10.4: ניהול כאב

Last updated
Save as PDF

Page ID: 206829

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

טיפול בכאב דורש שיתוף פעולה עם הצוות הבינתחומי, כולל אחיות, נותני שירותי בריאות, רוקחים ולעיתים מומחי כאב. ישנם סוגים רבים ושונים של תרופות נגד כאבים (המכונים משככי כאבים) הניתנים למתן בדרכים שונות. משככי כאבים מסווגים כלא אופיואידים, אופיואידים או אדג'ובנטים. אדג'ובנט הוא תרופה שנמצאה בפרקטיקה הקלינית בעלת השפעה משכך כאבים עצמאית או תכונות משככות כאבים כאשר היא ניתנת עם אופיואידים. דוגמאות לתרופות אדג'ובנטיות כוללות תרופות נוגדות דיכאון (למשל אמיטריפטילין) ותרופות נגד התקפים (למשל, gabapentin).

כלל אצבע כללי בעת מתן משככי כאבים הוא להשתמש במינון הנמוך ביותר של תרופות, עם מעט תופעות לוואי פוטנציאליות ודרך הניהול הפחות פולשנית, לטיפול יעיל ברמת הכאב כפי שדווח על ידי המטופל. סולם ארגון הבריאות העולמי פותח במקור על ידי ארגון הבריאות העולמי לבחירת משככי כאבים לחולים עם כאבי סרטן, אך ניתן להרחיב אותו כדי להמחיש כלל אצבע זה לניהול כאב כראוי לכל החולים. ראה איור 11.6 ^{^[1]} לתמונה של סולם WHO.

לדוגמה, אם מטופל מדווח על רמת כאב של "2", אז אחות מתחילה בדרך כלל בשלב הנמוך ביותר של סולם ארגון הבריאות העולמי ונותנת נונואופיואיד שנקבע בדרך הפה. אם הלא-אופיואיד אינו יעיל, ניתן לתת תרופה אדג'ובנטית שנקבעה, או שהאחות עשויה להחליט לעלות מדרגה בסולם ולתת אופיואיד אוראלי שנקבע לכאב קל עד בינוני. מצד שני, אם מטופל מדווח על כאבים עזים, האחות עשויה להתחיל בשלב העליון של הסולם ולנהל אופיואיד שנקבע לכאבים בינוניים עד חמורים בדרך תוך ורידית להקלה מהירה.

ארגון הבריאות העולמי. הקלה בכאבי סרטן. מהדורה שנייה. ז'נבה: מי; 1996 — איור 11.6 סולם הכאב של ארגון הבריאות העולמי

משככי כאבים לא אופיואידים

משככי כאבים לא אופיואידים כוללים פרצטמול ו- NSAIDs.

פרצטמול

אצטמינופן (טיילנול) משמש לטיפול בכאבים קלים וחום אך אין לו תכונות אנטי דלקתיות. אצטמינופן בטוח לכל הגילאים וניתן להעניק אותו בדרכים שונות, כגון דרך הפה, פי הטבעת והתוך ורידי. תרופות רבות ללא מרשם (OTC) מכילות פרצטמול, יחד עם תרופות אחרות. ראה איור 11.7 ^{^[2]} לתמונה של אצטמינופן (טיילנול) ואצטמינופן ודיפנהידרמין (טיילנול PM).

תופעת לוואי חמורה פוטנציאלית של אצטמינופן היא רעילות בכבד (נזק כבד קשה). נזק כבד חמור עלול להתרחש אם חולה מבוגר לוקח יותר מ -4,000 מ"ג פרצטמול תוך 24 שעות (או 3,200 מ"ג למבוגרים או 2,000 מ"ג לאלכוהוליסטים כרוניים) או צורך שלושה משקאות אלכוהוליים או יותר מדי יום תוך שימוש באצטמינופן.

