15.11: Transtornos da personalidade

Objetivos de

• Descreva a natureza dos transtornos de personalidade e como eles diferem de outros transtornos
• Listar e distinguir entre os três grupos de transtornos de personalidade
• Identifique as características básicas do transtorno de personalidade limítrofe e do transtorno de personalidade antissocial e os fatores que são importantes na etiologia de ambos

O termo personalidade se refere vagamente à maneira estável, consistente e distinta de pensar, sentir, agir e se relacionar com o mundo. Pessoas com transtornos de personalidade apresentam um estilo de personalidade que difere marcadamente das expectativas de sua cultura, é generalizado e inflexível, começa na adolescência ou no início da idade adulta e causa angústia ou deficiência (APA, 2013). Geralmente, indivíduos com esses transtornos apresentam estilos de personalidade duradouros que são extremamente preocupantes e muitas vezes criam problemas para eles e para aqueles com quem entram em contato. Seus estilos de personalidade desadaptativos freqüentemente os colocam em conflito com os outros, interrompem sua capacidade de desenvolver e manter relacionamentos sociais e os impedem de alcançar objetivos de vida realistas.

O DSM-5 reconhece transtornos de\(10\) personalidade, organizados em\(3\) diferentes grupos. Os transtornos do cluster A incluem transtorno de personalidade paranóica, transtorno de personalidade esquizóide e transtorno de personalidade esquizotípica. Pessoas com esses transtornos apresentam um estilo de personalidade estranho ou excêntrico. Os transtornos do cluster B incluem transtorno de personalidade antissocial, transtorno de personalidade histriônica, transtorno de personalidade narcisista e transtorno de personalidade limítrofe. Pessoas com esses distúrbios geralmente são impulsivas, excessivamente dramáticas, altamente emocionais e erráticas. Os transtornos do cluster C incluem transtorno de personalidade esquiva, transtorno de personalidade dependente e transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo (que não é a mesma coisa que transtorno obsessivo-compulsivo). Pessoas com esses distúrbios geralmente parecem estar nervosas e com medo. A Tabela 15.2 fornece uma descrição de cada um dos transtornos de personalidade do DSM-5:

Tabela 15.2 Transtornos da personalidade do DSM-5

Transtorno de personalidade do DSM-5	Descrição	Cluster
Paranoico	abriga uma suspeita e desconfiança generalizadas e injustificáveis dos outros; relutante em confiar ou se aproximar de outras pessoas; lê significado oculto, humilhante ou ameaçador em comentários ou eventos benignos; se ofende facilmente e guarda rancor; não devido a esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos	UMA
Esquizóide	carece de interesse e desejo de estabelecer relacionamentos com outras pessoas; indiferente e mostra frieza e desapego emocional; indiferente à aprovação ou crítica de outras pessoas; carece de amigos próximos ou confidentes; não devido à esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos, não é um transtorno do espectro do autismo	UMA
Esquizotípico	apresenta excentricidades no pensamento, percepção, emoção, fala e comportamento; mostra desconfiança ou paranoia; tem experiências perceptivas incomuns; a fala geralmente é idiossincrática; exibe emoções inadequadas; carece de amigos ou confidentes; não é devido à esquizofrenia ou outro transtorno psicótico ou ao autismo transtorno do espectro	UMA
Antisocial	viola continuamente os direitos dos outros; história de tendências antissociais antes dos 15 anos; muitas vezes mente, briga e tem problemas com a lei; impulsivo e falha em pensar no futuro; pode ser enganoso e manipulador para obter lucro ou prazer; irresponsável e muitas vezes falha em manter um emprego ou salário dívidas financeiras; carece de sentimentos pelos outros e de remorso por crimes	B
Histriônico	excessivamente dramático, emocional e teatral; sente-se desconfortável quando não é o centro das atenções dos outros; o comportamento geralmente é inapropriadamente sedutor ou provocativo; a fala é altamente emocional, mas muitas vezes vaga e difusa; as emoções são superficiais e muitas vezes mudam rapidamente; pode alienar amigos com demandas por atenção constante	B
Narcisista	senso de autoimportância exagerado e injustificado e preocupado com fantasias de sucesso; acredita que tem direito a tratamento especial de outras pessoas; mostra atitudes e comportamentos arrogantes; tira vantagem dos outros; carece de empatia	B
Limítrofe	instável em autoimagem, humor e comportamento; não tolera ficar sozinho e vivenciar sentimentos crônicos de vazio; relacionamentos instáveis e intensos com outras pessoas; o comportamento é impulsivo, imprevisível e às vezes prejudicial a si mesmo; mostra raiva inadequada e intensa; faz gestos suicidas	B
Esquivo	socialmente inibido e hipersensível à avaliação negativa; evita ocupações que envolvam contato interpessoal devido ao medo de críticas ou rejeição; evita relacionamentos com outras pessoas, a menos que seja garantido que seja aceito incondicionalmente; sente-se inadequado e se vê como socialmente inepto e desagradável; não está disposto a assumir riscos ou se envolver em novas atividades, se elas puderem ser embaraçosas	C
Dependente	permite que outras pessoas assumam e administrem sua vida; é submissa, pegajosa e teme a separação; não pode tomar decisões sem conselhos e garantias de outras pessoas; carece de autoconfiança; não consegue fazer as coisas sozinha; se sente desconfortável ou impotente quando está sozinha	C
Obsessivo-Compulsivo	necessidade generalizada de perfeccionismo que interfere na capacidade de concluir tarefas; preocupado com detalhes, regras, ordem e horários; excessivamente dedicado ao trabalho em detrimento do lazer e das amizades; rígido, inflexível e teimoso; insiste que as coisas sejam feitas à sua maneira; avarento com dinheiro	C

