28.6: Ajustes do bebê nas fases de nascimento e pós-natal

Objetivos de

Ao final desta seção, você poderá:

• Discuta a importância do primeiro suspiro de um bebê
• Explique o fechamento dos shunts cardíacos
• Descreva a termorregulação no recém-nascido
• Resuma a importância da flora intestinal no recém-nascido

Do ponto de vista fetal, o processo de nascimento é uma crise. No útero, o feto estava aninhado em um mundo macio, quente, escuro e tranquilo. A placenta fornecia nutrição e oxigênio continuamente. De repente, as contrações do trabalho de parto e do parto vaginal comprimem o feto à força pelo canal do parto, limitando o fluxo sanguíneo oxigenado durante as contrações e deslocando os ossos do crânio para acomodar o pequeno espaço. Após o nascimento, o sistema do recém-nascido deve fazer ajustes drásticos em um mundo mais frio, mais brilhante e mais barulhento, onde eles sentirão fome e sede. O período neonatal (neo- = “novo”; -natal = “nascimento”) abrange o primeiro ao trigésimo dia de vida fora do útero.

Ajustes respiratório

Embora o feto “pratique” a respiração inalando líquido amniótico no útero, não há ar no útero e, portanto, não há uma verdadeira oportunidade de respirar. (Também não há necessidade de respirar porque a placenta fornece ao feto todo o sangue oxigenado de que ele precisa.) Durante a gestação, os pulmões parcialmente colapsados ficam cheios de líquido amniótico e exibem pouca atividade metabólica. Vários fatores estimulam os recém-nascidos a respirar pela primeira vez ao nascer. Primeiro, as contrações do parto restringem temporariamente os vasos sanguíneos umbilicais, reduzindo o fluxo sanguíneo oxigenado para o feto e elevando os níveis de dióxido de carbono no sangue. Altos níveis de dióxido de carbono causam acidose e estimulam o centro respiratório do cérebro, fazendo com que o recém-nascido respire.

A primeira respiração normalmente é feita dentro de 10 segundos após o nascimento, após a aspiração do muco da boca e do nariz do bebê. As primeiras respirações inflam os pulmões até a capacidade quase total e diminuem drasticamente a pressão pulmonar e a resistência ao fluxo sanguíneo, causando uma grande reconfiguração circulatória. Os alvéolos pulmonares se abrem e os capilares alveolares se enchem de sangue. O líquido amniótico nos pulmões é drenado ou absorvido, e os pulmões imediatamente assumem a tarefa da placenta, trocando dióxido de carbono por oxigênio pelo processo de respiração.

Ajustes circulatórios

O processo de pinçamento e corte do cordão umbilical colapsa os vasos sanguíneos umbilicais. Na ausência de assistência médica, essa oclusão ocorreria naturalmente dentro de 20 minutos após o nascimento, porque a geleia da Wharton dentro do cordão umbilical incharia em resposta à temperatura mais baixa fora do corpo da mãe e os vasos sanguíneos se contraíam. A oclusão natural ocorre quando o cordão umbilical não está mais pulsando. Na maioria das vezes, os vasos colapsados atrofiam e se tornam remanescentes fibróticos, existindo no sistema circulatório maduro como ligamentos da parede abdominal e do fígado. O canal venoso degenera para se tornar o ligamento venoso abaixo do fígado. Somente as seções proximais das duas artérias umbilicais permanecem funcionais, assumindo a função de fornecer sangue para a parte superior da bexiga (Figura 28.22).

Figura 28.22 Sistema Circulatório Neonatal O sistema circulatório do recém-nascido se reconfigura imediatamente após o nascimento. Os três shunts fetais foram fechados permanentemente, facilitando o fluxo sanguíneo para o fígado e os pulmões.

A primeira respiração do recém-nascido é vital para iniciar a transição do padrão circulatório fetal para o neonatal. A inflação dos pulmões diminui a pressão arterial em todo o sistema pulmonar, bem como no átrio e ventrículo direitos. Em resposta a essa mudança de pressão, o fluxo de sangue inverte temporariamente a direção através do forame oval, movendo-se do átrio esquerdo para o direito e bloqueando o shunt com dois retalhos de tecido. Em 1 ano, os retalhos teciduais geralmente se fundem sobre o shunt, transformando o forame oval na fossa oval. O canal arterial se contrai como resultado do aumento da concentração de oxigênio e se torna o ligamento arterial. O fechamento do canal arterial garante que todo o sangue bombeado para o circuito pulmonar seja oxigenado pelos novos pulmões neonatais funcionais.

