9.5: القضايا الأخلاقية في توفير الرعاية الصحية

أهداف التعلم

• في نهاية هذا القسم، ستكون قادرًا على:
• تحديد المشاكل الأخلاقية المتعلقة بتوافر وتكلفة الرعاية الصحية في الولايات المتحدة وأماكن أخرى
• ناقش التطورات الأخيرة في التأمين أو توفير الرعاية الصحية في الولايات المتحدة

لطالما كانت الرعاية الصحية الخاصة في الولايات المتحدة ذات جودة عالية ومتاحة بسهولة، ولكن فقط لأولئك الذين يستطيعون تحمل تكاليفها. هذا النموذج لتقنين الخدمات الصحية نادر في العالم المتقدم ويتناقض بشكل كبير مع توفير الرعاية الصحية في الاقتصادات الصناعية الأخرى. يجد أولئك الذين يقدمون الرعاية الصحية ويديرون نظام الرعاية الصحية أن الموازنة بين جودة الرعاية الطبية والوصول إليها وتكلفتها هي معضلة أخلاقية يجب عليهم المشاركة فيها باستمرار. ³⁰

الرعاية الصحية متعددة اللاعبين في الولايات المتحدة

عادةً ما يتم تقديم الخدمات الطبية في الولايات المتحدة من خلال نظام رعاية صحية متعدد المدفوعات، حيث يساهم المريض وآخرون، مثل صاحب العمل وشركة التأمين الصحي الخاصة، في دفع تكاليف رعاية المريض. تمتلك ألمانيا وفرنسا واليابان أيضًا أنظمة متعددة الدفع. في نظام الرعاية الصحية ذو الدافع الواحد مثل تلك الموجودة في المملكة المتحدة وكندا، تدفع عائدات الضرائب الوطنية الجزء الأكبر من الرعاية الطبية للمواطنين، والحكومة هي الدافع الوحيد لتعويض أولئك الذين يقدمون هذه الرعاية. المساهمات المقدمة من أصحاب العمل والموظفين توفر الباقي. تساعد أنظمة الدفع الفردي والمتعدد الدفع على تقليل التكاليف للمرضى وأصحاب العمل وشركات التأمين؛ كلاهما، وخاصة دافع واحد، يعتمدان أيضًا بشكل كبير على الضرائب الموزعة بين أصحاب العمل وسكان البلاد. ولكن في نظام الدفع الفردي، نظرًا لأن الدفع مقابل الرعاية الصحية يتم تنسيقه وتوفيره من قبل الحكومة، لا يفتقر أي شخص تقريبًا إلى الوصول إلى الخدمات الطبية، بما في ذلك الزوار والمقيمين غير الدائمين.

توجد العديد من الأسباب لهيمنة نظام الدفع المتعدد في الولايات المتحدة. ومن أهم هذه التقاليد الأمريكية التي تقضي بخصخصة خدمات الأطباء والرعاية في المستشفيات وإدارتها من أجل الربح. لا يوجد في الولايات المتحدة جهاز رعاية صحية فيدرالي ينظم الأطباء والعيادات والمراكز الطبية تحت مظلة حكومية واحدة. إلى جانب دافع الربح، فإن حقيقة أن مقدمي الخدمات يتم تعويضهم بمعدل متوسط أعلى من أقرانهم في الخارج تضمن أن الرعاية الصحية أكثر تكلفة في الولايات المتحدة منها في معظم الدول الأخرى.

يوجد في الولايات المتحدة أيضًا عدد أكبر من المتخصصين في الرعاية الصحية لكل مواطن مقارنة بمعظم البلدان الأخرى، والمزيد من المراكز الطبية والعيادات (الشكل 9.5). إحدى النتائج الإيجابية هي أن الانتظار لمعظم الإجراءات الطبية الاختيارية غالبًا ما يكون أقصر مما هو عليه في البلدان الأخرى، وغالبًا ما يكون وقت السفر إلى منشأة طبية قريبة أقل. ومع ذلك، لا يزال دفع تكاليف الرعاية الصحية أحد أكثر الموضوعات إثارة للجدل في الولايات المتحدة، ويتساءل الكثيرون عما يكسبه الأمريكيون من النظام الحالي لموازنة التكلفة. كما أكدت دراسة شاملة من صندوق الكومنولث، «تنفق الولايات المتحدة على الرعاية الصحية أكثر بكثير من البلدان الأخرى ذات الدخل المرتفع، مع مستويات الإنفاق التي ارتفعت باستمرار على مدى العقود الثلاثة الماضية. ومع ذلك، يتمتع سكان الولايات المتحدة بصحة أسوأ من البلدان الأخرى.» ³¹

