16.3: Bima na Taarifa isiyo kamili

Malengo ya kujifunza

Mwishoni mwa sehemu hii, utaweza:

• Eleza jinsi bima inavyofanya kazi
• Kutambua na kutathmini aina mbalimbali za bima ya serikali na kijamii
• Jadili matatizo yanayosababishwa na hatari ya maadili na uteuzi mbaya
• Kuchambua athari za serikali ya udhibiti wa bima

Bima ni njia ambayo kaya na makampuni hutumia kuzuia tukio lolote lisiloweza kuwa na athari kubwa ya kifedha. Kwa ujumla, kaya au makampuni yenye bima hufanya malipo ya kawaida, inayoitwa malipo. Kampuni ya bima inauza malipo haya kulingana na uwezekano wa matukio fulani yanayotokea kati ya bwawa la watu. Wanachama wa kundi ambao kisha wanakabiliwa maalum uzoefu mbaya kupokea malipo kutoka pool hii ya fedha.

Watu wengi wana aina kadhaa za bima: bima ya afya ambayo hulipa wanapopata huduma za matibabu; bima ya gari ambayo hulipa kama gari lao liko katika ajali ya magari; bima ya nyumba au mpangaji ambayo hulipa mali zilizoibiwa au vitu vilivyoharibiwa na moto; na bima ya maisha, ambayo hulipa familia ikiwa bima ya mtu akifa. Jedwali\(\PageIndex{1}\) linaorodhesha seti ya masoko ya bima.

Aina ya Bima	Nani Analipa kwa ajili yake?	Inalipa Kati Wakati.
Bima ya afya	Waajiri na watu binafsi	Gharama za matibabu zinatumika
Bima ya maisha	Waajiri na watu binafsi	Mmiliki wa sera akifa
Bima ya magari	Watu binafsi	Gari ni kuharibiwa, kuibiwa, au husababisha uharibifu kwa wengine
Mali na bima ya mmiliki wa nyumba	Wamiliki wa makazi na wakulima	Makao ni kuharibiwa au wizi
Bima ya dhima	Makampuni na watu binafsi	Kuumia hutokea ambayo wewe ni sehemu ya wajibu
Bima ya kutofanya kazi	Madaktari, wanasheria, na wataalamu wengine	Ubora duni wa huduma hutolewa unaosababisha wengine

Meza\(\PageIndex{1}\) Baadhi ya masoko ya Bima

Bima yote inahusisha habari zisizo kamili kwa njia ya wazi na kwa njia ya kina. Katika ngazi ya wazi, hatuwezi kutabiri matukio ya baadaye kwa uhakika. Kwa mfano, hatuwezi kujua kwa uhakika ni nani atakayepata ajali ya gari, kuwa mgonjwa, kufa, au kuibiwa nyumba yake mwaka ujao. Taarifa isiyo kamili pia inatumika kwa kukadiria hatari kwamba kitu kitatokea kwa mtu yeyote. Ni vigumu kwa kampuni ya bima kukadiria hatari kwamba, kusema, dereva fulani mwenye umri wa miaka 20 kutoka New York City atakuwa na ajali, kwa sababu hata ndani ya kundi hilo, madereva wengine wataendesha gari salama zaidi kuliko wengine. Hivyo, matukio mabaya kutokea nje ya mchanganyiko wa sifa za watu na uchaguzi kwamba kufanya hatari ya juu au chini na kisha bahati nzuri au mbaya ya nini kweli hutokea.

Jinsi Bima Inavyofanya kazi

Mfano rahisi wa bima ya magari inaweza kufanya kazi kwa njia hii. Tuseme tunagawanya kundi la madereva 100 katika vikundi vitatu. Katika mwaka uliopewa, watu 60 wa wale wana dings chache tu za mlango au rangi iliyopigwa, ambayo inachukua $100 kila mmoja. Mwingine 30 kati ya madereva wana ajali za ukubwa wa kati ambazo zina gharama wastani wa dola 1,000 katika uharibifu, na 10 kati ya madereva huwa na ajali kubwa ambazo zina gharama za $15,000 katika uharibifu. Kwa sasa, hebu fikiria kwamba mwanzoni mwa mwaka wowote, hakuna njia ya kutambua madereva ambao ni hatari ndogo, hatari ya kati, au hatari. Uharibifu wa jumla unaotokana na ajali za gari katika kundi hili la madereva 100 utakuwa $186,000, yaani:

\ [kuanza {iliyokaa}
\ maandishi {Jumla ya uharibifu} & =( 60\ mara\ $100) + (30\ mara\ $1,000) + (10\ mara\ $15,000)\\
&=\ $ 6,000+\ $ 30,000+\ $150,000\\
&=\ $186,000
\ mwisho {iliyokaa}
\]

Ikiwa kila mmoja wa madereva 100 hulipa premium ya $1,860 kila mwaka, kampuni ya bima itakusanya $186,000 ambayo inahitajika ili kufidia gharama za ajali zinazotokea.

Kwa kuwa makampuni ya bima yana idadi kubwa ya wateja, wana uwezo wa kujadiliana na huduma za afya na watoa huduma wengine kwa viwango vya chini kuliko mtu binafsi angeweza kupata, hivyo kuongeza faida kwa watumiaji wa kuwa bima na kuokoa kampuni ya bima yenyewe pesa inapolipa nje madai.

