28.5: Mudanças durante a gravidez, o parto e o parto
- Page ID
- 195821
Ao final desta seção, você poderá:
- Explique como o estrogênio, a progesterona e o hCG estão envolvidos na manutenção da gravidez
- Listar os contribuintes para o ganho de peso durante a gravidez
- Descreva as principais mudanças nos sistemas digestivo, circulatório e tegumentar materno durante a gravidez
- Resuma os eventos que levaram ao trabalho
- Identifique e descreva cada um dos três estágios do parto
Uma gravidez a termo dura aproximadamente 270 dias (aproximadamente 38,5 semanas) desde a concepção até o nascimento. Como é mais fácil lembrar o primeiro dia da última menstruação (LMP) do que estimar a data da concepção, os obstetras definem a data de vencimento como 284 dias (aproximadamente 40,5 semanas) a partir da DUM. Isso pressupõe que a concepção ocorreu no dia 14 do ciclo menstrual, o que geralmente é uma boa aproximação. As 40 semanas de uma gravidez média são geralmente discutidas em termos de três trimestres, cada um com aproximadamente 13 semanas. Durante o segundo e terceiro trimestres, o útero pré-gestacional - aproximadamente do tamanho de um punho - cresce dramaticamente para conter o feto, causando várias alterações anatômicas na pessoa grávida (Figura 28.18).
Efeitos dos hormônios
Praticamente todos os efeitos da gravidez podem ser atribuídos de alguma forma à influência dos hormônios, especialmente estrogênios, progesterona e hCG. Durante as semanas 7 a 12 do LMP, os hormônios da gravidez são gerados principalmente pelo corpo lúteo. A progesterona secretada pelo corpo lúteo estimula a produção de células deciduais do endométrio que nutrem o blastocisto antes da placentação. À medida que a placenta se desenvolve e o corpo lúteo degenera durante as semanas 12 a 17, a placenta gradualmente assume o papel de órgão endócrino da gravidez.
A placenta converte andrógenos fracos secretados pelas glândulas supra-renais maternas e fetais em estrogênios, necessários para o progresso da gravidez. Os níveis de estrogênio aumentam durante a gravidez, aumentando 30 vezes até o parto. Os estrogênios têm as seguintes ações:
- Eles suprimem a produção de FSH e LH, prevenindo efetivamente a ovulação. (Essa função é a base biológica das pílulas anticoncepcionais hormonais.)
- Eles induzem o crescimento dos tecidos fetais e são necessários para a maturação dos pulmões e do fígado fetais.
- Eles promovem a viabilidade fetal regulando a produção de progesterona e desencadeando a síntese fetal de cortisol, que ajuda na maturação dos pulmões, fígado e órgãos endócrinos, como a glândula tireoide e a glândula adrenal.
- Eles estimulam o crescimento do tecido materno, levando ao aumento uterino e à expansão e ramificação do ducto mamário.
A relaxina, outro hormônio secretado pelo corpo lúteo e depois pela placenta, ajuda a preparar o corpo para o parto. Aumenta a elasticidade da articulação da sínfise púbica e dos ligamentos pélvicos, abrindo espaço para o feto em crescimento e permitindo a expansão da via pélvica para o parto. A relaxina também ajuda a dilatar o colo do útero durante o trabalho de parto.
A placenta assume a síntese e a secreção de progesterona durante a gravidez, à medida que o corpo lúteo degenera. Como o estrogênio, a progesterona suprime FSH e LH. Também inibe as contrações uterinas, protegendo o feto do parto prematuro. Esse hormônio diminui no final da gestação, permitindo que as contrações uterinas se intensifiquem e, eventualmente, progridam para o verdadeiro trabalho de parto. A placenta também produz hCG. Além de promover a sobrevivência do corpo lúteo, o hCG estimula as gônadas fetais masculinas a secretarem testosterona, essencial para o desenvolvimento do sistema reprodutor masculino.
A hipófise anterior aumenta e aumenta sua produção hormonal durante a gravidez, elevando os níveis de tirotropina, prolactina e hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). A tirotropina, em conjunto com os hormônios placentários, aumenta a produção do hormônio tireoidiano, o que aumenta a taxa metabólica materna. Isso pode aumentar significativamente o apetite de uma pessoa grávida e causar ondas de calor. A prolactina estimula o aumento das glândulas mamárias na preparação para a produção de leite. O ACTH estimula a secreção materna de cortisol, o que contribui para a síntese proteica fetal. Além dos hormônios hipofisários, o aumento dos níveis de paratireoide mobiliza o cálcio dos ossos maternos para uso fetal.