الشكل 9.5 مستشفى جامعة إنديانا الصحية (أ) هو مثال لمركز طبي معاصر تابع لكلية الطب الجامعية، في هذه الحالة في حرم جامعة إنديانا - جامعة بوردو إنديانابوليس. هذا يدل على شراكة مشتركة يتم من خلالها توفير العلاج في المستشفى والتعليم في كلية الطب في الولايات المتحدة. هذا النوع من الانتساب موجود أيضًا في الخارج، كما يتضح من منشأة التشغيل الحديثة هذه (ب) في مستشفى جامعة جيميلي في روما، إيطاليا. (المصدر: تعديل «مستشفى جامعة إنديانا - IUPUI - DSC00508" من قبل «داديروت» /ويكيميديا كومنز، المجال العام؛ الائتمان ب: تعديل «غرفة العمليات الهجينة لجراحة القلب والأوعية الدموية في مستشفى جيميلي في روما» من قبل «Pfree2014" /ويكيميديا كومنز، CC0)

إلى جانب عدم كفاءتها، تثير حالة الرعاية الصحية في الولايات المتحدة قضايا أخلاقية صعبة للمهنيين في هذا المجال وللمرضى أيضًا. ماذا يحدث إذا لم يتمكن العديد من الفقراء من تحمل تكاليف الرعاية الصحية؟ هل يجب على الأطباء علاجهم على أي حال؟ من هو المؤهل لتلقي الرعاية الصحية المدعومة (المؤمنة)؟ في غياب الرعاية الصحية الشاملة، التي يتم ضمانها بشكل عام في أماكن أخرى من خلال نظام دافع واحد يمنح الجميع الحق في الحصول على الرعاية بتكلفة منخفضة للغاية، هل يمكن للولايات المتحدة أن تتباهى حقًا بكونها أغنى دولة على وجه الأرض؟ بعبارة أخرى، عندما لا يحصل الأشخاص الأقل حظًا ماديًا في بلد ما على رعاية صحية جيدة، ما هي القيمة التي تخصصها هذه الأمة بوضوح لأولئك البشر المقيمين فيها؟

قد يشير مؤيدو الوضع الراهن للرعاية الصحية في الولايات المتحدة إلى أحدث المرافق كدليل على نجاحها. ومع ذلك، تتمتع دول أخرى، مثل أستراليا والمملكة المتحدة وهولندا، بمستويات متساوية من التقنيات الطبية المتاحة للمرضى ويتم منحها علامات أكثر ملاءمة للتأمين الصحي الشامل وإمكانية الوصول من قبل صندوق الكومنولث.

التكلفة العالية للأدوية التي تستلزم وصفة طبية

أصبحت المناقشات حول إمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية مشحونة سياسيًا، لذلك يكفي الآن ملاحظة أن الرعاية الطبية ليست مكلفة للغاية في الولايات المتحدة فحسب، بل أيضًا الأدوية التي تستلزم وصفة طبية. وفقًا لوليام بي شولتز، المحامي الذي كتب في صحيفة واشنطن بوست في عام 2017، «في السنوات الـ 35 الماضية، كان النصر الوحيد المهم في معركة السيطرة على أسعار الأدوية هو سن تشريع أنشأ برنامج الأدوية الجنيسة في FDA [إدارة الأدوية الفيدرالية].» وبخلاف ذلك، قال إن «أسعار الأدوية التي تستلزم وصفة طبية تمثل 17 في المائة من تكاليف الرعاية الصحية في البلاد، بعد أن كانت 7 في المائة في التسعينيات»، وأن «الإنفاق على الأدوية التي تستلزم وصفة طبية يمثل ما يقرب من 20 في المائة من إجمالي الإنفاق البرنامجي لبرنامج الرعاية الطبية، وهو أكبر برامج الرعاية الصحية الحكومية». ³² (شولتز ليس محايدًا تمامًا؛ فهو شريك في شركة محاماة تمثل مزودي الأدوية الجنيسة، من بين عملاء آخرين.)

رابط التعلم

طلبت صحيفة نيويورك تايمز من قرائها نقل تجاربهم كمشترين للأدوية الموصوفة التي اعتقدوا أنها تحمل سعرًا مرتفعًا جدًا. تم الإبلاغ عن هذه المقالة حول بعض ردود القراء على أسعار الأدوية من قبل اثنين من الصحفيين في الصحيفة، كاتي توماس وتشارلز أورنستين.

وتقول صناعة الأدوية إن الطريقة الوحيدة لاسترداد التكلفة الهائلة لتطوير أدوية جديدة هي نقلها إلى المستهلكين. من ناحية أخرى، يؤكد النقاد أن معظم النفقات المتكبدة داخل الصناعة ناتجة عن التكلفة العالية لتسويق الأدوية الجديدة. أينما تكمن الحقيقة في هذا النقاش، يبقى أن الأسعار الباهظة للأدوية التي تشتد الحاجة إليها تقلل بشكل كبير من قيمتها الاجتماعية عندما لا يستطيع سوى عدد قليل من الأفراد تحمل تكاليف الحصول عليها. ماذا تقول عن أولوياتنا إذا كانت لدينا التكنولوجيا لإنتاج أدوية منقذة للحياة مع السماح للأسعار الفلكية بحرمانها بشكل فعال للعديد من المرضى الذين يحتاجون إليها؟

