15.7: Humor e transtornos relacionados

Objetivos de

• Distinguir estados normais de tristeza e euforia de estados de depressão e mania
• Descreva os sintomas do transtorno depressivo maior e do transtorno bipolar
• Entenda as diferenças entre o transtorno depressivo maior e o transtorno depressivo persistente e identifique dois subtipos de depressão
• Defina os critérios para um episódio maníaco
• Compreenda as explicações genéticas, biológicas e psicológicas do transtorno depressivo maior
• Discuta a relação entre transtornos do humor e ideação suicida, bem como fatores associados ao suicídio

Blake chora o dia todo e sentindo que não vale nada e que sua vida não tem esperança, ele não consegue sair da cama. Crystal fica acordada a noite toda, fala muito rápido e foi às compras que\(\$3,000\) gastou com móveis, embora não possa pagar. Maria teve um bebê recentemente e se sente sobrecarregada, chorosa, ansiosa e em pânico, e acredita que é uma mãe terrível — praticamente todos os dias desde que o bebê nasceu. Todos esses indivíduos demonstram sintomas de um potencial transtorno do humor.

Os transtornos do humor (ver figura 15.15) são caracterizados por graves distúrbios no humor e nas emoções — na maioria das vezes depressão, mas também mania e euforia (Rothschild, 1999). Todos nós experimentamos flutuações em nosso humor e estados emocionais, e muitas vezes essas flutuações são causadas por eventos em nossas vidas. Ficamos entusiasmados se nosso time favorito vencer a World Series e desanimados se um relacionamento romântico terminar ou se perdermos nosso emprego. Às vezes, nos sentimos fantásticos ou infelizes sem nenhum motivo claro. Pessoas com transtornos do humor também experimentam flutuações de humor, mas suas flutuações são extremas, distorcem sua visão da vida e prejudicam sua capacidade de funcionar.

Figura 15.15 Os transtornos do humor são caracterizados por grandes interrupções no humor. Os sintomas podem variar desde a extrema tristeza e desesperança da depressão até a extrema euforia e irritabilidade da mania. (crédito: Kiran Foster)

O DSM-5 lista duas categorias gerais de transtornos do humor. Os transtornos depressivos são um grupo de transtornos em que a depressão é a principal característica. Depressão é um termo vago que, na linguagem cotidiana, se refere a uma tristeza intensa e persistente. A depressão é um estado de humor heterogêneo — consiste em um amplo espectro de sintomas que variam em gravidade. Pessoas deprimidas se sentem tristes, desanimadas e sem esperança. Esses indivíduos perdem o interesse pelas atividades depois de desfrutadas, geralmente experimentam uma diminuição nos impulsos, como fome e sexo, e frequentemente duvidam do valor pessoal. Os transtornos depressivos variam de acordo com o grau, mas este capítulo destaca o mais conhecido: transtorno depressivo maior (às vezes chamado de depressão unipolar).

Transtornos bipolares e relacionados são um grupo de transtornos nos quais a mania é a característica definidora. A mania é um estado de extrema euforia e agitação. Quando as pessoas experimentam mania, elas podem se tornar extremamente faladoras, se comportar de forma imprudente ou tentar realizar muitas tarefas simultaneamente. O mais reconhecido desses transtornos é o transtorno bipolar.

Transtorno depressivo maior

De acordo com o DSM-5, os sintomas definidores do transtorno depressivo maior incluem “humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias” (sentir-se triste, vazio, sem esperança ou parecer choroso para os outros) e perda de interesse e prazer nas atividades habituais (APA, 2013). Além de se sentirem extremamente tristes a maior parte do dia a dia, as pessoas com depressão não demonstrarão mais interesse ou prazer em atividades que antes eram gratificantes, como hobbies, esportes, sexo, eventos sociais, tempo passado com a família e assim por diante. Amigos e familiares podem notar que a pessoa abandonou completamente os hobbies que antes gostavam; por exemplo, um ávido tenista que desenvolve transtorno depressivo maior não joga mais tênis (Rothschild, 1999).

Para receber um diagnóstico de transtorno depressivo maior, uma pessoa deve, por pelo menos duas semanas, ter um humor deprimido e/ou uma perda de interesse ou prazer na maioria das atividades. Além disso, a pessoa apresentará sinais e sintomas de vários dos seguintes: perda significativa de peso ou ganho de peso, insônia ou hipersonia, agitação psicomotora (como agitação, incapacidade de sentar, andar de ritmo, torcer as mãos) ou retardo psicomotor (como falar e se mover lentamente), fadiga, sensação de inutilidade ou culpa, dificuldade de concentração ou indecisão e ideação suicida.

