15.4: Transtornos de ansiedade
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- Rose M. Spielman, William J. Jenkins, Marilyn D. Lovett, et al.
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Objetivos de
- Distinguir a ansiedade normal da ansiedade patológica
- Listar e descrever os principais transtornos de ansiedade, incluindo suas principais características e prevalência
- Descreva fatores psicológicos e biológicos básicos suspeitos de serem importantes na etiologia do transtorno de ansiedade
Todo mundo sente ansiedade de vez em quando. Embora a ansiedade esteja intimamente relacionada ao medo, os dois estados possuem diferenças importantes. O medo envolve uma reação instantânea a uma ameaça iminente, enquanto a ansiedade envolve apreensão, evitação e cautela em relação a uma ameaça potencial, perigo ou outro evento negativo (Craske, 1999). Embora a ansiedade seja desagradável para a maioria das pessoas, ela é importante para nossa saúde, segurança e bem-estar. A ansiedade nos motiva a tomar medidas, como nos preparar para os exames, observar nosso peso, chegar ao trabalho na hora certa, que nos permitem evitar possíveis problemas futuros. A ansiedade também nos motiva a evitar certas coisas, como contrair dívidas e participar de atividades ilegais, que podem causar problemas futuros. O nível e a duração da ansiedade da maioria das pessoas se aproximam da magnitude da ameaça potencial que enfrentam. Por exemplo, suponha que uma mulher solteira no final do ano\(30s\) que deseja se casar esteja preocupada com a possibilidade de ter que se contentar com um cônjuge menos atraente e educado do que o desejado. Essa mulher provavelmente sentiria ansiedade de maior intensidade e duração do que uma estudante universitária\(21\) de um ano de idade que está tendo problemas para encontrar uma data para o evento social anual. Algumas pessoas, no entanto, experimentam uma ansiedade excessiva, persistente e muito desproporcional à ameaça real; se a ansiedade tem uma influência perturbadora em sua vida, esse é um forte indicador de que o indivíduo está passando por um transtorno de ansiedade.
Os transtornos de ansiedade são caracterizados por medo e ansiedade excessivos e persistentes e por distúrbios de comportamento relacionados (APA, 2013). Embora a ansiedade seja experimentada universalmente, os transtornos de ansiedade causam considerável sofrimento. Como grupo, os transtornos de ansiedade são comuns: aproximadamente\(25\%-30\%\) da população dos EUA atende aos critérios para pelo menos um transtorno de ansiedade durante a vida (Kessler et al., 2005). Além disso, esses distúrbios parecem ser muito mais comuns em mulheres do que em homens; dentro de um período\(12\) de um mês, cerca\(23\%\) de mulheres e\(14\%\) homens experimentarão pelo menos um transtorno de ansiedade (Pesquisa Nacional de Comorbidade, 2007). Os transtornos de ansiedade são a classe de transtornos mentais que ocorrem com mais frequência e são frequentemente comórbidos entre si e com outros transtornos mentais (Kessler, Ruscio, Shear, & Wittchen, 2009).
Fobia específica
Fobia é uma palavra grega que significa medo. Uma pessoa diagnosticada com uma fobia específica (anteriormente conhecida como fobia simples) sente medo ou ansiedade excessivos, angustiantes e persistentes sobre um objeto ou situação específica (como animais, espaços fechados, elevadores ou voos) (APA, 2013). Mesmo que as pessoas percebam que seu nível de medo e ansiedade em relação ao estímulo fóbico é irracional, algumas pessoas com uma fobia específica podem fazer de tudo para evitar o estímulo fóbico (o objeto ou situação que desencadeia o medo e a ansiedade). Normalmente, o medo e a ansiedade que um estímulo fóbico provoca perturbam a vida da pessoa. Por exemplo, um homem com fobia de voar pode se recusar a aceitar um emprego que exige viagens aéreas frequentes, afetando negativamente sua carreira. Os médicos que trabalharam com pessoas com fobias específicas encontraram muitos tipos de fobias, algumas das quais são mostradas na Tabela 15.1.
