Objetivos de
- Reconheça a natureza essencial da esquizofrenia, evitando o equívoco de que ela envolve uma personalidade dividida
- Categorize e descreva os principais sintomas da esquizofrenia
- Entenda a interação entre fatores genéticos, biológicos e ambientais associados ao desenvolvimento da esquizofrenia
- Discuta a importância da pesquisa examinando os sintomas prodrômicos da esquizofrenia
A esquizofrenia é um transtorno psicológico devastador que se caracteriza por grandes distúrbios no pensamento, percepção, emoção e comportamento. Cerca\(1\%\) da população experimenta esquizofrenia durante a vida e, geralmente, o transtorno é diagnosticado pela primeira vez no início da idade adulta (do início ao meio\(20s\)). A maioria das pessoas com esquizofrenia tem dificuldades significativas em muitas atividades do dia-a-dia, como manter um emprego, pagar contas, cuidar de si mesmo (higiene e higiene) e manter relacionamentos com outras pessoas. As hospitalizações frequentes são mais frequentemente a regra do que a exceção na esquizofrenia. Mesmo quando recebem os melhores tratamentos disponíveis, muitos com esquizofrenia continuarão a sofrer graves deficiências sociais e ocupacionais ao longo de suas vidas.
O que é esquizofrenia? Primeiro, a esquizofrenia não é uma condição que envolve uma dupla personalidade; ou seja, a esquizofrenia não é a mesma coisa que transtorno dissociativo de identidade (mais conhecido como transtorno de personalidade múltipla). Esses transtornos às vezes são confundidos porque a palavra esquizofrenia cunhada pela primeira vez pelo psiquiatra suíço Eugen Bleuler em 1911 deriva de palavras gregas que se referem a uma “divisão” (esquizofrenia) das funções psíquicas (freno) (Green, 2001).
A esquizofrenia é considerada um transtorno psicótico, ou aquele em que os pensamentos, percepções e comportamentos da pessoa são prejudicados a ponto de ela não ser capaz de funcionar normalmente na vida. Em termos informais, quem sofre de um transtorno psicótico (ou seja, tem uma psicose) está desconectado do mundo em que a maioria de nós vive.
Sintomas da esquizofrenia
Os principais sintomas da esquizofrenia incluem alucinações, delírios, pensamento desorganizado, comportamento motor desorganizado ou anormal e sintomas negativos (APA, 2013). A alucinação é uma experiência perceptiva que ocorre na ausência de estimulação externa. As alucinações auditivas (ouvir vozes) ocorrem em cerca de dois terços dos pacientes com esquizofrenia e são, de longe, a forma mais comum de alucinação (Andreasen, 1987). As vozes podem ser familiares ou desconhecidas, podem ter uma conversa ou uma discussão, ou podem fornecer um comentário contínuo sobre o comportamento da pessoa (Tsuang, Farone, & Green, 1999).
Menos comuns são alucinações visuais (ver coisas que não existem) e alucinações olfativas (cheiros cheirosos que não estão realmente presentes).
Delírios são crenças contrárias à realidade e firmemente mantidas mesmo diante de evidências contraditórias. Muitos de nós temos crenças que alguns considerariam estranhas, mas uma ilusão é facilmente identificada porque é claramente absurda. Uma pessoa com esquizofrenia pode acreditar que sua mãe está conspirando com o FBI para envenenar seu café ou que seu vizinho é um espião inimigo que quer matá-lo. Esses tipos de delírios são conhecidos como delírios paranoicos, que envolvem a (falsa) crença de que outras pessoas ou agências estão planejando prejudicar a pessoa. Pessoas com esquizofrenia também podem ter delírios grandiosos, crenças de que alguém tem um poder especial, um conhecimento único ou é extremamente importante. Por exemplo, a pessoa que afirma ser Jesus Cristo, ou que afirma ter um conhecimento que remonta a 5.000 anos, ou que afirma ser um grande filósofo, está experimentando delírios grandiosos. Outros delírios incluem a crença de que os pensamentos estão sendo removidos (retirada do pensamento) ou que os pensamentos foram colocados dentro da cabeça (inserção do pensamento). Outro tipo de delírio é o delírio somático, que é a crença de que algo altamente anormal está acontecendo com o corpo (por exemplo, que os rins estão sendo comidos por baratas).