O transtorno depressivo maior é considerado episódico: seus sintomas geralmente estão presentes em sua magnitude total por um determinado período de tempo e depois diminuem gradualmente. Aproximadamente 50% a 60% das pessoas que vivenciam um episódio de transtorno depressivo maior terão um segundo episódio em algum momento no futuro; aqueles que tiveram dois episódios têm 70% de chance de ter um terceiro episódio, e aqueles que tiveram três episódios têm 90% de chance de ter um quarto episódio (Rothschild , 1999). Embora os episódios possam durar meses, a maioria das pessoas diagnosticadas com essa condição (cerca de 70%) se recupera em um ano. No entanto, um número substancial não se recupera; cerca de 12% apresentam sinais graves de comprometimento associados ao transtorno depressivo maior após 5 anos (Boland & Keller, 2009). A longo prazo, muitos que se recuperam ainda apresentarão sintomas menores que variam em sua gravidade (Judd, 2012).

Resultados do Transtorno Depressivo Maior

O transtorno depressivo maior é uma condição grave e incapacitante que pode ter um efeito devastador na qualidade de vida de uma pessoa. A pessoa que sofre desse transtorno vive uma existência profundamente miserável que muitas vezes resulta em indisponibilidade para trabalho ou educação, abandono de carreiras promissoras e perda de salários; ocasionalmente, a condição requer hospitalização. A maioria das pessoas com transtorno depressivo maior relata ter enfrentado algum tipo de discriminação, e muitos relatam que ter recebido esse tratamento os impediu de iniciar relacionamentos íntimos, se candidatar a empregos para os quais são qualificados e se candidatar à educação ou treinamento (Lasalvia et al., 2013). O transtorno depressivo maior também afeta a saúde. A depressão é um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardíacas em pacientes saudáveis, bem como resultados cardiovasculares adversos em pacientes com doenças cardíacas preexistentes (Whooley, 2006).

Fatores de risco para transtorno depressivo maior

O transtorno depressivo maior é frequentemente referido como o resfriado comum dos transtornos psiquiátricos. Cerca\(6.6\%\) da população dos EUA sofre de transtorno depressivo maior a cada ano;\(16.9\%\) experimentará o transtorno durante a vida (Kessler & Wang, 2009). É mais comum entre mulheres do que entre homens, afetando aproximadamente\(20\%\) mulheres e homens em algum momento\(13\%\) de suas vidas (Pesquisa Nacional de Comorbidades, 2007). O maior risco entre as mulheres não é explicado pela tendência de relatar sintomas ou de procurar ajuda mais prontamente, sugerindo que as diferenças de gênero nas taxas de transtorno depressivo maior podem refletir experiências ambientais biológicas e relacionadas ao gênero (Kessler, 2003).

As taxas de transtorno depressivo maior ao longo da vida tendem a ser mais altas na América do Norte e do Sul, Europa e Austrália; elas são consideravelmente mais baixas nos países asiáticos (Hasin, Fenton, & Weissman, 2011). As taxas de transtorno depressivo maior são maiores entre as coortes etárias mais jovens do que entre as mais velhas, talvez porque as pessoas em coortes mais jovens estejam mais dispostas a admitir depressão (Kessler & Wang, 2009).

Vários fatores de risco estão associados ao transtorno depressivo maior: desemprego (incluindo donas de casa); ganhar menos de um\(\$20,000\) ano; morar em áreas urbanas; ou ser separado, divorciado ou viúvo (Hasin et al., 2011). Os transtornos comórbidos incluem transtornos de ansiedade e transtornos de abuso de substâncias (Kessler & Wang, 2009).

Subtipos de depressão

O DSM-5 lista vários subtipos diferentes de depressão. Esses subtipos - aos quais o DSM-5 chama de especificadores - não são distúrbios específicos; em vez disso, são rótulos usados para indicar padrões específicos de sintomas ou para especificar determinados períodos de tempo em que os sintomas podem estar presentes. Um subtipo, padrão sazonal, se aplica a situações em que uma pessoa experimenta os sintomas do transtorno depressivo maior somente durante uma determinada época do ano (por exemplo, outono ou inverno). Na linguagem cotidiana, as pessoas costumam se referir a esse subtipo como o blues do inverno.