מכיוון שתרופות מסוימות משולבות עם אצטמינופן או נקבעות "לפי הצורך", על האחות לחשב את המינון המצטבר של אצטמינופן במהלך 24 השעות הקודמות לפני מתן מנה נוספת. לדוגמה, Percocet 5/325 מכיל שילוב של אוקסיקודון 5 מ"ג ואצטמינופן 325 מ"ג וניתן לרשום אותו כ"1-2 טבליות כל 4-6 שעות לפי הצורך לכאב". אם שתי טבליות ניתנות באמת כל ארבע שעות על פני תקופה של 24 שעות, זה יוסיף עד 3,900 מ"ג של אצטמינופן, מעבר להנחיות המומלצות לחולה גריאטרי, עם פוטנציאל לגרום נזק לכבד.

תמונה המציגה אצטמינופן (טיילנול) ואצטמינופן עם בנדריל (טיילנול PM), עם תוכן שנשפך החוצה — איור 11.7 אצטמינופן (טיילנול) ואצטמינופן עם בנדריל (טיילנול PM)

NSAID

נוגדי דלקת לא סטרואידים (NSAIDs) מספקים הקלה קלה עד בינונית בכאב וגם מפחיתים חום ודלקת על ידי עיכוב ייצור הפרוסטגלנדינים. הם יכולים לשמש גם כתוסף עזר עם אופיואידים לכאבים עזים. דוגמאות לתרופות NSAID כוללות איבופרופן, נפרוקסן וקטורולאק. כל ה- NSAIDs, למעט אספירין, מגבירים את הסיכון להתקף לב, אי ספיקת לב ושבץ מוחי, כאשר הסיכון גבוה יותר אם המטופל לוקח יותר ממה שמכוון או לוקח אותו למשך זמן רב יותר מהכוונה. תופעות לוואי שכיחות כוללות דיספפסיה, בחילות והקאות, ולכן כדאי לתת תרופה זו עם מזון. מבוגרים ואנשים הנוטלים NSAIDs במקביל לתרופות אחרות, כגון קומדין או סטרואידים, נמצאים בסיכון גבוה לדימום במערכת העיכול. אי ספיקת כליות יכולה להתרחש גם עם NSAIDs.

איבופרופן (מוטרין) בטוח לתינוקות בני 6 חודשים ומעלה. זה נקבע בדרך כלל כל 6 עד 8 שעות.
Naproxen (Naprosyn) פועל יותר מאיבופרופן ובדרך כלל נקבע פעמיים או שלוש ביום עם כוס מים מלאה.
Ketorolac (Toradol) משמש בדרך כלל לטיפול בכאבים "פורצי דרך" המופיעים במהלך הטיפול בכאבים חריפים עזים שכבר מטופלים באופיואידים. זה מצוין לניהול לטווח קצר (עד 5 ימים אצל מבוגרים) של כאב חריף בינוני עד חמור הדורש משכך כאבים ברמה האופיואידית. Ketorolac בטוח למבוגרים, אך יש להפחית את המינון לחולים מגיל 65 ומעלה.

הערה

קרא על תרופות לא-אופיואידיות בפרק "משכך כאבים ושרירים שלד" בפרמקולוגיה סיעודית פתוחה של RN.

צפה בסרטון משלים בנושא "כיצד פועלים משככי כאבים? "

משככי כאבים אופיואידים

אופיואידים משמשים לטיפול בכאב בינוני עד חמור ועבודה על ידי חסימת שחרורם של מעבירים עצביים המעורבים בעיבוד הכאב. לאופיואידים שונים יש כמויות שונות של משככי כאבים, החל מקודאין המשמש לטיפול בכאב קל עד בינוני, עד מורפיום, המשמש לטיפול בכאבים עזים ונחשב לראש סולם ארגון הבריאות העולמי. ראה טבלה 11.4a לסיכום של אופיואידים נפוצים. כמו תמיד, בדוק התייחסות לתרופות לטווחי המינון הנוכחיים לפני מתן תרופות.

