾病的主要特征

    除尿路感染外，细菌通常还会感染生殖道。 与尿路一样，生殖系统中最接近外部环境的部分是最有可能的感染部位。 通常，相同的微生物能够引起尿路和生殖道感染。

    细菌性阴道炎和阴道炎

    阴道炎症称为阴道炎，通常由细菌感染引起。 正常阴道微生物群也可能出现失衡，而没有炎症，称为细菌性阴道病（BV）。 阴道炎可能无症状或可能引起轻微症状，例如阴道分泌物变薄、白色至黄色、均匀、灼热、异味和瘙痒。 主要病原体是阴道加德纳菌，这是革兰氏阴性多态细菌的革兰变量。 其他病原体包括厌氧物种，例如 Bacter oides 属和 Fusobacterium 属的成员。 此外，可能涉及脲原体和支原体。 这种疾病通常是自限性的，但如果出现症状，建议使用抗生素治疗。

    阴道杆菌似乎比其他可能与 BV 相关的阴道细菌更具毒性。 像乳酸杆菌属一样，阴道杆菌是正常阴道微生物群的一部分，但是当乳杆菌属的数量减少而阴道 pH 值增加时，阴道杆菌会蓬勃发展，通过附着在阴道上皮细胞上引起阴道炎形成厚厚的保护性生物膜。 G. vaginalis 还会产生一种叫做 vaginolysin 的细胞毒素，它会裂解阴道上皮细胞和红细胞。由于阴道杆菌也可以从健康女性中分离出来，因此诊断 BV 的 “黄金标准” 是直接检查阴道分泌物，而不是培养G. vaginalis。 可以通过三种方式准确诊断阴道分泌物中的细菌性阴道炎。 第一种是使用DNA探针。 第二种方法是测定 sialidase 活性（唾液酸酶是由阴道杆菌和其他与阴道病相关的细菌产生的酶，包括 Bacteroides spp.、P revotella spp. 和 Mobiluncus spp.）。 第三种方法是评估革兰染色阴道涂片的微观形态学以及细菌、鳞状上皮细胞和白细胞的相对数量和类型。 通过检查用阴道拭子制成的载玻片，可以区分乳杆菌（长革兰氏阳性棒）和其他引起 BV 的革兰氏阴性物种。 从革兰氏阳性杆菌向革兰阴性球杆菌的优势转变可能表明 BV。 此外，载玻片可能包含所谓的线索细胞，即上皮细胞，由于细菌细胞附着在其表面，其外观看起来呈颗粒状或点状（图\(\PageIndex{1}\)）。

    较大的人体细胞和较小的细菌细胞的显微照片。
    图\(\PageIndex{1}\)：在这次阴道涂片中，左下角的细胞是一个线索细胞，由于细胞上存在细菌，其外观独特。 右边的细胞是普通细胞。

    细菌性阴道病的推定诊断可能包括使用Amsel的诊断标准评估临床症状和评估阴道液体，该标准包括以下四种特征中的三种：

    1. 白色至黄色分泌物；
    2. 鱼腥味，添加10％KOH时最明显；
    3. pH 值大于 4.5；
    4. 线索细胞的存在。

    治疗通常是不必要的，因为感染通常会自行消失。 但是，在某些情况下，可以开抗生素，例如局部或口服克林霉素或甲硝唑。 替代疗法包括口服替硝唑或克林霉素胚珠（阴道栓剂）。

    练习\(\PageIndex{1}\)

    1. 解释阴道病和阴道炎的区别。
    2. 哪些生物是导致阴道炎的原因，哪些生物通常会阻止阴道炎？

    临床重点：第 2 部分

    没有针对性传播感染的包罗万象的检测，因此除了体格检查外，还需要进行几项检查来诊断感染。 纳迪亚在等待医生回来时试图在检查室放松身心，但她对结果感到紧张。

    当医生终于回来时，她有一个意想不到的消息：纳迪亚怀孕了。 纳迪亚惊讶又兴奋，想知道怀孕是否可以解释她的异常症状。 医生解释说，纳迪亚正在经历的刺激是阴道炎，阴道炎可能是由几种微生物引起的。 一种可能性是细菌性阴道炎，这种病是在阴道细菌失衡时发生的，通常发生在怀孕期间。 阴道病会增加早产和出生体重不足的风险，一些研究还表明，它可能导致妊娠中期流产；但是，这种情况是可以治疗的。 为了检查一下，医生要求实验室对纳迪亚的样本进行革兰染色。