Outro subtipo, o início periparto (comumente chamado de depressão pós-parto), se aplica a mulheres que sofrem de depressão grave durante a gravidez ou nas quatro semanas após o nascimento do filho (APA, 2013). Essas mulheres geralmente se sentem muito ansiosas e podem até ter ataques de pânico. Eles podem se sentir culpados, agitados e chorar. Eles podem não querer segurar ou cuidar do recém-nascido, mesmo nos casos em que a gravidez foi desejada e pretendida. Em casos extremos, a mãe pode ter a sensação de querer prejudicar seu filho ou a si mesma. Em uma ilustração horrível, uma mulher chamada Andrea Yates, que sofria de depressão extrema de início no periparto (bem como outras doenças mentais), afogou seus cinco filhos em uma banheira (Roche, 2002). A maioria das mulheres com depressão de início no periparto não prejudica fisicamente seus filhos, mas a maioria tem dificuldade em ser cuidadoras adequadas (Fields, 2010). Um número surpreendentemente alto de mulheres apresenta sintomas de depressão de início no periparto. Um estudo com\(10,000\) mulheres que deram à luz recentemente descobriu que o\(14\%\) teste foi positivo para depressão com início no periparto e que quase\(20\%\) relataram ter pensado em querer se machucar (Wisner et al., 2013).

Pessoas com transtorno depressivo persistente (anteriormente conhecido como distimia) apresentam humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias por pelo menos dois anos, bem como pelo menos dois dos outros sintomas do transtorno depressivo maior. Pessoas com transtorno depressivo persistente são cronicamente tristes e melancólicas, mas não atendem a todos os critérios para depressão maior. No entanto, episódios de transtorno depressivo maior completo podem ocorrer durante o transtorno depressivo persistente (APA, 2013).

Transtorno bipolar

Uma pessoa com transtorno bipolar (comumente conhecido como depressão maníaca) geralmente experimenta estados de humor que oscilam entre depressão e mania; ou seja, diz-se que o humor da pessoa alterna de um extremo emocional para o outro (em contraste com o unipolar, o que indica um humor persistentemente triste).

Para ser diagnosticada com transtorno bipolar, uma pessoa deve ter experimentado um episódio maníaco pelo menos uma vez na vida; embora episódios depressivos maiores sejam comuns no transtorno bipolar, eles não são necessários para um diagnóstico (APA, 2013). De acordo com o DSM-5, um episódio maníaco é caracterizado como um “período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e anormal e persistentemente aumentado de atividade ou energia com duração de pelo menos uma semana”, que dura a maior parte do tempo todos os dias (APA, 2013, p. 124). Durante um episódio maníaco, alguns experimentam um clima quase eufórico e se tornam excessivamente faladores, às vezes iniciando conversas espontaneamente com estranhos; outros ficam excessivamente irritados e reclamam ou fazem comentários hostis. A pessoa pode falar alto e rápido, exibindo muitas ideias, mudando abruptamente de um tópico para outro. Essas pessoas se distraem facilmente, o que pode dificultar muito a conversa. Eles podem exibir grandiosidade, na qual experimentam autoestima e autoconfiança infladas, mas injustificadas. Por exemplo, eles podem deixar um emprego para “ficar ricos” no mercado de ações, apesar de não terem conhecimento, experiência e capital para tal empreendimento. Eles podem realizar várias tarefas ao mesmo tempo (por exemplo, vários projetos demorados no trabalho) e ainda assim mostrar pouca ou nenhuma necessidade de dormir; alguns podem passar dias sem dormir. Os pacientes também podem se envolver de forma imprudente em atividades prazerosas que podem ter consequências prejudiciais, incluindo gastos, direção imprudente, investimentos tolos, jogos de azar excessivos ou encontros sexuais com estranhos (APA, 2013).

Durante um episódio maníaco, os indivíduos geralmente se sentem como se não estivessem doentes e não precisassem de tratamento. No entanto, os comportamentos imprudentes que muitas vezes acompanham esses episódios — que podem ser antissociais, ilegais ou fisicamente ameaçadores para outras pessoas — podem exigir hospitalização involuntária (APA, 2013). Alguns pacientes com transtorno bipolar experimentarão um subtipo de ciclo rápido, caracterizado por pelo menos quatro episódios maníacos (ou alguma combinação de pelo menos quatro episódios maníacos e depressivos maiores) em um ano.

Link para o aprendizado

No filme independente Sweetheart de 1997, a atriz Janeane Garofalo faz o papel de Jasmine, uma jovem com transtorno bipolar. Assista a este relato em primeira mão de uma pessoa que vive com transtorno bipolar para saber mais.

Fatores de risco para transtorno bipolar

O transtorno bipolar é consideravelmente menos frequente do que o transtorno depressivo maior. Nos Estados Unidos,\(1\) cada\(167\) pessoa atende aos critérios para transtorno bipolar a cada ano e\(1\) não\(100\) atende aos critérios em sua vida (Merikangas et al., 2011). As taxas são mais altas em homens do que em mulheres, e cerca de metade das pessoas com esse transtorno relatam início antes da idade de\(25\) (Merikangas et al., 2011). Cerca\(90\%\) de pessoas com transtorno bipolar têm um transtorno comórbido, na maioria das vezes um transtorno de ansiedade ou um problema de abuso de substâncias. Infelizmente, quase metade das pessoas que sofrem de transtorno bipolar não recebem tratamento (Merikangas & Tohen, 2011). As taxas de suicídio são extremamente altas entre aqueles com transtorno bipolar: cerca\(36\%\) de indivíduos com esse transtorno tentam o suicídio pelo menos uma vez na vida (Novick, Swartz, & Frank, 2010) e entre o suicídio\(15\%-19\%\) completo (Newman, 2004).