Makampuni ya bima kupokea mapato, kama Kielelezo\(\PageIndex{1}\) inaonyesha, kutoka malipo ya bima na mapato ya uwekezaji. Makampuni hupata mapato kutokana na kuwekeza fedha ambazo makampuni ya bima yalipokea zamani lakini hayakulipa kama madai ya bima katika miaka ya awali. Kampuni ya bima inapata kiwango cha kurudi kutokana na kuwekeza fedha hizi au hifadhi. Makampuni ya kawaida huwekeza katika uwekezaji wa salama, kioevu (rahisi kubadilisha fedha), kama makampuni ya bima yanahitaji kuwa na uwezo wa kupata fedha hizi kwa urahisi wakati maafa makubwa yanapoanguka.

\(\PageIndex{1}\)Kielelezo Kampuni ya Bima: Nini huja Katika, Nini huenda nje Money inapita katika kampuni ya bima kupitia malipo na uwekezaji na nje kupitia malipo ya madai na gharama za uendeshaji.

Serikali na Bima ya Jamii

Serikali za shirikisho na jimbo zinaendesha mipango kadhaa ya bima. Baadhi ya mipango inaonekana sana kama bima binafsi, kwa maana kwamba wanachama wa kikundi hufanya malipo ya kutosha katika mfuko, na wale walio katika kikundi ambao wanakabiliwa na uzoefu mbaya hupokea malipo. Mipango mingine kulinda dhidi ya hatari, lakini bila mfuko wazi kuanzisha. Kufuatia ni baadhi ya mifano.

• Bima ya ukosefu wa ajira: Waajiri katika kila jimbo hulipa kiasi kidogo cha bima ya ukosefu wa ajira, ambayo huenda katika mfuko wa kulipa faida kwa wafanyakazi ambao hupoteza ajira zao na hawapati ajira mpya, kwa kipindi cha muda, kwa kawaida hadi miezi sita.
• Bima ya pensheni: Waajiri ambao hutoa pensheni kwa wafanyakazi wao wastaafu wanatakiwa kulipa sehemu ndogo ya kile wanachokiweka kando kwa pensheni kwa Shirika la Dhamana ya Faida ya Pensheni, ambayo hulipa angalau faida za pensheni kwa wafanyakazi ikiwa kampuni inakwenda kufilisika na haiwezi kulipa pensheni ameahidi.
• Bima ya amana: Benki wanatakiwa na sheria kulipa sehemu ndogo ya amana zao kwa Shirikisho la Bima ya Amana Corporation, ambayo inakwenda katika mfuko unaolipa depositors thamani ya amana zao za benki hadi $250,000 (kiasi hicho kilifufuliwa kutoka $100,000 hadi $250,000 mwaka 2008) ikiwa benki inapaswa kufilisika.
• Workman ya fidia ya bima: Waajiri wanatakiwa na sheria ya kulipa asilimia ndogo ya mishahara kwamba kulipa katika fedha, kawaida kukimbia katika ngazi ya serikali, kwamba kulipa faida kwa wafanyakazi ambao wanakabiliwa na kuumia juu ya kazi.
• Bima ya kustaafu: Wafanyakazi wote wanalipa asilimia ya mapato yao katika Hifadhi ya Jamii na Medicare, ambayo hutoa faida za mapato na huduma za afya kwa wazee. Hifadhi ya Jamii na Medicare si literally “bima” kwa maana kwamba wale kwa sasa kuchangia mfuko hawastahiki faida. Wao kazi kama bima, hata hivyo, kwa maana kwamba watu kufanya malipo ya mara kwa mara katika mipango leo badala ya faida watapata katika kesi ya tukio baadaye-ama kuwa mzee au kuwa mgonjwa wakati wa zamani. Jina la mipango hiyo ni “bima ya kijamii.”

Gharama kubwa za ziada kwa makampuni ya bima, isipokuwa malipo ya madai, ni gharama za kuendesha biashara: gharama za utawala za kukodisha wafanyakazi, kusimamia akaunti, na kusindika madai ya bima. Kwa makampuni mengi ya bima, malipo ya bima yanaingia na malipo ya madai yanayotoka ni kubwa zaidi kuliko kiasi kilichopatikana kwa kuwekeza fedha au gharama za utawala.

Hivyo, wakati mambo kama mapato ya uwekezaji chuma juu ya hifadhi, gharama za utawala, na makundi yenye hatari mbalimbali magumu picha ya jumla, sheria ya msingi ya bima lazima kushikilia kweli: malipo ya mtu wastani katika bima baada ya muda lazima cover 1) madai ya mtu wastani, 2) gharama za kuendesha kampuni, na 3) kuondoka chumba kwa faida ya kampuni hiyo.

Hatari Vikundi na haki Actuarial

Si wote wa wale ambao kununua bima wanakabiliwa na hatari sawa. Watu wengine wanaweza kuwa na uwezekano mkubwa zaidi, kwa sababu ya maumbile au tabia za kibinafsi, kuambukizwa na magonjwa fulani. Watu wengine wanaweza kuishi katika eneo ambako wizi wa gari au wizi wa nyumbani kuna uwezekano mkubwa zaidi kuliko katika maeneo mengine. Madereva mengine ni salama kuliko wengine. Kikundi cha hatari kinaweza kuelezwa kama kikundi kinachoshiriki takribani hatari sawa za tukio baya linalotokea.

