Skip to main content
Global

2.5: תיעוד

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    206538

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

    שימוש בטכנולוגיה כדי לגשת למידע

    רוב המידע על המטופלים בטיפול אקוטי, טיפול סיעודי ובמסגרות קליניות אחרות הוא כעת אלקטרוני ומשתמש בטכנולוגיית אינטראנט לגישה מאובטחת על ידי ספקים, אחיות וחברי צוות בריאות אחרים כדי לשמור על סודיות המטופל. אינטראנט מתייחס לרשת מחשבים פרטית בתוך מוסד. רשומת בריאות אלקטרונית (EHR) היא רשומה ממוקדת מטופל בזמן אמת, שהופכת מידע לזמין באופן מיידי ומאובטח למשתמשים מורשים. [1] ניתן למצוא מחשבים המשמשים לגישה ל- EHR בחדרי חולים, על עגלות גלגלים, בתחנות עבודה או אפילו במכשירי כף יד. ראה איור 2.11 [2] לתמונה של אחות המתעדת ב- EHR.

    תמונה המציגה שתי אחיות בבית מרקחת, הזנת מידע לרשומה רפואית אלקטרונית במחשב נייד
    איור 2.11 אחות המתעדת ב- EHR

    ה- EHR לכל מטופל מכיל מידע רב. פיסות המידע השכיחות ביותר שאחיות ניגשות אליהן כוללות את הדברים הבאים:

    • היסטוריה ופיזי (H&P): היסטוריה ופיזי (H&P) הוא סוג מסוים של תיעוד שנוצר על ידי הרופא כאשר המטופל אושפז במתקן. H&P כולל מידע חשוב על מצבו הנוכחי של המטופל, ההיסטוריה הרפואית ותוכנית הטיפול במתכונת תמציתית שעוזרת לאחות לבדוק. המידע כולל בדרך כלל את סיבת הקבלה, היסטוריה בריאותית, היסטוריה כירורגית, אלרגיות, תרופות עדכניות, ממצאי בדיקה גופנית, אבחנות רפואיות ותוכנית הטיפול.
    • הוראות ספק: סעיף זה כולל את המרשמים, או ההזמנות הרפואיות, שעל האחות ליישם באופן חוקי או לתקשר כראוי בהתאם למדיניות הסוכנות אם לא יושמה.
    • רשומות מינהל התרופות (MARs): תרופות מתוארות באמצעות רשומות ניהול תרופות אלקטרוניות (MarS). רשומות אלה ממשקות את הזמנות התרופות מספקים עם רוקחים והן גם המקום בו אחיות מתעדות תרופות הניתנות.
    • רשומות מינהל הטיפול (TARs): במתקנים רבים, טיפולים מתועדים ברשומת מתן טיפול.
    • תוצאות מעבדה: חלק זה כולל תוצאות מעבודות דם ובדיקות אחרות שבוצעו במעבדה.
    • תוצאות בדיקות אבחון: סעיף זה כולל תוצאות מבדיקות אבחון שהוזמנו על ידי הספק כגון צילומי רנטגן, אולטרסאונד וכו '.
    • הערות התקדמות: סעיף זה מכיל הערות שנוצרו על ידי אחיות וספקי שירותי בריאות אחרים בנוגע לטיפול בחולים. זה מועיל עבור האחות לסקור הערות התקדמות יומי על ידי כל חברי הצוות כדי להבטיח המשכיות של טיפול.
    הערה

    צפה בסרטון כיצד לקרוא תרשים של מטופל. [3]

    תיעוד משפטי

    אחיות וחברי צוות הבריאות נדרשים על פי חוק לתעד טיפול הניתן לחולים. בבית משפט, כלל האצבע בו נעשה שימוש הוא, "אם זה לא תועד, זה לא נעשה." התיעוד צריך להיות אובייקטיבי, עובדתי, מקצועי ולהשתמש בטרמינולוגיה רפואית נכונה, דקדוק ואיות. כל סוגי התיעוד חייבים לכלול את התאריך, השעה והחתימה של האדם המתעד. כל סוג של תיעוד ב- EHR נחשב למסמך משפטי ויש להשלים אותו בצורה מדויקת ומתוזמנת. יש להימנע מקיצורים בתיעוד משפטי.