الدفع مقابل الرعاية الصحية والعافية

ضمن نظام الدفع المتعدد، كان العديد من العمال الأمريكيين يتطلعون تقليديًا إلى أصحاب العمل أو نقاباتهم لدعم تكلفة الرعاية وبالتالي جعلها متاحة لهم ولعائلاتهم. هناك العديد من الأسباب التي تفسر سبب ذلك. وعلى النقيض من المنظور الأوروبي والكندي، على سبيل المثال، حيث يُفترض أن كل من الدولة وأرباب العمل لديهم مصلحة ومسؤولية في تأمين تكلفة الرعاية الصحية، فإن النهج الأمريكي التقليدي هو أن العمال وأرباب عملهم يجب أن يكونوا مسؤولين عن تأمين ذلك. تغطية. يعكس هذا الاعتقاد عدم ارتياح البعض بشأن تخصيص الخدمات للحكومة، لأن هذا يعني الحاجة إلى كيان حاكم أكبر بالإضافة إلى ضرائب إضافية للحفاظ عليه. يعكس الشعور أيضًا قناعة البعض بأن الاعتماد على الذات هو المفضل دائمًا عند تأمين ضروريات الحياة.

قدم جون إي موراي، أستاذ الاقتصاد في جامعة توليدو، شرحًا ذا صلة. وأشار إلى وجود صناديق الأمراض الصناعية في الولايات المتحدة، التي نشأت في أواخر القرن التاسع عشر وأوائل القرن العشرين. كانت هذه الأموال «نظمها العمال من خلال صاحب العمل أو النقابة [التي] قدمت أساسيات التأمين الصحي، التي تتكون أساسًا من إجازة مرضية مدفوعة الأجر، لأقلية كبيرة من القوى العاملة الصناعية في أواخر القرن التاسع عشر وأوائل القرن العشرين». ³³ ذكر موراي أن شعبية هذه الصناديق انخفضت ليس بسبب إدارتها بشكل غير كفؤ أو إفلاسها بسبب الحرب العالمية الأولى أو الكساد الكبير، بل لأنها أفسحت المجال لأدوات أكثر فعالية في شكل بوالص تأمين جماعية تقدمها أصحاب العمل أو النقابات العمالية.

لذلك اختلفت تجربة العمال الأمريكيين عن تجربة العمالة الأوروبية حيث تم توفير تغطية رعاية صحية كبيرة تحت رعاية النقابات وأرباب العمل بدلاً من الدولة. وأشار موراي إلى مصدر آخر لإغاثة العمال الذين عانوا من مرض أو إصابة منعتهم من العمل لأي فترة من الزمن، وكان ذلك عملاً خيريًا. ^34- وقدمت المنظمات الدينية أشكالاً محددة من الأعمال الخيرية، بما في ذلك الكنائس المسيحية والمعابد اليهودية. في كثير من الأحيان، اجتمعت هذه الهيئات الدينية معًا لتوفير مزايا مالية للأعضاء المرضى أو المصابين من دينهم والذين ربما حُرموا من التغطية الصحية بسبب التحيز. ³⁵ اتسمت التجربة الاجتماعية للولايات المتحدة بتنوع عرقي وثقافي أكثر، خاصة في القرن التاسع عشر وأوائل القرن العشرين، مما كان حاضرًا في العديد من الدول الأوروبية، والجانب السلبي هو التحيز العنصري والإثني والديني الذي ألهمته.

التمييز الأخير الذي أشار إليه موراي هو المعارضة السابقة للجمعية الطبية الأمريكية لأي نوع من التأمين الذي ترعاه الدولة. توقع الداعمون الأوائل لصناديق الأمراض الصناعية، بما في ذلك بعض الأطباء، أن معظم الأطباء سيدعمون هذه الأموال كمسارات موجهة في النهاية إلى التغطية التي تقدمها الدولة. بدلاً من ذلك، في عام 1920، «صوتت الجمعية الطبية الأمريكية رسميًا لإعلان معارضتها للتأمين الصحي الحكومي. وخلص عالم اجتماع إلى أنه من هذا الوقت وحتى الستينيات، كان الأطباء هم أكبر المعارضين للتأمين الحكومي». ³⁶ افتراضيًا، أصبح العديد من العمال الأمريكيين يعتمدون على أصحاب العمل أو النقابات أكثر من أي مصدر آخر للتغطية. ومع ذلك، لا يجيب هذا التفسير على السؤال الأخلاقي الأكبر حول من يجب أن يوفر التأمين الصحي للمقيمين والمواطنين، وهو سؤال لا يزال يزعج السياسة والمجتمع في البلاد حتى اليوم.

