15.1: O que são distúrbios psicológicos?

objetivos de aprendizagem

• Compreender os problemas inerentes à definição do conceito de transtorno psicológico
• Descreva o que se entende por disfunção prejudicial
• Identifique os critérios formais que pensamentos, sentimentos e comportamentos devem atender para serem considerados anormais e, portanto, sintomáticos de um transtorno psicológico

De acordo com a Associação Americana de Psiquiatria, um transtorno psicológico, ou transtorno mental, é “uma síndrome caracterizada por distúrbios clinicamente significativos na cognição, regulação emocional ou comportamento de um indivíduo que reflete uma disfunção psicológica, biológica ou processos de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental. Os transtornos mentais geralmente estão associados a sofrimento significativo em atividades sociais, ocupacionais ou outras atividades importantes” (2013). A psicopatologia é o estudo dos distúrbios psicológicos, incluindo seus sintomas, etiologia (ou seja, suas causas) e tratamento. O termo psicopatologia também pode se referir à manifestação de um transtorno psicológico. Embora o consenso possa ser difícil, é extremamente importante que os profissionais de saúde mental concordem sobre quais tipos de pensamentos, sentimentos e comportamentos são realmente anormais, no sentido de que eles realmente indicam a presença de psicopatologia. Certos padrões de comportamento e experiência interior podem ser facilmente rotulados como anormais e significam claramente algum tipo de distúrbio psicológico. A pessoa que lava as mãos 40 vezes por dia e a pessoa que afirma ouvir as vozes dos demônios apresentam comportamentos e experiências internas que a maioria consideraria anormais: crenças e comportamentos que sugerem a existência de um transtorno psicológico. Mas considere o nervosismo que um jovem sente ao falar com uma pessoa atraente ou a solidão e a saudade de estar em casa que uma aluna do primeiro ano sente durante o primeiro semestre da faculdade — esses sentimentos podem não estar presentes regularmente, mas estão dentro da normalidade. Então, quais tipos de pensamentos, sentimentos e comportamentos representam um verdadeiro transtorno psicológico? Os psicólogos trabalham para distinguir os distúrbios psicológicos das experiências e comportamentos internos que são meramente situacionais, idiossincráticos ou não convencionais.

Os problemas de saúde mental geralmente são vistos incorretamente como menos importantes do que as doenças físicas, e às vezes as pessoas são culpadas ou estigmatizadas por sua condição. Pessoas com doenças mentais não escolheram nem criaram sua doença e não podem simplesmente controlá-la por meio de pensamentos positivos ou outras mudanças de atitude. Diagnóstico, tratamento e apoio são todos necessários, e todos devem ser considerados com respeito e sensibilidade à natureza extremamente desafiadora da doença mental. Embora nem todas as pessoas com dificuldades tenham um transtorno psicológico, a saúde mental é fundamental para nossa capacidade de funcionar em nossos relacionamentos, educação e trabalho. É importante que as pessoas conversem com profissionais qualificados se estiverem tendo sentimentos ou experiências persistentes de acordo com as descrições abaixo; a discussão pode ou não levar a um diagnóstico, mas, como acontece com as doenças físicas, a pessoa tem mais chances de sucesso se levantarem as questões com médicos ou outros especialistas.

Definição de transtorno psicológico

Talvez a abordagem mais simples para conceituar transtornos psicológicos seja rotular comportamentos, pensamentos e experiências internas que são atípicas, angustiantes, disfuncionais e às vezes até perigosas, como sinais de um distúrbio. Por exemplo, se você convidar um colega de classe para sair e for rejeitado, provavelmente se sentiria um pouco abatido. Esses sentimentos seriam normais. Se você se sentisse extremamente deprimido — tanto que perdesse o interesse pelas atividades, tivesse dificuldade em comer ou dormir, se sentisse totalmente inútil e pensasse em suicídio — seus sentimentos seriam atípicos, se desviariam da norma e poderiam significar a presença de um transtorno psicológico. Só porque algo é atípico, no entanto, não significa necessariamente que esteja desordenado.