    练习\(\PageIndex{2}\)

    • 如果纳迪亚患有细菌性阴道炎，你预计革兰染色会有什么结果？
    • 妊娠、雌激素水平和细菌性阴道病的发展之间有什么关系？

    淋病

    淋病也被称为拍手，是一种常见的生殖系统性传播疾病，在15至24岁的人群中尤其常见。 它由淋病奈瑟菌（通常称为淋球菌或 GC）引起，其纤维允许细胞附着在上皮细胞上。 它还含有一种称为低聚脂糖的脂多糖内毒素，作为增强其致病性的外膜结构的一部分。 除引起尿道炎外，淋球菌还可感染其他身体组织，例如皮肤、脑膜、咽部和结膜。

    a 部分显示阴茎有白色分泌物。 b部分显示了带有金属工具的阴道。 c 部分是尿道分泌物的显微照片，在黄色背景上显示红色斑点。
    图\(\PageIndex{2}\)：（a）阴茎淋球菌分泌物的临床照片。 皮肤上的病变可能表明与另一种性传播感染合并感染。 (b) 源自子宫颈并积聚在淋病患者阴道内的化脓性分泌物。 (c) 尿道分泌物的显微照片显示，白细胞（带有叶状核的大细胞）内部和外部均存在革兰氏阴性双球菌（成对细胞）。 这些结果可用于诊断男性患者的淋病，但女性阴道样本可能含有其他奈瑟菌属，即使患者没有感染淋病奈瑟菌。 （来源 a，b：修改疾病控制与预防中心的工作；来源 c：修改美国微生物学会的工作）

    许多感染者（包括男性和女性）是淋病的无症状携带者。 当症状确实出现时，它们在男性和女性中的表现会有所不同。 男性在排尿和阴茎分泌物时可能会出现疼痛和烧灼感，分泌物可能是黄色、绿色或白色（图\(\PageIndex{2}\)）。 较少见的情况是，睾丸可能会肿胀或变软。 随着时间的推移，这些症状会增加和扩散。 在某些情况下，会发生慢性感染。 这种疾病还可能发生在直肠中，引起分泌物、酸痛、出血、瘙痒和疼痛等症状（尤其是与排便有关）。

    女性可能会出现骨盆疼痛、阴道分泌物、经期出血（即与正常月经无关的出血）以及与排尿相关的疼痛或刺激。 与男性一样，感染可能变成慢性感染。 但是，在女性中，慢性感染会导致月经量增加。 也可能发生直肠感染，前面描述了男性的症状。 扩散到子宫内膜和输卵管的感染可导致盆腔炎 (PID)，其特征是下腹部疼痛、排尿困难、阴道分泌物和发热。 PID 还可能通过疤痕和输卵管阻塞（输卵管炎）导致不育；它还可能增加危及生命的异位妊娠的风险，这种情况发生在受精卵开始在子宫以外的地方（例如，在输卵管或卵巢中）发育时。

    当淋病感染传播到全身时，可能会出现严重的并发症。 感染可能通过血液（菌血症）传播，影响全身器官，包括心脏（淋病性心内膜炎）、关节（淋病性关节炎）和包裹大脑的脑膜（脑膜炎）。

    由于抗生素耐药性，淋球菌引起的尿道炎可能难以治疗（参见下面的 Micro Connec tions）。 一些菌株已对氟喹诺酮产生耐药性，因此头孢菌素通常是治疗的首选。 由于沙眼梭菌合并感染很常见，疾病预防控制中心建议使用头孢曲松和阿奇霉素的联合疗法进行治疗。 还建议对性伴侣进行治疗，以避免再次感染和将感染传播给他人。 1

