Skip to main content
Global

22.3: זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    208891

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

    מטרות למידה

    • זהה את הנגיפים הנפוצים ביותר שיכולים לגרום לזיהומים בדרכי הנשימה העליונות והתחתונות
    • השווה את המאפיינים העיקריים של מחלות ויראליות ספציפיות של דרכי הנשימה

    וירוסים הם הגורם השכיח ביותר לדלקות בדרכי הנשימה. בניגוד לפתוגנים החיידקיים, יש לנו מעט טיפולים יעילים למאבק בזיהומים בדרכי הנשימה הנגיפיות. למרבה המזל, רבות מהמחלות הללו הן קלות ומגבילות את עצמן. כמה זיהומים בדרכי הנשימה מבטאים את הסימפטומים העיקריים שלהם במקומות אחרים בגוף.

    הצטננות

    הצטננות היא מונח כללי עבור מגוון רחב של זיהומים ויראליים קלים של חלל האף. ידוע כי יותר מ -200 וירוסים שונים גורמים להצטננות. הקבוצות הנפוצות ביותר של נגיפי הצטננות כוללות קרנפים, קורונווירוסים ואדנו-וירוסים. זיהומים אלה מופצים באופן נרחב באוכלוסיית האדם ומועברים באמצעות מגע ישיר והעברת טיפות. שיעול והתעטשות מייצרים ביעילות אירוסולים זיהומיים, וידוע כי קרנפים נמשכים על משטחים סביבתיים עד שבוע. 1

    מגע ויראלי עם רירית האף או העיניים יכול להוביל לזיהום. קרנפים נוטים להשתכפל בצורה הטובה ביותר בין 33° C (91.4° F) ל -35° C (95° F), מעט מתחת לטמפרטורת הגוף הרגילה (37° C [98.6° F]). כתוצאה מכך, הם נוטים להדביק את הרקמות הקרירות של חללי האף. הצטננות מסומנת על ידי גירוי של הרירית המוביל לתגובה דלקתית. זה מייצר סימנים ותסמינים נפוצים כמו הפרשות אף עודפות באף (נזלת), גודש, כאב גרון, שיעול והתעטשות. היעדר חום גבוה משמש בדרך כלל להבדיל הצטננות נפוצה מזיהומים נגיפיים אחרים, כמו שפעת. הצטננות מסוימת עלולה להתקדם ולגרום לדלקת אוזניים, דלקת הלוע או דלקת הלוע, וחולים עלולים לחוות גם כאבי ראש וכאבי גוף. המחלה, לעומת זאת, מגבילה את עצמה ובדרך כלל נפתרת תוך 1-2 שבועות.

    אין טיפולים אנטי-ויראליים יעילים להצטננות ואין לרשום תרופות אנטיבקטריאליות אלא אם כן נקבעו זיהומים חיידקיים משניים. רבים מהנגיפים הגורמים להצטננות קשורים, ולכן החסינות מתפתחת לאורך החיים. עם זאת, בהתחשב במספר הנגיפים הגורמים להצטננות, אנשים לעולם לא יפתחו חסינות לכל הגורמים להצטננות.

    תרגיל \(\PageIndex{1}\)

    1. כיצד מועברים הצטננות?
    2. מה אחראי לסימפטומים של הצטננות?

    מיקוד קליני: חלק 3

    מכיוון שטיפול אנטיביוטי הוכח כלא יעיל, הרופא של ג'ון חושד שפתוגן ויראלי או פטרייתי עשוי להיות האשם מאחורי המקרה של דלקת ריאות של ג'ון. אפשרות נוספת היא שלג'ון יכול להיות זיהום חיידקי עמיד לאנטיביוטיקה שידרוש אנטיביוטיקה אחרת או שילוב של אנטיביוטיקה כדי לנקות.

    בדיקות ה- RIDT חזרו שליליות לשפעת מסוג A וסוג B. עם זאת, מעבדת האבחון זיהתה את בידוד כיח כ- Legionella pneumophila. הרופא הורה על בדיקות שתן של ג'ון, וביום השני לאחר קבלתו, תוצאות בדיקת החיסון האנזימית (EIA) היו חיוביות לאנטיגן הלגיונלה. הרופא של ג'ון הוסיף לבופלוקסצין לטיפול האנטיביוטי שלו והמשיך לעקוב אחריו. הרופא גם התחיל לשאול את ג'ון איפה הוא היה במהלך 10 עד 14 הימים האחרונים.

    תרגיל \(\PageIndex{2}\)

    1. האם תוצאות RIDT שליליות שוללות לחלוטין את נגיף השפעת כסוכן האטיולוגי? למה או למה לא?
    2. מהי הפרוגנוזה של ג'ון?

    שפעת

    הידוע בכינויו שפעת, שפעת היא מחלה נגיפית שכיחה במערכת הנשימה התחתונה הנגרמת על ידי אורתומיקסובירוס. שפעת נפוצה ברחבי העולם וגורמת 3,000-50,000 מקרי מוות מדי שנה בארצות הברית. שיעור התמותה השנתי יכול להשתנות מאוד בהתאם לארסיות של הזן/ים האחראים למגיפות עונתיות. 2

    דלקות שפעת מאופיינות בדרך כלל בחום, צמרמורות וכאבי גוף. לאחר מכן מופיעים תסמינים הדומים להצטננות שעלולים להימשך שבוע ויותר. טבלה \(\PageIndex{1}\) משווה את הסימנים והתסמינים של שפעת והצטננות.

    טבלה\(\PageIndex{1}\): השוואת הצטננות ושפעת
    סימן/סימפטום הצטננות שפעת
    קדחת נמוך (37.2 מעלות צלזיוס [99 מעלות צלזיוס]) גבוה (39 מעלות צלזיוס [102.2 מעלות פרנהייט])
    כאב ראש נפוץ נפוץ
    כאבים וכאבים מתון חמור
    עייפות קל חמור
    גודש באף נפוץ נדיר
    התעטשות נפוץ נדיר

    באופן כללי, שפעת מגבילה את עצמה. עם זאת, מקרים חמורים יכולים להוביל לדלקת ריאות וסיבוכים אחרים שיכולים להיות קטלניים. מקרים כאלה שכיחים יותר בקרב צעירים מאוד וקשישים; עם זאת, זנים מסוימים של נגיף שפעת (כמו הגרסה 1918—1919 שנדונה בהמשך פרק זה) קטלניים יותר למבוגרים צעירים מאשר לצעירים או מבוגרים מאוד. מאמינים כי זנים המשפיעים על צעירים כרוכים בסערת ציטוקינים - לולאת משוב חיובית הנוצרת בין ייצור ציטוקינים ללוקוציטים. סערת ציטוקינים זו מייצרת תגובה דלקתית חריפה המובילה להצטברות נוזלים מהירה בריאות, שהגיעה לשיאה באי ספיקת ריאות. במקרים כאלה, היכולת להעלות תגובה חיסונית נמרצת מזיקה למעשה למטופל. הצעירים והזקנים מאוד פחות רגישים להשפעה זו מכיוון שמערכת החיסון שלהם פחות חזקה.