Por exemplo, apenas cerca de 4% das pessoas nos Estados Unidos têm cabelos ruivos, então o cabelo ruivo é considerado uma característica atípica (veja a figura 15.2), mas não é considerado desordenado, é apenas incomum. E é menos incomum na Escócia, onde aproximadamente 13% da população tem cabelos ruivos (“DNA Project Aims”, 2012). Como você aprenderá, alguns distúrbios, embora não sejam exatamente típicos, estão longe de ser atípicos e as taxas em que aparecem na população são surpreendentemente altas.

Figura 15.2 Cabelos ruivos são considerados incomuns, mas não anormais. (a) Isla Fischer, (b) Príncipe Harry e (c) Marcia Cross são três ruivas naturais. (crédito a: modificação da obra de Richard Goldschmidt; crédito b: modificação da obra de Glyn Lowe; crédito c: modificação da obra de Kirk Weaver)

Se pudermos concordar que simplesmente ser atípico é um critério insuficiente para ter um transtorno psicológico, é razoável considerar o comportamento ou as experiências internas que diferem dos valores ou expectativas culturais amplamente esperados como desordenados? Usando esse critério, uma mulher que anda pela plataforma do metrô vestindo um casaco pesado de inverno em julho enquanto grita obscenidades para estranhos pode ser considerada como apresentando sintomas de um transtorno psicológico. Suas ações e roupas violam as regras socialmente aceitas que regem o vestuário e o comportamento apropriados; essas características são atípicas.

Expetativas culturais

Violar as expectativas culturais não é, por si só, um meio satisfatório de identificar a presença de um transtorno psicológico. Como o comportamento varia de uma cultura para outra, o que pode ser esperado e considerado apropriado em uma cultura pode não ser visto como tal em outras culturas. Por exemplo, é esperado retribuir o sorriso de um estranho nos Estados Unidos porque uma norma social generalizada determina que retribuamos gestos amigáveis. Uma pessoa que se recusa a reconhecer tais gestos pode ser considerada socialmente desajeitada - talvez até desordenada - por violar essa expectativa. No entanto, essas expectativas não são compartilhadas universalmente. As expectativas culturais no Japão envolvem mostrar reserva, restrição e preocupação em manter a privacidade perto de estranhos. Os japoneses geralmente não respondem aos sorrisos de estranhos (Patterson et al., 2007). O contato visual fornece outro exemplo. Nos Estados Unidos e na Europa, o contato visual com outras pessoas normalmente significa honestidade e atenção. No entanto, a maioria das culturas latino-americana, asiática e africana interpreta o contato visual direto como rude, confrontador e agressivo (Pazain, 2010). Assim, alguém que faz contato visual com você pode ser considerado apropriado e respeitoso ou descarado e ofensivo, dependendo da sua cultura (veja a figura 15.3 abaixo).

Figura 15.3 O contato visual é um dos muitos gestos sociais que variam de cultura para cultura. (crédito: Joi Ito)

Alucinações (ver ou ouvir coisas que não estão fisicamente presentes) nas sociedades ocidentais são uma violação das expectativas culturais, e uma pessoa que relata essas experiências internas é facilmente rotulada como psicologicamente desordenada. Em outras culturas, visões que, por exemplo, dizem respeito a eventos futuros podem ser consideradas como experiências normais que são valorizadas positivamente (Bourguignon, 1970). Finalmente, é importante reconhecer que as normas culturais mudam com o tempo: o que pode ser considerado típico de uma sociedade ao mesmo tempo pode não ser mais visto dessa forma mais tarde, da mesma forma que as tendências da moda de uma época podem provocar olhares questionáveis décadas depois - imagine como uma bandana, aquecedores de pernas e o cabelo grande de a década de 1980 acabaria em seu campus hoje.

DIG DEEPER: O mito da doença mental

Nas décadas de 1950 e 1960, o conceito de doença mental foi amplamente criticado. Uma das principais críticas se concentrou na noção de que a doença mental era um “mito que justifica a intervenção psiquiátrica em comportamentos socialmente reprovados” (Wakefield, 1992). Thomas Szasz (1960), um notável psiquiatra, foi talvez o maior defensor dessa visão. Szasz argumentou que a noção de doença mental foi inventada pela sociedade (e pelo estabelecimento de saúde mental) para estigmatizar e subjugar pessoas cujo comportamento viola as normas sociais e legais aceitas. De fato, Szasz sugeriu que o que parecem ser sintomas de doença mental é mais apropriadamente caracterizado como “problemas na vida” (Szasz, 1960).