وفي الآونة الأخيرة، انتقلت الشركات الكبيرة من تقديم خطط تأمين واحدة تناسب الجميع إلى تجميع قائمة من العروض لاستيعاب الاحتياجات المختلفة لموظفيها. يمكن للعمال الذين لديهم أطفال معالين اختيار الحد الأقصى من تغطية الرعاية الصحية لأطفالهم. يمكن للموظفين الذين ليس لديهم معالون أو شريك اختيار خطة بدون هذه التغطية وبالتالي دفع أقساط أقل (التكلفة الأولية للتغطية). ومع ذلك، قد يقلل البعض الآخر من تغطية التأمين الصحي الخاصة بهم ويحول بعض تكاليف صاحب العمل التي يتم تحريرها إلى قيمة مضافة للمعاشات التقاعدية أو خطة التقاعد. أصبح أصحاب العمل والعمال مبدعين في تصميم خطط المزايا التي تناسب احتياجات الموظفين على أفضل وجه (الشكل 9.6). بعض الميزات القياسية لهذه الخطط هي الدفع المشترك، وهو رسم محدد لكل خدمة يدفعها المريض ويتم التفاوض عليه عادةً بين شركة التأمين وصاحب العمل؛ الخصم السنوي، وهو الحد الأدنى المحدد مسبقًا لتكلفة الرعاية الصحية التي يكون المريض مسؤولاً عنها كل عام من قبل سيتحمل الناقل التكاليف اللاحقة؛ وإجمالي النسبة المئوية لبعض الإجراءات الطبية أو إجراءات طب الأسنان التي يجب على المرضى دفعها قبل أن يستلم الناقل الباقي.

الشكل\(\PageIndex{6}\): تعد شركة Anthem Inc. (المعروفة سابقًا باسم WellPoint, Inc.)، ومقرها في إنديانابوليس، إنديانا، واحدة من أكبر موردي الرعاية الصحية في البلاد، حيث تضم أكثر من خمسين ألف موظف وحوالي 2.5 مليار دولار من صافي الإيرادات في السنة المالية 2016. (مصدر: تعديل «مقر الشركة في مونومنت سيركل في إنديانابوليس» بقلم سيرج ميلك/ويكيميديا كومنز، CC BY 2.0)

على الرغم من تعقيدات هذا التخصيص، وجد أصحاب العمل أن سياسات التغطية الجماعية التي يقدمونها باهظة الثمن بالنسبة لهم أيضًا، وأكثر من ذلك مع مرور كل عام. أصبحت تغطية الرعاية الصحية الكاملة أكثر ندرة كميزة توظيف قياسية، وغالبًا ما تكون متاحة فقط لأولئك الذين يعملون بدوام كامل. كاليفورنيا، على سبيل المثال، تنص على أن معظم العمال لا يحتاجون إلى تغطية الرعاية الصحية لصاحب العمل ما لم يعملوا على الأقل عشرين ساعة في الأسبوع.

تضافرت التكاليف المتزايدة لكل من أصحاب العمل والموظفين لتترك عددًا أقل من الموظفين الذين يتمتعون بمزايا الرعاية الصحية في أي وقت. غالبًا ما يتعامل الموظفون الذين لديهم تغطية محدودة أو معدومة لأنفسهم وعائلاتهم عن طريق تقليص الرعاية الطبية التي يبحثون عنها، حتى عندما يؤدي ذلك إلى تعريض صحتهم للخطر. عندما يتعين على العمال تخطي الخدمات الطبية بسبب اعتبارات التكلفة، فإن هذا يضعهم وأرباب عملهم في مأزق أخلاقي، لأن كلاهما يريد عادةً أن يتمتع العمال بصحة جيدة. علاوة على ذلك، عندما يتعين على الموظفين حرمان مُعاليهم من الرعاية الصحية المناسبة، فإن هذه المعضلة تزداد حدة.

في محاولة لتقليل التكاليف التي تتحملها هي لتغطية تأمين الرعاية الصحية للموظفين، أنشأت بعض الشركات برامج العافية لمحاولة التأكد من أن القوى العاملة لديها صحية قدر الإمكان. بعض عروض برامج العافية الشهيرة هي تدابير لمساعدة المدخنين على الإقلاع عن التدخين، وغرف التمرين في أماكن العمل أو عضويات الصالة الرياضية المدعومة، وعروض البيع والكافيتريا المجددة التي توفر مجموعة من الخيارات الصحية. حتى أن بعض الشركات تقدم مكافآت للموظفين أو مكافآت أخرى للإقلاع عن التدخين أو تحقيق أهداف لياقة محددة مثل فقدان الوزن أو الأميال التي يتم قطعها في الأسبوع. تبدو جهود أصحاب العمل هذه حميدة للوهلة الأولى، لأن هذه التدابير يمكن أن تنتج حقًا صحة أفضل من جانب العمال. ومع ذلك، تنشأ أسئلة أخلاقية حول من هم المستفيدون الحقيقيون من هذه السياسات. هل هم الموظفون أنفسهم أم الشركات التي يعملون بها؟ علاوة على ذلك، إذا أصبحت هذه التدابير إلزامية وليست اختيارية، فهل ستظل تعكس الإحسان الإداري تجاه الموظفين؟ نناقش هذا في الفقرات التالية.