| Fobia | Objeto ou situação temida |
|---|---|
| Acrofobia | alturas |
| Aerofobia | voador |
| Aracnofobia | aranhas |
| Claustrofobia | espaços fechados |
| Cinofobia | cachorros |
| Hematofobia | sangue |
| Ofidiofobia | cobras |
| Tafofobia | ser enterrado vivo |
| Tripanofobia | injeções |
| Xenofobia | estranhos |
Fobias específicas são comuns; nos Estados Unidos, cerca\(12.5\%\) da população atenderá aos critérios para uma fobia específica em algum momento de sua vida (Kessler et al., 2005). Um tipo de fobia, a agorafobia, está listado no DSM-5 como um transtorno de ansiedade separado. A agorafobia, que significa literalmente “medo do mercado”, é caracterizada por medo intenso, ansiedade e evitação de situações nas quais pode ser difícil escapar ou receber ajuda se alguém tiver sintomas de um ataque de pânico (um estado de extrema ansiedade que discutiremos em breve). Essas situações incluem transporte público, espaços abertos (estacionamentos), espaços fechados (lojas), multidões ou estar fora de casa sozinho (APA, 2013). Cerca\(1.4\%\) de americanos experimentam agorafobia durante a vida (Kessler et al., 2005).
Aquisição de fobias por meio da aprendizagem
Muitas teorias sugerem que as fobias se desenvolvem por meio do aprendizado. Rachman (1977) propôs que as fobias podem ser adquiridas por meio de três grandes vias de aprendizagem. O primeiro caminho é através do condicionamento clássico. Como você deve se lembrar, o condicionamento clássico é uma forma de aprendizagem na qual um estímulo anteriormente neutro é combinado com um estímulo não condicionado (UCS) que provoca reflexivamente uma resposta não condicionada (UCR), provocando a mesma resposta por meio de sua associação com o estímulo não condicionado. A resposta é chamada de resposta condicionada (CR). Por exemplo, uma criança que foi mordida por um cachorro pode ter medo de cães por causa de sua associação anterior com a dor. Nesse caso, a mordida de cachorro é o UCS e o medo que ela provoca é o UCR. Como um cão foi associado à mordida, qualquer cão pode vir a servir como um estímulo condicionado, provocando medo; o medo que a criança sente perto de cães, então, se torna um CR.
O segundo caminho de aquisição da fobia é por meio do aprendizado vicário, como modelagem. Por exemplo, uma criança que vê seu primo reagir com medo às aranhas pode posteriormente expressar os mesmos medos, mesmo que as aranhas nunca tenham apresentado nenhum perigo para ela. Esse fenômeno foi observado em primatas humanos e não humanos (Olsson & Phelps, 2007). Um estudo com macacos criados em laboratório prontamente adquiriu o medo de cobras depois de observar macacos criados na natureza reagindo com medo às cobras (Mineka & Cook, 1993).
O terceiro caminho é por meio da transmissão verbal ou da informação. Por exemplo, uma criança cujos pais, irmãos, amigos e colegas de classe constantemente lhe dizem como as cobras são nojentas e perigosas pode adquirir medo de cobras.
Curiosamente, é mais provável que as pessoas desenvolvam fobias de coisas que não representam muito perigo real para si mesmas, como animais e alturas, e são menos propensas a desenvolver fobias em relação a coisas que apresentam perigo legítimo na sociedade contemporânea, como motocicletas e armas (Öhman & Mineka, 2001). Por que isso pode ser assim? Uma teoria sugere que o cérebro humano está evolutivamente predisposto a associar mais facilmente certos objetos ou situações ao medo (Seligman, 1971). Essa teoria argumenta que, ao longo de nossa história evolutiva, nossos ancestrais associaram certos estímulos (por exemplo, cobras, aranhas, alturas e trovões) a perigos potenciais. Com o passar do tempo, a mente se adaptou para desenvolver mais facilmente o medo dessas coisas do que de outras. Evidências experimentais têm demonstrado consistentemente que os medos condicionados se desenvolvem mais facilmente em estímulos relevantes ao medo (imagens de cobras e aranhas) do que em estímulos irrelevantes (imagens de flores e frutos silvestres) (Öhman & Mineka, 2001). Também foi demonstrado que esse aprendizado preparado ocorre em macacos. Em um estudo (Cook & Mineka, 1989), macacos assistiram a vídeos de macacos modelo reagindo com medo a estímulos relevantes ao medo (cobras de brinquedo ou crocodilo de brinquedo) ou estímulos irrelevantes ao medo (flores ou um coelho de brinquedo). Os macacos observadores desenvolveram medo dos estímulos relevantes para o medo, mas não dos estímulos irrelevantes para o medo.