O pensamento desorganizado se refere a processos de pensamento desarticulados e incoerentes, geralmente detectados pelo que uma pessoa diz. A pessoa pode divagar, apresentar associações frouxas (pular de um tópico para outro) ou falar de uma forma tão desorganizada e incompreensível que parece que a pessoa está combinando palavras aleatoriamente. O pensamento desorganizado também é exibido por observações descaradamente ilógicas (por exemplo, “O Fenway Park fica em Boston. Eu moro em Boston. Portanto, eu moro em Fenway Park.”) e por tangencialidade: respondendo às declarações ou perguntas de outras pessoas por meio de comentários que estão mal relacionados ou não com o que foi dito ou perguntado. Por exemplo, se uma pessoa diagnosticada com esquizofrenia for questionada se ela está interessada em receber treinamento profissional especial, ela pode afirmar que já viajou de trem em algum lugar. Para uma pessoa com esquizofrenia, a conexão tangencial (ligeiramente relacionada) entre treinamento profissional e andar de trem é suficiente para causar tal resposta.
Comportamento motor desorganizado ou anormal se refere a comportamentos e movimentos incomuns: tornar-se anormalmente ativo, exibir comportamentos infantis bobos (rir e sorrir egocêntrico), envolver-se em movimentos repetidos e sem propósito ou exibir expressões faciais e gestos estranhos. Em alguns casos, a pessoa exibirá comportamentos catatônicos, que mostram diminuição da reatividade ao ambiente, como postura, na qual a pessoa mantém uma postura rígida e bizarra por longos períodos de tempo, ou estupor catatônico, falta total de movimento e comportamento verbal.
Sintomas negativos são aqueles que refletem diminuições e ausências perceptíveis em certos comportamentos, emoções ou impulsos (Green, 2001). Uma pessoa que apresenta uma expressão emocional diminuída não demonstra emoção em suas expressões faciais, fala ou movimentos, mesmo quando essas expressões são normais ou esperadas. A volição é caracterizada pela falta de motivação para se envolver em atividades significativas e auto-iniciadas, incluindo as tarefas mais básicas, como tomar banho e se arrumar. Alogia se refere à redução da produção de fala; em termos simples, os pacientes não falam muito. Outro sintoma negativo é a associalidade, ou retraimento social e falta de interesse em se envolver em interações sociais com outras pessoas. Um sintoma negativo final, a anedonia, refere-se à incapacidade de sentir prazer. Quem apresenta anedonia expressa pouco interesse no que a maioria das pessoas considera atividades prazerosas, como hobbies, recreação ou atividade sexual.
Causas da esquizofrenia
Há evidências consideráveis sugerindo que a esquizofrenia tem uma base genética. O risco de desenvolver esquizofrenia é quase\(6\) vezes maior se alguém tem um pai com esquizofrenia do que se não tiver (Goldstein, Buka, Seidman, & Tsuang, 2010). Além disso, o risco de desenvolver esquizofrenia aumenta à medida que a relação genética com membros da família diagnosticados com esquizofrenia aumenta (Gottesman, 2001).