Ganho de peso
O segundo e o terceiro trimestres da gravidez estão associados a mudanças dramáticas na anatomia e fisiologia maternas. O sinal anatômico mais óbvio da gravidez é o aumento dramático da região abdominal, juntamente com o ganho de peso. Esse peso resulta do crescimento do feto, do útero aumentado, do líquido amniótico e da placenta. Tecido mamário adicional e aumento dramático do volume sanguíneo também contribuem para o ganho de peso (Tabela 28.2). Surpreendentemente, o armazenamento de gordura representa apenas cerca de 2,3 kg (5 libras) em uma gravidez normal e serve como reserva para o aumento da demanda metabólica da amamentação.
Durante o primeiro trimestre, a gestante não precisa consumir calorias adicionais para manter uma gravidez saudável. No entanto, um ganho de peso de aproximadamente 0,45 kg (1 lb) por mês é comum. Durante o segundo e terceiro trimestres, o apetite aumenta, mas só é necessário consumir mais 300 calorias por dia para sustentar o crescimento do feto. A maioria das gestantes ganha aproximadamente 0,45 kg (1 lb) por semana.
| Parte | Peso (kg) | Peso (lb) |
|---|---|---|
| Feto | 3,2—3,6 | 7—8 |
| Placenta e membranas fetais | 0,9—1,8 | 2—4 |
| Líquido amniótico | 0,9—1,4 | 2—3 |
| Tecido mamário | 0,9—1,4 | 2—3 |
| Sangue | 1.4 | 4 |
| Gordo | 0,9—4,1 | 3—9 |
| Útero | 0,9—2,3 | 2—5 |
| Total | 10—16,3 | 22—36 |
Mudanças nos sistemas orgânicos durante a gravidez
Conforme o corpo se adapta à gravidez, ocorrem mudanças fisiológicas características. Às vezes, essas mudanças podem provocar sintomas, muitas vezes chamados coletivamente de desconfortos comuns da gravidez.
Alterações do sistema digestivo e urinário
Náuseas e vômitos, às vezes desencadeados por uma maior sensibilidade aos odores, são comuns durante as primeiras semanas ou meses de gravidez. Esse fenômeno costuma ser chamado de “enjôo matinal”, embora a náusea possa persistir o dia todo. Acredita-se que a fonte da náusea na gravidez seja o aumento da circulação de hormônios relacionados à gravidez, especificamente estrogênio circulante, progesterona e hCG. A diminuição do peristaltismo intestinal também pode contribuir para a náusea. Por volta da 12ª semana de gravidez, a náusea geralmente desaparece.
Uma queixa gastrointestinal comum durante os últimos estágios da gravidez é o refluxo gástrico, ou azia, que resulta da pressão ascendente e constritiva do útero em crescimento no estômago. Acredita-se que a mesma diminuição do peristaltismo que pode contribuir para a náusea no início da gravidez também seja responsável pela constipação relacionada à gravidez à medida que a gravidez progride.
A pressão descendente do útero também comprime a bexiga urinária, levando à micção frequente. O problema é exacerbado pelo aumento da produção de urina. Além disso, o sistema urinário materno processa resíduos maternos e fetais, aumentando ainda mais o volume total de urina.
Alterações do sistema circulatório
O volume sanguíneo aumenta substancialmente durante a gravidez, de modo que, no parto, excede seu volume pré-concepcional em 30%, ou aproximadamente 1—2 litros. O maior volume de sangue ajuda a gerenciar as demandas de nutrição fetal e remoção de resíduos fetais. Em conjunto com o aumento do volume sanguíneo, o pulso e a pressão arterial também aumentam moderadamente durante a gravidez. Conforme o feto cresce, o útero comprime os vasos sanguíneos pélvicos subjacentes, dificultando o retorno venoso das pernas e da região pélvica. Como resultado, muitas pessoas grávidas desenvolvem varizes ou hemorróidas.
Alterações do sistema respiratório
Durante a segunda metade da gravidez, o volume respiratório minuto (volume de gás inalado ou exalado pelos pulmões por minuto) aumenta em 50 por cento para compensar as demandas de oxigênio do feto e o aumento da taxa metabólica materna. O útero em crescimento exerce pressão ascendente sobre o diafragma, diminuindo o volume de cada inspiração e potencialmente causando falta de ar ou dispneia. Durante as últimas semanas de gravidez, a pelve fica mais elástica e o feto desce mais abaixo em um processo chamado clareamento. Isso geralmente melhora a dispneia.
A mucosa respiratória incha em resposta ao aumento do fluxo sanguíneo durante a gravidez, causando congestão nasal e sangramento nasal, principalmente quando o clima está frio e seco. O uso de umidificadores e o aumento da ingestão de líquidos são frequentemente recomendados para combater o congestionamento.
Alterações do sistema tegumentar
A derme se estende extensivamente para acomodar o crescimento do útero, do tecido mamário e dos depósitos de gordura nas coxas e quadris. O tecido conjuntivo rasgado abaixo da derme pode causar estrias (estrias) no abdômen, que aparecem como marcas vermelhas ou roxas durante a gravidez que desaparecem para uma cor branca prateada nos meses após o parto.