    סיבוך של שפעת המופיע בעיקר אצל ילדים ובני נוער הוא תסמונת ריי. המשך זה גורם לנפיחות בכבד ובמוח, ועלול להתקדם לנזק נוירולוגי, תרדמת או מוות. תסמונת ריי עשויה לעקוב אחר זיהומים ויראליים אחרים, כמו אבעבועות רוח, ונקשרה לשימוש באספירין. מסיבה זו, ה- CDC וסוכנויות אחרות ממליצות כי אספירין ומוצרים המכילים אספירין לעולם לא ישמשו לטיפול במחלות ויראליות בילדים מתחת לגיל 19 שנים. 3

    נגיף השפעת מועבר בעיקר על ידי מגע ישיר ושאיפה של אירוסולים. גנום ה- RNA של נגיף זה קיים כשבעה או שמונה מקטעים, כל אחד מצופה בריבונוקלאופרוטאין ומקודד חלבון ויראלי ספציפי אחד או שניים. נגיף השפעת מוקף במעטפת קרום שומנים, ושניים מהאנטיגנים העיקריים של נגיף השפעת הם חלבוני הספייק המגלוטינין (H) ונוירמינידאז (N), כפי שמוצג באיור. \(\PageIndex{1}\) חלבוני ספייק אלה ממלאים תפקידים חשובים במחזור הזיהומי הנגיפי.

    כדור עם גדיל עיגולים בפנים - גדיל זה מסומן ריבונוקלאופרוטאין. החלק החיצוני של הכדור עשוי משתי שכבות. השכבה הפנימית היא הקפסיד. השכבה החיצונית היא מעטפת השומנים. למעטפת השומנים יש תעלת יונים M2 ושני רכיבי שטח שונים המסומנים המגלוטינין (H) ונוירמינידאז (N).
    איור\(\PageIndex{1}\): האיור מציג את המבנה של נגיף שפעת. המעטפת הנגיפית משובצת בעותקים של החלבונים נוירמינידאז והמגלוטינין, ומקיפה את שבעת או שמונה מקטעי הגנום הבודדים של RNA. (קרדיט: שינוי עבודתו של דן היגינס, המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן)

    לאחר השאיפה, נגיף השפעת משתמש בחלבון ההמגלוטינין כדי להיקשר לקולטני חומצה סיאלית בתאי אפיתל נשימתיים מארחים. זה מקל על אנדוציטוזה של החלקיק הנגיפי. ברגע שנכנס לתא המארח, ה-RNA הנגיפי של הגדיל השלילי משוכפל על ידי ה-RNA פולימראז הנגיפי ליצירת mRNA, שמתורגם על ידי המארח לייצור חלבונים ויראליים. מולקולות RNA ויראליות נוספות מתועתקות לייצור RNA גנומי ויראלי, המתאספות עם חלבונים ויראליים ליצירת וירונים בוגרים. שחרור הנגיפים מהתא המארח מתאפשר על ידי נוירמינידאז ויראלי, אשר מבקע קולטני חומצה סיאלית כדי לאפשר לנגיפי צאצאים לבצע יציאה נקייה בעת ניצנים מתא נגוע.

    ישנם שלושה נגיפי שפעת הקשורים גנטית, הנקראים A, B ו- C לנגיפי שפעת A יש תת-סוגים שונים המבוססים על מבנה חלבוני ההמגלוטינין והנוירמינידאז שלהם. ישנם כיום 18 תת-סוגים ידועים של המגלוטינין ו -11 תת-סוגים ידועים של נוירמינידאז. נגיפי שפעת מאופיינים סרולוגית בסוג חלבוני H ו- N שיש להם. מתוך כמעט 200 שילובים שונים של H ו- N, רק מעטים, כגון זן H1N1, קשורים למחלות אנושיות. נגיפי השפעת A, B ו- C מהווים שלוש מתוך חמש הקבוצות העיקריות של אורתומיקסו-וירוסים. ההבדלים בין שלושת סוגי השפעת מסוכמים בטבלה\(\PageIndex{2}\). הקבוצה הארסית ביותר היא נגיפי שפעת A, הגורמים למגפות שפעת עונתיות מדי שנה. נגיף שפעת A יכול להדביק מגוון בעלי חיים, כולל חזירים, סוסים, חזירים ואפילו לווייתנים ודולפינים. נגיף שפעת B פחות ארסי ולעיתים קשור להתפרצויות מגיפה. נגיף שפעת C מייצר בדרך כלל את תסמיני המחלה הקלים ביותר ולעיתים רחוקות הוא קשור למגיפות. לא לנגיף שפעת B ולא לנגיף שפעת C יש מאגרי בעלי חיים משמעותיים.

    טבלה\(\PageIndex{2}\): שלוש הקבוצות העיקריות של נגיפי שפעת
      נגיף שפעת A נגיף שפעת B נגיף שפעת C
    חומרת חמור מתון מתון
    מאגר בעלי חיים הן לא לא
    מקטעי גנום 8 8 7
    התפשטות האוכלוסייה מגיפה ומגיפה מגיפה ספורדי
    וריאציה אנטיגנית משמר/סחף להיסחף להיסחף

    זיהומים בנגיף השפעת מעוררים תגובה חיסונית חזקה, במיוחד לחלבון ההמגלוטינין, שיגן על הפרט אם ייתקל באותו וירוס. למרבה הצער, התכונות האנטיגניות של הנגיף משתנות במהירות יחסית, כך שמתפתחים זנים חדשים שמערכת החיסון שאותגרה בעבר על ידי נגיף השפעת לא יכולה לזהות. כאשר נגיף שפעת מקבל סוג חדש של המגלוטינין או נוירמינידאז, הוא מסוגל להתחמק מהתגובה החיסונית של המארח ולהעביר אותו בהצלחה, מה שמוביל לרוב למגיפה.