A base biológica dos transtornos do humor

Foi demonstrado que os transtornos do humor têm uma forte base genética e biológica. Parentes de pessoas com transtorno depressivo maior têm o dobro do risco de desenvolver transtorno depressivo maior, enquanto parentes de pacientes com transtorno bipolar têm mais de nove vezes o risco (Merikangas et al., 2011). A taxa de concordância para o transtorno depressivo maior é maior entre gêmeos idênticos do que gêmeos fraternos (\(50\%\)vs.\(38\%\), respectivamente), assim como a do transtorno bipolar (\(67\%\)vs.\(16\%\), respectivamente), sugerindo que fatores genéticos desempenham um papel mais forte no transtorno bipolar do que no transtorno maior transtorno depressivo (Merikangas et al. 2011).

Pessoas com transtornos do humor geralmente apresentam desequilíbrios em certos neurotransmissores, particularmente norepinefrina e serotonina (Thase, 2009). Esses neurotransmissores são reguladores importantes das funções corporais que são interrompidas nos transtornos do humor, incluindo apetite, desejo sexual, sono, excitação e humor. Os medicamentos usados para tratar o transtorno depressivo maior geralmente aumentam a atividade da serotonina e da norepinefrina, enquanto o lítio - usado no tratamento do transtorno bipolar - bloqueia a atividade da norepinefrina nas sinapses (veja a figura 15.16 abaixo).

Figura 15.16 Muitos medicamentos projetados para tratar transtornos do humor funcionam alterando a atividade dos neurotransmissores na sinapse neural.

A depressão está ligada à atividade anormal em várias regiões do cérebro (Fitzgerald, Laird, Maller e Daskalakis, 2008), incluindo aquelas importantes na avaliação do significado emocional dos estímulos e na experiência de emoções (amígdala) e na regulação e controle de emoções (como o córtex pré-frontal, ou PFC) (LeMoult, Castonguay, Joormann e McAleavey, 2013). Indivíduos deprimidos apresentam atividade amígdala elevada (Drevets, Bogers, & Raichle, 2002), especialmente quando apresentados com estímulos emocionais negativos, como fotos de rostos tristes (veja a figura 15.17) (Surguladze et al., 2005). Curiosamente, o aumento da ativação da amígdala para estímulos emocionais negativos entre pessoas deprimidas ocorre mesmo quando os estímulos são apresentados fora da consciência (Victor, Furey, Fromm, Öhman, & Drevets, 2010) e persiste mesmo depois que os estímulos emocionais negativos não estão mais presentes (Siegle, Thompson, Carter, Steinhauer e Thase, 2007). Além disso, indivíduos deprimidos apresentam menos ativação no pré-frontal, particularmente no lado esquerdo (Davidson, Pizzagalli, & Nitschke, 2009). Como o PFC pode diminuir a ativação da amígdala, permitindo assim suprimir emoções negativas (Phan et al., 2005), a diminuição da ativação em certas regiões do PFC pode inibir sua capacidade de anular emoções negativas que podem levar a estados de humor mais negativos (Davidson et al., 2009). Essas descobertas sugerem que pessoas deprimidas são mais propensas a reagir a estímulos emocionalmente negativos, mas têm maior dificuldade em controlar essas reações.

Figura 15.17 Indivíduos deprimidos reagem a estímulos emocionais negativos, como rostos tristes, com maior ativação da amígdala do que indivíduos não deprimidos. (crédito: Ian Munroe)

Desde a década de 1950, pesquisadores observaram que indivíduos deprimidos têm níveis anormais de cortisol, um hormônio do estresse liberado no sangue pelo sistema neuroendócrino durante períodos de estresse (Mackin & Young, 2004). Quando o cortisol é liberado, o corpo inicia uma resposta de luta ou fuga em reação a uma ameaça ou perigo. Muitas pessoas com depressão apresentam níveis elevados de cortisol (Holsboer & Ising, 2010), especialmente aquelas que relatam uma história de traumas nos primeiros anos de vida, como a perda dos pais ou abuso durante a infância (Baes, Tofoli, Martins, & Juruena, 2012). Esses achados levantam a questão de saber se os altos níveis de cortisol são uma causa ou consequência da depressão. Altos níveis de cortisol são um fator de risco para depressão futura (Halligan, Herbert, Goodyer, & Murray, 2007), e o cortisol ativa a atividade na amígdala enquanto desativa a atividade no PFC (McEwen, 2005) - ambos os distúrbios cerebrais estão relacionados à depressão. Assim, altos níveis de cortisol podem ter um efeito causal na depressão, bem como em suas anormalidades da função cerebral (van Praag, 2005). Além disso, como o estresse resulta no aumento da liberação de cortisol (Michaud, Matheson, Kelly, Anisman, 2008), é igualmente razoável supor que o estresse possa precipitar a depressão.