Um aumento no hormônio estimulador de melanócitos, em conjunto com os estrogênios, escurece as aréolas e cria uma linha de pigmento do umbigo ao púbis chamada linea nigra (Figura 28.19). A produção de melanina durante a gravidez também pode escurecer ou descolorir a pele do rosto para criar um cloasma, ou “máscara da gravidez”.
Fisiologia do parto
O parto, ou parto, geralmente ocorre dentro de uma semana da data prevista, a menos que a gravidez envolva mais de um feto, o que geralmente faz com que o parto comece cedo. Conforme a gravidez avança para as últimas semanas, várias mudanças fisiológicas ocorrem em resposta aos hormônios que desencadeiam o parto.
Primeiro, lembre-se de que a progesterona inibe as contrações uterinas durante os primeiros meses de gravidez. Quando a gravidez chega ao sétimo mês, os níveis de progesterona se estabilizam e depois caem. Os níveis de estrogênio, no entanto, continuam aumentando na circulação materna (Figura 28.20). O aumento da proporção de estrogênio em relação à progesterona torna o miométrio (músculo liso uterino) mais sensível aos estímulos que promovem contrações (porque a progesterona não as inibe mais). Além disso, no oitavo mês de gravidez, o cortisol fetal aumenta, o que aumenta a secreção de estrogênio pela placenta e supera ainda mais os efeitos calmantes uterinos da progesterona. Algumas pessoas podem sentir o resultado da diminuição dos níveis de progesterona no final da gravidez como contrações peristálticas fracas e irregulares de Braxton Hicks, também chamadas de parto falso. Essas contrações geralmente podem ser aliviadas com repouso ou hidratação.
Um sinal comum de que o trabalho de parto será curto é o chamado “show sangrento”. Durante a gravidez, um tampão de muco se acumula no canal cervical, bloqueando a entrada do útero. Aproximadamente 1—2 dias antes do início do verdadeiro trabalho de parto, esse tampão se solta e é expelido, junto com uma pequena quantidade de sangue.
Enquanto isso, a hipófise posterior vem aumentando sua secreção de ocitocina, um hormônio que estimula as contrações do parto. Ao mesmo tempo, o miométrio aumenta sua sensibilidade à ocitocina ao expressar mais receptores para esse hormônio. À medida que o trabalho de parto se aproxima, a ocitocina começa a estimular contrações uterinas mais fortes e dolorosas, que, em um ciclo de feedback positivo, estimulam a secreção de prostaglandinas pelas membranas fetais. Como a ocitocina, as prostaglandinas também aumentam a força contrátil uterina. A hipófise fetal também secreta ocitocina, o que aumenta ainda mais as prostaglandinas. Dada a importância da ocitocina e das prostaglandinas para o início e manutenção do trabalho de parto, não surpreende que, quando a gravidez não está progredindo para o trabalho de parto e precisa ser induzida, uma versão farmacêutica desses compostos (chamada pitocina) seja administrada por gotejamento intravenoso.
Finalmente, o alongamento do miométrio e do colo do útero por um feto a termo na posição do vértice (cabeça para baixo) é considerado um estimulante das contrações uterinas. A soma dessas mudanças inicia as contrações regulares conhecidas como trabalho de parto verdadeiro, que se tornam mais poderosas e mais frequentes com o tempo. A dor do trabalho de parto é atribuída à hipóxia miometrial durante as contrações uterinas.
Estágios do parto
O processo de parto pode ser dividido em três estágios: dilatação cervical, expulsão do recém-nascido e pós-parto (Figura 28.21).
Dilatação cervical
Para que o parto vaginal ocorra, o colo do útero deve se dilatar totalmente até 10 cm de diâmetro — largura suficiente para dar origem à cabeça do recém-nascido. O estágio de dilatação é o estágio mais longo do trabalho de parto e normalmente leva de 6 a 12 horas. No entanto, varia muito e pode levar minutos, horas ou dias, dependendo em parte se a pessoa já deu à luz antes; em cada trabalho de parto subsequente, esse estágio tende a ser mais curto.
O verdadeiro trabalho de parto progride em um ciclo de feedback positivo, no qual as contrações uterinas esticam o colo do útero, fazendo com que ele se dilate e apague ou fique mais fino. O alongamento cervical induz contrações uterinas reflexivas que dilatam e apagam ainda mais o colo do útero. Além disso, a dilatação cervical aumenta a secreção de ocitocina da hipófise, o que, por sua vez, desencadeia contrações uterinas mais poderosas. Quando o trabalho de parto começa, as contrações uterinas podem ocorrer apenas a cada 3 a 30 minutos e durar apenas 20 a 40 segundos; no entanto, ao final desse estágio, as contrações podem ocorrer com a frequência de 1,5 a 2 minutos e durar um minuto inteiro.