    תיעוד משמש למטרות רבות. הוא משמש כדי להבטיח המשכיות של טיפול בין חברי צוות הבריאות ועל פני משמרות; לפקח על סטנדרטים של טיפול עבור פעילויות אבטחת איכות; ולספק מידע למטרות החזר על ידי חברות ביטוח, Medicare, ו Medicaid. תיעוד עשוי לשמש גם למטרות מחקר או, במקרים מסוימים, לחששות משפטיים בבית משפט.

    תיעוד על ידי אחיות כולל רישום הערכות מטופלים, כתיבת הערות התקדמות ויצירה או התייחסות למידע הכלול בתוכניות טיפול סיעודי. תוכניות סיעוד נדונות בהמשך בסעיף "תכנון" בפרק "תהליך סיעוד".

    סוגים נפוצים של תיעוד

    פורמטים נפוצים המשמשים לתיעוד טיפול בחולים כוללים תרשימים על פי יוצא מן הכלל, הערות DAR ממוקדות, הערות נרטיביות, הערות התקדמות של SOAPIE, סיכומי שחרור מטופלים ותרשימי ערכת נתונים מינימלית (MDS).

    תרשימים לפי יוצא מן הכלל

    תיעוד תרשימים למעט (CBE) נועד להקטין את משך הזמן הנדרש לתיעוד הטיפול. CBE מכיל רשימה של ממצאים נורמליים. לאחר ביצוע הערכה, אחיות מאשרות ממצאים תקינים ברשימה שנמצאו בהערכה וכותבות רק הערות התקדמות קצרות לממצאים חריגים או לתיעוד תקשורת עם חברי צוות אחרים.

    הערות DAR ממוקדות

    הערות DAR ממוקדות הן סוג של הערת התקדמות המשמשת בדרך כלל בשילוב עם תרשימים לפי תיעוד חריג. DAR מייצג את D ata, A cion, ו - R אספונס. הערות DAR ממוקדות קצרות. כל הערה מתמקדת בבעיית מטופל אחת ליעילות בתיעוד וקריאה.

    • נתונים: סעיף זה מכיל מידע שנאסף במהלך הערכת המטופל, כולל סימנים חיוניים וממצאי בדיקה גופנית שנמצאו בשלב "הערכה" של תהליך הסיעוד. שלב ההערכה נדון עוד בפרק "תהליך סיעוד".
    • פעולה: פרק זה מכיל את פעולות הסיעוד המתוכננות ומיושמות לבעיה הממוקדת של המטופל. סעיף זה מתואם לשלבי "תכנון" ו"יישום "של תהליך הסיעוד ונדון בהמשך בפרק" תהליך סיעוד".
    • תְגוּבָה: פרק זה מכיל מידע על תגובת המטופל לפעולות הסיעוד ומעריך אם הטיפול המתוכנן היה יעיל. סעיף זה מתואם לשלב "הערכה" של תהליך הסיעוד שנדון עוד בפרק "תהליך סיעוד".
    הערה

    הצג תרשימים לדוגמה לפי תיעוד נייר חריג עם הערות DAR משויכות לממצאים חריגים.

    למידע נוסף על כתיבת הערות DAR, בקר מהו תרשים F-DAR?

    צפה בסרטון המסביר תרשים F-DAR. [4]

    הערות נרטיביות

    הערות נרטיביות הן סוג של הערת התקדמות המתארת ממצאי הערכה ופעילויות סיעודיות עבור המטופל שהתרחשו לאורך כל המשמרת או הביקור. צפה בתיעוד הערות נרטיביות לדוגמה על פי מערכת הגוף בכל פרק הערכה בספר הלימוד Open RN מיומנויות סיעוד.

    הערות סבון

    SOAPIE הוא זיכרון לסוג של הערת התקדמות המאורגנת על ידי שש קטגוריות: S ubjective, O bjective, A ssessment, P lan, I nterventions והערכת שווי E. הערות התקדמות SOAPIE נכתבות על ידי אחיות, כמו גם חברים אחרים בצוות הבריאות.