Em seu livro de 1961, The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct, Szasz expressou seu desdém pelo conceito de doença mental e pelo campo da psiquiatria em geral (Oliver, 2006). A base para o ataque de Szasz foi sua alegação de que anormalidades detectáveis nas estruturas e funções corporais (por exemplo, infecções e danos ou disfunções de órgãos) representam as características definidoras de uma doença ou doença genuína, e porque os sintomas de uma suposta doença mental não são acompanhados por tal detectável anormalidades, os chamados transtornos psicológicos, não são distúrbios de forma alguma. Szasz (1961/2010) proclamou que “doença ou doença só pode afetar o corpo; portanto, não pode haver doença mental” (p. 267).

Hoje, reconhecemos o nível extremo de sofrimento psicológico experimentado por pessoas com transtornos psicológicos: os pensamentos e sentimentos dolorosos que experimentam, o comportamento desordenado que demonstram e os níveis de angústia e deficiência que apresentam. Isso torna muito difícil negar a realidade da doença mental.

Por mais controversas que as opiniões de Szasz e de seus apoiadores possam ter sido, elas influenciaram a comunidade de saúde mental e a sociedade de várias maneiras. Primeiro, leigos, políticos e profissionais agora costumam se referir às doenças mentais como “problemas” de saúde mental, reconhecendo implicitamente a perspectiva de “problemas de vida” que Szasz descreveu (Buchanan-Barker & Barker, 2009). Também foi influente a visão de Szasz sobre a homossexualidade. Szasz foi talvez o primeiro psiquiatra a desafiar abertamente a ideia de que a homossexualidade representava uma forma de doença ou doença mental (Szasz, 1965). Ao desafiar a ideia de que a homossexualidade representava uma forma de doença mental, Szasz ajudou a pavimentar o caminho para os direitos sociais e civis que gays e lésbicas têm agora (Barker, 2010). Seu trabalho também inspirou mudanças legais que protegem os direitos das pessoas em instituições psiquiátricas e permitem a esses indivíduos um maior grau de influência e responsabilidade sobre suas vidas (Buchanan-Barker & Barker, 2009).

Disfunção nociva

Se nenhum dos critérios discutidos até agora é adequado por si só para definir a presença de um transtorno psicológico, como um transtorno pode ser conceituado? Muitos esforços foram feitos para identificar as dimensões específicas dos transtornos psicológicos, mas nenhum é totalmente satisfatório. Não existe uma definição universal de transtorno psicológico que possa ser aplicada a todas as situações nas quais se pensa que um transtorno esteja presente (Zachar & Kendler, 2007). No entanto, uma das conceituações mais influentes foi proposta por Wakefield (1992), que definiu o transtorno psicológico como uma disfunção prejudicial. Wakefield argumentou que os mecanismos internos naturais - ou seja, processos psicológicos aprimorados pela evolução, como cognição, percepção e aprendizado - têm funções importantes, como nos permitir experimentar o mundo da maneira que os outros fazem e nos engajar no pensamento racional, na resolução de problemas e na comunicação. Por exemplo, aprender nos permite associar um medo a um perigo potencial de tal forma que a intensidade do medo seja aproximadamente igual ao grau de perigo real. A disfunção ocorre quando um mecanismo interno se rompe e não consegue mais realizar sua função normal. Mas a presença de uma disfunção por si só não determina um transtorno. A disfunção deve ser prejudicial, pois leva a consequências negativas para o indivíduo ou para os outros, conforme julgado pelos padrões da cultura do indivíduo. O dano pode incluir angústia interna significativa (por exemplo, altos níveis de ansiedade ou depressão) ou problemas na vida cotidiana (por exemplo, na vida social ou profissional).

