Skip to main content
Global

4.3: הערכה

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    206815

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

    הערכה היא השלב הראשון בתהליך הסיעוד (ותקן העיסוק הראשון שנקבע על ידי איגוד האחיות האמריקאי). תקן זה מוגדר כ- "האחות המוסמכת אוספת נתונים ומידע רלוונטיים ביחס לבריאותו של צרכן הבריאות או למצב." זה כולל איסוף "נתונים רלוונטיים הקשורים לבריאות ואיכות החיים באופן שיטתי ומתמשך, תוך חמלה וכבוד לשלמות, לכבוד הטמון, לערך ולתכונות הייחודיות של כל אדם, כולל אך לא רק, דמוגרפיה, חשיפות סביבתיות ותעסוקתיות, גורמים חברתיים לבריאות, פערים בריאותיים, פיזיים, תפקודיים, פסיכו-סוציאליים, רגשיים, קוגניטיביים, רוחניים/טרנספרסונליים, מיניים, סוציו-תרבותיים, קשורים לגיל, סביבתיים, סביבתיים והערכות אורח חיים/כלכליות." [1]

    אחיות מעריכות מטופלים כדי לאסוף רמזים, לבצע הכללות ולאבחן תגובות אנושיות למצבים בריאותיים ותהליכי חיים. נתוני המטופל נחשבים סובייקטיביים או אובייקטיביים, וניתן לאסוף אותם ממקורות מרובים.

    נתוני הערכה סובייקטיביים

    נתונים סובייקטיביים הם מידע המתקבל מהמטופל ו/או מבני המשפחה ומציע רמזים חשובים מנקודות המבט שלהם. כאשר מתעדים נתונים סובייקטיביים שצוינו על ידי מטופל, הם צריכים להיות במרכאות ולהתחיל במילים כגון, המטופל מדווח. חיוני לאחות ליצור קשר עם מטופל כדי לקבל נתונים סובייקטיביים מדויקים ובעלי ערך בנוגע להיבטים הנפשיים, הרגשיים והרוחניים של מצבם.

    ישנם שני סוגים של מידע סובייקטיבי, ראשוני ומשני. נתונים ראשוניים הם מידע המסופק ישירות על ידי המטופל. המטופלים הם המקור הטוב ביותר למידע על גופם ורגשותיהם, והאחות שמקשיבה באופן פעיל למטופל תלמד לעתים קרובות מידע רב ערך תוך קידום תחושת רווחה. מידע שנאסף מבני משפחה, תרשים או מקורות אחרים ידוע כנתונים משניים. בני משפחה יכולים לספק מידע חשוב, במיוחד עבור אנשים עם ליקויי זיכרון, תינוקות, ילדים, או כאשר חולים אינם מסוגלים לדבר בעד עצמם.

    ראה איור 4.5 [2] להמחשה של אחות שמקבלת נתונים סובייקטיביים וביסוס קרבה לאחר קבלת אישור מהמטופל לשבת על המיטה.

    דוגמא. דוגמה לנתונים סובייקטיביים מתועדים המתקבלים מהערכת מטופל היא, "המטופל מדווח, 'הכאב שלי הוא רמה 2 בסולם 1-10'".

    תמונה המציגה אחות מדברת עם חולה קשיש שיושב במיטת בית חולים
    איור 4.5 השגת נתונים סובייקטיביים ביחסי טיפול

    נתוני הערכה אובייקטיביים

    נתונים אובייקטיביים הם כל דבר שאתה יכול לצפות באמצעות חוש השמיעה, הראייה, הריח והמגע שלך תוך הערכת המטופל. נתונים אובייקטיביים ניתנים לשחזור, כלומר אדם אחר יכול להשיג בקלות את אותם נתונים. דוגמאות לנתונים אובייקטיביים הם סימנים חיוניים, ממצאי בדיקה גופנית ותוצאות מעבדה. ראה איור 4.6 [3] לתמונה של אחות המבצעת בדיקה גופנית.

    דוגמא. דוגמה לנתונים אובייקטיביים מתועדים היא, "הדופק הרדיאלי של המטופל הוא 58 וסדיר, ועורו מרגיש חם ויבש."

    תמונה המציגה אחות בודקת את הדופק של המטופל
    איור 4.6 בדיקה גופנית

    מקורות נתוני הערכה

    ישנם שלושה מקורות לנתוני הערכה: ראיון, בדיקה גופנית וסקירת תוצאות בדיקות מעבדה או אבחון.

    מראיין

    הראיון כולל שאלת המטופל שאלות, הקשבה והתבוננות בתקשורת מילולית ולא מילולית. סקירת התרשים לפני ראיון המטופל עשויה לבטל יתירות בתהליך הראיון ומאפשרת לאחות לחדד את תחומי הדאגה או הצורך בהבהרה המשמעותיים ביותר. עם זאת, אם המידע בתרשים אינו הגיוני או אינו שלם, על האחות להשתמש בתהליך הראיון כדי לאמת נתונים עם המטופל.