    练习\(\PageIndex{3}\)

    1. 淋病感染会带来哪些严重后果？
    2. 哪种生物通常会与淋病奈杆菌共同感染？

    奈瑟菌的抗生素耐药性

    许多病原体的抗生素耐药性稳步增加，引起了整个公共卫生界的严重关注。 某些物种的抗药性增加尤其明显，例如淋病奈瑟菌。 疾病预防控制中心监测抗生素耐药性在淋病中的传播情况，将其归类为紧急威胁，并提出治疗建议。 到目前为止，淋病杆菌已显示出对头孢克辛（一种头孢菌素）、头孢曲松（另一种头孢菌素）、阿奇霉素和四环素的耐药性。 对四环素的耐药性是最常见的，2011年，在188,600例淋病病例中出现了耐药性（总共82万例病例中）。 2011年，约有24.6万例淋病病例涉及对至少一种抗生素具有耐药性的淋病杆菌菌株。 2 这些耐药基因通过质粒传播，单个细菌可能对多种抗生素具有耐药性。 疾病预防控制中心目前建议使用头孢曲松和阿奇霉素这两种药物进行治疗，以减缓耐药性的传播。 如果对头孢菌素的耐药性增加，控制淋球菌的传播将极其困难。

    衣原体

    沙眼衣原体是性传播感染衣原体的病原体（图\(\PageIndex{3}\)）。 虽然许多衣原体感染没有症状，但衣原体是非淋菌性尿道炎（NGU）的主要原因，也可能导致男性的附睾炎和睾丸炎。 在女性中，衣原体感染可导致尿道炎、输卵管炎和 PID。 此外，衣原体感染可能与宫颈癌风险增加有关。

    由于衣原体感染很普遍，通常没有症状，并且有可能引起严重的并发症，因此建议对25岁以下、处于高风险（即非一夫一妻关系）或开始产前护理的性活跃女性进行常规筛查。

    某些沙眼梭菌血清可导致腹股沟淋巴系统感染，称为性病性淋巴肉芽肿。 这种情况常见于热带地区，也可能与人类免疫缺陷病毒（HIV）感染同时发生。 微生物侵入淋巴系统后，buboes（大淋巴结，见图\(\PageIndex{3}\)）形成并可能破裂，通过皮肤释放脓液。 男性生殖器会大大增大，而女性的直肠可能会变窄。

    沙眼梭菌引起的泌尿生殖系统感染可以使用阿奇霉素或强力霉素（CDC推荐的治疗方案）进行治疗。 红霉素、左氧氟沙星和氧氟沙星是替代品。

    a) 显微照片显示细胞内部呈棕色。 B) 阴茎两侧肿胀区域的照片。
    图\(\PageIndex{3}\)：(a) McCoy 细胞单层中的沙眼衣原体包涵体。 包涵体的区别在于其棕色。 (b) 性病性淋巴肉芽肿感染可导致腹股沟淋巴结肿大，称为 buboes。 （来源 a：美国疾病控制与预防中心对作品的修改；来源 b：Herbert L. Fred 和 Hendrik A. van Dijk 对作品的修改）

    练习\(\PageIndex{4}\)

    比较男性和女性衣原体感染的体征和症状。

    梅毒

    梅毒通过直接的身体（一般是性接触）传播，由革兰氏阴性螺旋体梅毒螺旋体引起。 T. pallidum 的基因组相对简单，缺乏革兰氏阴性细菌所特有的脂多糖内毒素。 但是，它确实含有触发宿主免疫反应的脂蛋白，造成组织损伤，从而增强病原体的传播能力，同时逃避宿主免疫系统。

    进入人体后，T. pallidum 会迅速进入血液和其他组织。 如果治疗不当，梅毒会分为三个不同的阶段：初级、继发和三级。 原发性梅毒在传播后的 10 至 90 天内表现为子宫颈、阴茎或肛门上的单一病变。 此类病变含有许多 T. pallidum 细胞，具有很强的传染性。 这种病变被称为硬下垂，最初是硬而无痛的，但很快就会发展成溃疡性溃疡（图\(\PageIndex{4}\)）。 也可能出现局部淋巴结肿胀。 在某些情况下，这些症状可能相对较轻，病变可能会在两到六周内自行愈合。 由于病变是无痛的，并且经常发生在隐蔽的地方（例如子宫颈或肛门），因此感染者有时不会注意到它们。

