15.5: Transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados

objetivos de aprendizagem

• Descreva as principais características e prevalência do transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno dismórfico corporal e transtorno de acumulação
• Entenda alguns dos fatores no desenvolvimento do transtorno obsessivo-compulsivo

Transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados são um grupo de transtornos sobrepostos que geralmente envolvem pensamentos intrusivos e desagradáveis e comportamentos repetitivos. Muitos de nós experimentamos pensamentos indesejados de tempos em tempos (por exemplo, desejando cheeseburgers duplos ao fazer dieta), e muitos de nós se envolvem em comportamentos repetitivos ocasionalmente (por exemplo, andando quando estão nervosos). No entanto, transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados elevam os pensamentos indesejados e os comportamentos repetitivos a um estado tão intenso que essas cognições e atividades interrompem a vida diária. Incluídos nesta categoria estão o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), o transtorno dismórfico corporal e o transtorno de acumulação.

Transtorno obsessivo-compulsivo

Pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) experimentam pensamentos e impulsos intrusivos e indesejados (obsessões) e/ou a necessidade de se envolver em comportamentos repetitivos ou atos mentais (compulsões). Uma pessoa com esse distúrbio pode, por exemplo, passar horas todos os dias lavando as mãos ou verificando e verificando constantemente se o fogão, a torneira ou a luz foram desligados.

Obsessões são mais do que pensamentos indesejados que parecem surgir aleatoriamente em nossa cabeça de tempos em tempos, como relembrar uma observação insensível que um colega de trabalho fez recentemente, e são mais significativas do que as preocupações do dia a dia que podemos ter, como preocupações justificáveis sobre ser demitido de um emprego. Em vez disso, as obsessões são caracterizadas como pensamentos e impulsos persistentes, não intencionais e indesejados, altamente intrusivos, desagradáveis e angustiantes (APA, 2013). Obsessões comuns incluem preocupações com germes e contaminação, dúvidas (“Eu desligo a água?”) , ordem e simetria (“Preciso que todas as colheres da bandeja estejam dispostas de uma certa maneira”) e impulsos agressivos ou lascivos. Normalmente, a pessoa sabe que tais pensamentos e impulsos são irracionais e, portanto, tenta suprimi-los ou ignorá-los, mas tem muita dificuldade em fazê-lo. Esses sintomas obsessivos às vezes se sobrepõem, de forma que alguém pode ter contaminação e obsessões agressivas (Abramowitz & Siqueland, 2013).

As compulsões são atos repetitivos e ritualísticos que normalmente são realizados principalmente como um meio de minimizar a angústia que as obsessões desencadeiam ou de reduzir a probabilidade de um evento temido (APA, 2013). As compulsões geralmente incluem comportamentos como lavar as mãos repetidamente e extensivamente, limpar, verificar (por exemplo, se uma porta está trancada) e fazer pedidos (por exemplo, alinhar todos os lápis de uma maneira específica), e também incluem atos mentais como contar, orar ou recitar algo para si mesmo (Veja a figura 15.11). As compulsões características do TOC não são realizadas por prazer, nem estão conectadas de forma realista à fonte da angústia ou evento temido. Aproximadamente\(2.3\%\) da população dos EUA experimentará TOC durante a vida (Ruscio, Stein, Chiu e Kessler, 2010) e, se não for tratado, o TOC tende a ser uma condição crônica que cria problemas interpessoais e psicológicos para toda a vida (Norberg, Calamari, Cohen e Riemann, 2008).

Figura 15.11 (a) Lavar as mãos e (b) verificar (por exemplo, se uma porta está trancada) são compulsões comuns entre pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo. (crédito a: modificação do trabalho pelo USDA; crédito b: modificação do trabalho de Bradley Gordon)

Transtorno dismórfico corporal

Um indivíduo com transtorno dismórfico corporal está preocupado com uma falha percebida em sua aparência física que é inexistente ou quase imperceptível para outras pessoas (APA, 2013). Esses defeitos físicos percebidos fazem com que a pessoa pense que ela não é atraente, feia, hedionda ou deformada. Essas preocupações podem se concentrar em qualquer área do corpo, mas geralmente envolvem a pele, o rosto ou o cabelo. A preocupação com as falhas físicas imaginárias leva a pessoa a se envolver em atos comportamentais e mentais repetitivos e ritualísticos, como olhar constantemente no espelho, tentar esconder a parte ofensiva do corpo, comparações com outras pessoas e, em alguns casos extremos, cirurgia estética (Phillips, 2005). Estima-se\(2.4\%\) que os adultos nos Estados Unidos atendam aos critérios para transtorno dismórfico corporal, com taxas ligeiramente maiores em mulheres do que em homens (APA, 2013).

Transtorno de acumulação

Embora o acúmulo fosse tradicionalmente considerado um sintoma do TOC, evidências consideráveis sugerem que o acúmulo representa um transtorno totalmente diferente (Mataix-Cols et al., 2010). Pessoas com transtorno de acumulação não suportam se desfazer de bens pessoais, independentemente de quão inúteis ou inúteis esses bens sejam. Como resultado, esses indivíduos acumulam quantidades excessivas de itens geralmente inúteis que bagunçam suas áreas de estar (veja a figura 15.12). Freqüentemente, a quantidade de itens bagunçados é tão excessiva que a pessoa não consegue usar a cozinha ou dormir na cama. Pessoas que sofrem desse transtorno têm grande dificuldade em se separar dos itens porque acreditam que os itens podem ser de algum uso posterior ou porque formam um apego sentimental aos itens (APA, 2013). É importante ressaltar que o diagnóstico de transtorno de acumulação é feito somente se o acúmulo não for causado por outra condição médica e se o acúmulo não for um sintoma de outro transtorno (por exemplo, esquizofrenia) (APA, 2013).