Um modelo de diátese-estresse e transtornos depressivos maiores

De fato, há muito se acredita que eventos estressantes da vida podem desencadear depressão, e pesquisas têm apoiado consistentemente essa conclusão (Mazure, 1998). Eventos estressantes da vida incluem perdas significativas, como morte de um ente querido, divórcio ou separação e sérios problemas de saúde e dinheiro; eventos de vida como esses geralmente precedem o início de episódios depressivos (Brown & Harris, 1989). Em particular, eventos de saída — casos em que uma pessoa importante parte (por exemplo, uma morte, divórcio ou separação, ou um membro da família saindo de casa) — geralmente ocorrem antes de um episódio (Paykel, 2003). Os eventos de saída têm maior probabilidade de desencadear depressão se esses acontecimentos ocorrerem de uma forma que humilhe ou desvalorize o indivíduo. Por exemplo, pessoas que vivenciam o rompimento de um relacionamento iniciado pela outra pessoa desenvolvem transtorno depressivo maior do\(2\) que o de pessoas que vivenciaram a morte de um ente querido (Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003).

Da mesma forma, indivíduos expostos ao estresse traumático durante a infância, como separação dos pais, turbulência familiar e maus-tratos (abuso físico ou sexual), correm um risco elevado de desenvolver depressão em qualquer momento de suas vidas (Kessler, 1997). Uma revisão recente de\(16\) estudos envolvendo mais de\(23,000\) indivíduos concluiu que aqueles que sofrem maus-tratos na infância têm mais do que\(2\) vezes mais chances de desenvolver depressão recorrente e persistente (Nanni, Uher, & Danese, 2012).

É claro que nem todo mundo que passa por eventos estressantes na vida ou adversidades na infância sucumbe à depressão — na verdade, a maioria não. Claramente, uma interpretação diátese-estresse do transtorno depressivo maior, na qual certas predisposições ou fatores de vulnerabilidade influenciam a reação de alguém ao estresse, parece lógica. Em caso afirmativo, quais poderiam ser essas predisposições? Um estudo de Caspi e outros (2003) sugere que uma alteração em um gene específico que regula a serotonina (o gene 5-HTTLPR) pode ser uma das culpadas. Esses investigadores descobriram que pessoas que passaram por vários eventos estressantes da vida tinham uma probabilidade significativamente maior de experimentar episódios de depressão maior se portassem uma ou duas versões curtas desse gene do que se carregassem duas versões longas. No entanto, aqueles que carregavam uma ou duas versões curtas do gene 5-HTTLPR provavelmente não vivenciariam um episódio, se tivessem experimentado poucos ou nenhum evento estressante na vida. Vários estudos replicaram essas descobertas, incluindo estudos de pessoas que sofreram maus-tratos durante a infância (Goodman & Brand, 2009). Em uma investigação recente conduzida no Reino Unido (Brown & Harris, 2013), pesquisadores descobriram que maus-tratos na infância antes dos 9 anos aumentaram o risco de depressão crônica em adultos (um episódio de depressão com duração de pelo menos\(12\) meses) entre aqueles indivíduos com um (LS) ou dois (SS) a menos versões do gene 5-HTTLPR (veja a figura 15.18). Os maus-tratos na infância não aumentaram o risco de depressão crônica, pois aqueles que têm duas versões longas (LL) desse gene. Assim, a vulnerabilidade genética pode ser um mecanismo pelo qual o estresse potencialmente leva à depressão.

Figura 15.18 Um estudo sobre a interação gene-ambiente em pessoas com depressão crônica na idade adulta sugere uma incidência muito maior em indivíduos com uma versão curta do gene em combinação com maus-tratos na infância (Brown & Harris, 2013).