    次要阶段通常在初级下皮愈合或开始愈合后开始。 继发性梅毒的特征是皮疹，影响口腔、阴道或肛门的皮肤和粘膜。 皮疹通常始于手掌或脚底，然后扩散到躯干和四肢（图\(\PageIndex{4}\)）。 皮疹可能有多种形式，例如黄斑或丘疹。 在粘膜上，它可能表现为粘液斑块或称为尖锐湿疣的白色疣状病变。 皮疹可能伴有不适、发烧和淋巴结肿胀。 个体在继发阶段具有高度传染性，持续两到六周，大约25％的病例复发。

    在第二阶段之后，梅毒可以进入潜伏期，在此阶段没有症状，但微生物水平仍然很高。 血液检查仍然可以在潜伏期发现疾病。 潜伏期可能持续多年。

    三期梅毒可能在感染 10 到 20 年后发生，会产生最严重的症状并可能致命。 称为牙龈的肉芽肿病变可能发生在多个部位，包括粘膜、骨骼和内脏器官（图\(\PageIndex{4}\)）。 口香糖可能很大，具有破坏性，可能会造成大规模的组织损伤。 最致命的病变是心血管系统（心血管梅毒）和中枢神经系统（神经梅毒）的病变。 心血管梅毒可导致致命的主动脉瘤（主动脉破裂）或冠状动脉狭窄（冠状动脉阻塞）。 中枢神经系统的损害可能导致痴呆、性格改变、癫痫发作、全身瘫痪、言语障碍、视力和听力丧失以及肠道和膀胱控制丧失。

    a) 阴茎上有红色开放性溃疡的照片。 B）手掌上棕色斑点的照片。 C) 鼻子上有红色的开放性溃疡的照片。
    图\(\PageIndex{4}\)：（a）这种溃疡性溃疡是由梅毒引起的硬下垂。 (b) 此人手部有继发性梅毒皮疹。 (c) 三期梅毒会产生称为牙龈的病变，例如这种位于鼻子的病变。 （来源 a、b、c：修改疾病控制与预防中心的工作）

    诊断早期梅毒的推荐方法是对病变中的组织或渗出物进行暗视场或明场（银色污渍）显微镜检查，以检测 T. pallidum（图\(\PageIndex{5}\)）。 如果没有这些方法，一旦螺旋体在体内扩散，可以使用两种类型的血清学检测（密螺旋体和非密螺旋体）进行推定诊断。 非密螺旋体血清学检测包括性病研究实验室（VDRL）和快速血浆反应素（RPR）检测。 这些是类似的筛查测试，用于检测非特异性抗体（感染期间产生的脂质抗原的抗体），而不是针对螺旋体产生的抗体。 密螺旋体血清学检测使用颗粒凝集（T. pallidum 被动粒子凝集或 TP-PA）、免疫荧光（荧光 T. pallidum 抗体吸收或 FTA-ABS）来测量针对 T. pallidum 抗原的抗体反应（酶免疫测定或 EIA）和化学发光免疫测定（CIA）。 必须使用密螺旋体而不是非螺旋体检测进行确认性检测，而不是筛查，因为只有前者才能测试螺旋体抗原的抗体。 应同时使用密螺旋体和非密螺旋体检测（而不是仅使用一种），因为这两种测试都有局限性，可能导致误报或假阴性。

    神经梅毒无法通过单一测试来诊断。 无论有无临床症状，通常都需要评估各种因素，包括反应性血清学检测结果、脑脊液细胞计数异常、脑脊液蛋白异常或反应性 VDRL-CSF（脑脊液的 VDRL 检测）。 VDRL-CSF 具有很高的特异性，但不够敏感，无法做出结论性诊断。