Para ilustrar, Janet tem um medo extremo de aranhas. O medo de Janet pode ser considerado uma disfunção, pois sinaliza que o mecanismo interno de aprendizagem não está funcionando corretamente (ou seja, um processo defeituoso impede Janet de associar adequadamente a magnitude do medo à ameaça real representada pelas aranhas). O medo de Janet por aranhas tem uma influência negativa significativa na vida diária: ela evita todas as situações em que suspeita que as aranhas estejam presentes (por exemplo, no porão ou na casa de um amigo) e largou o emprego no mês passado porque viu uma aranha no banheiro do trabalho e agora está desempregada. De acordo com o modelo de disfunção prejudicial, a condição de Janet significaria um distúrbio porque (a) há uma disfunção em um mecanismo interno e (b) a disfunção resultou em consequências nocivas. Da mesma forma que os sintomas da doença física refletem disfunções nos processos biológicos, os sintomas dos transtornos psicológicos provavelmente refletem disfunções nos processos mentais. O componente do mecanismo interno desse modelo é especialmente atraente porque implica que os distúrbios podem ocorrer por meio de uma quebra de funções biológicas que governam vários processos psicológicos, apoiando assim os modelos neurobiológicos contemporâneos de transtornos psicológicos (Fabrega, 2007).

Definição da Associação Americana de Psiquiatria (APA)

Muitas das características do modelo de disfunção prejudicial são incorporadas em uma definição formal de transtorno psicológico desenvolvida pela Associação Americana de Psiquiatria (APA). De acordo com a APA (2013), um transtorno psicológico é uma condição que se diz consistir no seguinte:

• Há distúrbios significativos nos pensamentos, sentimentos e comportamentos. Uma pessoa deve vivenciar estados internos (por exemplo, pensamentos e/ou sentimentos) e apresentar comportamentos claramente perturbados, ou seja, incomuns, mas de uma forma negativa e autodestrutiva. Freqüentemente, esses distúrbios são preocupantes para aqueles ao redor do indivíduo que os vivencia. Por exemplo, um indivíduo que está incontrolavelmente preocupado com pensamentos sobre germes passa horas todos os dias tomando banho, tem experiências internas e apresenta comportamentos que a maioria consideraria atípicos e negativos (perturbados) e que provavelmente seriam preocupantes para os membros da família.
• Os distúrbios refletem algum tipo de disfunção biológica, psicológica ou de desenvolvimento. Padrões perturbados de experiências e comportamentos internos devem refletir alguma falha (disfunção) nos mecanismos biológicos, psicológicos e de desenvolvimento internos que levam a um funcionamento psicológico normal e saudável. Por exemplo, as alucinações observadas na esquizofrenia podem ser um sinal de anormalidades cerebrais.
• Os distúrbios levam a uma significativa angústia ou deficiência na vida de uma pessoa. Considera-se que as experiências e comportamentos internos de uma pessoa refletem um transtorno psicológico se causarem sofrimento considerável ou prejudicarem consideravelmente sua capacidade de funcionar como um indivíduo normal (geralmente chamado de deficiência funcional ou comprometimento ocupacional e social). Como ilustração, o medo de uma pessoa de situações sociais pode ser tão angustiante que faz com que ela evite todas as situações sociais (por exemplo, impedir que essa pessoa possa assistir às aulas ou se candidatar a um emprego).
• Os distúrbios não refletem respostas esperadas ou culturalmente aprovadas a determinados eventos. Distúrbios nos pensamentos, sentimentos e comportamentos devem ser respostas socialmente inaceitáveis a certos eventos que geralmente acontecem na vida. Por exemplo, é perfeitamente natural (e esperado) que uma pessoa sinta grande tristeza e queira ficar sozinha após a morte de um familiar próximo. Como essas reações são, de certa forma, culturalmente esperadas, não se presume que o indivíduo signifique um transtorno mental.

Alguns acreditam que não existe um critério essencial ou conjunto de critérios que possa distinguir definitivamente todos os casos de transtorno de não transtorno (Lilienfeld & Marino, 1999). Na verdade, nenhuma abordagem única para definir um transtorno psicológico é adequada por si só, nem há um acordo universal sobre onde está o limite entre desordenado e não desordenado. De tempos em tempos, todos nós sentimos ansiedade, pensamentos indesejados e momentos de tristeza; nosso comportamento em outros momentos pode não fazer muito sentido para nós mesmos ou para os outros. Essas experiências e comportamentos internos podem variar em sua intensidade, mas só são considerados desordenados quando são altamente perturbadores para nós e/ou outras pessoas, sugerem uma disfunção no funcionamento mental normal e estão associados a sofrimento ou deficiência significativa em atividades sociais ou ocupacionais.