Teorias cognitivas da depressão

As teorias cognitivas da depressão consideram que a depressão é desencadeada por pensamentos, interpretações, autoavaliações e expectativas negativas (Joormann, 2009). Esses modelos de diátese-estresse propõem que a depressão é desencadeada por uma “vulnerabilidade cognitiva” (pensamento negativo e desadaptativo) e pela precipitação de eventos estressantes da vida (Gotlib & Joormann, 2010). Talvez a teoria cognitiva mais conhecida da depressão tenha sido desenvolvida na década de 1960 pelo psiquiatra Aaron Beck, com base em observações clínicas e apoiada por pesquisas (Beck, 2008). Beck teorizou que pessoas propensas à depressão possuem esquemas depressivos ou predisposições mentais para pensar sobre a maioria das coisas de forma negativa (Beck, 1976). Os esquemas depressivos contêm temas de perda, fracasso, rejeição, inutilidade e inadequação, e podem se desenvolver na infância em resposta a experiências adversas, permanecendo dormentes até serem ativados por eventos estressantes ou negativos da vida. Esquemas depressivos geram pensamentos disfuncionais e pessimistas sobre si mesmo, o mundo e o futuro. Beck acreditava que esse estilo de pensamento disfuncional é mantido por vieses cognitivos ou erros na forma como processamos informações sobre nós mesmos, o que nos leva a focar nos aspectos negativos das experiências, interpretar as coisas negativamente e bloquear memórias positivas (Beck, 2008). Uma pessoa cujo esquema depressivo consiste em um tema de rejeição pode estar excessivamente atenta às dicas sociais de rejeição (mais provável de notar a carranca de outra pessoa), e pode interpretar essa sugestão como um sinal de rejeição e se lembrar automaticamente de incidentes anteriores de rejeição. Estudos longitudinais apoiaram a teoria de Beck, mostrando que uma tendência preexistente de se envolver nesse estilo de pensamento negativo e autodestrutivo - quando combinado com o estresse da vida - ao longo do tempo prediz o início da depressão (Dozois & Beck, 2008). As terapias cognitivas para a depressão, destinadas a mudar o pensamento negativo de uma pessoa deprimida, foram desenvolvidas como uma expansão dessa teoria (Beck, 1976).

Outra teoria cognitiva da depressão, a teoria da desesperança, postula que um estilo particular de pensamento negativo leva a uma sensação de desesperança, que então leva à depressão (Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989). De acordo com essa teoria, a desesperança é uma expectativa de que resultados desagradáveis ocorram ou que os resultados desejados não ocorram, e não há nada que se possa fazer para evitar tais resultados. Uma suposição fundamental dessa teoria é que a desesperança decorre de uma tendência de perceber eventos negativos da vida como causas estáveis (“Nunca vai mudar”) e globais (“Isso afetará toda a minha vida”), em contraste com causas instáveis (“É corrigível”) e específicas (“Aplica-se apenas a essa situação específica”) ”) causas, especialmente se esses eventos negativos da vida ocorrerem em domínios importantes da vida, como relacionamentos, desempenho acadêmico e similares. Suponha que um estudante que deseja cursar direito se saia mal em um teste de admissão. Se a estudante inferir que eventos negativos da vida têm causas estáveis e globais, ela pode acreditar que seu baixo desempenho tem uma causa estável e global (“Eu não tenho inteligência e isso vai me impedir de encontrar uma carreira significativa”), em oposição a uma causa instável e específica (“Eu estava doente no dia de o exame, então minha pontuação baixa foi um acaso”). A teoria da desesperança prevê que as pessoas que exibem esse estilo cognitivo em resposta a eventos indesejáveis da vida verão esses eventos como tendo implicações negativas para seu futuro e autoestima, aumentando assim a probabilidade de desesperança - a principal causa da depressão (Abramson et al., 1989). Um estudo que testou a teoria da desesperança mediu a tendência de fazer inferências negativas sobre os efeitos negativos da vida em participantes que estavam enfrentando estressores incontroláveis. Nos seis meses seguintes, aqueles com pontuações refletindo alta vulnerabilidade cognitiva tiveram 7 vezes mais chances de desenvolver depressão em comparação com aqueles com pontuações mais baixas (Kleim, Gonzalo, & Ehlers, 2011).

Uma terceira teoria cognitiva da depressão se concentra em como os pensamentos das pessoas sobre seu humor angustiado - sintomas depressivos em particular - podem aumentar o risco e a duração da depressão. Essa teoria, que se concentra na ruminação no desenvolvimento da depressão, foi descrita pela primeira vez no final dos anos 1980 para explicar as maiores taxas de depressão em mulheres do que em homens (Nolen-Hoeksema, 1987). A ruminação é o foco repetitivo e passivo no fato de que a pessoa está deprimida e se debruça sobre os sintomas deprimidos, em vez de se distrair dos sintomas ou tentar resolvê-los de maneira ativa e solucionadora de problemas (Nolen-Hoeksema, 1991). Quando as pessoas ruminam, elas têm pensamentos como “Por que estou tão desmotivado? Eu simplesmente não consigo ir. Nunca vou terminar meu trabalho me sentindo assim” (Nolen-Hoeksema & Hilt, 2009, p. 393). As mulheres têm maior probabilidade do que os homens de ruminar quando estão tristes ou deprimidas (Butler & Nolen-Hoeksema, 1994), e a tendência de ruminar está associada ao aumento dos sintomas de depressão (Nolen-Hoeksema, Larson, & Grayson, 1999), maior risco de episódios depressivos graves (Abela & Hankin, 2011), e cronicidade de tais episódios (Robinson & Alloy, 2003)

