Skip to main content
Global

10.5: יישום תהליך הסיעוד

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    206858

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

    הערכה

    אחיות ממלאות תפקיד חיוני בביצוע הערכת כאב מקיפה. ההערכות כוללות שאלת שאלות על נוכחות כאב, כמו גם התבוננות באינדיקטורים לא מילוליים לכאב, כגון העווית פנים, גניחה ונגיעה באזור הכואב. חשוב במיוחד להקפיד על אינדיקטורים לא מילוליים לכאב בחולים שאינם מסוגלים לדווח על כאבם בעצמם, כגון תינוקות, ילדים, חולים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית, חולים בסוף החיים, חולים שאינם דוברי אנגלית או מטופלים הנוטים להיות סטואיים בגלל אמונות תרבותיות. ראה איור 11.14 [1] לתמונה של מטופל המביע כאב באופן לא מילולי.

    תמונה המציגה אדם שוכב על המיטה, יד על הגב התחתון, עם הבעת פנים כואבת
    איור 11.14 ביטוי לא מילולי של כאב

    נזכיר כי כאב מוגדר כל מה שהאדם שחווה אותו אומר שהוא. הערכה סובייקטיבית כוללת שאלת שאלות בנוגע לדירוג החומרה, וכן קבלת מידע מקיף באמצעות שיטות "PQRSTU" או "OLDCARTES" להערכת תלונה ראשית. עבור חלק מהחולים שאינם מסוגלים לכמת את חומרת הכאב שלהם, סולם חזותי כמו סולם FACES הוא הדרך הטובה ביותר לבצע הערכה סובייקטיבית לגבי חומרת הכאב.

    נתונים אובייקטיביים כוללים תצפיות על אינדיקציות לא מילוליות לכאב, כגון חוסר שקט, העווית פנים והתכווצות, גניחה ושפשוף או שמירה על אזורים כואבים. עבור מטופלים שאינם יכולים למלל את כאבם, שימוש בסולם כמו FLACC, COMFORT או PAINAD מועיל לתקנן תצפיות בקרב אנשי צוות שונים. זכור כי לחולים הסובלים מכאבים חריפים יהיו ככל הנראה שינויים בסימנים חיוניים, כגון לחץ דם מוגבר, עלייה בקצב הלב ועלייה בקצב הנשימה.

    חשוב להעריך את השפעת הכאב על תפקודו היומיומי של המטופל. ניתן להשיג זאת על ידי שאלה איזו השפעה יש לכאב על יכולתם להתרחץ, להתלבש, להכין אוכל, לאכול, ללכת ולהשלים פעילויות יומיומיות אחרות. הערכת השפעת הכאב על התפקוד היומיומי היא סטנדרט טיפול חדש המסייע לצוות הבינתחומי בהתאמת מטרות טיפול והתערבויות המותאמות אישית למצבו של המטופל. לדוגמה, עבור חלק מהחולים, כאב כרוני משפיע על יכולתם להיות מועסקים, ולכן טיפול יעיל בכאב הוא חיוני כדי שיוכלו לחזור לעבודה. עבור חולים אחרים המקבלים טיפול פליאטיבי, היכולת לשבת ולאכול ארוחה עם יקיריהם ללא כאבים היא מטרה חשובה. [2]

    בעת ביצוע הערכת מטופל, יש לדווח לרופא על כל תלונה חדשה על כאב או כאב שאינם מגיבים לתוכנית הטיפול הנוכחית. מקרים של כאבים פתאומיים וחמורים או כאבים בחזה דורשים הודעה מיידית או יצירת קשר עם שירותי החירום.

    אבחונים

    אבחנות הסיעוד הנפוצות של NANDA-I לכאב כוללות כאב חריף (משך פחות משלושה חודשים) וכאב כרוני. ראה טבלה 11.5 למידע נוסף לגבי אבחנות אלה. [3] למידע נוסף אודות הגדרת מאפיינים וגורמים קשורים לאבחנות סיעודיות אחרות של NANDA-I, עיין במשאב אבחון סיעודי עדכני.