Um pouco mais\(9\%\) da população dos EUA sofre de um transtorno de personalidade, sendo os transtornos de personalidade esquiva e esquizóide os mais frequentes (Lezenweger, Lane, Loranger e Kessler, 2007). Dois desses transtornos de personalidade, transtorno de personalidade limítrofe e transtorno de personalidade antissocial, são considerados por muitos como especialmente problemáticos.

Transtorno de personalidade limítrofe

O “limite” no transtorno de personalidade borderline foi originalmente cunhado no final da década de 1930 em um esforço para descrever pacientes que pareciam ansiosos, mas eram propensos a breves experiências psicóticas - ou seja, pacientes que se pensava estarem literalmente na fronteira entre ansiedade e psicose (Freeman, Stone, Martin e Reinecke, 2005). Hoje, o transtorno de personalidade limítrofe tem um significado completamente diferente. O transtorno de personalidade limítrofe é caracterizado principalmente pela instabilidade nas relações interpessoais, autoimagem e humor, bem como por uma forte impulsividade (APA, 2013). Pessoas com transtorno de personalidade limítrofe não toleram a ideia de ficarem sozinhas e farão esforços frenéticos (incluindo fazer gestos suicidas e se envolver em automutilação) para evitar o abandono ou a separação (seja real ou imaginária). Seus relacionamentos são intensos e instáveis; por exemplo, uma amante pode ser idealizada no início de um relacionamento, mas depois difamada ao menor sinal de que ela parece não demonstrar mais interesse. Esses indivíduos têm uma visão instável de si mesmos e, portanto, podem de repente exibir uma mudança nas atitudes pessoais, interesses, planos de carreira e escolha de amigos. Por exemplo, um estudante de direito pode, apesar de ter investido dezenas de milhares de dólares para obter um diploma de direito e ter tido um bom desempenho no programa, considerar abandonar o curso e seguir uma carreira em outro campo. Pessoas com transtorno de personalidade limítrofe podem ser altamente impulsivas e podem se envolver em comportamentos imprudentes e autodestrutivos, como jogos de azar excessivos, gastar dinheiro de forma irresponsável, abuso de substâncias, sexo inseguro e direção imprudente. Às vezes, demonstram raiva intensa e inapropriada que têm dificuldade em controlar e podem ser mal-humorados, sarcásticos, amargos e verbalmente abusivos.

Estima-se que a prevalência do transtorno de personalidade limítrofe na população dos EUA seja de cerca de\(1.4\%\) (Lezenweger et al., 2007), mas as taxas são mais altas entre aqueles que usam serviços de saúde mental; aproximadamente\(10\%\) de pacientes ambulatoriais de saúde mental e\(20\%\) de pacientes psiquiátricos internados atendem ao critérios para diagnóstico (APA, 2013). Além disso, o transtorno de personalidade limítrofe é comórbido com transtornos de ansiedade, humor e uso de substâncias (Lezenweger et al., 2007).

Base biológica para o transtorno de personalidade borderline

Fatores genéticos parecem ser importantes no desenvolvimento do transtorno de personalidade limítrofe. Por exemplo, os principais traços de personalidade que caracterizam esse transtorno, como impulsividade e instabilidade emocional, mostram um alto grau de herdabilidade (Livesley, 2008). Além disso, descobriu-se que as taxas de transtorno de personalidade limítrofe entre parentes de pessoas com esse transtorno são tão altas quanto\(24.9\%\) (White, Gunderson, Zanarani e Hudson, 2003). Indivíduos com transtorno de personalidade limítrofe relatam ter sofrido abuso físico, sexual e/ou emocional na infância em taxas muito maiores do que as observadas na população em geral (Afifi et al., 2010), indicando que fatores ambientais também são cruciais. Essas descobertas sugerem que o transtorno de personalidade limítrofe pode ser determinado por uma interação entre fatores genéticos e experiências ambientais adversas. Consistente com essa hipótese, um estudo descobriu que as maiores taxas de transtorno de personalidade limítrofe ocorreram entre indivíduos com temperamento limítrofe (caracterizado por alta busca por novidades e alta evitação de danos) e aqueles que sofreram abuso e/ou negligência na infância (Joyce et al., 2003).