    ישנם שני מנגנונים שבאמצעותם עשויים להתרחש שינויים אבולוציוניים אלה. המנגנונים של סחף אנטיגן ושינוי אנטיגני לנגיף השפעת תוארו בגורמי ארסיות של פתוגנים חיידקיים ונגיפיים. מבין שני התהליכים הגנטיים הללו, וירוסים המיוצרים על ידי שינוי אנטיגני הם בעלי פוטנציאל להיות ארסיים ביותר מכיוון שאנשים שנדבקו בעבר בזנים אחרים לא צפויים לייצר תגובה חיסונית מגנה מפני גרסאות חדשות אלה.

    מגיפת השפעת הקטלנית ביותר בהיסטוריה המתועדת התרחשה בין השנים 1918 עד 1919. לקראת סוף מלחמת העולם הראשונה, סבורים כי שינוי אנטיגני הכולל רקומבינציה של וירוסים עופות ובני אדם יצר וירוס H1N1 חדש. זן זה התפשט במהירות ברחבי העולם ונטען כי הוא הרג עד 40 מיליון עד 50 מיליון בני אדם - יותר מכפול ממספר ההרוגים במלחמה. למרות שמכונה שפעת ספרדית, מחלה זו נחשבת שמקורה בארצות הברית. ללא קשר למקורו, תנאי מלחמת העולם הראשונה תרמו רבות להתפשטות המחלה. צפיפות, תברואה לקויה והתגייסות מהירה של מספר רב של כוח אדם ובעלי חיים הקלו על הפצת הנגיף החדש ברגע שהופיע.

    כמה ממגיפות השפעת החשובות ביותר של התקופה המודרנית נקשרו לשינויים אנטיגניים. כמה מהם מסוכמים בטבלה\(\PageIndex{3}\).

    טבלה\(\PageIndex{3}\): התפרצויות שפעת היסטוריות 4 5 6
    שנים שם נפוץ סרוטיפ מספר מקרי מוות משוער
    1918—1919 שפעת ספרדית H1N1 20,000,000—40,000,000
    1957—1958 שפעת אסיה N2N2 1,000,000—2,000,000
    1968—1969 שפעת הונג קונג ח3N2 1,000,000—3,000,000
    2009—2010 שפעת החזירים ח1נ1/09 152,000-575,000

    אבחון מעבדה של שפעת מבוצע בדרך כלל באמצעות מגוון RIDTs. בדיקות אלה מחוסנות על ידי אנשי נקודת טיפול ונותנות תוצאות תוך 15-20 דקות. למרבה הצער, לבדיקות אלה יש רגישות משתנה ובדרך כלל מניבות תוצאות שליליות כוזבות. בדיקות אחרות כוללות hemagglutination של אריתרוציטים (עקב פעולת hemagglutinin) או קיבוע משלים. נוגדנים בסרום החולה נגד נגיפי שפעת יכולים גם להיות מזוהים בדגימות דם. מכיוון ששפעת היא מחלה המגבילה את עצמה, בדרך כלל לא משתמשים באבחון באמצעות שיטות גוזלות זמן ויקרות יותר אלה.

    קיימות שלוש תרופות המעכבות את פעילות נוירמינידאז בשפעת: זנמיוויר בשאיפה, אוסלטמיוויר דרך הפה ופרמיביר תוך ורידי. אם נלקח עם תחילת הסימפטומים, תרופות אלה יכולים לקצר את מהלך המחלה. סבורים כי תרופות אלו פוגעות ביכולתו של הנגיף לצאת ביעילות מתאי מארח נגועים. אמצעי יעיל יותר לשליטה בהתפרצויות שפעת הוא חיסון. מדי שנה מפותחים חיסוני שפעת חדשים כדי להיות יעילים כנגד הזנים הצפויים להיות השולטים. זה נקבע בפברואר על ידי סקירה של הזנים הדומיננטיים ברחבי העולם מרשת אתרי דיווח; הדוחות שלהם משמשים ליצירת המלצה לשילוב החיסונים לחורף הבא בחצי הכדור הצפוני. בספטמבר מתקבלת המלצה דומה לחורף בחצי הכדור הדרומי. 7 המלצות אלה משמשות את יצרני החיסונים לגיבוש החיסון של כל שנה. ברוב המקרים נבחרים שלושה או ארבעה וירוסים - שני זני שפעת A הנפוצים ביותר וזן שפעת B אחד או שניים. הזנים שנבחרו מעובדים בדרך כלל בביצים ומשמשים לייצור חיסון מומת או חיסון מוחלש חי (למשל, FluMist). לאנשים בני 18 ומעלה הסובלים מאלרגיה למוצרי ביצה, ניתן לקבל חיסון טריולנטי ללא ביצה רקומביננטי. רוב החיסונים נגד שפעת בעשור האחרון היו בעלי יעילות של כ -50%. 8

    מגיפת שפעת

    במהלך אביב 2013 דווח בסין על זן חדש של שפעת H7N9. בסך הכל נדבקו 132 בני אדם. מבין הנדבקים 44 (33%) מתו. ניתוח גנטי של הנגיף העלה כי זן זה נבע ממבחר מחדש של שלושה נגיפי שפעת שונים: נגיף H7N3 של ברווז ביתי, נגיף H7N9 של ציפור בר ונגיף H9N2 עופות ביתי. הנגיף התגלה בלהקות הציפורים הביתיות הסיניות ונראה כי המגע עם מאגר זה היה המקור העיקרי לזיהום. זן זה של שפעת לא היה מסוגל להתפשט מאדם לאדם. לכן, המחלה לא הפכה לבעיה עולמית. עם זאת, מקרה זה ממחיש את האיום הפוטנציאלי שהשפעת עדיין מייצגת. אם זן כמו נגיף H7N9 היה עובר שינוי אנטיגני נוסף, הוא עלול להיות מועבר יותר באוכלוסיית האדם. עם שיעור תמותה של 33%, מגיפה כזו תהיה הרת אסון. מסיבה זו, ארגונים כמו ארגון הבריאות העולמי והמרכזים לבקרת מחלות ומניעתן שומרים על כל התפרצויות השפעת הידועות תחת מעקב מתמיד.

    תרגיל \(\PageIndex{3}\)

    1. השווה את חומרת שלושת סוגי נגיפי השפעת.
    2. מדוע יש לפתח חיסונים חדשים נגד שפעת בכל שנה?