Transtorno de ansiedade social
O transtorno de ansiedade social (anteriormente chamado de fobia social) é caracterizado por medo extremo e persistente ou ansiedade e evitação de situações sociais nas quais a pessoa poderia potencialmente ser avaliada negativamente por outras pessoas (APA, 2013). Assim como acontece com fobias específicas, o transtorno de ansiedade social é comum nos Estados Unidos; pouco mais de 12% de todos os americanos experimentam transtorno de ansiedade social durante a vida (Kessler et al., 2005).
O cerne do medo e da ansiedade no transtorno de ansiedade social é a preocupação da pessoa de que ela possa agir de forma humilhante ou embaraçosa, como parecer tola, apresentar sintomas de ansiedade (corar) ou fazer ou dizer algo que possa levar à rejeição (como ofender outras pessoas). Os tipos de situações sociais em que indivíduos com transtorno de ansiedade social geralmente têm problemas incluem falar em público, conversar, conhecer estranhos, comer em restaurantes e, em alguns casos, usar banheiros públicos. Embora muitas pessoas fiquem ansiosas em situações sociais, como falar em público, o medo, a ansiedade e a evitação vivenciados no transtorno de ansiedade social são altamente angustiantes e levam a sérios prejuízos na vida. Adultos com esse transtorno têm maior probabilidade de ter menor escolaridade e salários mais baixos (Katzelnick et al., 2001), têm um desempenho mais ruim no trabalho e têm maior probabilidade de ficarem desempregados (Moitra, Beard, Weisberg, & Keller, 2011) e relatam maior insatisfação com a vida familiar, amigos, atividades de lazer e renda (Stein & Kean, 2000).
Quando pessoas com transtorno de ansiedade social são incapazes de evitar situações que provocam ansiedade, elas geralmente realizam comportamentos de segurança: atos mentais ou comportamentais que reduzem a ansiedade em situações sociais, reduzindo a chance de resultados sociais negativos. Os comportamentos de segurança incluem evitar o contato visual, ensaiar frases antes de falar, falar apenas brevemente e não falar sobre si mesmo (Alden & Bieling, 1998). Outros exemplos de comportamentos de segurança incluem o seguinte (Marker, 2013):
- assumir papéis em situações sociais que minimizem a interação com outras pessoas (por exemplo, tirar fotos, montar equipamentos ou ajudar a preparar comida)
- fazer muitas perguntas às pessoas para manter o foco fora de si mesmo
- selecionar uma posição para evitar escrutínio ou contato com outras pessoas (sentado no fundo da sala)
- usar roupas suaves e neutras para evitar chamar a atenção para si mesmo
- evitar substâncias ou atividades que possam causar sintomas de ansiedade (como cafeína, roupas quentes e exercícios físicos)
Embora esses comportamentos tenham como objetivo impedir que a pessoa com transtorno de ansiedade social faça algo estranho que possa atrair críticas, essas ações geralmente exacerbam o problema porque não permitem que o indivíduo desconfirme suas crenças negativas, muitas vezes provocando rejeição e outras negativas. reações de outros (Alden & Bieling, 1998).
Pessoas com transtorno de ansiedade social podem recorrer à automedicação, como o consumo de álcool, como forma de evitar os sintomas de ansiedade que experimentam em situações sociais (Battista & Kocovski, 2010). O uso de álcool diante de tais situações pode se tornar um reforço negativo: incentivar indivíduos com transtorno de ansiedade social a recorrer à substância sempre que apresentarem sintomas de ansiedade. A tendência de usar álcool como mecanismo de enfrentamento da ansiedade social, no entanto, pode ter um preço alto: vários estudos em grande escala relataram uma alta taxa de comorbidade entre transtorno de ansiedade social e transtorno por uso de álcool (Morris, Stewart, & Ham, 2005).