Makampuni ya bima mara nyingi huainisha watu katika makundi ya hatari, na malipo ya malipo ya chini kwa wale walio na hatari ndogo. Ikiwa watu hawatenganishwa katika makundi ya hatari, basi wale walio na hatari ndogo wanapaswa kulipa kwa wale walio na hatari kubwa. Katika mfano rahisi wa jinsi bima ya gari inavyofanya kazi, madereva 60 walikuwa na uharibifu mdogo sana wa dola 100 kila mmoja, madereva 30 walikuwa na ajali za ukubwa wa kati ambazo ziligharimu dola 1,000 kila mmoja, na 10 kati ya madereva walikuwa na ajali kubwa ambazo ziligharimu $15,000. Ikiwa wote 100 wa madereva haya hulipa $1,860 sawa, basi wale walio na uharibifu mdogo wanalipa kwa wale walio na uharibifu mkubwa.

Ikiwa inawezekana kuainisha madereva kulingana na kundi la hatari, basi kampuni ya bima inaweza kulipa kila kikundi kulingana na hasara zake zilizotarajiwa. Kwa mfano, kampuni ya bima inaweza malipo ya madereva 60 ambao wanaonekana salama zaidi ya $100 kila mmoja, ambayo ni thamani ya wastani ya uharibifu wao kusababisha. Kisha kundi la kati linaweza kulipa $1,000 kipande na kundi la gharama kubwa $15,000 kila mmoja. Wakati kiwango cha malipo ya bima ambayo mtu hulipa ni sawa na kiasi ambacho mtu wa kawaida katika kundi hilo la hatari angekusanya katika malipo ya bima, kiwango cha bima kinasemekana kuwa “haki halisi.”

Kuainisha watu katika makundi ya hatari kunaweza kuwa na utata. Kwa mfano, kama mtu alikuwa na ajali kubwa ya magari mwaka jana, je, kampuni ya bima inapaswa kuainisha mtu huyo kama dereva mwenye hatari ambaye anaweza kuwa na ajali kama hiyo baadaye, au kama dereva mdogo hatari ambaye alikuwa na unlucky sana? Dereva anaweza kudai kuwa hatari ndogo, na hivyo mtu anayepaswa kuwa katika kundi la hatari na wale wanaolipa malipo ya bima ya chini baadaye. Kampuni ya bima inawezekana kuamini kwamba, kwa wastani, kuwa na ajali kubwa ni ishara ya kuwa dereva wa hatari, na hivyo jaribu kulipa malipo ya bima ya juu ya dereva. Sehemu mbili zifuatazo zinajadili matatizo mawili makubwa ya habari zisizo kamili katika masoko ya bima inayoitwa hatari ya maadili na uteuzi mbaya. Matatizo yote yanatoka kutokana na majaribio ya kuainisha wale wa kununua bima katika makundi ya hatari.

Tatizo la hatari ya maadili

Hatari ya maadili inahusu kesi wakati watu kushiriki katika tabia hatari na bima kuliko wangeweza kama hawakuwa na bima. Kwa mfano, ikiwa una bima ya afya ambayo inashughulikia gharama ya kutembelea daktari, huenda ukawa na uwezekano mdogo wa kuchukua tahadhari dhidi ya kuambukizwa ugonjwa ambao unaweza kuhitaji ziara ya daktari. Ikiwa una bima ya gari, utakuwa na wasiwasi kidogo kuhusu kuendesha gari au kuegesha gari lako kwa njia ambazo zinafanya uwezekano mkubwa wa kupata dented. Katika mfano mwingine, biashara bila bima inaweza kufunga kabisa ngazi ya juu ya usalama na mifumo ya sprinkler moto kulinda dhidi ya wizi na moto. Ikiwa ni bima, biashara hiyo inaweza tu kufunga kiwango cha chini cha mifumo ya usalama na moto sprinkler.

Hatuwezi kuondoa hatari ya kimaadili, lakini makampuni ya bima yana baadhi ya njia za kupunguza athari zake. Uchunguzi wa kuzuia udanganyifu wa bima ni njia moja ya kupunguza hali mbaya ya hatari ya maadili. Makampuni ya bima yanaweza pia kufuatilia aina fulani za tabia. Ili kurudi kwenye mfano kutoka hapo juu, wanaweza kutoa biashara kiwango cha chini juu ya bima ya mali ikiwa biashara inaweka mfumo wa usalama wa juu na mfumo wa sprinkler moto na ina mifumo hiyo kukaguliwa mara moja kwa mwaka.

Njia nyingine ya kupunguza hatari ya maadili ni kuhitaji chama kilichojeruhiwa kulipa sehemu ya gharama. Kwa mfano, sera za bima mara nyingi huwa na makato, ambayo ni kiasi ambacho mmiliki wa bima anapaswa kulipa nje ya mfukoni wake kabla ya chanjo ya bima kuanza kulipa. Kwa mfano, auto bima ili kulipa kwa hasara zote zaidi ya $500. Sera za bima ya afya mara nyingi zina malipo, ambayo policyholder lazima kulipa kiasi kidogo. Kwa mfano, mtu anaweza kulipa $20 kwa kila ziara ya daktari, na kampuni ya bima ingeweza kufunika wengine. Njia nyingine ya kugawana gharama ni coinsurance, ambayo ina maana kwamba kampuni ya bima inashughulikia asilimia fulani ya gharama. Kwa mfano, bima inaweza kulipa 80% ya gharama za ukarabati wa nyumba baada ya moto, lakini mmiliki wa nyumba angeweza kulipa asilimia 20 nyingine.