    דלקת ריאות נגיפית

    וירוסים גורמים פחות מקרים של דלקת ריאות מאשר חיידקים; עם זאת, מספר וירוסים יכולים להוביל לדלקת ריאות אצל ילדים וקשישים. המקורות הנפוצים ביותר לדלקת ריאות נגיפית הם אדנוווירוסים, נגיפי שפעת, נגיפי parainfluenza ווירוסים סינציאליים בדרכי הנשימה. הסימנים והתסמינים המיוצרים על ידי וירוסים אלה יכולים לנוע בין תסמינים קלים דמויי קור למקרים חמורים של דלקת ריאות, תלוי בארסיות של זן הנגיף ובעוצמת ההגנה המארחת של האדם הנגוע. לעיתים זיהומים עלולים לגרום לאוטיטיס מדיה.

    זיהומים בנגיף סינסיטיאלי נשימתי (RSV) שכיחים למדי אצל תינוקות; רוב האנשים נדבקו עד גיל שנתיים. במהלך ההדבקה, חלבון משטח ויראלי גורם לתאי המארח להתמזג וליצור תאי ענק מרובי גרעינים הנקראים סינציטיה. אין טיפולים אנטי-ויראליים ספציפיים או חיסונים זמינים לדלקת ריאות ויראלית. אצל מבוגרים, זיהומים אלה מגבילים את עצמם, דומים להצטננות ונוטים להיפתר ללא אירועים תוך שבוע או שבועיים. זיהומים אצל תינוקות, לעומת זאת, יכולים להיות מסכני חיים. RSV מדבק מאוד ויכול להתפשט דרך טיפות נשימה משיעול והתעטשות. RSV יכול גם לשרוד במשך זמן רב על משטחים סביבתיים, ובכך, להיות מועבר בעקיפין באמצעות fomites.

    תרגיל \(\PageIndex{4}\)

    1. מי צפוי לחלות בדלקת ריאות ויראלית?
    2. מהו הטיפול המומלץ לדלקת ריאות ויראלית?

    סארס ו- MERS

    תסמונת נשימה חריפה חמורה (SARS) ותסמונת הנשימה במזרח התיכון (MERS) הן שתי דלקות נשימה חריפות הנגרמות על ידי נגיף קורונה. בשני המקרים, מדובר בזיהומים זואונוטיים. סבורים כי עטלפים וחתולי סיבט היו המאגרים של SARS; נראה כי גמלים הם המאגר של MERS.

    מקור הסארס בדרום סין בחורף 2002 והתפשט במהירות ל -37 מדינות. בתוך כשנה, יותר מ -8,000 אנשים חוו תסמינים דמויי שפעת וכמעט 800 בני אדם מתו. ההתפשטות המהירה וחומרת הזיהומים הללו עוררו דאגה קשה באותה תקופה. עם זאת, ההתפרצות נשלטה בשנת 2003 ולא נרשמו מקרים נוספים של SARS מאז 2004. 9 הסימנים והתסמינים של SARS כוללים חום גבוה, כאבי ראש, כאבי גוף ושיעול, ורוב החולים יפתחו דלקת ריאות.

    MERS דווח לראשונה בערב הסעודית בשנת 2013. למרות שחלק מהאנשים הנגועים יהיו אסימפטומטיים או שיש להם תסמינים קלים דמויי קור, רובם יפתחו חום גבוה, כאבים, שיעול וזיהום חמור בדרכי הנשימה שעלול להתקדם לדלקת ריאות. נכון לשנת 2015, למעלה מ -1,300 אנשים ב -27 מדינות נדבקו. כ-500 בני אדם מתו. אין טיפולים ספציפיים ל- MERS או ל- SARS. בנוסף, אין כיום חיסונים זמינים. עם זאת, מפותחים מספר חיסונים רקומביננטיים.

    תרגיל \(\PageIndex{5}\)

    1. מה הגורם ל- SARS?
    2. מהם הסימנים והתסמינים של MERS?

    מחלות נשימה נגיפיות הגורמות לפריחות בעור

    חצבת, אדמת (חצבת גרמנית) ואבעבועות רוח הן שלוש מחלות נגיפיות חשובות הקשורות לעיתים קרובות לפריחות בעור. עם זאת, הסימפטומים שלהם הם מערכתיים, ומכיוון פורטל הכניסה שלהם הוא דרכי הנשימה, הם יכולים להיחשב זיהומים בדרכי הנשימה.

    חצבת (רובולה)

    נגיף החצבת (MeV) גורם למחלה מדבקת מאוד חצבת, הידועה גם בשם rubeola, שהיא הגורם העיקרי לתמותת ילדות ברחבי העולם. למרות שמאמצי החיסון הפחיתו מאוד את שכיחות החצבת ברוב העולם, מגיפות עדיין נפוצות באוכלוסיות לא מחוסנות במדינות מסוימות. 10

    נגיף החצבת הוא נגיף RNA חד-גדילי, שלילי, וכמו נגיף השפעת, יש לו מעטפה עם קוצים של המגלוטינין מוטבע. הזיהום מתפשט על ידי מגע ישיר עם הפרשות זיהומיות או שאיפה של טיפות מוטסות המתפשטות על ידי נשימה, שיעול או התעטשות. חצבת מאופיינת בתחילה בחום גבוה, דלקת הלחמית וכאבי גרון. לאחר מכן הנגיף נע באופן שיטתי בזרם הדם וגורם לפריחה אופיינית. פריחת החצבת נוצרת בתחילה על הפנים ובהמשך מתפשטת לגפיים. הפריחה המקולרית האדומה והמורמת תהפוך בסופו של דבר לחיבור ויכולה להימשך מספר ימים. יחד עם זאת, חום גבוה במיוחד (גבוה מ- 40.6° C [105° F]) יכול להתרחש. סימן אבחוני נוסף לזיהומים בחצבת הוא הכתמים של קופליק, כתמים לבנים הנוצרים על הציפוי הפנימי של רקמות לחיים מודלקות (איור\(\PageIndex{2}\)).

    א) בליטות אדומות על פניו של ילד. ב) כתמים אדומים בתוך הפה. ג) מיקרוגרף של מבנה סגלגל המכיל סרגל קנה מידה בגודל 50 ננומטר.
    איור\(\PageIndex{2}\): (א) חצבת מופיעה בדרך כלל כפריחה מקולרית מוגבהת שמתחילה על הפנים ומתפשטת לגפיים. (ב) כתמי קופליק ברירית הפה אופייניים גם לחצבת. (ג) מיקרוגרף אלקטרונים שידור בחתך דק של ויריון חצבת. (אשראי א, ב, ג: שינוי עבודות על ידי המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן)

    למרות שחצבת בדרך כלל מגבילה את עצמה, היא עלולה להוביל לדלקת ריאות, דלקת המוח ומוות. בנוסף, עיכוב תאי מערכת החיסון על ידי נגיף החצבת נוטה את החולים לזיהומים משניים. בזיהומים חמורים עם זנים ארסיים ביותר, שיעורי התמותה מחצבת יכולים להגיע עד 10% עד 15%. היו יותר מ -145,000 מקרי מוות מחצבת (בעיקר ילדים צעירים) ברחבי העולם בשנת 2013. 11

    האבחנה הראשונית של חצבת מבוססת בדרך כלל על הופעת הפריחה וכתמים של קופליק. ניתן להשתמש בבדיקות עיכוב המגלוטינציה ובדיקות סרולוגיות לאישור זיהומי חצבת בהגדרות שכיחות נמוכה.