Transtorno de personalidade antisocial

A maioria dos seres humanos vive de acordo com uma bússola moral, um senso de certo e errado. A maioria das pessoas aprende muito cedo que há certas coisas que não devem ser feitas. Aprendemos que não devemos mentir ou trapacear. Aprendemos que é errado pegar coisas que não nos pertencem e que é errado explorar outras pessoas para obter ganhos pessoais. Também aprendemos a importância de cumprir nossas responsabilidades, de fazer o que dizemos que faremos. Pessoas com transtorno de personalidade antissocial, no entanto, não parecem ter uma bússola moral. Esses indivíduos agem como se não tivessem o senso nem se importassem com o certo ou o errado. Não é de surpreender que essas pessoas representem um problema sério para os outros e para a sociedade em geral.

De acordo com o DSM-5, o indivíduo com transtorno de personalidade antissocial não mostra nenhuma consideração pelos direitos ou sentimentos de outras pessoas. Essa falta de consideração é exibida de várias maneiras e pode incluir a prática repetida de atos ilegais, mentir ou enganar outras pessoas, impulsividade e imprudência, irritabilidade e agressividade em relação aos outros e deixar de agir de forma responsável (por exemplo, deixar dívidas não pagas) (APA, 2013). Pessoas com esse transtorno não têm remorso por seus delitos; essas pessoas machucarão, manipularão, explorarão e abusarão dos outros e não sentirão nenhuma culpa. Sinais desse transtorno podem surgir cedo na vida; no entanto, uma pessoa deve ter pelo menos 18 anos para ser diagnosticada com transtorno de personalidade antissocial.

Pessoas com transtorno de personalidade anti-social parecem ver o mundo como egoísta e cruel. Eles parecem pensar que deveriam usar todos os meios necessários para sobreviver na vida. Eles tendem a ver os outros não como seres vivos, pensantes e sensíveis, mas sim como peões a serem usados ou abusados para um propósito específico. Eles geralmente têm um senso exagerado de si mesmos e podem parecer extremamente arrogantes. Eles frequentemente demonstram um charme superficial; por exemplo, sem realmente querer dizer isso, eles podem dizer exatamente o que acham que outra pessoa quer ouvir. Eles não têm empatia: são incapazes de entender o ponto de vista emocional dos outros. Pessoas com esse transtorno podem se envolver em empreendimentos ilegais, mostrar crueldade com os outros, deixar o emprego sem planos de conseguir outro emprego, ter vários parceiros sexuais, brigar repetidamente com outras pessoas e mostrar desrespeito imprudente por si mesmas e pelos outros (por exemplo, prisões repetidas por dirigir). enquanto intoxicado) (APA, 2013).

O DSM-5 incluiu um modelo alternativo para conceituar transtornos de personalidade com base nas características identificadas no Modelo de Cinco Fatores de personalidade. Esse modelo aborda o nível de funcionamento da personalidade, como deficiências no funcionamento de si mesmo (identidade ou autodireção) e interpessoal (empatia ou intimidade). No caso do transtorno de personalidade antissocial, o DSM-5 identifica os traços predominantes de antagonismo (como desrespeito às necessidades dos outros, comportamento manipulativo ou enganoso) e desinibição (caracterizada por impulsividade, irresponsabilidade e tomada de riscos) (Harwood, Schade, Krueger, Wright e Markon, 2012). Também está incluído um especificador de psicopatologia que enfatiza características como busca de atenção e baixa ansiedade (falta de preocupação com as consequências negativas para comportamentos de risco ou prejudiciais) (Crego & Widiger, 2014).

Fatores de risco para transtorno de personalidade antisocial

O transtorno de personalidade antissocial é observado em cerca\(3.6\%\) da população; o transtorno é muito mais comum entre homens, com uma\(3\)\(1\) proporção de homens para mulheres, e é mais provável que ocorra em homens mais jovens, viúvos, separados, divorciados, de menor nível socioeconômico, que vivem em áreas urbanas e que vivem no oeste dos Estados Unidos (Compton, Conway, Stinson, Colliver, & Grant, 2005). Em comparação com homens com transtorno de personalidade antissocial, as mulheres com o transtorno têm maior probabilidade de ter sofrido negligência emocional e abuso sexual durante a infância, e são mais propensas a ter pais que abusaram de substâncias e que se envolveram em comportamentos antissociais (Alegria et al., 2013).