Ajuste termorregulatório

O feto flutua no líquido amniótico quente que é mantido a uma temperatura de aproximadamente 98,6° F com muito pouca flutuação. O nascimento expõe os recém-nascidos a um ambiente mais frio, no qual eles precisam regular sua própria temperatura corporal. Os recém-nascidos têm uma proporção maior de área de superfície e volume do que os adultos. Isso significa que seu corpo tem menos volume para produzir calor e mais área de superfície para perder calor. Como resultado, os recém-nascidos produzem calor mais lentamente e o perdem mais rapidamente. Os recém-nascidos também têm musculatura imatura que limita sua capacidade de gerar calor por meio de tremores. Além disso, seus sistemas nervosos estão subdesenvolvidos e, portanto, não conseguem contrair rapidamente os vasos sanguíneos superficiais em resposta ao frio. Eles também têm pouca gordura subcutânea para isolamento. Todos esses fatores dificultam que os recém-nascidos mantenham a temperatura corporal.

Os recém-nascidos, no entanto, têm um método especial para gerar calor: a termogênese sem tremores, que envolve a quebra do tecido adiposo marrom, ou a gordura marrom, que é distribuída pelas costas, tórax e ombros. A gordura marrom difere da gordura branca mais conhecida de duas maneiras:

• É altamente vascularizado. Isso permite uma entrega mais rápida de oxigênio, o que leva a uma respiração celular mais rápida.
• Ele contém um tipo especial de mitocôndrias que são capazes de se envolver em reações respiratórias celulares que produzem menos ATP e mais calor do que as reações respiratórias celulares padrão.

A decomposição da gordura marrom ocorre automaticamente após a exposição ao frio, por isso é um importante regulador de calor em recém-nascidos. Durante o desenvolvimento fetal, a placenta secreta inibidores que impedem o metabolismo da gordura adiposa marrom e promovem seu acúmulo na preparação para o parto.

ajustes gastrointestinais e urinários

Em adultos, o trato gastrointestinal abriga flora bacteriana — trilhões de bactérias que ajudam na digestão, produzem vitaminas e protegem contra a invasão ou replicação de patógenos. Em contraste, o intestino fetal é estéril. O primeiro consumo de leite materno ou fórmula inunda o trato gastrointestinal neonatal com bactérias benéficas que começam a estabelecer a flora bacteriana.

Os rins fetais filtram o sangue e produzem urina, mas os rins neonatais ainda são imaturos e ineficientes na concentração da urina. Portanto, os recém-nascidos produzem urina muito diluída, tornando particularmente importante que os bebês obtenham líquidos suficientes do leite materno ou da fórmula.

Desequilíbrios homeostáticos

Homeostase no recém-nascido: índice de Apgar

Nos minutos após o nascimento, um recém-nascido deve passar por mudanças sistêmicas dramáticas para poder sobreviver fora do útero. Um obstetra, parteira ou enfermeira pode estimar o desempenho de um recém-nascido obtendo um índice de Apgar. O índice de Apgar foi introduzido em 1952 pela anestesiologista Dra. Virginia Apgar como um método para avaliar os efeitos sobre o recém-nascido da anestesia dada à pessoa que está dando à luz. Os profissionais de saúde agora o usam para avaliar o bem-estar geral do recém-nascido, independentemente de serem usados analgésicos ou anestésicos.

Cinco critérios — cor da pele, frequência cardíaca, reflexo, tônus muscular e respiração — são avaliados, e cada critério recebe uma pontuação de 0, 1 ou 2. As pontuações são obtidas 1 minuto após o nascimento e novamente 5 minutos após o nascimento. Cada vez que as pontuações são obtidas, as cinco pontuações são somadas. Pontuações altas (de 10 possíveis) indicam que o bebê fez bem a transição do útero, enquanto pontuações mais baixas indicam que o bebê pode estar em perigo.

A técnica para determinar um índice de Apgar é rápida e fácil, indolor para o recém-nascido e não requer nenhum instrumento, exceto um estetoscópio. Uma maneira conveniente de lembrar os cinco critérios de pontuação é aplicar o APGAR mnemônico, para “aparência” (cor da pele), “pulso” (frequência cardíaca), “careta” (reflexo), “atividade” (tônus muscular) e “respiração”.

Dos cinco critérios de Apgar, a frequência cardíaca e a respiração são os mais críticos. Pontuações baixas para qualquer uma dessas medidas podem indicar a necessidade de atenção médica imediata para ressuscitar ou estabilizar o recém-nascido. Em geral, qualquer pontuação menor que 7 na marca de 5 minutos indica que pode ser necessária assistência médica. Uma pontuação total abaixo de 5 indica uma situação de emergência. Normalmente, um recém-nascido obterá uma pontuação intermediária de 1 para alguns dos critérios de Apgar e progredirá para 2 na avaliação de 5 minutos. Pontuações de 8 ou mais são normais.