    אין טיפולים יעילים לחצבת. החיסון נפוץ במדינות מפותחות כחלק מחיסון חצבת, חזרת ואדמת (MMR). כתוצאה מכך, בדרך כלל ישנם פחות מ -200 מקרים של חצבת בארצות הברית מדי שנה. 12 כאשר זה נראה, זה קשור לעיתים קרובות לילדים שלא חוסנו.

    התפרצויות חצבת הניתנות למניעה

    בדצמבר 2014 החלה מגיפת חצבת בדיסנילנד בדרום קליפורניה. תוך 4 חודשים בלבד, התפרצות זו השפיעה על 134 אנשים ב -24 מדינות. 13 אפיון הנגיף מצביע על כך שאדם נגוע לא מזוהה הביא את המחלה לארצות הברית מהפיליפינים, שם נגיף דומה חלה יותר מ -58,000 בני אדם והרג 110. 14 חצבת מדבקת מאוד, וייתכן שהתפשטותה בדיסנילנד הוקלה על ידי שיעור החיסונים הנמוך בכמה קהילות בקליפורניה. 15

    מספר גורמים עשויים להוביל לקאמבק חזק של חצבת בארה"ב חצבת היא עדיין מחלה מגיפה במקומות רבים ברחבי העולם. נסיעות אוויריות מאפשרות לאנשים נגועים להעביר במהירות זיהומים אלה ברחבי העולם. בשילוב בעיה זו, שיעורי חיסונים נמוכים באזורים מקומיים מסוימים בארצות הברית (כגון בקהילות אמיש) מספקים אוכלוסיות של מארחים רגישים לנגיף להתבסס. לבסוף, חצבת הייתה זיהום בשכיחות נמוכה בארה"ב מזה זמן. כתוצאה מכך, רופאים אינם נוטים לזהות את הסימפטומים הראשוניים ולעשות אבחנות מדויקות. עד ששיעורי החיסונים יהיו גבוהים מספיק כדי להבטיח חסינות עדר, חצבת עשויה להיות בעיה מתמשכת בארצות הברית.

    אדמת (חצבת גרמנית)

    אדמת, או חצבת גרמנית, היא מחלה ויראלית קלה יחסית המייצרת פריחה דומה לזו הנגרמת על ידי החצבת, למרות ששתי המחלות אינן קשורות זו לזו. נגיף האדמת הוא נגיף RNA עטוף שניתן למצוא בדרכי הנשימה. זה מועבר מאדם לאדם באירוסולים המיוצרים על ידי שיעול או עיטוש. כמעט מחצית מכלל האנשים הנגועים נשארים אסימפטומטיים. עם זאת, הנגיף נשפך ומתפשט על ידי נשאים אסימפטומטיים. כמו רובולה, אדמת מתחילה בפריחה בפנים שמתפשטת לגפיים (איור\(\PageIndex{3}\)). עם זאת, הפריחה פחות אינטנסיבית, אורך חיים קצר יותר (2-3 ימים), אינה קשורה לכתמים של קופליק, והחום המתקבל נמוך יותר (101° F [38.3° C]).

    תסמונת אדמת מולדת היא הסיבוך הקליני החמור ביותר של החצבת הגרמנית. זה קורה אם אישה נגועה אדמת במהלך ההריון. נגיף האדמת הוא טרטוגני, כלומר הוא יכול לגרום למומים התפתחותיים אם הוא חוצה את השלייה במהלך ההיריון. קיימת שכיחות גבוהה מאוד של לידות מת, הפלות ספונטניות או מומים מולדים מולדים אם האם נדבקה לפני 11 שבועות להריון ו -35% אם היא נגועה בין שבועות 13-16; לאחר זמן זה השכיחות נמוכה. 16 מסיבה זו, בדיקות טרום לידתיות לאדמת נהוגות בדרך כלל בארצות הברית. זיהומים לאחר הלידה הם בדרך כלל מגבילים את עצמם ולעיתים נדירות גורמים לסיבוכים קשים.

    כמו חצבת, האבחון הראשוני של אדמת מבוסס על ההיסטוריה של המטופל, רשומות החיסון, ואת המראה של הפריחה. ניתן לאשר את האבחנה על ידי מבחני עיכוב המגלוטינין ומגוון טכניקות אימונולוגיות אחרות. אין טיפולים אנטי-ויראליים לאדמת, אך חיסון יעיל (MMR) זמין באופן נרחב. מאמצי החיסון חיסלו למעשה את האדמת בארצות הברית; פחות מתריסר מקרים מדווחים בשנה טיפוסית.

    א) בליטות אדומות על גבו של אדם. ב) מיקרוגרף של אדמת.
    איור\(\PageIndex{3}\): (א) תצלום זה מראה את הופעת פריחת החצבת הגרמנית (אדמת). שים לב כי זה פחות אינטנסיבי מאשר פריחה של חצבת ואת נגעים אינם מחוברים. (ב) מיקרוגרף אלקטרוני העברה זה מראה וירוסים של נגיף אדמת שרק נובעים מתא מארח. (אשראי א, ב: שינוי העבודה על ידי המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן)

    אבעבועות רוח ורעפים

    אבעבועות רוח, המכונה גם דליות, הייתה בעבר מחלת ילדות נגיפית שכיחה. הסוכן הסיבתי של אבעבועות רוח, נגיף הווריצלה-זוסטר, הוא בן למשפחת הרפס ווירוס. אצל ילדים, המחלה היא קלה ומגבילה את עצמה, והיא מועברת בקלות על ידי מגע ישיר או שאיפה של חומר מן נגעים בעור. אצל מבוגרים, לעומת זאת, זיהומים באבעבועות רוח יכולים להיות חמורים בהרבה ויכולים להוביל לדלקת ריאות ומומים מולדים במקרה של נשים הרות נגועות. תסמונת ריי, שהוזכרה קודם לכן בפרק זה, היא גם סיבוך רציני הקשור לאבעבועות רוח, בדרך כלל אצל ילדים.