    לאחר ביצוע זיהוי המטופל, הדרך הטובה ביותר ליזום מערכת יחסים אכפתית היא להציג את עצמך בפני המטופל ולהסביר את תפקידך. שתף את מטרת הראיון שלך ואת הזמן המשוער שייקח. כאשר מתחילים ראיון, זה עשוי להיות מועיל להתחיל בשאלות הקשורות לאבחנות הרפואיות של המטופל כדי לאסוף מידע על האופן שבו הם השפיעו על תפקוד המטופל, מערכות היחסים ואורח חייו. הקשיבו היטב ובקשו הבהרה כשמשהו לא ברור לכם. חולים עשויים שלא להתנדב במידע חשוב מכיוון שהם לא מבינים שהוא חשוב לטיפול בהם. על ידי שימוש בחשיבה ביקורתית והקשבה פעילה, אתה עשוי לגלות רמזים חשובים שחשובים לספק טיפול סיעודי בטוח ואיכותי. לפעמים סטודנטים לסיעוד יכולים להרגיש לא בנוח לנהל שיחות קשות או לשאול שאלות אישיות בגלל הבדלי דורות או תרבותיים אחרים. אל תירתע מלשאול על מידע שחשוב לדעת לטיפול בטוח בחולה. רוב המטופלים יהיו אסירי תודה על כך שאכפת לך מספיק כדי לשאול ולהקשיב.

    להיות ערני וקשוב איך המטופל עונה על שאלות, כמו גם כאשר הם לא עונים על שאלה. תקשורת לא מילולית ושפת גוף יכולים להוות רמזים למידע חשוב הדורש חקירה נוספת. תחושה חדה של התבוננות חשובה. כדי להימנע מהסקת מסקנות בלתי הולמות, האחות צריכה לאמת כל רמז. לדוגמה, אחות עשויה להסיק כי מטופל בדיכאון כאשר המטופל נמנע מיצירת קשר עין במהלך ראיון. עם זאת, לאחר חקירה נוספת, האחות עשויה לגלות כי הרקע התרבותי של המטופל סבור כי קשר עין ישיר אינו מכבד וזו הסיבה שהם נמנעים מקשר עין. כדי לקרוא מידע נוסף על תקשורת עם מטופלים, עיין בפרק "תקשורת" בספר זה.

    בדיקה גופנית

    בדיקה גופנית היא שיטת איסוף נתונים שיטתית של הגוף המשתמשת בטכניקות הבדיקה, השמיעה, המישוש וכלי הקשה. הבדיקה היא התבוננות במבנים האנטומיים של המטופל. האזנה היא האזנה לצלילים, כמו צלילי לב, ריאה ומעי, הנוצרים על ידי איברים באמצעות סטטוסקופ. מישוש הוא שימוש במגע להערכת איברים לגודל, מיקום או רוך. כלי הקשה היא טכניקת בדיקה גופנית מתקדמת המבוצעת בדרך כלל על ידי ספקים שבהם מקישים על חלקי גוף באצבעות כדי לקבוע את גודלם ואם קיים נוזל. נהלי בדיקה גופנית מפורטים של מערכות גוף שונות ניתן למצוא בספר הלימוד Open RN מיומנויות סיעוד עם רשימת בדיקה מכף רגל ועד ראש בנספח ג '. בדיקה גופנית כוללת גם איסוף וניתוח של סימנים חיוניים.

    אחיות מוסמכות (RNs) משלימות את הבדיקה הגופנית הראשונית ומנתחות את הממצאים כחלק מתהליך הסיעוד. ניתן להאציל איסוף נתוני בדיקה גופנית למעקב לאחיות מעשיות מורשות/אחיות מקצועיות מורשות (LPNS/LVNs), או שניתן להקצות מדידות כגון סימנים חיוניים ומשקל לאנשי עזר מיומנים ללא רישיון (UAP) במידת הצורך לעשות זאת. עם זאת, ה- RN נותר אחראי לפיקוח על משימות אלה, ניתוח הממצאים והבטחת תיעודם.

    בדיקה גופנית יכולה להתבצע כהערכה מקיפה מכף רגל ועד ראש או כהערכה ממוקדת הקשורה למצב או בעיה מסוימים. נתוני ההערכה מתועדים ברשומה הרפואית האלקטרונית של המטופל (EMR), גרסה אלקטרונית של התרשים הרפואי של המטופל.

    סקירת תוצאות בדיקות מעבדה ואבחון

    סקירת תוצאות בדיקות מעבדה ואבחון מספקת מידע רלוונטי ושימושי הקשור לצרכי המטופל. ההבנה כיצד תוצאות נורמליות וחריגות משפיעות על הטיפול בחולים חשובה בעת יישום תוכנית הטיפול הסיעודי וניהול מרשמי ספק. אם התוצאות מעוררות דאגה, באחריות האחות להודיע לספק ולאמת את נאותות המרשמים על סמך מצבו הנוכחי של המטופל לפני יישומם.