Aina hizi zote za kugawana gharama huzuia hatari ya maadili, kwa sababu watu wanajua kwamba watalazimika kulipa kitu nje ya mfuko wao wenyewe wakati wanadai bima. Athari inaweza kuwa na nguvu. Utafiti mmoja maarufu uligundua kwamba wakati watu wanakabiliwa na makato wastani na malipo kwa ajili ya bima yao ya afya, hutumia karibu theluthi moja chini ya huduma za matibabu kuliko watu ambao wana bima kamili na hawalipi chochote nje ya mfukoni, labda kwa sababu deductibles na copayments kupunguza kiwango cha maadili hatari. Hata hivyo, wale ambao walitumia huduma ndogo za afya hawakuonekana kuwa na tofauti yoyote katika hali ya afya.

Njia ya mwisho ya kupunguza hatari ya kimaadili, ambayo inatumika hasa kwa huduma za afya, ni kuzingatia motisha ya mtoa huduma wa afya ya watoa huduma badala ya watumiaji. Kijadi, huduma nyingi za afya nchini Marekani zimetolewa kwa msingi wa ada kwa ajili ya huduma, ambayo ina maana kwamba watoa huduma za matibabu hulipwa kwa huduma wanazotoa na hulipwa zaidi ikiwa wanatoa huduma za ziada. Hata hivyo, katika miaka kumi iliyopita au hivyo, muundo wa utoaji wa huduma za afya umebadilika kwa msisitizo juu ya mashirika ya matengenezo ya afya (HMOs). Shirika la matengenezo ya afya (HMO) linatoa huduma za afya zinazopokea kiasi cha kudumu kwa kila mtu aliyejiandikisha katika mpango-bila kujali huduma ngapi zinazotolewa. Katika kesi hiyo, mgonjwa mwenye bima ana motisha ya kudai huduma zaidi, lakini mtoa huduma wa afya, ambaye anapokea malipo ya kudumu tu, ana motisha ya kupunguza tatizo la hatari ya kimaadili kwa kupunguza kiasi cha huduma zinazotolewa-kwa muda mrefu kama haitasababisha matatizo mabaya ya afya na gharama kubwa zaidi baadaye. Leo, madaktari wengi wanalipwa kwa mchanganyiko wa huduma iliyosimamiwa na ada ya huduma; yaani, kiasi cha gorofa kwa mgonjwa, lakini kwa malipo ya ziada kwa ajili ya kutibu hali fulani za afya.

Taarifa isiyo kamili ni sababu ya tatizo la hatari ya maadili. Kama kampuni ya bima na taarifa kamili juu ya hatari, inaweza tu kuongeza malipo yake kila wakati chama bima kushiriki katika tabia riskier. Hata hivyo, kampuni ya bima haiwezi kufuatilia hatari zote ambazo watu huchukua wakati wote na hivyo, hata kwa hundi mbalimbali na kugawana gharama, hatari ya maadili itabaki tatizo.

LINK IT UP

Tembelea tovuti hii kusoma kuhusu uhusiano kati ya huduma za afya na uchumi wa tabia.

 

Tatizo la Uchaguzi Mbaya

Uchaguzi mbaya unahusu tatizo ambalo wanunuzi wa bima wana habari zaidi kuhusu kama wao ni hatari au hatari ndogo kuliko kampuni ya bima inavyofanya. Hii inajenga tatizo la habari lisilo na kipimo kwa kampuni ya bima kwa sababu wanunuzi ambao wana hatari huwa wanataka kununua bima zaidi, bila kuruhusu kampuni ya bima kujua kuhusu hatari yao kubwa. Kwa mfano, mtu anayenunua bima ya afya au bima ya maisha huenda anajua zaidi kuhusu historia ya afya ya familia yake kuliko bima anaweza kujua hata kwa uchunguzi wa gharama kubwa. Mtu anayenunua bima ya gari anaweza kujua kwamba yeye ni dereva mwenye hatari ambaye bado hajapata ajali kubwa-lakini ni vigumu kwa kampuni ya bima kukusanya taarifa kuhusu jinsi watu wanavyoendesha gari.

Ili kuelewa jinsi uteuzi mbaya unaweza kunyonga soko la bima, kukumbuka hali ya madereva 100 ambao wananunua bima ya magari, ambapo madereva 60 walikuwa na uharibifu mdogo sana wa dola 100 kila mmoja, madereva 30 walikuwa na ajali za ukubwa wa kati ambazo zina gharama $1,000 kila mmoja, na 10 ya madereva walikuwa na ajali kubwa ambazo zina gharama $15, 000. Hiyo itakuwa sawa $186,000 katika payouts jumla na kampuni ya bima. Fikiria kwamba, wakati kampuni ya bima inajua ukubwa wa jumla wa hasara, haiwezi kutambua madereva hatari, hatari ya kati, na hatari ndogo. Hata hivyo, madereva wenyewe wanajua makundi yao ya hatari. Kwa kuwa kuna taarifa isiyo ya kawaida kati ya kampuni ya bima na madereva, kampuni ya bima ingeweza kuweka bei ya bima kwa $1,860 kwa mwaka, ili kufikia hasara ya wastani (bila ikiwa ni pamoja na gharama ya uendeshaji na faida). Matokeo yake ni kwamba wale walio na hatari ndogo ya $100 tu wataamua si kununua bima; baada ya yote, haina maana kwao kulipa $1,860 kwa mwaka wakati wao ni uwezekano tu kupata hasara ya $100. Wale walio na hatari ya kati ya ajali ya $1,000 hawatanunua bima ama. Kwa hiyo, kampuni ya bima inaishia tu kuuza bima kwa $1,860 kwa madereva hatari ambao watakuwa wastani wa $15,000 katika madai ya kila mmoja, na kwa sababu hiyo, kampuni ya bima inaishia kupoteza pesa nyingi. Ikiwa kampuni ya bima inajaribu kuongeza malipo yake ili kufikia hasara za wale walio na hatari kubwa, basi wale walio na hatari ndogo au za kati watakuwa na tamaa zaidi kutokana na kununua bima.

