15.6: Transtorno de estresse pós-traumático

Objetivos de

• Descreva a natureza e os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático
• Identifique os fatores de risco associados a esse transtorno
• Entenda o papel da aprendizagem e dos fatores cognitivos em seu desenvolvimento

Eventos extremamente estressantes ou traumáticos, como combates, desastres naturais e ataques terroristas, colocam as pessoas que os vivenciam em um risco maior de desenvolver distúrbios psicológicos, como o transtorno de estresse pós-traumático (PTSD). Durante grande parte do\(20^{th}\) século, esse distúrbio foi chamado de choque de projétil e neurose de combate porque seus sintomas foram observados em soldados que haviam se envolvido em combates durante a guerra. No final da década de 1970, ficou claro que mulheres que sofreram traumas sexuais (por exemplo, estupro, agressão doméstica e incesto) frequentemente apresentavam o mesmo conjunto de sintomas que os soldados (Herman, 1997). O termo transtorno de estresse pós-traumático foi desenvolvido uma vez que esses sintomas podem acontecer a qualquer pessoa que tenha sofrido trauma psicológico.

Uma definição mais ampla de PTSD

O PTSD foi listado entre os transtornos de ansiedade nas edições anteriores do DSM. No DSM-5, agora está listado em um grupo chamado Transtornos Relacionados ao Trauma e ao Estresse. Para que uma pessoa seja diagnosticada com PTSD, ela deve expor, testemunhar ou vivenciar os detalhes de uma experiência traumática (por exemplo, um socorrista), que envolve “morte real ou ameaçada, ferimentos graves ou violência sexual” (APA, 2013, p. 271). Essas experiências podem incluir eventos como combate, ataque físico real ou ameaçado, agressão sexual, desastres naturais, ataques terroristas e acidentes automobilísticos. Esse critério faz do PTSD o único transtorno listado no DSM no qual uma causa (trauma extremo) é explicitamente especificada.

Os sintomas do PTSD incluem memórias intrusivas e angustiantes do evento, flashbacks (estados que podem durar de alguns segundos a vários dias, durante os quais o indivíduo revive o evento e se comporta como se o evento estivesse ocorrendo naquele momento [APA, 2013]), evitação de estímulos relacionados ao evento, estados emocionais persistentemente negativos (por exemplo, medo, raiva, culpa e vergonha), sentimentos de desapego dos outros, irritabilidade, propensão a explosões e uma resposta exagerada de susto (nervosismo). Para que o PTSD seja diagnosticado, esses sintomas devem ocorrer por pelo menos um mês.

Cerca\(7\%\) de adultos nos Estados Unidos, incluindo\(9.7\%\) mulheres e homens, experimentam PTSD durante a vida (Pesquisa Nacional\(3.6\%\) de Comorbidade, 2007), com taxas mais altas entre pessoas expostas a traumas em massa e pessoas cujos empregos envolvem exposição a traumas relacionados a deveres (por exemplo, policiais, bombeiros e pessoal médico de emergência) (APA, 2013). Quase todos os residentes\(21\%\) das áreas afetadas pelo furacão Katrina sofreram de PTSD um ano após o furacão (Kessler et al., 2008), e\(12.6\%\) de residentes de Manhattan foram observados como tendo PTSD\(2-3\) anos após os ataques\(9/11\) terroristas (DiGrande et al., 2008).

Fatores de risco para PTSD

É claro que nem todo mundo que passa por um evento traumático desenvolverá PTSD; vários fatores predizem fortemente o desenvolvimento do PTSD: experiência de trauma, maior gravidade do trauma, falta de apoio social imediato e mais estresse vital subsequente (Brewin, Andrews, & Valentine, 2000). Eventos traumáticos que envolvem danos causados por outras pessoas (por exemplo, combate, estupro e abuso sexual) apresentam maior risco do que outros traumas (por exemplo, desastres naturais) (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes e Nelson, 1995). Os fatores que aumentam o risco de PTSD incluem sexo feminino, baixo status socioeconômico, baixa inteligência, histórico pessoal de transtornos mentais, história de adversidade infantil (abuso ou outro trauma durante a infância) e histórico familiar de transtornos mentais (Brewin et al., 2000). Foi demonstrado que características de personalidade, como neuroticismo e somatização (a tendência de apresentar sintomas físicos quando se encontra estresse), elevam o risco de PTSD (Bramsen, Dirkzwager, & van der Ploeg, 2000). Pessoas que vivenciam adversidades na infância e/ou experiências traumáticas durante a idade adulta correm um risco significativamente maior de desenvolver PTSD se possuírem uma ou duas versões curtas de um gene que regula o neurotransmissor serotonina (Xie et al., 2009). Isso sugere uma possível interpretação do estresse por diátese do PTSD: seu desenvolvimento é influenciado pela interação de fatores psicossociais e biológicos.