تم استلهام برامج العافية من برامج السلامة التي تم إنشاؤها لأول مرة من قبل الشركات المصنعة الأمريكية في الستينيات. وشملت هذه الشركات كرايسلر ودوبونت وستيلكيس. تهدف برامج السلامة إلى الحد من حوادث مكان العمل التي تؤدي إلى الإصابات والوفيات. على مر السنين، نمت هذه البرامج ببطء ولكن بثبات في نطاقها لتشمل الصحة العامة للموظفين في العمل. ومع توسع هذه السياسات، عززت أيضًا بعض الشكوك والمقاومة: «اجتذبت برامج العافية نصيبها من النقد. يجادل بعض النقاد بأن برامج مكان العمل تتخطى الحدود إلى الحياة الشخصية للموظفين». ³⁷ توافق آن ميرابيتو، أستاذة التسويق في كلية هانكامر لإدارة الأعمال في جامعة بايلور، على وجود احتمال لإساءة الاستخدام: «يعود الأمر إلى الشركة الرائدة... إن أفضل الشركات تحترم كرامة الموظفين وتقدم برامج تساعد الموظفين على تحقيق أهدافهم الشخصية.» ³⁸

يتمتع الموظفون الذين يمارسون الرياضة ويأكلون بشكل صحي ويحافظون على وزنهم المثالي والامتناع عن التدخين والحد من استهلاكهم للكحول بفرصة أفضل بكثير للبقاء بصحة جيدة من أقرانهم الذين لا يمارسون أيًا من هذه الأنشطة. يستفيد الموظفون المشاركون، بالطبع، وكذلك أرباب عملهم، لأن التأمين الصحي الذي يقدمونه يصبح أرخص حيث يعتمد عمالهم عليه بشكل أقل. كما لاحظ مايكل هيلتزيك، كاتب عمود شؤون المستهلك في صحيفة لوس أنجلوس تايمز، «إن برامج الإقلاع عن التدخين وفقدان الوزن وفحص الأمراض تعطي العمال انطباعًا بأن أصحاب العمل يهتمون حقًا بصحتهم. يبدو أنهم يوفرون المال أيضًا، نظرًا لأن القوى العاملة الصحية أرخص في التغطية وأقل عرضة للتغيب». ³⁹

من المؤكد أن أصحاب العمل يخدمون أيضًا مصالحهم الخاصة من خلال محاولة تقليل تكلفة تأمين عمالهم. ولكن هل هناك أي عيوب فعلية لموظفي برامج العافية هذه التي قد يستغلها أصحاب العمل بشكل غير أخلاقي؟ اقترح هيلتزيك واحدًا: «الجانب السلبي المظلم هو أن برامج العافية «التطوعية» تمنح أصحاب العمل أيضًا نافذة على الملفات الصحية لعمالهم والتي تعد بخلاف ذلك انتهاكًا غير قانوني لخصوصيتهم». ⁴¹ وهكذا يصبح التاريخ الصحي للعمال أكثر شفافية بالنسبة لرؤسائهم، ويخشى هيلتزيك وآخرون من أن هذه المعلومات السرية سابقًا قد تسمح للمديرين بالتصرف بتحيز (في قرارات تقييم الموظفين وترقيتهم، على سبيل المثال) تحت غطاء القلق بشأن صحة الموظفين.

إن احتمال التدخل في خصوصية الموظفين من خلال برامج العافية أمر مثير للقلق؛ علاوة على ذلك، فإن فرصة نشر البيانات الصحية الشخصية نتيجة التسجيل في مثل هذه البرامج أمر مثير للقلق. بالإضافة إلى ذلك، ماذا عن قواعد العافية التي تمتد إلى سلوك العمال خارج العمل؟ هل من الأخلاقي أن تؤكد الشركة الحق في تقييد تصرفات موظفيها عندما لا يكونون على مدار الساعة؟ يزعم البعض، مثل الباحثين ريتشارد جيه هيرزوغ، وكاتي كونتس ماكلين، وكيمبرلي آر ريغارد، أن العمال يتنازلون عن درجة من الخصوصية بمجرد الذهاب إلى كشوف المرتبات: «عندما يدخل الموظفون مكان العمل، فإنهم يفقدون الخصوصية الخارجية. على سبيل المثال، يمكن حساب مؤشر كتلة الجسم [BMI] بصريًا، ويمكن ملاحظة المدخنين، ومراقبة تناول الطعام.» ومع ذلك، يقرون بأن «حماية الخصوصية وتعزيز الإنتاجية يمكن أن يوفرا توازنًا دقيقًا». ⁴⁰

رابط للتعلم

كما لوحظ في الفصول السابقة، يمكننا معرفة الكثير عن النوايا الأخلاقية للشركة من خلال دراسة بيان مهمتها، على الرغم من أن حتى أنبل العبارات لا تكون ذات صلة إذا فشلت الشركة في الارتقاء إليها. فيما يلي بيان مهمة Anthem, Inc. البسيط والمباشر للغاية كمثال من شركة تأمين الرعاية الصحية. ما الانطباع الذي يتركه هذا البيان معك؟ هل يمكنك إضافة أو حذف أي شيء إليها؟ لماذا أو لماذا لا؟

قانون الرعاية بأسعار معقولة

ظهر إصلاح الرعاية الصحية على نطاق واسع في الولايات المتحدة مع تمرير قانون حماية المرضى والرعاية بأسعار معقولة، المعروف أكثر باسم قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA)، في مارس 2010، خلال إدارة أوباما. يمثل ACA (ما يسمى Obamacare) خطة مثيرة للجدل تضرب خصومها على أنهم اشتراكيون. ولكن بالنسبة لمؤيديها، فهي أول خطة فعالة وشاملة لتوسيع الرعاية الصحية بأسعار معقولة لأكبر شريحة من سكان الولايات المتحدة. علاوة على ذلك، مثل معظم السياسات الفيدرالية الجديدة، فقد خضعت للتعديلات والمراجعة كل عام منذ أن أصبحت قانونًا. يتم تمويل ACA من خلال مجموعة من المدفوعات من قبل المسجلين والأموال الفيدرالية التكميلية المخصصة لهذه المهمة.