Genes
Ao considerar o papel da genética na esquizofrenia, como em qualquer transtorno, as conclusões baseadas em estudos sobre famílias e gêmeos estão sujeitas a críticas. Isso ocorre porque membros da família que são parentes próximos (como irmãos) têm maior probabilidade de compartilhar ambientes semelhantes do que membros da família que são menos parentes próximos (como primos); além disso, gêmeos idênticos podem ter maior probabilidade de serem tratados da mesma forma por outras pessoas do que gêmeos fraternos. Assim, estudos sobre família e gêmeos não podem descartar completamente os possíveis efeitos de ambientes e experiências compartilhados. Esses problemas podem ser corrigidos por meio de estudos de adoção, nos quais as crianças são separadas dos pais em tenra idade. Um dos primeiros estudos de adoção da esquizofrenia conduzido por Heston (1966) acompanhou\(97\) adotados, incluindo\(47\) aqueles que nasceram de mães com esquizofrenia, durante um período\(36\) de um ano. Cinco dos\(47\) adotados (\(11\%\)) cujas mães tinham esquizofrenia foram posteriormente diagnosticados com esquizofrenia, em comparação com nenhum dos adotados do\(50\) controle. Outros estudos de adoção relataram consistentemente que, para adotados que são posteriormente diagnosticados com esquizofrenia, seus parentes biológicos têm um risco maior de esquizofrenia do que parentes adotivos (Shih, Belmonte, & Zandi, 2004).
Embora estudos de adoção tenham apoiado a hipótese de que fatores genéticos contribuem para a esquizofrenia, eles também demonstraram que o distúrbio provavelmente surge de uma combinação de fatores genéticos e ambientais, e não apenas dos próprios genes. Por exemplo, pesquisadores em um estudo examinaram as taxas de esquizofrenia entre\(303\) adotados (Tienari et al., 2004). Um total\(145\) de adotados tinha mães biológicas com esquizofrenia; essas adotadas constituíam o grupo de alto risco genético. Os outros\(158\) adotados tinham mães sem histórico psiquiátrico; esses adotados compunham o grupo de baixo risco genético. Os pesquisadores conseguiram determinar se as famílias dos adotados estavam saudáveis ou perturbadas. Por exemplo, os adotados foram considerados criados em um ambiente familiar perturbado se a família exibisse muitas críticas, conflitos e falta de habilidades para resolver problemas. Os resultados revelaram que as adotadas cujas mães tinham esquizofrenia (alto risco genético) e que haviam sido criadas em um ambiente familiar perturbado tinham muito mais probabilidade de desenvolver esquizofrenia ou outro transtorno psicótico (\(36.8\%\)) do que as adotadas cujas mães biológicas tinham esquizofrenia mas que foram criados em um ambiente saudável (\(5.8\%\)), ou que adotados com baixo risco genético que foram criados em um ambiente perturbado (\(5.3\%\)) ou saudável (\(4.8\%\)). Como os adotados que estavam em alto risco genético provavelmente desenvolveriam esquizofrenia somente se fossem criados em um ambiente doméstico perturbado, este estudo apóia uma interpretação da esquizofrenia por diátese-estresse - tanto a vulnerabilidade genética quanto o estresse ambiental são necessários para a esquizofrenia para se desenvolverem, os genes sozinhos não mostram o quadro completo.
Neurotransmissores
Se aceitarmos que a esquizofrenia é pelo menos parcialmente de origem genética, como parece ser, faz sentido que o próximo passo seja identificar anormalidades biológicas comumente encontradas em pessoas com o transtorno. Talvez não seja surpreendente que vários fatores neurobiológicos estejam realmente relacionados à esquizofrenia. Um desses fatores que recebeu considerável atenção por muitos anos é o neurotransmissor dopamina. O interesse pelo papel da dopamina na esquizofrenia foi estimulado por dois conjuntos de descobertas: medicamentos que aumentam os níveis de dopamina podem produzir sintomas semelhantes aos da esquizofrenia e medicamentos que bloqueiam a atividade da dopamina reduzem os sintomas (Howes & Kapur, 2009). A hipótese da dopamina da esquizofrenia propôs que uma superabundância de dopamina ou muitos receptores de dopamina são responsáveis pelo início e manutenção da esquizofrenia (Snyder, 1976). Trabalhos mais recentes nessa área sugerem que as anormalidades na dopamina variam de acordo com a região do cérebro e, portanto, contribuem para os sintomas de maneiras únicas. Em geral, esta pesquisa sugeriu que uma superabundância de dopamina no sistema límbico pode ser responsável por alguns sintomas, como alucinações e delírios, enquanto baixos níveis de dopamina no córtex pré-frontal podem ser responsáveis principalmente pelos sintomas negativos (avolição, alogia, associalidade e anedonia) (Davis, Kahn, Ko e Davidson, 1991). Nos últimos anos, a serotonina tem recebido atenção e os novos medicamentos antipsicóticos usados para tratar o distúrbio funcionam bloqueando os receptores de serotonina (Baumeister & Hawkins, 2004).