    טבלה 11.5 אבחנות סיעוד כאב NANDA-I [4]

    אבחון ננדה-I הגדרה הגדרת מאפיינים
    כאב חריף חוויה חושית ורגשית לא נעימה הקשורה לנזק אקוטי או פוטנציאלי לרקמות, או מתוארת במונחים של נזק כזה; הופעה פתאומית או איטית של כל עוצמה קלה עד חמורה עם סיום צפוי או צפוי, ועם משך של פחות מ -3 חודשים.
    • שינוי בדפוס השינה
    • שינוי תיאבון
    • שינוי בפרמטרים פיזיולוגיים (כלומר, לחץ דם, קצב לב, קצב נשימה)
    • דיאפורזיס
    • התנהגות הסחת דעת
    • עדות לכאב באמצעות רשימת ביקורת סטנדרטית להתנהגות כאב עבור אלה שאינם מסוגלים לתקשר מילולית
    • התנהגות אקספרסיבית
    • הבעת פנים של כאב
    • שמירה על התנהגות
    • חוסר תקווה
    • מיקוד מצומצם
    • התנהגות מגן
    • דיווח פרוקסי על התנהגות כאב/שינויים בפעילות
    • התרחבות אישונים
    • אי שקט
    • ממוקד בעצמו
    • דיווח עצמי על עוצמה באמצעות סולם כאב סטנדרטי
    • דיווח עצמי על מאפייני הכאב באמצעות מכשיר כאב סטנדרטי
    כאב כרוני חוויה חושית ורגשית לא נעימה הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות, או מתוארת במונחים של נזק כזה (האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב); הופעה פתאומית או איטית של כל עוצמה קלה עד חמורה, קבועה או חוזרת ללא סוף צפוי או צפוי, ועם משך של יותר מ -3 חודשים.
    • שינוי ביכולת להמשיך בפעילויות קודמות
    • שינוי בדפוס השינה
    • אנורקסיה
    • עדות לכאב באמצעות רשימת ביקורת סטנדרטית להתנהגות כאב עבור אלה שאינם מסוגלים לתקשר מילולית
    • הבעת פנים של כאב
    • דיווח פרוקסי על התנהגות כאב/שינויים בפעילות
    • ממוקד בעצמו
    • דיווח עצמי על עוצמה באמצעות סולם כאב סטנדרטי
    • דיווח עצמי על מאפייני הכאב באמצעות מכשיר כאב סטנדרטי

    זיהוי תוצאה

    מטרה כוללת בעת מתן טיפול בכאב היא, "המטופל ידווח כי תוכנית הטיפול לטיפול בכאב משיגה את יעדי תפקוד הנוחות שלהם. " [5]

    תוצאות SMART מותאמות אישית למצבו הייחודי של המטופל. דוגמה למטרה SMART היא, "המטופל יודיע לאחות מייד על רמת עוצמת הכאב הגדולה ממטרת תפקוד הנוחות שלהם לאורך המשמרת. " [6]

    תכנון התערבויות

    מספר התערבויות פרמקולוגיות ולא -פרמקולוגיות תוארו לאורך פרק זה. עיין בתיבה הבאה לרשימה מסוכמת של התערבויות לטיפול בכאב חריף.