Suicídio

Para algumas pessoas com transtornos do humor, a dor emocional extrema que elas sentem se torna insuportável. Oprimidos pela desesperança, devastados por sentimentos incapacitantes de inutilidade e sobrecarregados com a incapacidade de lidar adequadamente com esses sentimentos, eles podem considerar o suicídio uma saída razoável. O suicídio, definido pelo CDC como “morte causada por comportamento prejudicial autodirigido com qualquer intenção de morrer como resultado do comportamento” (CDC, 2013a), representa, em certo sentido, o resultado de várias coisas dando errado ao mesmo tempo (Crosby, Ortega e Melanson, 2011). A pessoa não só deve ser biológica ou psicologicamente vulnerável, mas também deve ter os meios para realizar o ato suicida e não ter os fatores de proteção necessários (por exemplo, apoio social de amigos e familiares, religião, habilidades de enfrentamento e habilidades de resolução de problemas) que proporcionem conforto e capacitem um para lidar com momentos de crise ou grande dor psicológica (Berman, 2009).

O suicídio não está listado como um transtorno no DSM-5; no entanto, sofrer de um transtorno mental, especialmente um transtorno do humor, representa o maior risco de suicídio. Cerca de 90% das pessoas que completam suicídios têm o diagnóstico de pelo menos um transtorno mental, sendo os transtornos do humor os mais frequentes (Fleischman, Bertolote, Belfer, & Beautrais, 2005). De fato, a associação entre transtorno depressivo maior e suicídio é tão forte que um dos critérios para o transtorno são pensamentos suicidas, conforme discutido acima (APA, 2013).

As taxas de suicídio podem ser difíceis de interpretar porque algumas mortes que parecem acidentais podem, na verdade, ser atos de suicídio (por exemplo, acidente de automóvel). No entanto, investigações sobre as taxas de suicídio nos EUA revelaram esses fatos:

• O suicídio foi a\(10^{th}\) principal causa de morte em todas as idades em 2010 (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2012).
• Houve\(38,364\) suicídios em 2010 nos Estados Unidos — uma média de\(105\) cada dia (CDC, 2012).
• O suicídio entre homens é\(4\) vezes maior do que entre mulheres e é responsável por\(79\%\) todos os suicídios; armas de fogo são o método de suicídio mais comumente usado por homens, enquanto o envenenamento é o método mais comumente usado para mulheres (CDC, 2012).
• De 1991 a 2003, as taxas de suicídio foram consistentemente mais altas entre aqueles\(65\) anos ou mais. Desde 2001, no entanto, as taxas de suicídio entre essas idades\(25-64\) têm aumentado de forma consistente e, desde 2006, as taxas de suicídio têm sido maiores para essas idades\(65\) e mais velhas (CDC, 2013b). Esse aumento nas taxas de suicídio entre americanos de meia-idade gerou preocupação em alguns setores de que os baby boomers (indivíduos nascidos entre 1946 e 1964) que enfrentam preocupações econômicas e fácil acesso a medicamentos prescritos possam ser particularmente vulneráveis ao suicídio (Parker-Pope, 2013).
• As maiores taxas de suicídio nos Estados Unidos estão entre índios americanos/nativos do Alasca e brancos não hispânicos (CDC, 2013b).
• As taxas de suicídio variam nos Estados Unidos, com as maiores taxas consistentemente encontradas nos estados montanhosos do oeste (Alasca, Montana, Nevada, Wyoming, Colorado e Idaho) (Berman, 2009).

Ao contrário da crença popular, as taxas de suicídio atingem o pico durante a primavera (abril e maio), não durante a temporada de férias ou o inverno. Na verdade, as taxas de suicídio são geralmente mais baixas durante os meses de inverno (Postolache et al., 2010).