Anatomia do cérebro
Estudos de imagem cerebral revelam que pessoas com esquizofrenia têm ventrículos aumentados, as cavidades do cérebro que contêm fluido espinhal cerebral (Green, 2001). Esse achado é importante porque ventrículos maiores do que o normal sugerem que várias regiões do cérebro são reduzidas em tamanho, o que implica que a esquizofrenia está associada a uma perda de tecido cerebral. Além disso, muitas pessoas com esquizofrenia apresentam uma redução na massa cinzenta (corpos celulares dos neurônios) nos lobos frontais (Lawrie & Abukmeil, 1998), e muitas mostram menos atividade do lobo frontal ao realizar tarefas cognitivas (Buchsbaum et al., 1990). Os lobos frontais são importantes em uma variedade de funções cognitivas complexas, como planejar e executar comportamento, atenção, fala, movimento e resolução de problemas. Portanto, anormalidades nessa região fornecem mérito em explicar por que pessoas com esquizofrenia apresentam déficits nessas áreas.
Eventos durante a gravidez
Por que as pessoas com esquizofrenia têm essas anormalidades cerebrais? Vários fatores ambientais que podem afetar o desenvolvimento normal do cérebro podem estar em risco. Foram relatadas altas taxas de complicações obstétricas no nascimento de crianças que posteriormente desenvolveram esquizofrenia (Cannon, Jones e Murray, 2002). Além disso, as pessoas correm um risco maior de desenvolver esquizofrenia se a mãe for exposta à gripe durante o primeiro trimestre da gravidez (Brown et al., 2004). Pesquisas também sugeriram que o estresse emocional da mãe durante a gravidez pode aumentar o risco de esquizofrenia na prole. Um estudo relatou que o risco de esquizofrenia é substancialmente elevado em filhos cujas mães sofreram a morte de um parente durante o primeiro trimestre da gravidez (Khashan et al., 2008).
Maconha
Outra variável ligada à esquizofrenia é o uso de maconha. Embora vários relatórios tenham mostrado que indivíduos com esquizofrenia são mais propensos a usar maconha do que indivíduos sem esquizofrenia (Thornicroft, 1990), essas investigações não podem determinar se o uso de maconha leva à esquizofrenia ou vice-versa. No entanto, vários estudos longitudinais sugeriram que o uso de maconha é, de fato, um fator de risco para esquizofrenia. Uma investigação clássica de mais de recrutas\(45,000\) suecos que foram acompanhados após\(15\) anos descobriu que aqueles indivíduos que relataram ter usado maconha pelo menos uma vez na época do recrutamento tinham mais do que\(2\) vezes mais chances de desenvolver esquizofrenia durante o período que se seguiu.\(15\) anos do que aqueles que relataram nunca usar maconha; aqueles que indicaram usar maconha\(50\) ou mais\(6\) vezes tiveram vezes mais chances de desenvolver esquizofrenia (Andréasson, Allbeck, Engström, & Rydberg, 1987). Mais recentemente, uma revisão de estudos\(35\) longitudinais constatou um risco substancialmente aumentado de esquizofrenia e outros transtornos psicóticos em pessoas que usaram maconha, com o maior risco nos usuários mais frequentes (Moore et al., 2007). Outro trabalho descobriu que o uso de maconha está associado ao início de transtornos psicóticos em uma idade mais precoce (Large, Sharma, Compton, Slade e Nielssen, 2011). No geral, as evidências disponíveis parecem indicar que o uso de maconha desempenha um papel causal no desenvolvimento da esquizofrenia, embora seja importante ressaltar que o uso de maconha não é um fator de risco essencial ou suficiente, pois nem todas as pessoas com esquizofrenia usaram maconha e a maioria das usuários de maconha não desenvolvem esquizofrenia (Casadio, Fernandes, Murray, & Di Forti, 2011). Uma interpretação plausível dos dados é que o uso precoce de maconha pode interromper o desenvolvimento normal do cérebro durante importantes períodos de maturação precoce na adolescência (Trezza, Cuomo e Vanderschuren, 2008). Assim, o uso precoce de maconha pode preparar o terreno para o desenvolvimento da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, especialmente entre indivíduos com uma vulnerabilidade estabelecida (Casadio et al., 2011).