    טיפול בכאב חריף [7]
    • זיהוי עוצמת הכאב במהלך פעילויות ההחלמה הנדרשות (למשל שיעול ונשימה עמוקה, אמבולציה, העברות לכיסא וכו ')
    • חקור את הידע והאמונות של המטופל לגבי כאב, כולל השפעות תרבותיות
    • שאל את המטופל לגבי רמת הכאב המאפשרת מצב של נוחות ותפקוד רצוי וניסיון לשמור על כאב ברמה המזוהה או נמוכה ממנה
    • ודא כי המטופל מקבל טיפול משכך כאבים מיידי לפני הכאב הופך חמור או לפני פעילויות מעוררות כאב
    • יש לנהל משככי כאבים מסביב לשעון לפי הצורך ב-24 עד 48 השעות הראשונות לאחר הניתוח, הטראומה או הפציעה, למעט אם הרגעה או מצב נשימתי מעידים אחרת
    • עקוב אחר הרגעה ומצב נשימה לפני מתן אופיואידים ובמרווחי זמן קבועים כאשר ניתנים אופיואידים
    • עקוב אחר פרוטוקולי הסוכנות בבחירת שיכוך כאבים ומינון
    • השתמש בשילוב של תרופות מרשם (למשל, אופיואידים, לא אופיואידים ותוספים), אם רמת הכאב חמורה
    • בחר ויישם התערבויות המותאמות לסיכונים, היתרונות וההעדפות של המטופל (למשל, פרמקולוגיות ולא תרופתיות) כדי להקל על הקלה בכאב
    • השתמש בזהירות במשככי כאבים שעלולים להיות בעלי השפעות שליליות בקרב מבוגרים
    • ניהול משככי כאבים באמצעות המסלול הפחות פולשני הקיים, הימנעות מהמסלול תוך שרירי
    • תומך בנתיבי מתן PCA, תוך-שטחיים ואפידורליים במידת הצורך
    • שנה אמצעי בקרת כאב על בסיס תגובת המטופל לטיפול
    • למנוע ו/או לנהל תופעות לוואי של תרופות
    • הודע לספק המרשם אם אמצעי בקרת הכאב אינם מוצלחים
    • ספק מידע מדויק לבני משפחה או למטפלים אודות חווית הכאב של המטופל באישור המטופל

    עיין בתיבה הבאה לרשימה מסוכמת של התערבויות לטיפול בכאבים כרוניים.

    טיפול בכאב כרוני [8]
    • חקור את הידע והאמונות של המטופל לגבי כאב, כולל השפעות תרבותיות
    • קבע את חווית הכאב באיכות החיים (למשל, שינה, תיאבון, פעילות, קוגניציה, מצב רוח, מערכות יחסים, ביצועי עבודה ואחריות תפקיד)
    • הערך את היעילות של אמצעי בקרת כאב בעבר עם המטופל
    • שאל את המטופל לגבי רמת הכאב המאפשרת מצב של נוחות ותפקוד מתאים וניסיון לשמור על כאב ברמה המזוהה או נמוכה ממנה
    • שלוט בגורמים סביבתיים שעשויים להשפיע על חווית הכאב של המטופל
    • ודא כי המטופל מקבל טיפול משכך כאבים מיידי לפני הכאב הופך חמור או לפני פעילויות שצפויות להיות מעוררות כאב
    • בחר ויישם אפשרויות התערבות המותאמות לסיכונים, היתרונות וההעדפות של המטופל (למשל, פרמקולוגית, לא פרמקולוגית, בין אישית) כדי להקל על הקלה בכאב, לפי הצורך
    • להדריך את המטופל והמשפחה על עקרונות של טיפול בכאב
    • עודדו את המטופל לעקוב אחר הכאב שלו ולהשתמש בגישות לניהול עצמי
    • עודדו שימוש מתאים בטכניקות לא -פרמקולוגיות (למשל ביופידבק, TENS, היפנוזה, הרפיה, דמיון מודרך, טיפול במוזיקה, הסחת דעת, טיפול במשחק, טיפול בפעילות, אקופרסורה, יישום חום וקור ועיסוי) ואפשרויות תרופתיות כאמצעי לבקרת כאב
    • הימנע משימוש במשככי כאבים שעלולים להשפיע לרעה על מבוגרים
    • שתף פעולה עם המטופל, המשפחה ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות כדי לבחור וליישם אמצעי בקרת כאב
    • למנוע או לנהל תופעות לוואי
    • הערך את היעילות של אמצעי בקרת כאב באמצעות מעקב שוטף אחר חווית הכאב
    • שימו לב לסימני דיכאון (למשל, חוסר שינה, אי אכילה, השפעה שטוחה, הצהרות של דיכאון או רעיון אובדני)
    • שימו לב לסימני חרדה או פחד (למשל עצבנות, מתח, דאגה או פחד מתנועה)
    • שנה אמצעי בקרת כאב על בסיס תגובת המטופל לטיפול
    • לשלב את המשפחה במצב הקלה בכאב, במידת האפשר
    • השתמש בגישה רב תחומית לטיפול בכאב, במידת הצורך
    • שקול הפניות למטופל ולמשפחה לקבוצות תמיכה ומשאבים אחרים, לפי הצורך
    • הערך את שביעות הרצון של המטופל מטיפול בכאב במרווחי זמן מוגדרים
    • להעריך חסמים לדבקות בתוכניות טיפול בעבר לטיפול בכאב