Badala ya kukabiliana na hali kama hiyo ya uteuzi mbaya, kampuni ya bima inaweza kuamua kuuza bima katika soko hili wakati wote. Ikiwa soko la bima lipo, basi moja ya mambo mawili yanapaswa kutokea. Kwanza, kampuni ya bima inaweza kupata njia fulani ya kutenganisha wanunuzi wa bima katika makundi ya hatari na kiwango fulani cha usahihi na kuwalipa ipasavyo, ambayo kwa mazoezi mara nyingi inamaanisha kuwa kampuni ya bima inajaribu kutouza bima kwa wale ambao wanaweza kusababisha hatari kubwa. Hali nyingine ni kwamba wale walio na hatari ndogo wanapaswa kununua bima, hata kama wanapaswa kulipa zaidi ya kiasi halisi cha haki kwa kundi lao la hatari. Dhana kwamba watu wanaweza kuhitajika kununua bima huwafufua suala la sheria na kanuni za serikali zinazoathiri sekta ya bima.

Marekani Huduma za Afya katika Muktadha wa Kimataifa

Marekani ni nchi pekee yenye kipato cha juu duniani ambako makampuni binafsi hulipa na kutoa bima nyingi za afya. Uhusika mkubwa wa serikali katika utoaji wa bima ya afya ni njia moja inayowezekana ya kushughulikia hatari ya maadili na matatizo mabaya ya uteuzi.

Tatizo la hatari ya kimaadili na bima ya afya ni kwamba wakati watu wana bima, watahitaji kiasi kikubwa cha huduma za afya. Nchini Marekani, bima binafsi ya afya huelekea kuhamasisha mahitaji makubwa zaidi ya huduma za afya, ambayo watoa huduma za afya wanafurahia kutimiza. Jedwali\(\PageIndex{2}\) linaonyesha kwamba kwa kila mtu, Marekani matumizi ya afya minara juu ya matumizi ya afya ya nchi nyingine. Kumbuka kuwa wakati matumizi ya huduma za afya nchini Marekani ni ya juu zaidi kuliko matumizi ya huduma za afya katika nchi nyingine, matokeo ya afya nchini Marekani, kama yanapimwa na matarajio ya kuishi na viwango vya chini vya vifo vya utotoni, huwa chini. Matokeo ya afya, hata hivyo, hayawezi kuathiriwa sana na matumizi ya huduma za afya. Tafiti nyingi zimeonyesha kuwa afya ya nchi hiyo inahusiana kwa karibu zaidi na chakula, mazoezi, na sababu za maumbile kuliko matumizi ya huduma za afya. Ukweli huu unasisitiza zaidi kwamba Marekani inatumia kiasi kikubwa sana juu ya huduma za matibabu na faida kidogo ya wazi ya afya.

Katika soko la bima ya afya la Marekani, njia kuu ya kutatua tatizo hili la uteuzi mbaya ni kwamba bima ya afya mara nyingi huuzwa kupitia vikundi kulingana na mahali pa ajira, au, chini ya Sheria ya Huduma za bei nafuu, kutoka kwa soko la fedha za afya lililofadhiliwa na serikali ya jimbo. Kutokana na mtazamo wa kampuni ya bima, kuuza bima kwa njia ya mwajiri huchanganya pamoja kundi la watu-wengine walio na hatari kubwa za matatizo ya afya ya baadaye na wengine walio na hatari ya chini-na hivyo hupunguza hofu ya kampuni ya bima ya kuvutia wale tu walio na hatari kubwa. Hata hivyo, makampuni mengi madogo hayatoi bima ya afya kwa wafanyakazi wao, na kazi nyingi za kulipa chini hazijumuishi bima ya afya. Hata baada ya kuzingatia mipango yote ya serikali ya Marekani inayotoa bima ya afya kwa wazee na maskini, takriban Wamarekani milioni 32 hawakuwa na bima ya afya mwaka 2015. Wakati mfumo unaodhibitiwa na serikali unaweza kuepuka tatizo la uteuzi mbaya kabisa kwa kutoa angalau bima ya msingi ya afya kwa wote, chaguo jingine ni kuamuru kwamba Wamarekani wote wanunue bima ya afya kutoka kwa mtoa huduma fulani kwa kuzuia watoa huduma wasikatae watu binafsi kulingana na hali zilizopo. Sheria ya Ulinzi wa Mgonjwa na Huduma za bei nafuu ilipitisha njia hii, ambayo tutajadili baadaye katika sura hii.

Nchi	Huduma za Afya Matumizi kwa kila mtu (katika 2008)	Matarajio ya Maisha ya Kiume wakati wa Kuzaliwa, kwa Miaka (mwaka 2012)	Matarajio ya Maisha ya Kike wakati wa Kuzaliwa, katika Miaka (mwaka 2012)	Uwezekano wa Kiume wa Kufa kabla ya Umri wa miaka 5, kwa 1,000 (mwaka 2012)	Uwezekano wa Kike wa Kufa kabla ya Umri wa miaka 5, kwa 1,000 (mwaka 2012)
Marekani	$7,538	76	81	8	7
Ujerumani	$3,737	78	83	4	4
Ufaransa	$3,696	78	85	4	4
Canada	$4,079	79	84	6	5
Uingereza	$3,129	78	83	5	4

Jedwali\(\PageIndex{2}\) A Ulinganisho wa Matumizi ya Afya Katika Nchi Chagua (Chanzo: 2010 OECD utafiti na Kitabu cha Ukweli Duniani)