Esquizofrenia: sinais de alerta precoce
A detecção precoce e o tratamento de doenças como doenças cardíacas e câncer melhoraram as taxas de sobrevivência e a qualidade de vida das pessoas que sofrem dessas condições. Uma nova abordagem envolve identificar pessoas que apresentam sintomas menores de psicose, como conteúdo de pensamento incomum, paranoia, comunicação estranha, delírios, problemas na escola ou no trabalho e um declínio no funcionamento social - que são denominados sintomas prodrômicos - e seguir esses indivíduos ao longo do tempo para determinar quais deles desenvolvem um transtorno psicótico e quais fatores melhor predizem esse transtorno. Vários fatores foram identificados que predizem uma maior probabilidade de indivíduos prodrômicos desenvolverem um transtorno psicótico: risco genético (histórico familiar de psicose), deterioração recente do funcionamento, altos níveis de conteúdo mental incomum, altos níveis de suspeita ou paranóia, problemas sociais funcionamento e uma história de abuso de substâncias (Fusar-Poli et al., 2013). Pesquisas adicionais permitirão uma previsão mais precisa das pessoas com maior risco de desenvolver esquizofrenia e, portanto, a quem os esforços de intervenção precoce devem ser direcionados.
Big Deeper: Psicologia Forense
Em agosto de 2013, Cody Metzker-Madsen, de 17 anos, atacou Dominic Elkins, de 5 anos, na propriedade de seus pais adotivos. Acreditando que estava lutando contra goblins e que Dominic era o comandante dos goblins, Metzker-Madsen derrotou Dominic com um tijolo e o segurou de bruços em um riacho. O Dr. Alan Goldstein, psicólogo clínico e forense, testemunhou que Metzker-Madsen acreditava que os goblins que ele via eram reais e não sabia que eram Dominic na época. Ele foi considerado inocente por motivo de insanidade e não foi legalmente responsável pela morte de Dominic (Nelson, 2014). Cody também foi considerado um perigo para si mesmo ou para os outros. Ele ficará detido em um centro psiquiátrico até que seja considerado não mais perigoso. Isso não significa que ele “escapou” de nada. De fato, de acordo com a Associação Americana de Psiquiatria, indivíduos considerados inocentes por motivo de insanidade geralmente ficam confinados em hospitais psiquiátricos por tanto tempo ou mais tempo do que teriam passado na prisão por uma condenação.
A maioria das pessoas com doenças mentais não é violenta. Apenas 3 a 5% dos atos violentos são cometidos por indivíduos diagnosticados com doenças mentais graves, enquanto indivíduos com doenças mentais graves têm mais de dez vezes mais chances de serem vítimas de crimes (MentalHealth.gov, 2017). Os psicólogos que trabalham com indivíduos como Metzker-Madsen fazem parte da subdisciplina da psicologia forense. Os psicólogos forenses estão envolvidos na avaliação psicológica e no tratamento de indivíduos envolvidos com o sistema legal. Eles usam seu conhecimento sobre comportamento humano e doenças mentais para auxiliar o sistema judicial e legal na tomada de decisões em casos que envolvem questões como processos por danos pessoais, indenização de trabalhadores, competência para ser julgado e alegações de inocência por motivo de insanidade.