    לאחר ההדבקה, רוב האנשים רוכשים חסינות לכל החיים להתפרצויות אבעבועות רוח עתידיות. מסיבה זו, הורים קיימו פעם "מסיבות אבעבועות רוח" לילדיהם. באירועים אלה, ילדים לא נגועים נחשפו בכוונה לאדם נגוע, כך שהם יחלו במחלה מוקדם יותר בחיים, כאשר שכיחות הסיבוכים נמוכה מאוד, במקום להסתכן בזיהום חמור יותר מאוחר יותר.

    לאחר החשיפה הנגיפית הראשונית, אבעבועות רוח יש תקופת הדגירה של כ 2 שבועות. הזיהום הראשוני בדרכי הנשימה מוביל לוירמיה ובסופו של דבר מייצר חום וצמרמורות. לאחר מכן מתפתחת פריחה מוגלתית על הפנים, מתקדמת לתא המטען ואז לגפיים, אם כי רובן נוצרות על תא המטען (איור\(\PageIndex{4}\)). בסופו של דבר, הנגעים מתפרצים ויוצרים גלד קרום. אנשים עם אבעבועות רוח מדבקים בערך יומיים לפני פרוץ הפריחה עד שכל הנגעים גלשו.

    א) בליטות אדומות על העור. ב) מוצג מיקרוגרף של נגיף הרפס אנושי 3. הקוטר הוא כ -300 ננומטר על פי סרגל קנה מידה בפינה השמאלית התחתונה של המיקרוגרף.
    איור\(\PageIndex{4}\): (א) המראה האופייני לפריחה של אבעבועות רוח מוגלתיות מתרכז באזור תא המטען. (ב) מיקרוגרף אלקטרוני העברה זה מראה וירואיד של נגיף הרפס אנושי 3, הנגיף הגורם לאבעבועות רוח אצל ילדים ולשלבקת חוגרת כאשר הוא מופעל מחדש אצל מבוגרים. (קרדיט ב: שינוי העבודה על ידי המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן)

    כמו נגיפי הרפס אחרים, נגיף הווריצלה-זוסטר יכול להיות רדומה בתאי עצב. בזמן שהשלפוחיות הפוסטולריות מתפתחות, הנגיף נע לאורך עצבים תחושתיים אל הגרעינים הגביים בחוט השדרה. כשהוא שם, נגיף הווריצלה-זוסטר יכול להישאר סמוי במשך עשרות שנים. וירוסים רדומים אלה עשויים להיות מופעלים מחדש בשלב מאוחר יותר בחיים על ידי מגוון גירויים, כולל מתח, הזדקנות ודיכוי חיסוני. לאחר הפעלתו מחדש, הנגיף נע לאורך עצבים תחושתיים לעור הפנים או תא המטען. התוצאה היא ייצור הנגעים הכואבים במצב המכונה שלבקת חוגרת (איור\(\PageIndex{5}\)). תסמינים אלה נמשכים בדרך כלל 2-6 שבועות, ועשויים לחזור על עצמם יותר מפעם אחת. נוירלגיה פוסט-הרפטית, אותות כאב הנשלחים מעצבים פגומים זמן רב לאחר ששככו התסמינים האחרים, אפשרית אף היא. בנוסף, הנגיף יכול להתפשט לאיברים אחרים אצל אנשים מדוכאי חיסון. אדם עם נגעי שלבקת חוגרת יכול להעביר את הנגיף למגע לא חיסוני, והאדם שזה עתה נדבק יפתח אבעבועות רוח כזיהום העיקרי. לא ניתן להעביר שלבקת חוגרת מאדם לאדם.

    האבחנה העיקרית של אבעבועות רוח אצל ילדים מבוססת בעיקר על הצגת פריחה מוגלתית של תא המטען. בדיקות סרולוגיות ומבוססות PCR זמינות לאישור האבחנה הראשונית. בדרך כלל אין צורך בטיפול בדלקות אבעבועות רוח אצל ילדים. בחולים עם שלבקת חוגרת, טיפול באציקלוביר יכול לעתים קרובות להפחית את חומרת הסימפטומים ואת אורכם, ולהפחית את הסיכון לנוירלגיה פוסט-הרפטית. חיסון יעיל זמין כעת לאבעבועות רוח. חיסון זמין גם למבוגרים מעל גיל 60 שנדבקו באבעבועות רוח בצעירותם. חיסון זה מפחית את הסבירות להתפרצות שלבקת חוגרת על ידי הגברת ההגנה החיסונית השומרת על הזיהום הסמוי ומניעת הפעלה מחדש.

    א) כתמים אדומים גדולים על צווארו של מבוגר. ב) בליטות אדומות על העור.
    איור\(\PageIndex{5}\): (א) אדם הסובל מרעפים. (ב) הפריחה נוצרת בגלל הפעלה מחדש של זיהום varicella-zoster שנדבק בתחילה בילדות. (אשראי א: שינוי עבודה על ידי המכון הלאומי לאלרגיה ומחלות זיהומיות (NIAID); קרדיט ב: שינוי עבודות על ידי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן)

    תרגיל \(\PageIndex{6}\)

    1. מדוע חצבת מובילה לעיתים קרובות לזיהומים משניים?
    2. אילו סימנים או תסמינים יבדילו אדמת וחצבת?
    3. מדוע אבעבועות רוח יכולות להוביל לרעפים בשלב מאוחר יותר בחיים?

    מאגרי אבעבועות שחורות

    אבעבועות שחורות כנראה הרגו יותר בני אדם מכל מחלה זיהומית אחרת, למעט אפשרות לשחפת. מחלה זו, הנגרמת על ידי נגיף הווריולה העיקרי, מועברת על ידי שאיפת חלקיקים נגיפיים הנשפכים מנגעים בגרון. נגיף האבעבועות השחורות מתפשט באופן שיטתי בזרם הדם ומייצר פריחה בעור מוגלתי. במגיפות היסטוריות של אבעבועות שחורות היו שיעורי תמותה של 50% ומעלה באוכלוסיות רגישות. מאמצי חיסון משותפים ברחבי העולם חיסלו את האבעבועות השחורות מהאוכלוסייה הכללית בשנת 1977. זו הייתה המחלה המיקרוביאלית הראשונה בהיסטוריה שהושמדה, הישג שהתאפשר על ידי העובדה שהמאגר היחיד לנגיף האבעבועות השחורות הוא בני אדם נגועים.