يفرض ACA مستوى معينًا من الرعاية الوقائية، واختيار الأطباء ومرافق الرعاية الصحية، والتغطية بدون تكلفة إضافية للأفراد الذين يعانون من حالات صحية موجودة مسبقًا، والحماية من إلغاء التغطية فقط على أساس الإصابة بالمرض، وعلاج الصحة العقلية وتعاطي المخدرات ، والتي يجب الوفاء بها جميعًا من قبل شركات النقل التي تشارك في الخطة. تسمح ACA أيضًا لحامليها بالاختيار من بين عدد من خطط السوق بدلاً من العدد المحدود من الخطط التي يقدمها عادةً أي صاحب عمل معين. ⁴² بشكل عام، إنها خطة بعيدة المدى ومعقدة لم يتم بعد تقدير آثارها الكاملة على أصحاب العمل وموظفيهم. يبدو أن النتائج الأولية تشير إلى أن التغطية التي يقدمها صاحب العمل على نطاق شامل تظل بديلاً أرخص لأولئك العمال المؤهلين للحصول عليها. ^4.3 نظرًا للكفاءة العامة لوثائق التأمين الجماعي التي يقدمها أصحاب العمل في الولايات المتحدة، فإن القضية الأخلاقية لجميع المديرين هي ما إذا كانت هذه السياسات تقدم أفضل رعاية لأكبر عدد من الموظفين وبالتالي ينبغي أن تكون مسؤولية الإدارة هي تقديمها كلما كان ذلك. من الممكن القيام بذلك. يتطلب القانون الحالي من جميع الشركات التي توظف خمسين عاملاً أو أكثر توفير التأمين لهذا الجزء من القوى العاملة المؤهل لمثل هذه التغطية (على سبيل المثال، بحكم ساعات العمل). ومع ذلك، هل من الصواب ترك موظفي الشركات الصغيرة لأجهزتهم الخاصة في تأمين الرعاية الصحية؟ حتى لو كان القانون لا يتطلب ذلك، فإننا نرى أن الالتزام الأخلاقي يقع على عاتق الشركات الصغيرة للقيام بكل ما في وسعها لتوفير هذه التغطية لموظفيها.

والدليل على الجدل الشديد الذي ولده القانون هو محاولات إدارة ترامب، بدءًا من يناير 2017، لإلغاء قانون مكافحة الفساد كليًا، أو على الأقل تخفيف العديد من أحكامه بشكل كبير. فور تنصيبه تقريبًا، وقع الرئيس ترامب الأمر التنفيذي 13765 تحسبًا لإنهاء ACA. في نفس الشهر أيضًا، تم تقديم قانون الرعاية الصحية الأمريكي في مجلس النواب، مرة أخرى بهدف القضاء على القانون الحالي أو إضعافه بشكل خطير. وتبع ذلك الكثير من النقاش السياسي داخل كل من مجلس النواب ومجلس الشيوخ في عام 2017، حيث سعى أنصار ACA إلى ضمان بقائها وحاول المعارضون إلغاءها (لكنهم فشلوا حتى كتابة هذه السطور).

يمثل ACA أول تغطية للرعاية الصحية بعيدة المدى تدخل حيز التنفيذ منذ عام 1965، بعد العديد من المحاولات المتوقفة أو المحبطة. منذ إقرار قانون Medicare و Medicaid في ذلك العام، الذي وفر التغطية الصحية للمواطنين المتقاعدين والمسنين والمعوزين، عملت العديد من الإدارات الرئاسية، الديمقراطية والجمهورية على حد سواء، على توسيع تغطية الرعاية الصحية لشرائح مختلفة من السكان الوطنيين. بالإضافة إلى توسيع الأهلية للحصول على المزايا، كان لقانون Medicare و Medicaid آثار مباشرة على أصحاب الأعمال وموظفيهم. أولاً، وضع القانون خصومات تلقائية جديدة للأرباح وجداول ضريبية للعمال وأصحاب العمل، وتم تحميل أصحاب العمل مسؤولية إدارة هذه الخطط، التي تساعد في تمويل مزايا البرامج.

يبدو أن مستقبل ACA يعتمد على ما إذا كان الديمقراطي أو الجمهوري يجلس في البيت الأبيض وأي حزب يسيطر على مجلس الشيوخ ومجلس النواب في الكونغرس الأمريكي. على الرغم من أن التشريع يتوقف على المشاعر السياسية للرئيس وحزب الأغلبية في الكونغرس، إلا أن ما هو أخلاقي لا يصلح لتصويت الأغلبية. لذلك بغض النظر عما إذا كانت ACA على قيد الحياة أو تمت مراجعتها أو استبدالها بالكامل بتشريع رعاية صحية جديد، فمن المرجح أن يستمر توفير الرعاية الصحية في إحداث آثار أخلاقية على الأعمال التجارية الأمريكية والعمال الذين يعملون بها.