Tal como acontece com fobias específicas, é altamente provável que os medos inerentes ao transtorno de ansiedade social possam se desenvolver por meio de experiências de condicionamento. Por exemplo, uma criança que é submetida a experiências sociais precoces desagradáveis (por exemplo, bullying na escola) pode desenvolver imagens sociais negativas de si mesma que são ativadas posteriormente em situações provocadoras de ansiedade (Hackmann, Clark, & McManus, 2000). De fato, um estudo relatou que 92% de uma amostra de adultos com transtorno de ansiedade social relataram uma história de provocações graves na infância, em comparação com apenas\(35\%\) uma amostra de adultos com transtorno do pânico (McCabe, Antony, Summerfeldt, Liss, & Swinson, 2003).
Um dos fatores de risco mais bem estabelecidos para o desenvolvimento do transtorno de ansiedade social é a inibição comportamental (Clauss & Blackford, 2012). Acredita-se que a inibição comportamental seja uma característica herdada e é caracterizada por uma tendência consistente de mostrar medo e restrição quando apresentada a pessoas ou situações desconhecidas (Kagan, Reznick, & Snidman, 1988). A inibição comportamental é demonstrada muito cedo na vida; bebês e crianças com inibição comportamental respondem com muita cautela e moderação em situações desconhecidas e geralmente são tímidas, temerosas e tímidas com pessoas desconhecidas (Fox, Henderson, Marshall, Nichols, & Ghera, 2005). Uma revisão estatística recente de estudos demonstrou que a inibição comportamental foi associada a um aumento de mais de sete vezes no risco de desenvolvimento do transtorno de ansiedade social, demonstrando que a inibição comportamental é um importante fator de risco para o transtorno (Clauss & Blackford, 2012).
Desordem do pânico
Imagine que você está no shopping um dia com seus amigos e, de repente e inexplicavelmente, começa a suar e a tremer, seu coração começa a bater forte, você tem dificuldade para respirar e começa a sentir tontura e náuseas. Esse episódio dura\(10\) minutos e é assustador porque você começa a pensar que vai morrer. Quando você visita seu médico na manhã seguinte e descreve o que aconteceu, ela diz que você sofreu um ataque de pânico (veja a figura 15.9). Se você tiver outro desses episódios duas semanas depois e temer por um mês ou mais que episódios semelhantes ocorram no futuro, é provável que tenha desenvolvido transtorno do pânico.
Pessoas com transtorno do pânico experimentam ataques de pânico recorrentes (mais de um) e inesperados, juntamente com pelo menos um mês de preocupação persistente com ataques de pânico adicionais, preocupação com as consequências dos ataques ou mudanças autodestrutivas no comportamento relacionadas aos ataques ( por exemplo, evitar exercícios ou situações desconhecidas) (APA, 2013). Como é o caso de outros transtornos de ansiedade, os ataques de pânico não podem resultar dos efeitos fisiológicos de drogas e outras substâncias, de uma condição médica ou de outro transtorno mental. Um ataque de pânico é definido como um período de extremo medo ou desconforto que se desenvolve abruptamente e atinge o pico em\(10\) minutos. Seus sintomas incluem ritmo cardíaco acelerado, sudorese, tremores, sensações de asfixia, ondas de calor ou calafrios, tontura ou tontura, medo de perder o controle ou enlouquecer e medo de morrer (APA, 2013). Às vezes, ataques de pânico são esperados, ocorrendo em resposta a fatores ambientais específicos (como estar em um túnel); outras vezes, esses episódios são inesperados e surgem aleatoriamente (como quando se relaxa). De acordo com o DSM-5, a pessoa deve sofrer ataques de pânico inesperados para se qualificar para um diagnóstico de transtorno do pânico.
Experimentar um ataque de pânico costuma ser assustador. Em vez de reconhecer os sintomas de um ataque de pânico meramente como sinais de ansiedade intensa, indivíduos com transtorno do pânico geralmente os interpretam mal como um sinal de que algo está intensamente errado internamente (pensando, por exemplo, que o coração pulsante representa um ataque cardíaco iminente). Os ataques de pânico podem ocasionalmente precipitar idas ao pronto-socorro porque vários sintomas de ataques de pânico são, de fato, semelhantes aos associados a problemas cardíacos (por exemplo, palpitações, pulso acelerado e sensação de batida no peito) (Root, 2000). Sem surpresa, pessoas com transtorno do pânico temem ataques futuros e podem se preocupar em modificar seu comportamento em um esforço para evitar futuros ataques de pânico. Por esse motivo, o transtorno do pânico é frequentemente caracterizado como medo do medo (Goldstein & Chambless, 1978).