Fatores de risco para suicídio

O risco de suicídio é especialmente alto entre pessoas com problemas de abuso de substâncias. Indivíduos com dependência de álcool às\(10\) vezes têm maior risco de suicídio do que a população em geral (Wilcox, Conner, & Caine, 2004). O risco de comportamento suicida é especialmente alto entre aqueles que fizeram uma tentativa anterior de suicídio. Entre aqueles que tentam o suicídio,\(16\%\) faça outra tentativa dentro de um ano ou mais,\(21\%\) faça outra tentativa em quatro anos (Owens, Horrocks, & House, 2002). Indivíduos suicidas podem estar em alto risco de acabar com suas vidas se tiverem meios letais para agir, como uma arma de fogo em casa (Brent & Bridge, 2003). O afastamento das relações sociais, a sensação de que uma é um fardo para os outros e o envolvimento em comportamentos imprudentes e de assumir riscos podem ser precursores do comportamento suicida (Berman, 2009). Uma sensação de aprisionamento ou sensação de incapacidade de escapar dos sentimentos miseráveis ou das circunstâncias externas (por exemplo, um relacionamento abusivo sem saída percebida) prediz comportamento suicida (O'Connor, Smyth, Ferguson, Ryan, & Williams, 2013). Tragicamente, relatos de suicídios entre adolescentes após casos de cyberbullying surgiram nos últimos anos. Em um caso amplamente divulgado há alguns anos, Phoebe Prince, uma estudante do ensino médio\(15\) de Massachusetts de um ano de idade, cometeu suicídio após assédio incessante e insultos de seus colegas de classe por meio de mensagens de texto e Facebook (McCabe, 2010).

Os suicídios podem ter um efeito contagioso nas pessoas. Por exemplo, o suicídio de outra pessoa, especialmente o de um membro da família, aumenta o risco de suicídio (Agerbo, Nordentoft, & Mortensen, 2002). Além disso, suicídios amplamente divulgados tendem a desencadear suicídios imitadores em alguns indivíduos. Um estudo que examinou as estatísticas de suicídio nos Estados Unidos de 1947 a 1967 descobriu que as taxas de suicídio dispararam no primeiro mês depois que uma história de suicídio foi publicada na primeira página do New York Times (Phillips, 1974). Pesquisadores austríacos descobriram um aumento significativo no número de suicídios por armas de fogo nas três semanas após extensas reportagens no maior jornal da Áustria sobre o suicídio de uma celebridade por arma de fogo (Etzersdorfer, Voracek e Sonneck, 2004). Uma revisão dos\(42\) estudos concluiu que a cobertura da mídia sobre suicídios de celebridades tem mais do que\(14\) vezes mais probabilidade de desencadear suicídios imitadores do que a cobertura de suicídios de não celebridades (Stack, 2000). Esta revisão também demonstrou que o meio de cobertura é importante: as histórias televisionadas têm uma probabilidade consideravelmente menor de provocar um aumento nos suicídios do que as de jornais. Pesquisas sugerem que parece estar surgindo uma tendência pela qual as pessoas usam as mídias sociais on-line para deixar notas de suicídio, embora não esteja claro até que ponto as notas de suicídio nessas mídias podem induzir suicídios imitadores (Ruder, Hatch, Ampanozi, Thali, & Fischer, 2011). No entanto, é razoável conjecturar que notas de suicídio deixadas por indivíduos nas redes sociais podem influenciar as decisões de outras pessoas vulneráveis que as encontram (Luxton, June, & Fairall, 2012).

Um possível fator que contribui para o suicídio é a química do cérebro. Pesquisas neurológicas contemporâneas mostram que distúrbios no funcionamento da serotonina estão ligados ao comportamento suicida (Pompili et al., 2010). Níveis baixos de serotonina predizem futuras tentativas de suicídio e conclusão do suicídio, e baixos níveis foram observados post-mortem entre vítimas de suicídio (Mann, 2003). Sabe-se que a disfunção da serotonina, conforme observado anteriormente, também desempenha um papel importante na depressão; baixos níveis de serotonina também foram associados à agressão e impulsividade (Stanley et al., 2000). A combinação dessas três características constitui uma fórmula potencial para o suicídio, especialmente o suicídio violento. Um estudo clássico realizado durante a década de 1970 descobriu que pacientes com transtorno depressivo maior que tinham níveis muito baixos de serotonina tentaram suicídio com mais frequência e violência do que pacientes com níveis mais altos (Asberg, Thorén, Träskman, Bertilsson, & Ringberger, 1976; Mann, 2003).

Pensamentos suicidas, planos e até mesmo comentários improvisados (“Eu posso me matar esta tarde”) devem sempre ser levados muito a sério. Pessoas que pensam em acabar com suas vidas precisam de ajuda imediata. Abaixo estão links para dois sites excelentes que contêm recursos (incluindo linhas diretas) para pessoas que estão lutando contra a ideação suicida, têm entes queridos que podem ser suicidas ou que perderam entes queridos por suicídio: http://www.afsp.org e http://suicidology.org.