A Tabela 15.3 abaixo mostra algumas das diferenças nos tipos específicos de comportamentos antissociais que homens e mulheres com transtorno de personalidade antissocial apresentam (Alegria et al., 2013).

Tabela 15.3 Diferenças de gênero no transtorno de personalidade antisocial

Homens com transtorno de personalidade anti-social têm maior probabilidade do que mulheres com transtorno de personalidade anti-social de

Mulheres com transtorno de personalidade anti-social têm maior probabilidade do que homens com personalidade anti-social de

fazer coisas que poderiam facilmente machucar a si mesmos ou aos outros receba três ou mais multas de trânsito por direção imprudente ter sua carteira de motorista suspensa destruir a propriedade de outras pessoas iniciar um incêndio de propósito ganhe dinheiro ilegalmente faça qualquer coisa que possa levar à prisão bater em alguém com força suficiente para feri-lo machucar um animal de propósito

fugir de casa durante a noite frequentemente faltam à escola ou ao trabalho minta com frequência falsificar a assinatura de alguém entre em uma briga que explode com um parceiro íntimo morar com outras pessoas além da família por pelo menos um mês assediar, ameaçar ou chantagear alguém

Estudos sobre família, gêmeos e adoção sugerem que fatores genéticos e ambientais influenciam o desenvolvimento do transtorno de personalidade antissocial, bem como o comportamento antissocial geral (criminalidade, violência, agressividade) (Baker, Bezdjian, & Raine, 2006). As dimensões de personalidade e temperamento relacionadas a esse transtorno, incluindo destemor, antissocialidade impulsiva e insensibilidade, têm uma influência genética substancial (Livesley & Jang, 2008). Estudos de adoção demonstram claramente que o desenvolvimento do comportamento antissocial é determinado pela interação de fatores genéticos e circunstâncias ambientais adversas (Rhee & Waldman, 2002). Por exemplo, uma investigação descobriu que adotados de pais biológicos com transtorno de personalidade antissocial eram mais propensos a exibir comportamentos antissociais de adolescentes e adultos se fossem criados em ambientes familiares adotivos adversos (por exemplo, pais adotivos tinham problemas conjugais, eram divorciados, usavam drogas, e tivessem problemas legais) do que se fossem criados em um ambiente adotivo mais normal (Cadoret, Yates, Ed, Woodworth, & Stewart, 1995).

Pesquisadores interessados na importância do meio ambiente no desenvolvimento do transtorno de personalidade antissocial direcionaram sua atenção para fatores como a comunidade, a estrutura e o funcionamento da família e grupos de pares. Cada um desses fatores influencia a probabilidade de comportamento antissocial. Uma investigação longitudinal de mais de jovens da\(800\) área de Seattle mediu os fatores de risco para violência aos\(10\)\(14\)\(16\),, e\(18\) anos de idade (Herrenkohl et al., 2000). Os fatores de risco examinados incluíram aqueles que envolvem a família, colegas e comunidade. Uma parte das descobertas deste estudo é fornecida na figura abaixo:

Figura 15.20 Estudos longitudinais ajudaram a identificar fatores de risco para prever o comportamento violento.

Aqueles com tendências antissociais não parecem sentir emoções da mesma forma que a maioria das outras pessoas. Esses indivíduos não demonstram medo em resposta aos sinais ambientais que sinalizam punição, dor ou estimulação nociva. Por exemplo, eles mostram menos condutância da pele (suor nas mãos) em antecipação ao choque elétrico do que pessoas sem tendências antissociais (Hare, 1965). A condutância da pele é controlada pelo sistema nervoso simpático e é usada para avaliar o funcionamento do sistema nervoso autônomo. Quando o sistema nervoso simpático está ativo, as pessoas ficam excitadas e ansiosas e a atividade das glândulas sudoríparas aumenta. Assim, o aumento da atividade das glândulas sudoríparas, avaliado pela condutância da pele, é considerado um sinal de excitação ou ansiedade. Para aqueles com transtorno de personalidade antissocial, a falta de condutância da pele pode indicar a presença de características como déficits emocionais e impulsividade que fundamentam a propensão ao comportamento antissocial e às relações sociais negativas (Fung et al., 2005).

Outro exemplo que mostra que pessoas com transtorno de personalidade antissocial não respondem às dicas ambientais vem de um estudo recente de Stuppy-Sullivan e Baskin-Sommers (2019). Os pesquisadores estudaram fatores cognitivos e de recompensa associados à disfunção do transtorno de personalidade antissocial em 119 homens encarcerados. Cada sujeito recebeu três tarefas direcionadas a diferentes aspectos de cognição e recompensa. Recompensas de alta magnitude tendiam a prejudicar a percepção em pessoas com transtorno de personalidade antissocial, pioraram a função executiva quando estavam conscientemente conscientes das altas recompensas e pioraram a inibição quando as tarefas exigiam alta memória de trabalho.