טבלה 11.4a משככי כאבים אופיואידים נפוצים

שם כללי	שמות מסחריים	מסלול	מינונים למבוגרים
קודאין עם פרצטמול	טיילנול #3	פו	30 מ"ג/300 מ"ג
הידרוקודון עם פרצטמול	לורטאב, נורקו, ויקודין	פו	5 מ"ג/300 מ"ג או 325 מ"ג 10 מ"ג/320 מ"ג או 325 מ"ג 5 מ"ג/500 מ"ג
אוקסיקודון (שחרור מיידי ושחרור מורחב) או אוקסיקודון עם פרצטמול	אוקסיקודון IR ואוקסיקונטין (ER) פרקוסט ורוקסיסט	PO פו	5 מ"ג — 10 מ"ג 5 מ"ג/325 מ"ג
פנטניל	Duragesic, סובלימזה	טרנסדרמלי IM IV	12 מק"ג - 100 מק"ג לשעה 0.5 - 1 מק"ג/ק"ג 0.5 - 1 מק"ג/ק"ג
הידרומורפון	דילאודיד	PO רקטלי SubQ, IM ו- IV	4 — 8 מ"ג 3 מ"ג 1.5 מ"ג (ניתן להגדיל)
מורפיום	דורמורף, MS קונטין, אורמורף SR ורוקסנול	PO & רקטלי SubQ, IM ו- IV	30 מ"ג (ניתן להגדיל) 4 — 10 מ"ג (ניתן להגדיל)

מורפיום משמש גם בדרך כלל לטיפול בכאבי סרטן וכאבי סוף החיים מכיוון שאין "אפקט תקרה", כלומר ככל שהמינון גבוה יותר, כך רמת הכאבים גבוהה יותר. מורפין מנוהל בדרכי מתן שונות, כולל דרך הפה, פי הטבעת, תת עורית, תוך שרירית ותוך ורידי. ראה איור 11.8 ^{^[3]} לתמונה של בקבוקון מורפיום להזרקה או לשימוש תוך ורידי.

תמונה של בקבוקון של מורפיום סולפט — איור 11.8 מורפיום

ניתן להעניק סוגים אחרים של אופיואידים דרך העור, כמו תיקון הפנטניל transdermal. ראה איור 11.9 ^{^[4]} לתמונה של תיקון טרנסדרמלי פנטניל.

תמונה המציגה תיקון פנטניל ואריזתו — איור 11.9 תיקון פנטניל

הערה

קרא עוד על משככי כאבים ותרופות אופיואידיות בפרק "משכך כאבים ושרירים שלד" בספר הלימוד של פרמקולוגיה סיעודית פתוחה של RN.

נתיבי ניהול אלטרנטיביים של אופיואידים

ניתן לתת תרופות משככות כאבים במספר מסלולים, כולל דרך הפה, פי הטבעת, תת עורית ותוך ורידי. בדרך כלל נמנעים מסלולים תוך שריריים. דרכי מתן אחרות כוללות משכך כאבים בשליטת המטופל (PCA), תוך -תאי ועל ידי אפידורל.

שיכוך כאבים מבוקר מטופל

משכך כאבים מבוקר מטופל (PCA) היא שיטה לטיפול בכאב המאפשרת לחולים המאושפזים עם כאבים עזים לנהל בבטחה תרופות אופיואידיות באמצעות משאבה מתוכנתת בהתאם לרמת אי הנוחות שלהם. ראה איור 11.10 ^{^[5]} לתמונה של משאבת PCA. משאבה ממוחשבת מכילה מזרק של תרופות נגד כאבים ומחוברת ישירות לקו תוך ורידי (IV) של המטופל. תרופות נגד כאבים כוללות מורפיום, הידרומורפון ופנטניל. מינון של תרופות יכול להיות מנוהל על פי הצורך על ידי המטופל על ידי לחיצה על כפתור. עם זאת, המשאבה מתוכנתת לאפשר מתן תרופות רק בכל מספר דקות מוגדר עם מינון מרבי של תרופות בכל שעה. הגדרות משאבה אלה, ועיצוב המערכת המחייבת את המטופל להיות ערני מספיק כדי ללחוץ על הכפתור, הם אמצעי בטיחות למניעת תרופות יתר העלולות לגרום להרגעה ודיכאון נשימתי. מסיבה זו, אף אחד מלבד המטופל צריך ללחוץ על הכפתור למתן תרופות (אפילו לא האחות.)