    יישום התערבויות פרמקולוגיות

    המטופלים צריכים להיות מעורבים ומעורבים בתוכנית הטיפול שלהם לטיפול בכאב. על ידי הפגנת אמפתיה ושיתוף פעולה עם המטופלים והצוות הבינתחומי, סביר יותר שתוכנית הטיפול תהיה יעילה על סמך מטרות המטופל.

    בעת מתן תרופות משככי כאבים, טיפול סיעודי הוליסטי חשוב. התחל על ידי בחינת המטרות של המטופל להקלה על הכאב ולשאול אם הם הושגו ביעילות על ידי תרופות שניתנו בעבר. אם הם לא נפגשו, ייתכן שיהיה צורך לתמוך בתרופות נוספות או חלופיות עם נותן שירותי הבריאות. חשוב גם לשקול אם המטופל חווה תופעות לוואי שעלולות להשפיע על רצונו של המטופל ליטול תרופות נוספות נגד כאבים.

    בעת מתן תרופות שהוזמנו על בסיס "לפי הצורך", חיוני שהאחות תאמת את כמות התרופות שהמטופל קיבל במהלך 24 השעות האחרונות ואם התקיימו מגבלות מינון כלשהן כדי להבטיח את בטיחות המטופל.

    לפני מתן, שקול את דרך הניהול הטובה ביותר עבור מטופל זה בזמן מסוים זה. לדוגמה, אם החולה הוא בחילה ומקיא, אז מסלול בעל פה לא יכול להיות יעיל. מצד שני, אם הכאב של המטופל השתפר בעת קבלת תרופות תוך ורידיות במהלך תהליך ההחלמה, יתכן שהמטופל יתחיל ליטול תרופות נגד כאבים דרך הפה לקראת השחרור הביתה. זכור את סולם ארגון הבריאות העולמי בעת בחירת תרופות להשגת יעדי המטופל תוך הימנעות מתופעות לוואי אפשריות במידת האפשר.

    בעת הכנת תרופות אופיואידיות, חשוב לזכור כי תרופות אלו הן חומרים מבוקרים עם תקנות מיוחדות לגבי אחסון, ביקורת ספירה וסילוק/בזבוז של תרופות. עקוב אחר מדיניות הסוכנות בנושאים אלה. כמו כן, חשוב להעריך את רמת ההרגעה ומצב הנשימה של המטופל לפני מתן מינונים נוספים של אופיואידים ולמנוע את התרופה אם המטופל מוגזם או שקצב הנשימה שלו נמוך מ 12/דקה. עם זאת, בעת מתן טיפול בכאב במהלך טיפול בסוף החיים, פרמטרים אלה אינם חלים עוד מכיוון שהדגש הוא על מתן נוחות בהתאם להעדפות המטופל. קרא עוד על טיפול בסוף החיים בפרק "צער ואובדן".

