15.2: Diagnosticando e classificando distúrbios psicológicos

objetivos de aprendizagem

• Explicar por que os sistemas de classificação são necessários no estudo da psicopatologia
• Descreva as características básicas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5)
• Discuta as mudanças no DSM ao longo do tempo, incluindo críticas à edição atual
• Identifique quais distúrbios geralmente são os mais comuns

Um primeiro passo no estudo dos transtornos psicológicos é discernir de forma cuidadosa e sistemática sinais e sintomas significativos. Como os profissionais de saúde mental verificam se os estados e comportamentos internos de uma pessoa realmente representam um transtorno psicológico? Chegar a um diagnóstico adequado, ou seja, identificar e rotular adequadamente um conjunto de sintomas definidos, é absolutamente crucial. Esse processo permite que os profissionais usem uma linguagem comum com outras pessoas da área e auxilia na comunicação sobre o transtorno com o paciente, colegas e o público. Um diagnóstico adequado é um elemento essencial para orientar um tratamento adequado e bem-sucedido. Por esses motivos, sistemas de classificação que organizem os transtornos psicológicos de forma sistemática são necessários.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM)

Embora vários sistemas de classificação tenham sido desenvolvidos ao longo do tempo, o que é usado pela maioria dos profissionais de saúde mental nos Estados Unidos é o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), publicado pela American Associação Psiquiátrica (2013). (Observe que a American Psychiatric Association difere da American Psychological Association; ambas são abreviadas como APA.) A primeira edição do DSM, publicada em 1952, classificou os transtornos psicológicos de acordo com um formato desenvolvido pelo Exército dos EUA durante a Segunda Guerra Mundial (Clegg, 2012). Nos anos seguintes, o DSM passou por várias revisões e edições. A edição mais recente, publicada em 2013, é o DSM-5 (APA, 2013). O DSM-5 inclui muitas categorias de transtornos (por exemplo, transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e transtornos dissociativos). Cada transtorno é descrito em detalhes, incluindo uma visão geral do transtorno (características diagnósticas), sintomas específicos necessários para o diagnóstico (critérios diagnósticos), informações de prevalência (qual porcentagem da população é considerada afetada pelo transtorno) e fatores de risco associados ao transtorno. A Figura 15.4 mostra as taxas de prevalência ao longo da vida - a porcentagem de pessoas em uma população que desenvolvem um transtorno durante a vida - de vários transtornos psicológicos entre adultos dos EUA. Esses dados foram baseados em uma amostra nacional de residentes\(9,282\) dos EUA (Pesquisa Nacional de Comorbidade, 2007).

Figura 15.4 O gráfico mostra a divisão dos transtornos psicológicos, comparando a prevalência percentual entre homens adultos e mulheres adultas nos Estados Unidos. Como os dados são de 2007, as categorias mostradas aqui são do DSM-IV, que foi suplantado pelo DSM-5. A maioria das categorias permanece a mesma; no entanto, o abuso de álcool agora se enquadra em uma categoria mais ampla de transtorno por uso de álcool.

O DSM-5 também fornece informações sobre comorbidade; a co-ocorrência de dois transtornos. Por exemplo, o DSM-5 menciona que\(41\%\) pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) também atendem aos critérios diagnósticos para transtorno depressivo maior (veja a figura 15.5). O uso de drogas é altamente comórbido com outras doenças mentais; das\(10\) pessoas que têm um transtorno\(6\) por uso de substâncias também sofrem de outra forma de doença mental (Instituto Nacional de Abuso de Drogas [NIDA], 2007).

Figura 15.5 O transtorno obsessivo-compulsivo e o transtorno depressivo maior freqüentemente ocorrem na mesma pessoa.

Conecte os conceitos: comorbidade

Como você aprendeu no texto, comorbidade se refere a situações em que um indivíduo sofre de mais de um transtorno e, muitas vezes, os sintomas de cada um podem interagir de forma negativa. A co-ocorrência e a comorbidade de transtornos psicológicos são bastante comuns, e algumas das comorbidades mais difundidas envolvem transtornos por uso de substâncias que ocorrem concomitantemente com transtornos psicológicos. De fato, algumas estimativas sugerem que cerca de um quarto das pessoas que sofrem dos casos mais graves de doenças mentais também apresentam transtorno por uso de substâncias. Por outro lado, cerca de 10 por cento das pessoas que buscam tratamento para transtornos por uso de substâncias têm doenças mentais graves. Observações como essas têm implicações importantes nas opções de tratamento disponíveis. Quando pessoas com doenças mentais também são usuárias habituais de drogas, seus sintomas podem ser exacerbados e resistentes ao tratamento. Além disso, nem sempre está claro se os sintomas se devem ao uso de drogas, à doença mental ou a uma combinação dos dois. Portanto, recomenda-se que o comportamento seja observado em situações em que o indivíduo deixou de usar drogas e não está mais experimentando a abstinência do medicamento para fazer o diagnóstico mais preciso (NIDA, 2018).

Obviamente, os transtornos relacionados ao uso de substâncias não são as únicas comorbidades possíveis. De fato, alguns dos transtornos psicológicos mais comuns tendem a ocorrer concomitantemente. Por exemplo, estima-se que mais da metade dos indivíduos com diagnóstico primário de transtorno depressivo apresentem algum tipo de transtorno de ansiedade. O inverso também é verdadeiro para aqueles diagnosticados com diagnóstico primário de transtorno de ansiedade. Além disso, os transtornos de ansiedade e a depressão maior têm uma alta taxa de comorbidade com vários outros transtornos psicológicos (Al-Asadi, Klein, & Meyer, 2015).