במקרים אחרים, משאבת ה- PCA מספקת זרימה קטנה ורציפה של תרופות נגד כאבים תוך ורידי עם אפשרות שהמטופל יספק תרופות נוספות לפי הצורך, בהתאם למגבלות שנקבעו על המשאבה.

כדי לתעד את כמות ותדירות תרופות הכאב שהמטופל מקבל, כמו גם כדי למנוע הסחת תרופות, ההגדרות במשאבה נבדקות בסוף כל משמרת כחלק מדוח המיטה. האחיות הנכנסות והיוצאות בודקות ומתעדות את הגדרות המשאבה, את כמות התרופות שניתנו במהלך המשמרת הקודמת ואת כמות התרופות שנותרה במזרק.

תמונה המציגה משאבת שיכוך כאבים מבוקרת מטופל (PCA) — איור 11.10 משאבת שיכוך כאבים מבוקרת מטופל (PCA)

משאבה תוך-שטחית

סוג אחר של משאבה המשמשת להעברת תרופות נגד כאבים הוא המשאבה התוך -תאית. משאבה זו מושתלת בניתוח מתחת לעור ומספקת כמויות קטנות של תרופות נגד כאבים, כמו מורפיום, ישירות לנוזל השדרה. הוא משמש לטיפול בכאב ובספסטיות שרירים כאשר שיטות אחרות לא טיפלו ביעילות בכאב. הוא משמש בדרך כלל לחולים עם כאב כרוני חמור, כגון כאבי סרטן, כאבי גב או כאבי עצבים. עם זאת, ה- FDA קורא לשימוש זהיר מכיוון שהוא קיבל מספר רב של דוחות מכשירים רפואיים (MDR) המתארים תופעות לוואי עם משאבות מושתלות. דוחות אלה מתארים כשלים במשאבה, טעויות מינון ובעיות בטיחות אפשריות אחרות. תסמיני המטופל המתוארים בדיווחים אלה כוללים כאב, נסיגה מאופיואידים, חום, הקאות, עווית שרירים, שינויים קוגניטיביים, חולשה ומצוקה לבבית ונשימה. ^{^[6]}

אפידורל

מסלול שלישי למתן אלטרנטיבי של תרופות נגד כאבים הוא הרדמה אפידוראלית. ראה איור 11.11 ^{^[7]} לתמונה של הרדמה אפידוראלית. מורפין מנוהל לנוזל השדרה באמצעות צנתר אפידורלי לטיפול בכאב חמור הקשור לניתוחים או במהלך הלידה והלידה. הוא משמש גם לטיפול בכאבים כרוניים שלא הגיבו לטיפולים אחרים. מתן אפידורל של 5 מ"ג מורפיום מספק משכך כאבים הולם לאחר הניתוח למשך עד 24 שעות. ^{^[8]}

איור של הרדמה אפידוראלית — איור 11.11 אפידורל

השפעות שליליות של אופיואידים

דיכאון נשימתי

ההשפעה השלילית הפוטנציאלית החמורה ביותר של אופיואידים היא דיכאון נשימתי. דיכאון נשימתי מקדים בדרך כלל הרגעה. על האחות לעקוב בקפידה אחר חולים המקבלים אופיואידים לצורך הרגעה יתר, מה שמביא לירידה בקצב הנשימה. חולים בסיכון הגבוה ביותר הם אלה שמעולם לא קיבלו אופיואיד ומקבלים את המנה הראשונה שלהם, אלו שקיבלו מינון מוגבר של אופיואידים, או אלו הנוטלים בנזודיאזפינים או תרופות הרגעה אחרות במקביל לאופיואידים. אם מטופל מפתח דיכאון נשימתי הנגרם על ידי אופיואידים, האופיואיד מתהפך עם נלוקסון (נרקאן) שהופך מיד את כל ההשפעה המשכך כאבים. ^{^[9]} ראה איור 11.12 ^{^[10]} לתמונה של ערכת הצלה של נלוקסון לטיפול בדיכאון נשימתי הנגרם על ידי אופיואידים.