Figura 15.12 Aqueles que sofrem de transtorno de acumulação têm grande dificuldade em descartar bens, geralmente resultando em um acúmulo de itens que bagunçam as áreas de estar ou de trabalho. (crédito: “puuikibeach” /Flickr)

Causas do TOC

Os resultados de estudos sobre famílias e gêmeos sugerem que o TOC tem um componente genético moderado. O transtorno é cinco vezes mais frequente em parentes de primeiro grau de pessoas com TOC do que em pessoas sem o transtorno (Nestadt et al., 2000). Além disso, a taxa de concordância do TOC entre gêmeos idênticos é próxima\(57\%\); no entanto, a taxa de concordância para gêmeos fraternos é\(22\%\) (Bolton, Rijsdijk, O'Connor, Perrin, & Eley, 2007). Estudos implicaram cerca de duas dúzias de genes potenciais que podem estar envolvidos no TOC; esses genes regulam a função de três neurotransmissores: serotonina, dopamina e glutamato (Pauls, 2010). Muitos desses estudos incluíram amostras pequenas e ainda precisam ser replicados. Assim, pesquisas adicionais precisam ser feitas nessa área.

Uma região do cérebro que se acredita desempenhar um papel crítico no TOC é o córtex orbitofrontal (Kopell & Greenberg, 2008), uma área do lobo frontal envolvida no aprendizado e na tomada de decisões (Rushworth, Noonan, Boorman, Walton, & Behrens, 2011) (Veja a figura 15.13). Em pessoas com TOC, o córtex orbitofrontal se torna especialmente hiperativo quando elas são provocadas por tarefas nas quais, por exemplo, são solicitadas a ver uma foto de um banheiro ou de fotos penduradas tortamente na parede (Simon, Kaufmann, Müsch, Kischkel, & Kathmann, 2010). O córtex orbitofrontal faz parte de uma série de regiões cerebrais que, coletivamente, são chamadas de circuito TOC; esse circuito consiste em várias regiões interconectadas que influenciam o valor emocional percebido dos estímulos e a seleção de respostas comportamentais e cognitivas (Graybiel & Rauch, 2000). Assim como no córtex orbitofrontal, outras regiões do circuito do TOC mostram maior atividade durante a provocação dos sintomas (Rotge et al., 2008), o que sugere que anormalidades nessas regiões podem produzir os sintomas do TOC (Saxena, Bota, & Brody, 2001). Consistente com essa explicação, pessoas com TOC mostram um grau substancialmente maior de conectividade do córtex orbitofrontal e de outras regiões do circuito do TOC do que aquelas sem TOC (Beucke et al., 2013).

Figura 15.13 Diferentes regiões do cérebro podem estar associadas a diferentes distúrbios psicológicos.

As descobertas discutidas acima foram baseadas em estudos de imagem e destacam a importância potencial da disfunção cerebral no TOC. No entanto, uma limitação importante dessas descobertas é a incapacidade de explicar as diferenças nas obsessões e compulsões. Outra limitação é que a relação correlacional entre anormalidades neurológicas e sintomas de TOC não pode implicar causalidade (Abramowitz & Siqueland, 2013).

CONECTE OS CONCEITOS: Condicionamento e TOC

Teorizou-se que os sintomas do TOC são respostas aprendidas, adquiridas e sustentadas como resultado de uma combinação de duas formas de aprendizagem: condicionamento clássico e condicionamento operante (Mowrer, 1960; Steinmetz, Tracy, & Green, 2001). Especificamente, a aquisição do TOC pode ocorrer primeiro como resultado do condicionamento clássico, em que um estímulo neutro se associa a um estímulo não condicionado que provoca ansiedade ou angústia. Quando um indivíduo adquire essa associação, encontros subsequentes com o estímulo neutro desencadeiam ansiedade, incluindo pensamentos obsessivos; a ansiedade e os pensamentos obsessivos (que agora são uma resposta condicionada) podem persistir até que ela identifique alguma estratégia para aliviá-la. O alívio pode assumir a forma de um comportamento ritualístico ou atividade mental que, quando praticado repetidamente, reduz a ansiedade. Esses esforços para aliviar a ansiedade constituem um exemplo de reforço negativo (uma forma de condicionamento operante). Lembre-se do capítulo sobre o aprendizado de que o reforço negativo envolve o fortalecimento do comportamento por meio de sua capacidade de remover algo desagradável ou aversivo. Portanto, os atos compulsivos observados no TOC podem ser sustentados porque se reforçam negativamente, no sentido de que reduzem a ansiedade desencadeada por um estímulo condicionado.

Suponha que uma pessoa com TOC tenha pensamentos obsessivos sobre germes, contaminação e doenças sempre que encontra uma maçaneta. O que poderia ter constituído um estímulo incondicionado viável? Além disso, o que constituiria o estímulo condicionado, a resposta não condicionada e a resposta condicionada? Que tipos de comportamentos compulsivos podemos esperar e como eles se reforçam? O que é diminuído? Além disso, e do ponto de vista da teoria do aprendizado, como os sintomas do TOC podem ser tratados com sucesso?