    • סובייקטיבי: סעיף זה כולל את מה שהמטופל אמר, כגון "יש לי כאב ראש." זה יכול להכיל גם מידע הקשור להיסטוריה רפואית רלוונטית ומדוע המטופל זקוק לטיפול.
    • מַטָרָה: סעיף זה מכיל את הנתונים הניתנים לצפייה ומדידה שנאספו במהלך הערכת המטופל, כגון הסימנים החיוניים, ממצאי הבדיקה הגופנית ותוצאות בדיקות מעבדה/אבחון.
    • הערכה: סעיף זה מכיל את הפרשנות של מה שצוין בסעיפים הסובייקטיביים והאובייקטיביים, כגון אבחון סיעודי בהערת התקדמות סיעודית או האבחנה הרפואית בהערת התקדמות שנכתבה על ידי ספק שירותי בריאות.
    • תכנית: סעיף זה מתאר את תוכנית הטיפול המבוססת על סעיף ההערכה, כולל יעדים והתערבויות מתוכננות.
    • התערבויות: סעיף זה מתאר את הפעולות המיושמות.
    • הערכה: חלק זה מתאר את תגובת המטופל להתערבויות ואם התוצאות המתוכננות התקיימו.

    סיכום פריקת המטופל

    כאשר מטופל משוחרר מסוכנות, מתועד סיכום פריקה ברשומת המטופל, יחד עם חינוך ברור של המטופל בעל פה ובכתב והוראות הניתנות למטופל. מידע סיכום פריקה מסופק לעתים קרובות בפורמט רשימת בדיקה כדי להבטיח דיוק וכולל את הדברים הבאים:

    • זמן היציאה ושיטת ההובלה מחוץ לבית החולים (למשל, כיסא גלגלים)
    • שם ומערכת היחסים של האדם המלווה את המטופל בשחרור
    • מצבו של המטופל בשחרור
    • חינוך המטופל הושלם וחומרים חינוכיים נלווים או מידע אחר שנמסר למטופל
    • הוראות פריקה על תרופות, טיפולים, תזונה ופעילות
    • פגישות מעקב או הפניות שניתנו

    ראה איור 2.12 [5] לתמונה של אחות המספקת הוראות פריקה למטופל. הוראת השחרור מתחילה בדרך כלל עם הקבלה ונמשכת לאורך כל שהותו של המטופל.

    תמונה של הצוות הרפואי סוקר הערות פריקה עם מטופל ומטפל מדומה
    איור 2.12 הוראת פריקה

    תרשים ערכת נתונים מינימלית (MDS)

    במסגרות סיעודיות, תיעוד נוסף משמש למתן מידע להחזר על ידי ביטוח פרטי, Medicare ו- Medicaid. מערך הנתונים המינימלי של מכשיר הערכת התושבים (MDS) הוא כלי הערכה בעל חובה פדרלית שנוצר על ידי אחיות מוסמכות במתקני סיעוד מיומנים כדי לעקוב אחר השגת המטרה של המטופל, כמו גם לתאם את מאמצי צוות הבריאות לייעל את איכות הטיפול של התושב. ואיכות חיים. [6] כלי זה מנחה גם את פיתוח תוכנית הטיפול הסיעודי.

    הערה

    קרא פרטים נוספים על תרשימי MDS במדריך למשתמש להערכת תושבי מתקן סיעודי שהוקם על ידי המרכזים לשירותי Medicare ו- Medicaid (CMS).

    1. בריאות.gov. (2019, 10 בספטמבר). מהו רשומת בריאות אלקטרונית (EHR)? https://www.healthit.gov/faq/what-electronic-health-record-ehr ↵
    2. "Winn_Army_Community_Hospital_Pharmacy_Stays_Online_During_Power_Outage.jpg" על ידי משתמש פליקר MC4 צבא מורשה תחת CC BY 2.0 ↵
    3. רשוםמשתלה. (2015, 16 באוקטובר). תרשימים לאחיות | כיצד להבין את תרשים המטופל כסטודנט לסיעוד או כאחות חדשה. [וידאו]. יוטיוב. כל הזכויות שמורות. וידאו בשימוש באישור. https://youtu.be/lNwRvKaNsGc ↵
    4. רשוםמשתלה. (2015, 27 באוקטובר). FDAR לאחיות | כיצד לשרטט בפורמט F-DAR עם דוגמאות. [וידאו]. יוטיוב. כל הזכויות שמורות. וידאו בשימוש באישור. https://youtu.be/BXf7wj9Wmfc ↵
    5. [1]"1934626790-huge.jpg" על ידי TomMyStockProject משמש ברישיון מאת Shutterstock.com ↵
    6. מרכזים לשירותי Medicare & Medicaid. (2019, אוקטובר). מכשיר הערכת תושבי מתקן סיעודי 3.0 מדריך למשתמש. https://downloads.cms.gov/files/mds-3.0-rai-manual-v1.17.1_october_2019.pdf ↵