תמונה המציגה ערכת הצלה של נלוקסון — איור 11.12 ערכת הצלה של נלוקסון

אופיואידים יכולים לגרום למספר תופעות לוואי נפוצות אחרות, כגון עצירות, בחילות והקאות, עצירת שתן וגרד (גירוד).

עצירות

אופיואידים מאטים פריסטלטיקה וגורמים לספיגה חוזרת מוגברת של נוזלים לתוך המעי הגס, וכתוצאה מכך צואה איטית וקשה. אחיות ממלאות תפקיד חשוב במניעת עצירות עבור כל החולים הנוטלים אופיואידים. יש להתחיל בתוכנית לניהול מעיים עם המנה הראשונה ולהמשיך עד להפסקת האופיואיד. מרכך צואה (כגון docusate) נקבע בדרך כלל בתחילה כחלק מתוכנית ניהול המעי. במידת הצורך, ניתן להוסיף חומר משלשל ממריץ, כגון סנוזיד (סנה), ביסקודיל או חלב מגנזיה כדי לשמור על דפוס מעיים תקין. עם זאת, אין ליטול ממריצים לטווח הארוך מכיוון שהם יכולים להיות ממכרים. יש לעודד חולים הנוטלים אופיואידים להגדיל את צריכת הנוזלים והסיבים ולאמבולציה, לפי הצורך. ^{^[11]}

בחילות והקאות

בחילות והקאות יכולות להופיע עם מתן אופיואידים כתוצאה מכמה גורמים, כמו האטת הניידות במערכת העיכול, עצירות או גירוי של מערכת הווסטיבולרית. סובלנות תתפתח לתופעות לוואי אלה תוך מספר ימים. הטיפול כולל אנטימטיקה, כגון קומפאצין או ondansetron. ^{^[12]}

שימור שתן

עצירת שתן שכיחה בקרב חולים תמימים באופיואידים או כאשר אופיואידים מועברים בדרך עמוד השדרה. צנתור שתן עשוי להידרש אם החולה אינו מסוגל לבטל. סובלנות להשפעה זו מתרחשת תוך מספר ימים. ^{^[13]}

גרד

גירוד (גירוד) עלול להופיע, במיוחד כאשר ניתנים אופיואידים בדרך עמוד השדרה. אנטיהיסטמינים, כגון דיפנהידרמין (Benadryl), עשויים לשמש לטיפול בגרד, אך יש לעקוב אחר המטופל אחר השפעות הרגעה אפשריות של תרופה זו. ^{^[14]}

תרופות אדג'ובנטיות

אדג'ובנטים הם תרופות שאינן מסווגות כמשככי כאבים אך נמצאו כתורמות להשפעות משכך כאבים, במיוחד כאשר משתמשים בהן בנוסף לאופיואידים. שתי דוגמאות נפוצות לתרופות אדג'ובנטיות הן אמיטריפטילין וגבפנטין.