    梅毒的推荐治疗方法是肠外青霉素G（尤其是长效苯扎辛青霉素，尽管确切的选择取决于疾病的阶段）。 其他选择包括四环素和多西环素。

    a) 螺旋细胞的显微照片。b) 许多螺旋细胞的显微照片。
    图\(\PageIndex{5}\)：(a) 梅毒螺旋体的暗场显微照片。 (b) 相同物种的银色显微照片。 （来源 a、b：修改疾病控制与预防中心的工作）

    先天性梅毒

    当存在未经治疗的原发性或继发性梅毒时，先天性梅毒会由母亲传给胎儿。 在许多情况下，感染可能导致流产或死产。 出生时患有先天性梅毒的儿童表现出继发性梅毒的症状，并可能出现粘液斑块，使鼻子变形。 在婴儿中，口香糖会对器官和牙齿造成严重的组织损伤。 可能出现许多其他并发症，例如骨软骨炎、贫血、失明、骨变形、神经梅毒和心血管病变。 由于先天性梅毒对胎儿构成如此大的风险，作为TORCH产前检查小组的一部分，孕妇在怀孕的头三个月接受梅毒感染筛查。

    练习\(\PageIndex{5}\)

    1. 三期梅毒的哪些方面会导致死亡？
    2. 密螺旋体血清学检测如何检测感染？

    软下

    性传播感染 chancroid 是由革兰氏阴性杆菌 Ha emophilus ducreyi 引起的。 它的特点是生殖器或其他与性接触相关的部位（如口腔和肛门\(\PageIndex{6}\)）上有软软的软软头部（图）。 与梅毒相关的硬机会不同，软机会发展成疼痛的开放性溃疡，可能会流血或产生具有高度传染性的液体。 除了造成机会外，细菌还会侵入淋巴结，有可能导致腹股沟淋巴结通过皮肤排出脓液。 像其他生殖器损伤一样，软硬皮损伤尤其令人担忧，因为它们会破坏皮肤或粘膜的保护屏障，使人更容易感染艾滋病毒和其他性传播疾病。

    有几种毒力因子与杜克雷杆菌有关，包括低脂糖、保护性外膜蛋白、抗吞噬蛋白、分泌蛋白和胶原特异性粘附素 NCAA。 胶原特异性粘附力 NCAA 在最初的细胞附着和定植中起着重要作用。 外膜蛋白 dsrA 和 dlTA 已被证明可以提供保护，免受抗体和补体的血清介导杀伤。

    杜克雷杆菌难以培养；因此，诊断通常基于对生殖器溃疡的临床观察以及排除其他具有类似溃疡的疾病（例如梅毒和生殖器疱疹）的检查。 一些实验室已经开发了杜克雷杆菌的聚合酶链反应检测，但截至2015年，尚未获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准。 3 软下的推荐治疗方法包括阿奇霉素、环丙沙星、红霉素和头孢曲松等抗生素。 据报道，对环丙沙星和红霉素有耐药性。 4

    a) 阴茎上有白色肿胀的照片。 B) 棒状粉色细胞的显微照片。
    图\(\PageIndex{6}\)：（a）一名患有软下的男性的阴茎上有软下垂。 (b) 软下腺由革兰氏阴性细菌杜克雷嗜血杆菌引起，见于革兰氏染色兔血培养物中。 （来源 a、b：修改疾病控制与预防中心的工作）

    练习\(\PageIndex{6}\)

    1. 软下腺病变和梅毒相关病变的主要区别是什么？
    2. 为什么很难明确诊断软下？

    细菌生殖道感染

    许多影响生殖系统的细菌感染是通过性接触传播的，但有些可以通过其他方式传播。 在美国，淋病和衣原体感染是常见疾病，2014年的发病率分别约为35万和144万例。 梅毒是一种罕见的疾病，2014年的发病率为20,000人。 软下腺在美国极为罕见，2014年只有6例病例，2010-2014年中位数为每年10例。 5 图\(\PageIndex{7}\)总结了生殖道的细菌感染。