    למרות שהנגיף כבר לא קיים בטבע, דגימות מעבדה של הנגיף עדיין קיימות בארצות הברית וברוסיה. 17 השאלה היא, מדוע הדגימות הללו עדיין קיימות? יש הטוענים כי יש לשמור על מניות אלה למטרות מחקר. אם נגיף האבעבועות השחורות יופיע שוב, הם אומרים, נצטרך גישה למניות כאלה לפיתוח חיסונים וטיפולים. החששות לגבי הופעתה מחדש של הנגיף אינם מופרכים לחלוטין. למרות שאין מאגרים חיים של הנגיף, תמיד קיימת האפשרות שאבעבועות שחורות יכולות לצאת מחדש מגופי אדם חנוטים או משרידי אדם שנשמרו בפרמפרוסט. ייתכן גם שיש דגימות שטרם התגלו של הנגיף במקומות אחרים ברחבי העולם. דוגמה לדגימות "אבודות" כאלה התגלתה במגירה במעבדת מינהל המזון והתרופות במרילנד. 18 אם תתרחש התפרצות ממקור כזה, הדבר עלול להוביל למגיפות בלתי מבוקרות, מכיוון שהאוכלוסייה ברובה אינה מחוסנת כעת.

    מבקרי טענה זו, כולל מדעני מחקר רבים וארגון הבריאות העולמי, טוענים כי אין עוד טיעון רציונלי לשמירת הדגימות. הם רואים ב"תרחישי הופעתה מחדש "העמדת פנים מצועפת דק לאחסון נשק ביולוגי. תרחישים אלה, הם אומרים, הם פחות סבירים מאשר החדרה מכוונת של הנגיף ממניות מיליטריזציה על ידי בני אדם. יתר על כן, הם מציינים שאם נצטרך לחקור אבעבועות שחורות בעתיד, נוכל לבנות מחדש את הנגיף מרצף ה- DNA שלו.

    מה אתה חושב? האם יש טיעונים לגיטימיים לשמירה על מלאי אבעבועות שחורות, או שמא יש למגר את כל צורות המחלה הקטלנית הזו?

    זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה

    וירוסים רבים מסוגלים להיכנס ולגרום למחלות במערכת הנשימה, ומספר מסוגלים להתפשט מעבר למערכת הנשימה ולגרום לזיהומים מערכתיים. רוב הזיהומים הללו מדבקים מאוד, ולמעט כמה יוצאים מן הכלל, תרופות אנטי מיקרוביאליות אינן יעילות לטיפול. למרות שחלק מהזיהומים הללו מגבילים את עצמם, אחרים יכולים לסבול מסיבוכים חמורים או קטלניים. חיסונים יעילים פותחו עבור כמה מהמחלות הללו, כפי שסוכם באיור\(\PageIndex{6}\).

    כותרת הטבלה: זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה. עמודות: מחלות, פתוגן, סימנים ותסמינים, העברה, חיסון. אבעבועות רוח (דליות); נגיף אבעבועות רוח; אצל ילדים, חום, צמרמורות, פריחה מוגלתית של נגעים המתפוצצים ויוצרים גלדים קרומיים; אצל מבוגרים, תסמינים וסיבוכים חמורים יותר (למשל, דלקת ריאות); מדבק מאוד במגע עם אירוסולים, חלקיקים או טיפות משלפוחיות או הפרשות נשימה של אדם נגוע; חיסון נגד אבעבועות רוח. הצטננות; Rhinoviruses, adenoviruses, coronaviruses, אחרים; נזלת, גודש, כאב גרון, התעטשות, כאבי ראש וכאבי שרירים; עלול להוביל לדלקת אוזניים, דלקת הלוע, דלקת הלוע; מדבק מאוד באמצעות מגע עם הפרשות נשימה או שאיפת טיפות או אירוסולים; אף אחד. שפעת שפעת וירוסים A, B, C; חום, צמרמורות, כאבי ראש, כאבי גוף, עייפות; עלול להוביל לדלקת ריאות או סיבוכים כגון תסמונת ריי. זנים ארסיים מאוד עלולים לגרום לסיבוכים קטלניים; מדבק מאוד בין בני אדם באמצעות מגע עם הפרשות נשימה או שאיפת טיפות או אירוסולים. נגיף שפעת A יכול להיות מועבר ממאגרי בעלי חיים. חיסונים שפותחו מדי שנה כנגד הזנים הנפוצים ביותר. חצבת; נגיף חצבת (MeV); חום גבוה, דלקת הלחמית, כאב גרון, פריחה מקולרית שהופכת לחיבור, כתמי קופליק ברירית הפה; במקרים חמורים, יכול להוביל לדלקת ריאות קטלנית או דלקת המוח, במיוחד אצל ילדים; מדבק מאוד במגע עם הפרשות נשימה, פריחה בעור או הפרשות עיניים של אדם נגוע; MMR. MERS; נגיף תסמונת הנשימה במזרח התיכון (MERS-CoV); חום, שיעול, קוצר נשימה; במקרים מסוימים, סיבוכים כמו דלקת ריאות ואי ספיקת כליות; יכול להיות קטלני; מגע עם הפרשות נשימה או שאיפת טיפות או אירוסולים; אין. אדמת (חצבת גרמנית); נגיף אדמת; פריחה בפנים המתפשטת לגפיים, ואחריה חום בדרגה נמוכה, כאב ראש, דלקת הלחמית, שיעול, נזלת, בלוטות לימפה נפוחות; אדמת מולדת עלולה לגרום למומים מולדים, הפלה או לידת מת; מדבק באמצעות שאיפת טיפות או אירוסולים מאדם נגוע או מנשא אסימפטומטי; זיהום כופר מאם לעובר; MMR. SARS; קורונבריוס הקשור ל- SARS (SARS-CoV); חום גבוה, כאבי ראש, כאבי גוף, שיעול יבש, דלקת ריאות; יכול להיות קטלני; מגע עם הפרשות נשימה או שאיפת טיפות או אירוסולים; אף אחד. שלבקת חוגרת; נגיף דליות זוסטר; נגעים כואבים בפנים או בגזע הנמשכים מספר שבועות; עלול לגרום לנוירלגיה פוסט-הרפטית (כאבים כרוניים) או להתפשט לאיברים במקרים חמורים; לא ניתן להעברה; מתרחש כאשר נגיף רדומה מופעל מחדש, בדרך כלל שנים רבות לאחר זיהום ראשוני באבעבועות רוח; חיסון שלבקת חוגרת. דלקת ריאות נגיפית; אדנוווירוסים, נגיפי שפעת, נגיפי parainfluenza, נגיפים סינציאליים בדרכי הנשימה, אחרים; מתסמינים קלים דמויי קור ועד דלקת ריאות קשה; אצל תינוקות, זיהומי RSV עשויים להיות מסכני חיים; מדבק מאוד באמצעות מגע עם הפרשות נשימה או שאיפת טיפות או אירוסולים; אף אחד.
    איור\(\PageIndex{6}\): זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה

    מושגי מפתח וסיכום

    • נגיפים גורמים לדלקות בדרכי הנשימה בתדירות גבוהה יותר מחיידקים, ורוב הזיהומים הנגיפיים מובילים לתסמינים קלים.
    • הצטננות יכולה להיגרם על ידי יותר מ -200 וירוסים, בדרך כלל קרנפים, קורונווירוסים ואדנו-וירוסים, המועברים במגע ישיר, אירוסולים או משטחים סביבתיים.
    • בשל יכולתו להשתנות במהירות באמצעות סחף אנטיגני ושינוי אנטיגני, שפעת נותרה איום חשוב על בריאות האדם. שני חיסונים חדשים נגד שפעת מפותחים מדי שנה.
    • מספר זיהומים נגיפיים, כולל זיהומים בנגיף סינציאליאלי בדרכי הנשימה, המופיעים לעתים קרובות אצל צעירים מאוד, יכולים להתחיל בתסמינים קלים לפני שהם מתקדמים לדלקת ריאות נגיפית.
    • SARS ו- MERS הם זיהומים חריפים בדרכי הנשימה הנגרמים על ידי נגיף קורונה, ונראה כי שניהם מקורם בבעלי חיים. SARS לא נראה באוכלוסיית האדם מאז 2004 אך היה לו שיעור תמותה גבוה במהלך התפרצותו. ל- MERS יש גם שיעור תמותה גבוה וממשיך להופיע באוכלוסיות אנושיות.
    • חצבת, אדמת ואבעבועות רוח הם זיהומים מערכתיים מדבקים מאוד הנכנסים דרך מערכת הנשימה וגורמים לפריחות וחום. חיסונים זמינים עבור כל השלושה. חצבת היא החמורה מבין השלושה ואחראית לתמותה משמעותית ברחבי העולם. אבעבועות רוח גורמת בדרך כלל לזיהומים קלים אצל ילדים אך הנגיף יכול להפעיל מחדש ולגרום למקרים כואבים של שלבקת חוגרת בשלב מאוחר יותר בחיים.

    הערות שוליים

    1. 1 AG ל'הוילייר ואח '. "הישרדות של קרנפים על אצבעות אדם." מיקרוביולוגיה קלינית וזיהום 21, מס '4 (2015): 381—385.
    2. 2 מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. "הערכת מקרי מוות עונתיים הקשורים לשפעת בארצות הברית: מחקר CDC מאשר את השונות של שפעת". https://www.cdc.gov/flu/about/burden/preliminary-in-season-estimates.htm. גישה ל- 6 ביולי 2016.
    3. 3 ED בליי ואח. "תסמונת ריי בארצות הברית משנת 1981 עד 1997." כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד 340 מס '18 (1999) :1377—1382.
    4. 4 CE מילס ואח '. "העברה של שפעת מגיפה משנת 1918". טבע 432, מס '7019 (2004): 904—906.
    5. 5 א טוגנוטי. "מגיפות שפעת: רטרוספקטיבה היסטורית." כתב העת לזיהום במדינות מתפתחות 3, מס '5 (2009): 331—334.
    6. 6 FS דאווד ואח. "תמותה עולמית משוערת הקשורה ל -12 החודשים הראשונים של 2009 מגיפת שפעת A H1N1 מחזור וירוס: מחקר דוגמנות." מחלות זיהומיות של לנסט 12, מס '9 (2012) :687—695.
    7. 7 ארגון הבריאות העולמי. "דו"ח ארגון הבריאות העולמי על מעקב עולמי אחר מחלות זיהומיות מועדות למגיפה." 2000. http://www.who.int/csr/resources/pub... /Influenza.pdf. גישה ל- 6 ביולי 2016.
    8. 8 מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. "יעילות החיסון - עד כמה החיסון נגד שפעת עובד?" 2016. http://www.cdc.gov/flu/about/qa/vaccineeffect.htm. גישה ל- 6 ביולי 2016.
    9. 9 י 'הואנג. "מגיפת הסארס ותוצאותיה בסין: נקודת מבט פוליטית." ב למידה מ- SARS: הכנה להתפרצות המחלה הבאה. נערך על ידי ס 'קנובלר ואח '. וושינגטון הבירה: הוצאת האקדמיות הלאומיות; 2004. ניתן להשיג בכתובת: www.NCBI.nlm.NIH.GOV/ספרים/NBK92479/
    10. 10 מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. "בריאות עולמית - חצבת, אדמת ו- CRS, ביטול חצבת, אדמת ותסמונת אדמת מולדת (CRS) ברחבי העולם." 2015. http://www.cdc.gov/globalhealth/measles/. ניגש ל- 7 ביולי 2016.
    11. 11 ארגון הבריאות העולמי. "גיליון עובדות חצבת." 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/. ניגש ל- 7 ביולי 2016.
    12. 12 מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. "מקרי חצבת והתפרצויות" 2016. http://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html. ניגש ל- 7 ביולי 2016.
    13. 13 שם.
    14. 14 ארגון הבריאות העולמי. "עלון חצבת-אדמת". מנילה, הפיליפינים; תוכנית מורחבת למשרד האזורי לחיסון עבור ארגון הבריאות העולמי המערבי של האוקיאנוס השקט; 9 מס '1 (2015). http://www.wpro.who.int/immunization...vol9issue1.pdf
    15. 15 מ 'בלוך ואח '. "שיעורי חיסונים לכל גננת בקליפורניה." הניו יורק טיימס 6 בפברואר 2015. http://www.nytimes.com/interactive/2... -map.html? _r = 1. ניגש ל- 7 ביולי 2016.
    16. 16 א 'מילר ואח '. "השלכות של אדמת אימהית מאושרת בשלבים רצופים של הריון." לנסט 320, מס '8302 (1982) :781—784.
    17. 17 מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. "הצהרת מדיה של CDC על דגימות אבעבועות שחורות שהתגלו לאחרונה." 8 ביולי 2014. http://www.cdc.gov/media/releases/2014/s0708-nih.html. ניגש ב- 7 ביולי 2016.
    18. 18 שם.