אמיטריפטילין

אמיטריפטילין הוא נוגד דיכאון טריציקלי שלפי ההערכה הוא יעיל גם בטיפול בכאב נוירופתי, כגון נוירופתיה סוכרתית, נוירלגיה פוסט-הרפטית או כאבים לאחר שבץ מוחי. מנגנון הפעולה של אמיטריפטילין בטיפול בכאב נוירופתי נותר לא ברור, אם כי ידוע שהוא מעכב הן ספיגה חוזרת של סרוטונין והן של נוראדרנלין. זה מנוהל בדרך כלל לפני השינה בניסיון להפחית את כל ההשפעות הרגעה במהלך היום. ^{^[15]}

גבפנטין

Gabapentin הוא נוגד פרכוסים היעיל גם לטיפול בכאבים נוירופתיים ותסמונת רגליים חסרת מנוחה. יש להזהיר חולים הנוטלים גבפנטין כי בריאותם הנפשית עשויה להשתנות בדרכים בלתי צפויות או שהם עלולים להתאבד. אחיות צריכות ליישם אמצעי זהירות לנפילה לחולים הנוטלים גבפנטין מכיוון שזה יכול לגרום לישנוניות, חולשה וחוסר יציבות. ^{^[16]}

התערבויות לא פרמקולוגיות

ניתן להשתמש בהתערבויות לא -פרמקולוגיות עם או בלי התערבויות פרמקולוגיות ולעתים קרובות מספקות יתרונות עצומים למטופל. המטופל יכול לבחור מגוון טכניקות המתאימות ביותר לצרכיו ומטרותיו. יש לתעד התערבויות לא-פרמקולוגיות בתוכנית הטיפול ולהעריך את יעילותן מבחינת יכולתן לעמוד ביעדי המטופל להקלה על הכאב. טבלה 11.4b מספקת דוגמאות למספר סוגים של התערבויות לא -פרמקולוגיות.

טבלה 11.4b התערבויות לא פרמקולוגיות

התערבות	דוגמאות
הסחת דעת	תיאור תמונות, מספר בדיחות ומשחקים
הרפיה	נשימה קצבית, מדיטציה, תפילה, דימויים וטיפול במוזיקה
אמצעי נוחות בסיסיים	מיקום נכון וסביבה טיפולית הימנעות מתנועה פתאומית הפחתת גירויי כאב בסביבה
גירוי עורית	אקופונקטורה ואקופרסורה עיסוי: 3-5 דקות מציעות יתרונות יחידת גירוי עצבי חשמלי טרנסקוטני (TENS): ממריץ מיוחד המונח על אזור הכאב
יישום של חום או קור	חום: הרחבת כלי הדם מגבירה את זרימת הדם; משך הזמן צריך להיות 5-20 דקות על בסיס סובלנות המטופל הצטננות: כיווץ כלי הדם מפחית את זרימת הדם; קור מרדים תחושות עצבים; משך הזמן צריך להיות לא יותר מ 20 דקות אמבטיות מגניבות ודחיסות לחות וקרירות
טיפולי גוף-נפש	ביופידבק מדיטציה ומיינדפולנס
ארומתרפיה	קרמים וקרם לחות הימנעות מריחות חזקים
תרגיל	פעילות גופנית טאי צ'י יוגה
תרפיה	פיזיותרפיה ריפוי בעיסוק

ראה איור 11.13 ^{^[17]} לתמונות של התערבויות לא -פרמקולוגיות שונות.

קולאז' של תמונות המציגות התערבויות לא -פרמקולוגיות — איור 11.13 התערבויות לא -פרמקולוגיות

מטופלים עשויים לשקול גם להשתמש בגישות בריאות משלימות לניהול כאבים כרוניים. גישות משלימות כוללות דיקור סיני, עיסוי, מדיטציה, טכניקות הרפיה, מניפולציה בעמוד השדרה, טאי צ'י, יוגה ותוספי תזונה. קרא עוד על גישות משלימות באמצעות ההיפר-קישור המופיע בתיבה הבאה.

הערה

קרא את מסמך הוועדה המשותפת בנושא "פתרונות לא פרמקולוגיים ולא אופיואידים לטיפול בכאב".

קרא עוד על גישות משלימות לטיפול בכאב מהמרכז הלאומי לבריאות משלימה ואינטגרטיבית.

קרא על טיפול בכאב למבוגרים מאוניברסיטת איווה.