    表标题：生殖道细菌感染。 专栏：疾病、病原体、体征和症状传播、诊断测试、抗菌药物。 疾病-细菌性阴道炎（BV）；Gardnerella vaginalis、Bacteroides spp.、Fusobacterium spp.、其他；通常无症状；阴道分泌物、灼热、异味或瘙痒正常阴道菌群失衡引起的机会性感染；阴道涂片；克林霉素、甲硝唑、替硝唑。 疾病 — 软下；杜克雷嗜血杆菌；生殖器、口腔或肛门软而疼痛的部位；淋巴结肿大；脓液分泌物；性接触或接触开放性病变或分泌物；观察梅毒和疱疹的临床症状和阴性检测；阿奇霉素、头孢曲松、红霉素、环丙沙星。 疾病-衣原体；沙眼衣原体；通常无症状；男性为尿道炎、附睾炎、睾丸炎；女性，尿道炎、阴道分泌物或出血、盆腔炎、输卵管炎、宫颈癌风险增加；出生时母亲与新生儿发生性接触；NAAT，尿液样本，阴道拭子、培养；阿奇霉素、强力霉素、红霉素、氧氟沙星或左氧氟沙星。 疾病 — 淋病；淋病奈瑟菌；尿道炎、排尿困难、阴茎或阴道分泌物、直肠疼痛和出血；在女性中，盆腔疼痛、经期出血、盆腔炎、不孕症或异位妊娠风险增加；在播散性感染中，关节炎，心内膜炎、脑膜炎；性接触；尿液样本或培养、NAAT、PCR、ELISA；头孢曲松、阿奇霉素。 梅毒；梅毒螺旋体原发性：硬下垂；继发性：皮疹、皮肤病变、尖锐湿疣、乏力、发热、淋巴结肿大；第三级：牙龈、心血管梅毒、神经梅毒，可能致命；出生时发生性接触或从母亲与新生儿接触；Darkfield 或 brightfield 银渍检查病变组织或渗出物、密螺旋体和非密螺旋体血清学检测、神经梅毒的 VDRL-CSF、产前 TORCH 小组；青霉素 G、四环素、强力霉素。
    图\(\PageIndex{7}\)：生殖道细菌感染。

    关键概念和摘要

    • 细菌性阴道病是由阴道微生物群失衡引起的，乳酸杆菌减少和阴道pH值升高。 阴道炎是细菌性阴道病的最常见原因，细菌性阴道病与阴道分泌物、异味、灼热和瘙痒有关。
    • 淋病是由淋病杆菌引起的，淋病可导致生殖道和尿道感染，并与尿道炎的症状有关。 如果不加以治疗，它可能发展为附睾炎、输卵管炎和盆腔炎，并进入血液感染体内其他部位。
    • 衣原体是最常报告的性传播感染，由沙眼梭菌引起。 大多数感染是无症状的，未经治疗的感染会传播到男性的附睾中，并导致女性的输卵管炎和盆腔炎。
    • 梅毒由 T. pallidum 引起，分为原发性、继发性和三级三个阶段。 原发性梅毒与生殖器上的无痛硬下皮病变有关。 继发性梅毒与皮肤和粘膜病变有关。 三期梅毒是最严重和危及生命的，可能涉及严重的神经系统损伤。
    • 软@@ 下腺是一种由杜克雷杆菌引起的生殖道感染，可导致特征性软命的发育。

    脚注

    1. 1 美国疾病控制与预防中心。《2015 年性传播疾病治疗指南：淋球菌感染》，2015 年。 http://www.cdc.gov/std/tg2015/gonorrhea.htm。
    2. 2 疾病控制与预防中心。 “2013年美国的抗生素耐药性威胁”，2013年。 http://www.cdc.gov/drugresistance/pd...s-2013-508.pdf。
    3. 3 美国疾病控制与预防中心。《2015 年性传播疾病治疗指南：软下》，2015 年。 http://www.cdc.gov/std/tg2015/chancroid.htm。
    4. 4 同上。
    5. 5 美国疾病控制与预防中心。“2014 年性传播疾病监测”，2015 年。 http://www.cdc.gov/std/stats14/default.htm。