Katika bora yake, mfumo wa kibinafsi wa Marekani wa bima ya afya na utoaji wa huduma za afya hutoa ubora wa huduma isiyo ya kawaida, pamoja na kuzalisha gwaride inayoonekana isiyo na mwisho ya ubunifu wa kuokoa maisha. Hata hivyo, mfumo pia unajitahidi kudhibiti gharama zake za juu na kutoa huduma za msingi za matibabu kwa wote. Nchi nyingine zina gharama za chini na upatikanaji sawa zaidi, lakini mara nyingi zinajitahidi kutoa upatikanaji wa haraka wa huduma za afya na kutoa miujiza ya karibu ya huduma za matibabu za kisasa zaidi. Changamoto ni mfumo wa afya ambao unapiga usawa sahihi kati ya ubora, upatikanaji, na gharama.

Serikali ya Udhibiti wa Bima

Sekta ya bima ya Marekani kimsingi umewekwa katika ngazi ya serikali. Tangu 1871 kumekuwa na Chama cha Taifa cha Makamishna wa Bima kinacholeta pamoja wasanifu hawa wa serikali ili kubadilishana habari na mikakati. Wafanyabiashara wa bima ya serikali kawaida wanajaribu kukamilisha mambo mawili: kuweka bei ya bima chini na kuhakikisha kwamba kila mtu ana bima. Malengo haya, hata hivyo, yanaweza kupigana na kila mmoja na pia kuwa rahisi kuingizwa katika siasa.

Ikiwa malipo ya bima yanawekwa katika viwango vya haki, ili watu waweze kulipa kiasi ambacho kinaonyesha kwa usahihi kundi lao la hatari, watu fulani wataishia kulipa kiasi kikubwa. Kwa mfano, kama makampuni ya bima ya afya yalikuwa yakijaribu kuwafidia watu ambao tayari wana ugonjwa sugu kama UKIMWI, au ambao walikuwa wazee, wangeweza kulipia makundi haya malipo ya juu sana kwa ajili ya bima ya afya, kwa sababu gharama zao za huduma za afya zinazotarajiwa ni za juu kabisa. Wanawake katika umri wa miaka 18—44 hutumia, kwa wastani, karibu 65% zaidi katika matumizi ya huduma za afya kuliko wanaume. Madereva wa kiume wachanga wana ajali za gari zaidi kuliko madereva wa kike vijana. Hivyo, bima halisi ya haki ingekuwa na malipo ya vijana zaidi kwa ajili ya bima ya gari kuliko wanawake wadogo. Kwa sababu watu katika makundi ya hatari wangejikuta wameshtakiwa sana kwa ajili ya bima, wanaweza kuchagua si kununua bima wakati wote.

Wasanifu wa bima ya serikali wakati mwingine wamejibu kwa kupitisha sheria zinazojaribu kuweka malipo ya chini kwa bima. Baada ya muda, hata hivyo, sheria ya msingi ya bima inapaswa kushikilia: kiasi cha wastani ambacho watu hupokea hawezi kuzidi kiasi cha wastani kilicholipwa kwa malipo. Wakati sheria zinapitishwa ili kuweka malipo ya chini, makampuni ya bima hujaribu kuepuka kuhakikisha vyama vyovyote vya hatari au hata vya hatari. Ikiwa bunge la jimbo linapita sheria kali zinazohitaji makampuni ya bima kuuza kwa kila mtu kwa bei ya chini, makampuni ya bima daima yana fursa ya kujiondoa kufanya biashara katika hali hiyo. Kwa mfano, wasanifu wa bima huko New Jersey wanajulikana kwa kujaribu kuweka malipo ya bima ya magari ya chini, na zaidi ya makampuni 20 ya bima tofauti yaliacha kufanya biashara katika jimbo mwishoni mwa miaka ya 1990 na mapema miaka ya 2000. Vilevile, mwaka 2009, State Farm ilitangaza kuwa ilikuwa ikiondoa kuuza bima ya mali huko Florida.

Kwa kifupi, wasimamizi wa serikali hawawezi kulazimisha makampuni kutoza bei za chini na kutoa viwango vya juu vya chanjo cha bima - na hivyo kuchukua hasara-kwa kipindi cha muda endelevu. Ikiwa malipo ya bima yamewekwa chini ya kiwango cha haki cha kikundi fulani, kikundi kingine kitalazimika kufanya tofauti. Kuna makundi mengine mawili ambao wanaweza kufanya tofauti: walipa kodi au wanunuzi wengine wa bima.

Katika baadhi ya viwanda, serikali ya Marekani imeamua masoko ya bure haitatoa bima kwa bei nafuu, na hivyo serikali hulipa moja kwa moja. Kwa mfano, bima ya afya binafsi ni ghali sana kwa watu wengi ambao mapato yao ni ya chini sana. Ili kupambana na hili, serikali ya Marekani, pamoja na majimbo, inaendesha mpango wa Medicaid, ambao hutoa huduma za afya kwa wale walio na kipato cha chini. Bima ya afya binafsi pia haifanyi kazi vizuri kwa wazee, kwa sababu gharama zao za wastani za huduma za afya zinaweza kuwa za juu sana. Hivyo, serikali ya Marekani ilianza mpango wa Medicare, ambao hutoa bima ya afya kwa wote walio na umri wa miaka 65. Programu nyingine za afya zinazofadhiliwa na serikali zinalenga maveterani wa kijeshi, kama faida iliyoongezwa, na watoto katika familia zilizo na kipato cha chini.