Apoio a pessoas que sofrem de PTSD

Pesquisas mostraram que o apoio social após um evento traumático pode reduzir a probabilidade de PTSD (Ozer, Best, Lipsey, & Weiss, 2003). O apoio social geralmente é definido como o conforto, o conselho e a assistência recebidos de parentes, amigos e vizinhos. O apoio social pode ajudar as pessoas a lidar com momentos difíceis, permitindo que elas discutam sentimentos e experiências e proporcionando a sensação de serem amadas e apreciadas. Um estudo de um\(14\) ano com legionários\(1,377\) americanos que serviram na Guerra do Vietnã descobriu que aqueles que perceberam menos apoio social quando voltaram para casa tinham maior probabilidade de desenvolver PTSD do que aqueles que percebiam maior apoio (ver figura 15.14). Além disso, aqueles que se envolveram na comunidade tinham menos probabilidade de desenvolver PTSD e eram mais propensos a experimentar uma remissão do PTSD do que aqueles que estavam menos envolvidos (Koenen, Stellman, Stellman, & Sommer, 2003).

Figura 15.14 O PTSD foi reconhecido pela primeira vez em soldados que se envolveram em combate. Pesquisas mostraram que um forte apoio social diminui o risco de PTSD. Essa pessoa está no Muro do Memorial Viajante do Vietnã. (crédito: Kevin Stanchfield)

Aprendizagem e desenvolvimento do PTSD

Os modelos de aprendizagem de PTSD sugerem que alguns sintomas são desenvolvidos e mantidos por meio do condicionamento clássico. O evento traumático pode atuar como um estímulo não condicionado que provoca uma resposta incondicionada caracterizada por medo e ansiedade extremos. Os estímulos cognitivos, emocionais, fisiológicos e ambientais que acompanham ou estão relacionados ao evento são estímulos condicionados. Esses lembretes traumáticos evocam respostas condicionadas (medo e ansiedade extremos) semelhantes às causadas pelo próprio evento (Nader, 2001). Uma pessoa que estava nas proximidades das Torres Gêmeas durante os ataques terroristas de 11 de setembro e que desenvolveu PTSD pode exibir hipervigilância e angústia excessivas quando os aviões sobrevoam; esse comportamento constitui uma resposta condicionada ao lembrete traumático (estímulo condicionado) da visão e do som de um avião). As diferenças na forma como os indivíduos condicionáveis são ajudam a explicar as diferenças no desenvolvimento e manutenção dos sintomas de PTSD (Pittman, 1988). Estudos de condicionamento demonstram aquisição facilitada de respostas condicionadas e extinção retardada de respostas condicionadas em pessoas com PTSD (Orr et al., 2000).

Os fatores cognitivos são importantes no desenvolvimento e manutenção do PTSD. Um modelo sugere que dois processos-chave são cruciais: distúrbios na memória do evento e avaliações negativas do trauma e suas consequências (Ehlers & Clark, 2000). De acordo com essa teoria, algumas pessoas que vivenciam traumas não formam memórias coerentes do trauma; as memórias do evento traumático são mal codificadas e, portanto, são fragmentadas, desorganizadas e carentes de detalhes. Portanto, esses indivíduos não conseguem se lembrar do evento de uma forma que lhe dê significado e contexto. Uma vítima de estupro que não consegue se lembrar coerentemente do evento pode se lembrar apenas de pedaços (por exemplo, o agressor repetidamente dizendo que ela é estúpida); como ela não conseguiu desenvolver uma memória totalmente integrada, a memória fragmentária tende a se destacar. Embora não consiga recuperar uma memória completa do evento, ela pode ser assombrada por fragmentos intrusivos acionados involuntariamente por estímulos associados ao evento (por exemplo, memórias dos comentários do agressor ao encontrar uma pessoa parecida com o agressor). Essa interpretação se encaixa no material discutido anteriormente sobre PTSD e condicionamento. O modelo também propõe que avaliações negativas do evento (“Eu merecia ser estuprada porque sou estúpida”) podem levar a estratégias comportamentais disfuncionais (por exemplo, evitar atividades sociais onde os homens provavelmente estarão presentes) que mantêm os sintomas de PTSD, evitando uma mudança na natureza da memória e uma mudança nas avaliações problemáticas.