Os ataques de pânico em si não são transtornos mentais. De fato, cerca\(23\%\) de americanos experimentam ataques de pânico isolados em suas vidas sem atender aos critérios para o transtorno do pânico (Kessler et al., 2006), indicando que os ataques de pânico são bastante comuns. O transtorno do pânico é, obviamente, muito menos comum, afetando\(4.7\%\) os americanos durante sua vida (Kessler et al., 2005). Muitas pessoas com transtorno do pânico desenvolvem agorafobia, que é marcada pelo medo e pela evitação de situações nas quais a fuga pode ser difícil ou a ajuda pode não estar disponível se alguém desenvolver sintomas de um ataque de pânico. Pessoas com transtorno do pânico geralmente apresentam um transtorno comórbido, como outros transtornos de ansiedade ou transtorno depressivo maior (APA, 2013).
Os pesquisadores não têm certeza do que causa o transtorno do pânico. As crianças correm um risco maior de desenvolver transtorno do pânico se seus pais tiverem o transtorno (Biederman et al., 2001), e estudos sobre famílias e gêmeos indicam que a herdabilidade do transtorno do pânico existe\(43\%\) (Hettema, Neale, & Kendler, 2001). Os genes e funções genéticas exatos envolvidos nesse distúrbio, no entanto, não são bem compreendidos (APA, 2013). As teorias neurobiológicas do transtorno do pânico sugerem que uma região do cérebro chamada locus coeruleus pode desempenhar um papel nesse transtorno. Localizado no tronco cerebral, o locus coeruleus é a principal fonte cerebral de norepinefrina, um neurotransmissor que aciona a resposta de luta ou fuga do corpo. A ativação do locus coeruleus está associada à ansiedade e ao medo, e pesquisas com primatas não humanos mostraram que estimular o locus coeruleus eletricamente ou por meio de drogas produz sintomas semelhantes aos do pânico (Charney et al., 1990). Tais descobertas levaram à teoria de que o transtorno do pânico pode ser causado pela atividade anormal da norepinefrina no locus coeruleus (Bremner, Krystal, Southwick, & Charney, 1996).
As teorias condicionantes do transtorno do pânico propõem que os ataques de pânico são respostas condicionantes clássicas a sensações corporais sutis semelhantes às que normalmente ocorrem quando se está ansioso ou assustado (Bouton, Mineka, & Barlow, 2001). Por exemplo, considere uma criança com asma. Um ataque agudo de asma produz sensações, como falta de ar, tosse e aperto no peito, que normalmente provocam medo e ansiedade. Mais tarde, quando a criança apresenta sintomas sutis que se assemelham aos sintomas assustadores de ataques anteriores de asma (como falta de ar após subir escadas), ela pode ficar ansiosa, com medo e depois ter um ataque de pânico. Nessa situação, os sintomas sutis representariam um estímulo condicionado, e o ataque de pânico seria uma resposta condicionada. A constatação de que o transtorno do pânico é quase três vezes mais frequente entre pessoas com asma do que entre pessoas sem asma (Weiser, 2007) corrobora a possibilidade de que o transtorno do pânico tenha o potencial de se desenvolver por meio do condicionamento clássico.
Fatores cognitivos podem desempenhar um papel fundamental no transtorno do pânico. Geralmente, as teorias cognitivas (Clark, 1996) argumentam que aqueles com transtorno do pânico são propensos a interpretar as sensações corporais comuns de forma catastrófica, e essas interpretações assustadoras preparam o terreno para ataques de pânico. Por exemplo, uma pessoa pode detectar alterações corporais que são rotineiramente desencadeadas por eventos inócuos, como levantar-se da posição sentada (tontura), fazer exercícios (aumento da frequência cardíaca, falta de ar) ou beber uma xícara grande de café (aumento da frequência cardíaca, tremores). O indivíduo interpreta essas mudanças corporais sutis de forma catastrófica (“Talvez eu esteja tendo um ataque cardíaco!”). Essas interpretações criam medo e ansiedade, que desencadeiam sintomas físicos adicionais; posteriormente, a pessoa experimenta um ataque de pânico. O apoio a essa alegação está na descoberta de que pessoas com pensamentos catastróficos mais graves sobre sensações têm ataques de pânico mais frequentes e graves e, entre aquelas com transtorno do pânico, reduzir as cognições catastróficas sobre suas sensações é tão eficaz quanto a medicação na redução dos ataques de pânico (Bom & Hinton, 2009).