Uingiliaji mwingine wa kawaida wa serikali katika masoko ya bima ni kuhitaji kila mtu kununua aina fulani za bima. Kwa mfano, nchi nyingi zinahitaji kisheria wamiliki wa gari kununua bima ya magari. Vivyo hivyo, benki inapompa mtu pesa kununua nyumba, mtu huyo anahitajika kuwa na bima ya mwenye nyumba, ambayo inalinda dhidi ya moto na uharibifu mwingine wa kimwili (kama mvua za mvua) nyumbani. Mahitaji ya kisheria ambayo kila mtu anapaswa kununua bima ina maana kwamba makampuni ya bima hawana haja ya kuwa na wasiwasi kwamba wale walio na hatari ndogo wataepuka kununua bima. Kwa kuwa makampuni ya bima hawana haja ya kuogopa uteuzi mbaya, wanaweza kuweka bei zao kulingana na wastani wa soko, na wale walio na hatari ya chini, kwa kiasi fulani, wataishia kutoa ruzuku kwa wale walio na hatari kubwa. Hata hivyo, hata wakati sheria zinapitishwa zinahitaji watu kununua bima, makampuni ya bima hayawezi kulazimishwa kuuza bima kwa kila mtu anayeulizi-angalau si kwa gharama nafuu. Hivyo, makampuni ya bima bado kujaribu kuepuka kuuza bima kwa wale walio na hatari kubwa wakati wowote iwezekanavyo.

Serikali haiwezi kupitisha sheria zinazofanya matatizo ya hatari ya kimaadili na uteuzi mbaya kutoweka, lakini serikali inaweza kufanya maamuzi ya kisiasa kwamba vikundi fulani vinapaswa kuwa na bima, ingawa soko binafsi lisingetoa vinginevyo bima hiyo. Pia, serikali inaweza kulazimisha gharama za uamuzi huo kwa walipa kodi au kwa wanunuzi wengine wa bima.

Sheria ya Ulinzi wa mgonjwa na Huduma za bei nafuu

Mnamo Machi ya 2010, Rais Obama alitia saini sheria ya Ulinzi wa Mgonjwa na Huduma za bei nafuu (PPACA). Serikali ilianza kutekeleza sheria hii yenye ugomvi baada ya muda kuanzia Oktoba ya 2013. Lengo la tendo ni kuleta Marekani karibu na chanjo zima. Baadhi ya vipengele muhimu vya mpango ni pamoja na:

• Mamlaka ya mtu binafsi: Watu wote, ambao hawapati huduma za afya kupitia mwajiri wao au kupitia mpango wa serikali (kwa mfano, Medicare), wanatakiwa kuwa na bima ya afya au kulipa faini. Lengo la mamlaka ya mtu binafsi lilikuwa kupunguza tatizo la uteuzi mbaya na kuweka bei chini kwa kuhitaji watumiaji wote-hata wale wenye afya zaidi-kuwa na bima ya afya. Bila ya haja ya kulinda dhidi ya uteuzi mbaya (ambapo watumiaji walio hatari zaidi wanunua bima) kwa kuongeza bei, makampuni ya bima ya afya yanaweza kutoa mipango nzuri zaidi kwa wateja wao.
• Kila hali inahitajika kuwa na kubadilishana bima ya afya, au kutumia kubadilishana shirikisho, ambapo makampuni ya bima kushindana kwa ajili ya biashara. Lengo la kubadilishana ni kuboresha ushindani katika soko la bima ya afya.
• Mwajiri mamlaka: Waajiri wote na zaidi ya 50 wafanyakazi lazima kutoa bima ya afya kwa wafanyakazi wao.

Sheria ya Huduma za bei nafuu (ACA) inafadhiliwa kupitia kodi za ziada ambazo ni pamoja na:

• Kuongeza kodi ya Medicare kwa asilimia 0.9 na kuongeza kodi ya asilimia 3.8 kwa mapato yasiyopatikana kwa walipa kodi ya mapato ya juu.
• Malipo ya ada ya kila mwaka kwa watoa bima ya afya.
• Kuweka kodi nyingine kama kodi ya 2.3% kwa wazalishaji na waagizaji wa vifaa fulani vya matibabu.

Watu wengi na wanasiasa, ikiwa ni pamoja na Donald Trump, wamejaribu kupindua muswada huo. Wale wanaopinga muswada huo wanaamini inakiuka haki ya mtu binafsi ya kuchagua kama atakuwa na bima au la. Mwaka 2012, majimbo kadhaa yalipinga sheria kwa misingi ya kuwa utoaji wa mamlaka ya mtu binafsi hauna katiba. Mnamo Juni 2012, Mahakama Kuu ya Marekani ilitawala katika uamuzi wa 5-4 kuwa mamlaka ya mtu binafsi ni kodi, hivyo ni katiba kama serikali ya shirikisho ina haki ya kulipa kodi ya watu.

KULETA NYUMBANI

Nini mpango mkubwa na Obamacare?

Ni nini kwamba Sheria ya Huduma za bei nafuu (ACA) kwa kweli kufanya? Kwa mwanzo, tunapaswa kutambua kuwa ni sheria ngumu sana, yenye idadi kubwa ya sehemu, ambazo utawala wa Obama unatekelezwa mara moja, na wengine ambao serikali inatakiwa kuifungua kila mwaka kuanzia mwaka 2013 hadi 2020. Tatu kati ya sehemu hizi ni chanjo kwa wasio na bima ya afya, chanjo kwa watu wenye hali ya preexisting, na kinachojulikana mwajiri na mamlaka ya mtu binafsi, ambayo yanahitaji waajiri kutoa na watu kununua bima ya afya. Hata hivyo, pamoja na utawala mpya wa Trump, ACA iko chini ya uchunguzi na vipengele vingi vinakabiliwa na kufuta au kukarabati kwa kasi.