إن الجدل الأخلاقي حول تغطية الرعاية الصحية الشاملة أكبر حتى من الشركات وموظفيها، بالطبع، لكنه لا يزال يحمل عواقب هائلة على الإدارة والعمل بغض النظر عن كيفية عمل ACA أو التشريعات الأخرى في قاعات الحكومة والمحاكم. تتمثل المعضلة الأخلاقية لأصحاب العمل في مدى وجوب إتاحة التغطية الصحية لعمالهم بأسعار معقولة، خاصة إذا كانت خطط الحكومة الفيدرالية وحكومات الولايات توفر تغطية قليلة أو معدومة للمقيمين واستمرت تكاليف التغطية المقدمة من صاحب العمل في الارتفاع.

تجارب على مستوى الدولة مع خطط الرعاية الصحية ذات الدافع الواحد

على خلفية المحاولات الفيدرالية لتأسيس رعاية صحية وطنية على مدى العقود العديدة الماضية، استخدمت بعض الولايات الفردية في الولايات المتحدة مواردها الخاصة لتعزيز هذه القضية من خلال اقتراح تغطية الرعاية الصحية الإلزامية لمواطنيها. على سبيل المثال، في أبريل 2006، أصدرت ماساتشوستس قانونًا يوفر الوصول إلى رعاية صحية ميسورة التكلفة وعالية الجودة ومسؤولة، وهو أول جهد كبير على مستوى الولاية لضمان تغطية رعاية صحية شبه شاملة.

أنشأ قانون ماساتشوستس وكالة حكومية، وهي هيئة الكومنولث لربط التأمين الصحي، لإدارة تمديد تغطية الرعاية الصحية لسكان ماساتشوستس. من نواح عديدة، كان بمثابة أهم مقدمة ودليل لـ ACA الفيدرالي، والذي سيتبع بعد حوالي أربع سنوات. حسب العديد من الروايات، حقق تشريع ماساتشوستس أغراضه مع بعض العواقب السلبية. وكما قال بريان سي موني، في تقريره في صحيفة بوسطن غلوب، بعد مرور حوالي خمس سنوات على إقرار القانون: «يوضح فحص غلوب التفصيلي [لتنفيذ القانون] أنه على الرغم من وجود بعض العقبات - وبعض عناصر الجهد تستحق درجة «غير مكتملة» - فإن لقد نجح الإصلاح، بعد خمس سنوات، بشكل جيد أو أفضل مما كان متوقعًا». ⁴⁴

قانون كاليفورنيا الصحي المقترح (SB 562) هو مثال آخر. تم تمرير SB 562 في مجلس الشيوخ بولاية كاليفورنيا في يونيو 2017. غير أن رئيس الجمعية، وهو مجلس النواب في الهيئة التشريعية، أعاق الاستماع إلى مشروع القانون في ذلك الوقت، ومن الضروري عقد جلسة استماع حتى يتم التصديق على مشروع القانون. تم البدء في جهد جديد في فبراير 2018 للسماح أخيرًا بالنظر في مشروع القانون من قبل مجلس النواب. (هناك اختلافان بين مشروع قانون كاليفورنيا وقانون ماساتشوستس يشملان عدد سكان الولاية الذين سيتأثرون. يبلغ عدد سكان ماساتشوستس حوالي سبعة ملايين مقارنة بما يقرب من أربعين مليون نسمة في كاليفورنيا. الفرق الثاني هو أن SB 562 يشكل خطة دافع واحد، في حين أن قانون ماساتشوستس لا يشكل ذلك.)

تركز خطط الرعاية الصحية ذات الدافع الواحد بشكل أساسي على إدارة ودفع تكاليف الرعاية الصحية داخل كيان واحد، مثل وكالة حكومية. إن جهود كاليفورنيا هي خطة بسيطة للغاية في ظاهرها ولكنها معقدة في تنفيذها. فيما يلي كيفية تلخيص مايكل هيلتزيك لهدف مشروع قانون مجلس الشيوخ في كاليفورنيا 562: «سيتولى البرنامج مسؤولية جميع النفقات الطبية تقريبًا في الولاية، بما في ذلك البرامج الفيدرالية مثل Medicare و Medicaid، والخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل، وخطط قانون الرعاية بأسعار معقولة. ومن شأن ذلك أن يعفي أصحاب العمل وعمالهم والمشترين في السوق الفردية من أقساط التأمين والخصومات والمدفوعات المشتركة، ودفع التكاليف من صندوق الدولة». ⁴⁵ سيؤدي مشروع القانون إلى إنشاء جهاز برنامجي خاص كبير بعنوان مبدئي Healthy California. إنه أمر مثير للجدل على العديد من الجبهات، لا سيما من حيث أنه سيخلق أكبر خطة تأمين صحي ذات دافع واحد برعاية ولاية أمريكية، وسيتطلب نطاق الخطة بيروقراطية ضخمة لإدارتها بالإضافة إلى ضخ أموال الدولة للحفاظ عليها. علاوة على ذلك، ستوسع تغطية الرعاية الصحية لجميع سكان الولاية، بما في ذلك المهاجرين غير المسجلين.