Transtorno de ansiedade generalizada
Alex sempre se preocupou com muitas coisas. Ele temia que seus filhos se afogassem enquanto brincavam na praia. Cada vez que saía de casa, temia que um curto-circuito elétrico provocasse um incêndio em sua casa. Ele temia que sua esposa perdesse o emprego no prestigioso escritório de advocacia. Ele temia que a infecção leve por estafilococos de sua filha pudesse se transformar em uma condição grave com risco de vida. Essas e outras preocupações constantemente pesavam na mente de Alex, tanto que dificultavam a tomada de decisões e muitas vezes o deixavam tenso, irritado e desgastado. Certa noite, a esposa de Alex levaria o filho para casa depois de um jogo de futebol. No entanto, sua esposa ficou depois do jogo e conversou com alguns dos outros pais, fazendo com que ela chegasse em casa\(45\) minutos atrasada. Alex tentou ligar para o celular três ou quatro vezes, mas não conseguiu entrar porque o campo de futebol não tinha sinal. Extremamente preocupado, Alex acabou chamando a polícia, convencido de que sua esposa e filho não haviam chegado em casa porque haviam sofrido um terrível acidente de carro.
Alex sofre de transtorno de ansiedade generalizada: um estado relativamente contínuo de preocupação e apreensão excessivas, incontroláveis e inúteis. Pessoas com transtorno de ansiedade generalizada geralmente se preocupam com coisas rotineiras e cotidianas, mesmo que suas preocupações sejam injustificadas (veja a figura 15.10). Por exemplo, um indivíduo pode se preocupar com sua saúde e finanças, com a saúde de seus familiares, com a segurança de seus filhos ou com assuntos menores (por exemplo, estar atrasado para uma consulta) sem ter nenhum motivo legítimo para fazê-lo (APA, 2013). O diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada requer que a preocupação difusa e a apreensão características desse transtorno - o que Sigmund Freud chamou de ansiedade flutuante - não faça parte de outro transtorno, ocorra mais dias do que não por pelo menos seis meses e seja acompanhado por quaisquer três dos seguintes sintomas: inquietação, dificuldade de concentração, fadiga fácil, tensão muscular, irritabilidade e dificuldades para dormir.
Cerca\(5.7\%\) da população dos EUA desenvolverá sintomas de transtorno de ansiedade generalizada durante a vida (Kessler et al., 2005), e as mulheres têm\(2\) uma probabilidade maior do que os homens de sofrer o transtorno (APA, 2013). O transtorno de ansiedade generalizada é altamente comórbido com transtornos do humor e outros transtornos de ansiedade (Noyes, 2001) e tende a ser crônico. Além disso, o transtorno de ansiedade generalizada parece aumentar o risco de ataques cardíacos e derrames, especialmente em pessoas com problemas cardíacos preexistentes (Martens et al., 2010).
Embora tenha havido poucas investigações com o objetivo de determinar a herdabilidade do transtorno de ansiedade generalizada, um resumo dos estudos disponíveis sobre famílias e gêmeos sugere que fatores genéticos desempenham um papel modesto no transtorno (Hettema et al., 2001). As teorias cognitivas do transtorno de ansiedade generalizada sugerem que a preocupação representa uma estratégia mental para evitar emoções negativas mais poderosas (Aikins & Craske, 2001), talvez decorrentes de experiências desagradáveis ou traumáticas anteriores. De fato, um estudo longitudinal descobriu que maus-tratos na infância estavam fortemente relacionados ao desenvolvimento desse transtorno durante a idade adulta (Moffitt et al., 2007); a preocupação pode distrair as pessoas de se lembrarem de experiências dolorosas na infância.