ארגון הבריאות העולמי (1996). הקלה בכאבי סרטן (מהדורה שנייה). http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/37896/9241544821.pdf;jsessionid=08444506DC35A33288AD7C0DE6D34667?sequence=1 ↵
"Extra_Strength_Tylenol_and_Tylenol_PM.jpg" מאת רגסוס מורשה תחת CC BY-SA 4.0 ↵
"Morphine_vial.JPG" על ידי Vaprotan מורשה תחת CC BY-SA 3.0 ↵
[1]"Fentanyl_Transdermal_System_50_mcg_Patch.jpg" על ידי המשתמש: קרוני מורשה תחת CC BY-SA 3.0 ↵
"PCA-01.JPG" על ידי דיברדייב מורשה תחת CC BY-SA 3.0 ↵
מינהל המזון והתרופות האמריקני (2018, 14 בנובמבר). היזהר עם משאבות מושתלות למתן תוך-תאי של תרופות לטיפול בכאב: תקשורת בטיחות ה- FDA. https://www.fda.gov/medical-devices/safety-communications/use-caution-implanted-pumps-intrathecal-administration-medicines-pain-management-fda-safety ↵
[2]"Epidural_Anesthesia.png" מאת ברוסבלאוס מורשה תחת CC BY-SA 4.0 ↵
[3]עבודה זו היא נגזרת של StatPearls מאת מרטינז-ולז וסינג והיא מורשית תחת CC BY 4.0 ↵
האיגוד האמריקאי למכללות לסיעוד. (n.d.). טיפול בסוף החיים (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC ↵
"Opiod_Rescue_Kit_3.jpg" מאת אינטרופין (מארק אוניפרי) מורשה תחת CC BY_SA 4.0 ↵
האיגוד האמריקאי למכללות לסיעוד. (n.d.). טיפול בסוף החיים (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC ↵
האיגוד האמריקאי למכללות לסיעוד. (n.d.). טיפול בסוף החיים (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC ↵
האיגוד האמריקאי למכללות לסיעוד. (n.d.). טיפול בסוף החיים (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC ↵
האיגוד האמריקאי למכללות לסיעוד. (n.d.). טיפול בסוף החיים (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC ↵
מור, ר 'א', דרי, ס', אלדינגטון, ד', קול, פ', וויפן, פ' ג'יי (2015). אמיטריפטילין לכאב נוירופתי אצל מבוגרים. מאגר הביקורות השיטתיות של קוקרן, 2015 (7). https://doi.org/10.1002/14651858.CD008242.pub3 ↵
מדליין פלוס [אינטרנט]. בת'סדה (MD): הספרייה הלאומית לרפואה (ארה"ב); גבפנטין; [עודכן 2021, 22 בינואר; נבדק 2020, 15 במאי; צוטט 2021, 16 בפברואר]. https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a694007.html ↵
[4][5]"Massage-hand-4.jpg" על ידי לוביאנקה מורשה תחת CC BY-SA 3.0, "Biofeedback_training_program_for_post-traumatic_stress_symptoms.jpg" על ידי רפואה צבאית מורשה תחת CC BY 2.0, "Tai_Chi1.jpg" מאת קרייג נגי מורשה תחת CC BY-SA 2.0, "FeL"מאת Midiman מורשה תחת CC BY 2.0 , "uW" מאת Mamun2a מורשה תחת Musicoterapia_lmidiman_flickr.jpg Cold_Hot_Pack.jpg CC BY-SA 4.0 [6][7][8][9][10][11], "pexels-photo-1188511.jpeg" מאת Mareefe מורשה תחת CC0, "סטוט-פילאטס-רפורמר-קלאס.JP g" על ידי MHandf מורשה תחת CC BY-SA 3.0, "prayer-2544994_960_720.jpg" על ידי Himsan מורשה תחת CC0, "gaming-2259191_960_720.jpg" על ידי Jeshoots-com מורשה תחת CC0 ↵