    הערכה

    חיוני שהאחות תעריך באופן קבוע אם ההתערבויות שנקבעו עומדות ביעילות ביעדי ניהול הכאב והתפקוד שנקבעו בשיתוף פעולה עם המטופל. בנוסף, בעת מתן משככי כאבים, יש להעריך מחדש את המטופל תוך שעה (או מסגרת זמן אחרת על סמך הופעת התרופה ושיאה) כדי לקבוע אם התרופה יעילה. אם ההתערבויות אינן יעילות, יש צורך בהתערבויות מעקב, שעשויות לכלול פנייה לרופא.

    עבור מטופלים החיים עם כאב כרוני, זה יכול להיות מועיל להם או למטפל שלהם לנהל יומן כאב. בכתב העת הם יכולים לתעד פעילויות שהביאו כאב, תרופות שנלקחו לניהול הכאב והאם תרופות אלו היו יעילות לסייע להן לעמוד ביעדים התפקודיים שלהן. כתב עת זה משותף עם נותן שירותי הבריאות במהלך ביקורי מעקב כדי לשפר את תוכנית הטיפול. [9]

    על האחות לפקח ללא הרף אחר השפעות שליליות אפשריות של תרופות נגד כאבים. לדוגמה, אם מטופל מקבל פרצטמול מדי יום לכאבי דלקת מפרקים ניוונית כרוניים, יש לעקוב אחר סימנים לתפקוד לקוי של הכבד, כגון צהבת ועבודת דם מוגברת של תפקודי כבד. למבוגרים המקבלים NSAIDs, חשוב להקפיד על סימנים מוקדמים לדימום במערכת העיכול, כמו מלנה. חולים המקבלים אופיואידים צריכים להיות במעקב מתמיד אחר הרגעה, דיכאון נשימתי, עצירות, בחילות והקאות, אצירת שתן וגרד. יש לדווח על תופעות לוואי לספק שירותי הבריאות ולקבל הזמנות לטיפול.

    1. [1][2]"238074231_2485ed053b_o" מאת אריק אוגן מורשה תחת CC BY-SA 2.0 ↵
    2. האיגוד האמריקאי למכללות לסיעוד. (n.d.). טיפול בסוף החיים (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC ↵
    3. הרדמן, ט 'ה', וקמיטסורו, ס '(עורכים). (2018). אבחנות סיעודיות: הגדרות וסיווג, 2018-202 0. הוצאת תימה, ניו יורק, עמ '445-446. ↵
    4. הרדמן, ט 'ה', וקמיטסורו, ס '(עורכים). (2018). אבחנות סיעודיות: הגדרות וסיווג, 2018-202 0. הוצאת תימה, ניו יורק, עמ '445-446. ↵
    5. אקלי, ב ', לדוויג, ג', מאקיץ', מ' ב', מרטינז-קראץ, מ', וזנוטי, מ' (2020). מדריך לאבחון סיעודי: מדריך מבוסס ראיות לתכנון טיפול (מהדורה 12). אלסבייה, עמ '676-691. ↵
    6. אקלי, ב ', לדוויג, ג', מאקיץ', מ' ב', מרטינז-קראץ, מ', וזנוטי, מ' (2020). מדריך לאבחון סיעודי: מדריך מבוסס ראיות לתכנון טיפול (מהדורה 12). אלסבייה, עמ '676-691. ↵
    7. בוצ'ר, ח ', בולצ'ק, ג', דוכטרמן, ג'יי, וגנר, סי (2018). סיווג התערבויות סיעודיות (NIC). אלסבייה, עמ '281-282. ↵
    8. בוצ'ר, ח ', בולצ'ק, ג', דוכטרמן, ג'יי, וגנר, סי (2018). סיווג התערבויות סיעודיות (NIC). אלסבייה, עמ '281-282. ↵
    9. האיגוד האמריקאי למכללות לסיעוד. (n.d.). טיפול בסוף החיים (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC ↵