O DSM mudou consideravelmente em meio século desde que foi publicado originalmente. As duas primeiras edições do DSM, por exemplo, listaram a homossexualidade como um transtorno; no entanto, em 1973, a APA votou para removê-la do manual (Silverstein, 2009). Além disso, a partir do DSM-III em 1980, os transtornos mentais foram descritos com muito mais detalhes, e o número de condições diagnosticáveis tem crescido de forma constante, assim como o tamanho do próprio manual. O DSM-I incluía\(106\) diagnósticos e tinha um\(130\) total de páginas, enquanto o DSM-III incluía mais do que\(2\) o dobro de diagnósticos (\(265\)) e tinha quase sete vezes seu tamanho (\(886\)total de páginas) (Mayes & Horowitz, 2005). Embora o DSM-5 seja maior que o DSM-IV, o volume inclui apenas\(237\) distúrbios, uma diminuição em relação aos\(297\) distúrbios listados no DSM-IV. A última edição, DSM-5, inclui revisões na organização e nomenclatura de categorias e nos critérios diagnósticos para vários transtornos (Regier, Kuhl, & Kupfer, 2012), enfatizando a consideração cuidadosa da importância da diferença cultural e de gênero na expressão de vários sintomas ( Fisher, 2010).

Alguns acreditam que o estabelecimento de novos diagnósticos pode hiperpatologizar a condição humana ao transformar problemas humanos comuns em doenças mentais (The Associated Press, 2013). De fato, a descoberta de que quase metade de todos os americanos atenderá aos critérios para um transtorno do DSM em algum momento de suas vidas (Kessler et al., 2005) provavelmente alimenta muito desse ceticismo. O DSM-5 também é criticado com o argumento de que seus critérios de diagnóstico foram afrouxados, ameaçando assim “transformar nossa inflação diagnóstica atual em hiperinflação diagnóstica” (Frances, 2012, parágrafo 22). Por exemplo, o DSM-IV especificou que os sintomas do transtorno depressivo maior não devem ser atribuídos ao luto normal (perda de um ente querido). O DSM-5, no entanto, removeu essa exclusão do luto, o que significa essencialmente que a dor e a tristeza após a morte de um ente querido podem constituir transtorno depressivo maior.

A Classificação Internacional de Doenças

Um segundo sistema de classificação, a Classificação Internacional de Doenças (ICD), também é amplamente reconhecido. Publicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o ICD foi desenvolvido na Europa logo após a Segunda Guerra Mundial e, assim como o DSM, foi revisado várias vezes. As categorias de transtornos psicológicos no DSM e no ICD são semelhantes, assim como os critérios para transtornos específicos; no entanto, existem algumas diferenças. Embora o ICD seja usado para fins clínicos, essa ferramenta também é usada para examinar a saúde geral das populações e monitorar a prevalência de doenças e outros problemas de saúde internacionalmente (OMS, 2013). O ICD está em sua\(10^{th}\) edição (CID-10); no entanto, esforços estão em andamento para desenvolver uma nova edição (CID-11) que, em conjunto com as mudanças no DSM-5, ajudará a harmonizar os dois sistemas de classificação o máximo possível (APA, 2013).

Um estudo que comparou o uso dos dois sistemas de classificação descobriu que, em todo o mundo, o CDI é mais frequentemente usado para diagnóstico clínico, enquanto o DSM é mais valorizado para pesquisas (Mezzich, 2002). A maioria dos resultados da pesquisa sobre a etiologia e o tratamento de transtornos psicológicos são baseados em critérios estabelecidos no DSM (Oltmanns & Castonguay, 2013). O DSM também inclui critérios de transtorno mais explícitos, juntamente com um texto explicativo extenso e útil (Regier et al., 2012). O DSM é o sistema de classificação preferido entre os profissionais de saúde mental dos EUA, e este capítulo é baseado no paradigma do DSM.

A visão compassiva dos transtornos psicológicos

Conforme esses distúrbios são descritos, tenha duas coisas em mente. Primeiro, lembre-se de que os transtornos psicológicos representam extremos da experiência e do comportamento internos. Se, ao ler sobre esses distúrbios, você sentir que essas descrições começam a caracterizá-lo pessoalmente, não se preocupe — esse momento de iluminação provavelmente significa nada mais do que você é normal. Cada um de nós experimenta episódios de tristeza, ansiedade e preocupação com certos pensamentos — momentos em que não nos sentimos bem. Esses episódios não devem ser considerados problemáticos, a menos que os pensamentos e comportamentos associados se tornem extremos e tenham um efeito perturbador na vida de alguém. Em segundo lugar, entenda que pessoas com transtornos psicológicos são muito mais do que apenas personificações de seus distúrbios. Não usamos termos como esquizofrênicos, depressivos ou fóbicos porque são rótulos que objetivam as pessoas que sofrem dessas condições, promovendo suposições tendenciosas e depreciativas sobre elas. É importante lembrar que um transtorno psicológico não é o que uma pessoa é; é algo que a pessoa tem — sem culpa própria. Como é o caso do câncer ou do diabetes, pessoas com distúrbios psicológicos sofrem condições debilitantes, muitas vezes dolorosas, que não são de sua própria escolha. Essas pessoas merecem ser vistas e tratadas com compaixão, compreensão e dignidade.