هناك عقبة محددة أمام مرور Healthy California وهي أنها ستكلف ما بين 370 مليار دولار إلى 400 مليار دولار وستتطلب إعفاءات فيدرالية حتى تتمكن كاليفورنيا من تولي إدارة Medicare و Medicaid في الولاية بالإضافة إلى الأموال الفيدرالية المخصصة لها حاليًا. كل هذه الشروط ستكون صعبة للغاية وتستغرق وقتًا طويلاً للوفاء بها، حتى لو كانت الحكومة الفيدرالية متعاطفة مع محاولات كاليفورنيا للقيام بذلك. في عام 2018، لم يكن هذا هو الحال بالتأكيد.

هل الحصول المجاني أو غير المكلف على الرعاية الصحية حق أساسي من حقوق الإنسان؟ إذا كان الأمر كذلك، فما هي العناصر داخل المجتمع التي تتحمل المسؤولية الرئيسية عن توفيرها: الحكومة، الأعمال، العمال، كل هؤلاء، أو الوكالات الأخرى أو الأفراد؟ هذا سؤال أخلاقي أساسي من شأنه أن يستدعي ردودًا مختلفة من جانب كل شخص تقريبًا قد تسأله.

الأخلاق عبر الزمن والثقافات

الرعاية الصحية الشاملة المجانية

باستثناء الولايات المتحدة، توفر أكبر الاقتصادات المتقدمة في العالم جميعها نظام رعاية صحية شامل مدعوم بشكل كبير، أي نظام ممول من القطاع العام يوفر خدمات الصحة الأولية للجميع، عادة مقابل رسوم رمزية فقط وبدون استثناءات على أساس الدخل أو الثروة. على الرغم من أن هذه الأنظمة ليست مثالية، إلا أن استمرار وجودها يبدو مضمونًا، بغض النظر عن الإطار الثقافي أو السياسي لمختلف البلدان. والسؤال المنطقي هو لماذا ستكون الولايات المتحدة أكثر تطرفًا في هذه القضية، وما إذا كان ذلك قد يتغير في المستقبل.

تكمن بعض الإجابات، كما هو موضح في النص، في اعتماد الولايات المتحدة التاريخي على نظام خاص في الغالب، حيث يوفر القطاع الخاص ما يقرب من 83 في المائة من نفقات الرعاية الصحية من خلال شركات التأمين وأرباب العمل (في المقابل، تبلغ هذه النسبة في المملكة المتحدة 17). الحل الذي اكتسب قوة جذب في السنوات الأخيرة هو التحويل إلى نظام الدفع الفردي. كيف يمكن أن يعمل هذا؟ تقدر إحدى المقالات أن تكلفة إنشاء برنامج تأمين صحي وطني أحادي الدافع في الولايات المتحدة ستبلغ 32 تريليون دولار على مدى عشر سنوات. إذا كان هذا التقدير دقيقًا، فهل سيكون سعرًا باهظًا لمثل هذا البرنامج، أم أنه سيتم إنفاق الأموال بشكل جيد من حيث توفير الرعاية الصحية الجيدة لجميع المواطنين؟ ⁴⁶

التفكير النقدي

• هل تجد أنه من المناسب أن يتم توفير تكاليف الرعاية الصحية من خلال مزيج من المصادر الخاصة مقابل المصادر العامة؟
• ما هي المزايا التي قد تقدمها الرعاية الصحية ذات الدافع الواحد مقارنة بالتغطية المقدمة من صاحب العمل، أو الرعاية المقدمة بموجب ACA، أو التأمين الصحي الذي يتم شراؤه من القطاع الخاص؟

وكدولة، تفضل الولايات المتحدة عادة نظامًا يعتمد على مقدمي الرعاية الصحية الخاصة وشركات التأمين لدفع ثمنه. لقد نجح هذا الترتيب بشكل أفضل في تقديم رعاية عالية الجودة مع الحد الأدنى من التأخير حتى بالنسبة للإجراءات الطبية الاختيارية. ومع ذلك، فقد فشلت بشكل منهجي في إنشاء أي نوع من الإدارة الشاملة التي تكون في متناول العديد من المواطنين.

في أوائل القرن الحادي والعشرين، تتحرك الولايات المتحدة ببطء شديد ومع الكثير من العوائق نحو درجة معينة من الإدارة الوطنية أو الحكومية للرعاية الصحية. قد لا يكون المكان المحدد الذي ستأخذنا إليه هذه الجهود واضحًا في السنوات العديدة القادمة. تثير الأبعاد السياسية والاقتصادية والأخلاقية للإدارة العامة للرعاية الصحية لدينا جدلاً كبيرًا وقليلًا من الاتفاق.