Kama tulivyosema katika sura hiyo, watu wanakabiliwa na gharama za afya zinazoongezeka nchini Marekani. Kwa miaka mingi, safu ya wasio na insured nchini Marekani imeongezeka kama kupanda kwa bei kumesufanya waajiri na watu binafsi nje ya soko. Makampuni ya bima yamezidi kutumia hali ya matibabu iliyopo kabla ya kuamua kama mtu ana hatari kubwa, ambaye makampuni ya bima ama hulipa bei ya juu, au huchagua kukataa chanjo ya bima kwa watu hawa. Chochote sababu, tulibainisha mwanzoni mwa sura hiyo kabla ya ACA, zaidi ya Wamarekani milioni 32 hawakuwa na insured. Watu ambao hawana insured huwa na kutumia vyumba vya dharura kwa ajili ya matibabu-aina ya gharama kubwa zaidi ya huduma za afya, ambayo imechangia kwa kiasi kikubwa kupanda kwa gharama.

ACA ilianzisha kanuni iliyoundwa ili kudhibiti ongezeko la gharama za afya. Mfano mmoja ni cap juu ya kiasi watoa huduma za afya wanaweza kutumia katika gharama za utawala. Mwingine ni sharti ambalo watoa huduma za afya hubadilisha rekodi za elektroniki za matibabu (EMRs), ambayo itapunguza gharama za utawala.

ACA ilihitaji kwamba mataifa kuanzisha kubadilishana bima ya afya, au masoko, ambapo watu wasio na bima ya afya, na biashara ambazo hazitoi kwa wafanyakazi wao, wanaweza duka kwa mipango tofauti ya bima. Madhumuni ya kubadilishana haya ilikuwa kuongeza ushindani katika masoko ya bima na hivyo kupunguza bei za sera.

Hatimaye, ACA iliamuru kwamba watu wenye hali ya preexisting hawawezi tena kukataliwa bima ya afya. Idara ya Afya na Huduma za Binadamu ya Marekani inakadiria kwamba wale wasio na bima nchini Marekani imeshuka kutoka 20.3% mwaka 2012 hadi 11.5% mwaka 2016. Kwa hiyo, Wamarekani milioni 20 walipata chanjo chini ya ACA.

Ni gharama gani ya chanjo hii iliongezeka na ni jinsi gani ilivyolipwa? Sera ya bima inafanya kazi kwa kuhakikisha dhidi ya uwezekano wa kuhitaji huduma za afya. Ikiwa kuna watu wenye hatari kubwa katika bwawa la bima, bwawa lazima liongezwe ili kujumuisha watu binafsi wa hatari ya kutosha ili kuweka malipo ya wastani ya bei nafuu. Ili kufikia mwisho huo, ACA iliweka mamlaka ya mtu binafsi, inayohitaji watu wote kununua bima (au kulipa adhabu) ikiwa walikuwa hatari kubwa au la. Vijana wengi wangechagua kuruka bima ya afya kwani uwezekano wa kuhitaji huduma za afya muhimu ni ndogo. Mamlaka ya mtu binafsi ilileta kiasi kikubwa cha fedha kulipa ACA. Aidha, kulikuwa na vyanzo vingine vya fedha tatu. ACA alichukua $716 bilioni ambayo vinginevyo ingekuwa wamekwenda Medicare matumizi. ACA pia iliongeza kodi ya Medicare ambayo Wamarekani matajiri kulipwa na ziada 0.9%. Zaidi ya hayo, serikali ilipata kodi ya ziada ya 40% kwenye mipango ya afya ya juu (Cadillac) yenye thamani ya juu ya kiasi fulani. Licha ya vyanzo hivi vya fedha, Ofisi ya Bajeti ya Congressional inakadiria kuwa ACA itaongeza madeni ya shirikisho kwa $137 bilioni katika kipindi cha miaka kumi

Madhara ya Sheria ya Ulinzi wa Mgonjwa na Huduma za bei nafuu imekuwa kuongezeka kwa Wamarekani wenye bima ya afya. Hata hivyo, kuongezeka kwa gharama kwa wale wanaotumia mipango ya bima ya afya ya Premium (Cadillac), kuongezeka kwa kodi kwa matajiri, na kuongezeka kwa matumizi ya upungufu, ACA inakabiliwa na upinzani mkubwa. Utawala wa Trump uliapa kuifuta kwenye uchaguzi wa kampeni lakini hakuna muswada mbadala umefanya njia yake kabla ya mkutano. Muda tu utasema kama Sheria ya Huduma za bei nafuu itaacha urithi au itaondolewa kwa njia ya njia, kuhatarisha Wamarekani milioni 20 wapya bima.

Wakati wa kuandika hii, athari ya mwisho ya Sheria ya Ulinzi wa Mgonjwa na Huduma za bei nafuu haijulikani. Mamilioni ya Wamarekani awali uninsured sasa na chanjo, lakini kuongezeka kwa gharama ya mipango ya bima ya afya premium, kuongezeka Medicare kodi kwa matajiri na kuongezeka upungufu matumizi imeunda upinzani mkubwa wa kisiasa. Utawala wa Trump uliapa kufuta ACA, lakini utawala wake haujatangaza njia mbadala. Wakati tu utasema.