Cada contração reduz drasticamente o fluxo sanguíneo oxigenado para o feto. Por esse motivo, é fundamental que ocorra um período de relaxamento após cada contração. O sofrimento fetal, medido como uma diminuição ou aumento sustentado da frequência cardíaca fetal, pode resultar de contrações graves que são muito fortes ou longas para que o sangue oxigenado seja restaurado ao feto. Essa situação pode ser motivo para um parto de emergência com vácuo, fórceps ou cirurgicamente por cesariana.
As membranas amnióticas se rompem antes do início do trabalho de parto em cerca de 12% das pessoas; elas normalmente se rompem no final do estágio de dilatação em resposta à pressão excessiva da cabeça fetal ao entrar no canal do parto.
Estágio de expulsão
A fase de expulsão começa quando a cabeça fetal entra no canal do parto e termina com o nascimento do recém-nascido. Normalmente, leva até 2 horas, mas pode durar mais ou ser concluído em minutos, dependendo em parte da orientação do feto. A apresentação do vértice conhecida como vértice anterior occipital é a apresentação mais comum e está associada à maior facilidade de parto vaginal. O feto fica de frente para a medula espinhal materna e a menor parte da cabeça (o aspecto posterior chamado occipício) sai primeiro do canal de parto.
Em menos de 5% dos nascimentos, o bebê é orientado na apresentação pélvica ou nas nádegas para baixo. Em uma culatra completa, as duas pernas estão cruzadas e orientadas para baixo. Em uma apresentação franca na culatra, as pernas são orientadas para cima. Antes da década de 1960, era comum que as apresentações pélvicas fossem feitas por via vaginal. Hoje, a maioria dos partos pélvicos é realizada por cesariana.
O parto vaginal está associado ao alongamento significativo do canal vaginal, do colo do útero e do períneo. Até décadas recentes, era procedimento de rotina para um obstetra anestesiar o períneo e realizar uma episiotomia, uma incisão na parede vaginal posterior e no períneo. Agora, é mais comum que o períneo se rompa sozinho durante o nascimento. Tanto uma episiotomia quanto uma ruptura perineal precisam ser suturadas logo após o nascimento para garantir a cicatrização ideal. Embora suturar as bordas recortadas de uma ruptura perineal possa ser mais difícil do que suturar uma episiotomia, as lágrimas cicatrizam mais rapidamente, são menos dolorosas e estão associadas a menos danos aos músculos ao redor da vagina e do reto.
Ao nascer a cabeça do recém-nascido, um obstetra aspirará o muco da boca e do nariz antes da primeira respiração do recém-nascido. Depois que a cabeça nasce, o resto do corpo geralmente segue rapidamente. O cordão umbilical é então preso duas vezes e um corte é feito entre os grampos. Isso completa a segunda fase do parto.
Pós-parto
O parto da placenta e das membranas associadas, comumente chamado de pós-parto, marca o estágio final do parto. Após a expulsão do recém-nascido, o miométrio continua a se contrair. Esse movimento corta a placenta da parte posterior da parede uterina. Em seguida, é facilmente entregue pela vagina. As contrações uterinas contínuas reduzem então a perda de sangue no local da placenta. O parto da placenta marca o início do período pós-parto - o período de aproximadamente 6 semanas imediatamente após o parto, durante o qual o corpo retorna gradualmente ao estado de não gravidez. Se a placenta não nascer espontaneamente em aproximadamente 30 minutos, ela é considerada retida e o obstetra pode tentar a remoção manual. Se isso não for bem-sucedido, a cirurgia pode ser necessária.
É importante que o obstetra examine a placenta expelida e as membranas fetais para garantir que estejam intactas. Se fragmentos da placenta permanecerem no útero, eles podem causar hemorragia pós-parto. As contrações uterinas continuam por várias horas após o nascimento para retornar o útero ao seu tamanho anterior à gravidez em um processo chamado involução, que também permite que os órgãos abdominais retornem aos seus locais pré-gestacionais. A amamentação facilita esse processo.
Embora as contrações uterinas no pós-parto limitem a perda de sangue devido ao descolamento da placenta, a pessoa que deu à luz recentemente apresenta um corrimento vaginal pós-parto chamado lóquios. É composto por células de revestimento uterino, eritrócitos, leucócitos e outros detritos. A lóquia rubra espessa e escura (lóquia vermelha) normalmente continua por 2 a 3 dias e é substituída por lochia serosa, uma forma rosada mais fina que continua até cerca do décimo dia pós-parto. Após esse período, uma secreção escassa, cremosa ou aquosa chamada lochia alba (lóquia branca) pode continuar por mais 1—2 semanas.