    סוגי הערכות

    מספר סוגים של הערכת סיעוד משמשים בפרקטיקה הקלינית:

    • סקר ראשוני: משמש במהלך כל מפגש מטופל כדי להעריך בקצרה את רמת התודעה, דרכי הנשימה, הנשימה והמחזור וליישם טיפול חירום במידת הצורך.
    • הערכת קבלה: הערכה מקיפה שהושלמה כאשר מטופל מתקבל למתקן הכולל הערכת כמות גדולה של מידע באמצעות גישה מאורגנת.
    • הערכה שוטפת: בסוכנויות לטיפול אקוטי כמו בתי חולים, הערכה מכף רגל ועד ראש מסתיימת ומתועדת לפחות פעם אחת בכל משמרת. כל שינוי במצב המטופל מדווח לספק שירותי הבריאות.
    • הערכה ממוקדת: הערכות ממוקדות משמשות להערכת מחדש של מצבה של בעיה שאובחנה בעבר.
    • הערכה מחודשת שחלפה בזמן: הערכות מחודשות שחלפו בזמן משמשות במתקני סיעוד כאשר חלפו שלושה חודשים או יותר מאז ההערכה הקודמת כדי להעריך את ההתקדמות בתוצאות שזוהו בעבר. [4]

    לשים את זה ביחד

    סקור את תרחיש C בתיבה הבאה כדי ליישם מושגי הערכה על תרחיש מטופל.

    תרחיש ג [5]

    תמונה של אישה מבוגרת יושבת

    גב 'ג'יי היא אישה בת 74 שאושפזת ישירות ליחידה הרפואית לאחר ביקור אצל הרופא שלה בגלל קוצר נשימה, נפיחות מוגברת בקרסוליים ובעגלים ועייפות. ההיסטוריה הרפואית שלה כוללת יתר לחץ דם (30 שנה), מחלת עורקים כליליים (18 שנים), אי ספיקת לב (שנתיים) וסוכרת מסוג 2 (14 שנים). היא נוטלת 81 מ"ג אספירין בכל יום, מטופרולול 50 מ"ג פעמיים ביום, פורוסמיד 40 מ"ג בכל יום ומטפורמין 2,000 מ"ג בכל יום.

    ערכי הסימנים החיוניים של גב 'ג'יי בקבלה היו כדלקמן:

    • לחץ דם: 162/96 מ"מ כספית
    • קצב לב: 88 פעימות/דקה
    • רוויית חמצן: 91% באוויר החדר
    • קצב נשימה: 28 נשימות/דקה
    • טמפרטורה: 97.8 מעלות F בעל פה

    משקלה עלה 10 פאונד מאז הביקור האחרון במשרד שלושה שבועות קודם לכן. המטופל קובע, "אני כל כך קצר נשימה" ו"הקרסוליים שלי כל כך נפוחים שאני צריך לנעול את נעלי הבית שלי". גב 'ג'יי גם משתפת, "אני כל כך עייפה וחלשה שאני לא יכולה לצאת מהבית לקנות מצרכים", ו"לפעמים אני מפחדת לקום מהמיטה כי אני כל כך מסוחררת". היא מודה, "הייתי רוצה ללמוד יותר על הבריאות שלי כדי שאוכל לטפל בעצמי טוב יותר."

    ממצאי ההערכה הגופנית של גב 'ג'יי הם פיצוחים בזילריים דו-צדדיים בריאות ובצקת דו-צדדית 2+ של הקרסוליים והרגליים. תוצאות המעבדה מצביעות על ירידה ברמת האשלגן בסרום של 3.4 מק"ק/ל '.

    כאשר האחות משלימה את ההערכה הגופנית, בתו של המטופל נכנסת לחדר. היא מודה, "אנחנו כל כך מודאגים שאמא תחיה לבד בבית כשהיא כל כך עייפה כל הזמן!"

    שאלות חשיבה ביקורתית

    1. זהה נתונים סובייקטיביים.
    2. זהה נתונים אובייקטיביים.
    3. ספק דוגמה לנתונים משניים.

    התשובות נמצאות במפתח התשובה בסוף הספר.

    1. איגוד האחיות האמריקאי (2021). סיעוד: היקף וסטנדרטים של תרגול (מהדורה רביעית). איגוד האחיות האמריקאי. ↵
    2. "361341143-huge.jpg" על ידי קוף תמונות עסקיות משמש ברישיון מאת Shutterstock.com ↵
    3. "13394660711603.jpg" מאת CDC/אמנדה מילס נמצא ברשות הרבים ↵
    4. גורדון, מ '(2008). הערכת הערות: הערכת סיעוד והנמקה אבחנתית. חברת F.A. דייוויס. ↵
    5. [1]"grandmother-1546855_960_720.jpg" על ידי vendie4u מורשה תחת CC0 ↵