28.5 : Ajustements du nourrisson à la naissance et au stade postnatal
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Objectifs d'apprentissage
- Discutez de l'importance de la première respiration du nourrisson
- Expliquez la fermeture des shunts cardiaques
- Décrire la thermorégulation chez le nouveau-né
- Résumez l'importance de la flore intestinale chez le nouveau-né
Du point de vue du fœtus, le processus de naissance est une crise. Dans l'utérus, le fœtus était blotti dans un monde doux, chaud, sombre et tranquille. Le placenta a fourni de la nutrition et de l'oxygène en permanence Soudain, les contractions de l'accouchement et de l'accouchement vaginal poussent de force le fœtus à travers le canal génital, limitant le flux sanguin oxygéné pendant les contractions et déplaçant les os du crâne pour s'adapter au petit espace. Après la naissance, le système du nouveau-né doit s'adapter radicalement à un monde plus froid, plus lumineux et plus bruyant, où il aura faim et soif. La période néonatale (néo- = « nouvelle » ; -natale = « naissance ») s'étend du premier au trentième jour de vie en dehors de l'utérus.
Ajustements respiratoires
Bien que le fœtus « s'entraîne » à respirer en inhalant du liquide amniotique in utero, il n'y a pas d'air dans l'utérus et donc aucune possibilité réelle de respirer. (Il n'est pas non plus nécessaire de respirer car le placenta fournit au fœtus tout le sang oxygéné dont il a besoin.) Pendant la gestation, les poumons partiellement affaissés sont remplis de liquide amniotique et présentent très peu d'activité métabolique. Plusieurs facteurs incitent les nouveau-nés à respirer pour la première fois à la naissance. Tout d'abord, les contractions de travail resserrent temporairement les vaisseaux sanguins ombilicaux, réduisant ainsi le flux sanguin oxygéné vers le fœtus et élevant le taux de dioxyde de carbone dans le sang. Des niveaux élevés de dioxyde de carbone provoquent une acidose et stimulent le centre respiratoire du cerveau, incitant le nouveau-né à respirer.
La première respiration est généralement prise dans les 10 secondes suivant la naissance, après que le mucus a été aspiré par la bouche et le nez du nourrisson. Les premières respirations gonflent les poumons presque à pleine capacité et diminuent considérablement la pression pulmonaire et la résistance à la circulation sanguine, provoquant une reconfiguration circulatoire majeure. Les alvéoles pulmonaires s'ouvrent et les capillaires alvéolaires se remplissent de sang. Le liquide amniotique dans les poumons s'écoule ou est absorbé, et les poumons prennent immédiatement en charge la tâche du placenta, échangeant du dioxyde de carbone contre de l'oxygène par le biais de la respiration.
Ajustements circulatoires
Le processus de serrage et de coupe du cordon ombilical entraîne l'affaissement des vaisseaux sanguins ombilicaux. En l'absence d'assistance médicale, cette occlusion se produirait naturellement dans les 20 minutes suivant la naissance, car la gelée de Wharton à l'intérieur du cordon ombilical gonflerait en réponse à la baisse de la température à l'extérieur du corps de la mère et les vaisseaux sanguins se contracteraient. Une occlusion naturelle s'est produite lorsque le cordon ombilical ne palpite plus. Pour la plupart, les vaisseaux affaissés s'atrophient et deviennent des restes fibrotiques, existant dans le système circulatoire mature sous forme de ligaments de la paroi abdominale et du foie. Le canal veineux dégénère pour devenir le ligamentum veineux situé sous le foie. Seules les sections proximales des deux artères ombilicales restent fonctionnelles, jouant le rôle de fournir du sang à la partie supérieure de la vessie (Figure\(\PageIndex{1}\)).
La première respiration du nouveau-né est essentielle pour amorcer la transition du schéma circulatoire foetal au cycle néonatal. L'inflation des poumons diminue la pression artérielle dans tout le système pulmonaire, ainsi que dans l'oreillette et le ventricule droits. En réponse à ce changement de pression, le flux sanguin change temporairement de direction à travers le foramen ovale, se déplaçant de l'oreillette gauche vers l'oreillette droite et bloquant le shunt par deux lambeaux de tissu. En moins d'un an, les lambeaux tissulaires fusionnent généralement au-dessus du shunt, transformant le foramen ovale en fosse ovale. Le canal artériel se resserre en raison de l'augmentation de la concentration en oxygène et devient le ligament artériel. La fermeture du canal artériel garantit que tout le sang pompé vers le circuit pulmonaire sera oxygéné par les poumons néonataux nouvellement fonctionnels.
Réglages thermorég
Le fœtus flotte dans du liquide amniotique chaud qui est maintenu à une température d'environ 98,6 °F avec très peu de fluctuations. La naissance expose les nouveau-nés à un environnement plus frais dans lequel ils doivent réguler leur propre température corporelle. Les nouveau-nés ont un rapport surface/volume plus élevé que les adultes. Cela signifie que leur corps dispose de moins de volume pour produire de la chaleur et d'une plus grande surface à partir de laquelle ils peuvent perdre de la chaleur. Par conséquent, les nouveau-nés produisent de la chaleur plus lentement et la perdent plus rapidement. Les nouveau-nés ont également une musculature immature qui limite leur capacité à générer de la chaleur en frissonnant. De plus, leur système nerveux étant sous-développé, ils ne peuvent pas resserrer rapidement les vaisseaux sanguins superficiels en réponse au froid. Ils contiennent également peu de graisse sous-cutanée pour l'isolation. Tous ces facteurs font qu'il est plus difficile pour les nouveau-nés de maintenir leur température corporelle.
Les nouveau-nés disposent toutefois d'une méthode spéciale pour générer de la chaleur : la thermogenèse sans frissons, qui implique la dégradation du tissu adipeux brun, ou graisse brune, qui est répartie sur le dos, la poitrine et les épaules. La graisse brune se distingue de la graisse blanche plus familière de deux manières :
- Il est hautement vascularisé. Cela permet une distribution plus rapide de l'oxygène, ce qui entraîne une respiration cellulaire plus rapide.
- Elle est remplie d'un type spécial de mitochondries capables de participer à des réactions de respiration cellulaire qui produisent moins d'ATP et plus de chaleur que les réactions respiratoires cellulaires standard.
La dégradation de la graisse brune se produit automatiquement lors de l'exposition au froid, ce qui en fait un régulateur thermique important chez les nouveau-nés. Au cours du développement du fœtus, le placenta sécrète des inhibiteurs qui empêchent le métabolisme de la graisse adipeuse brune et favorisent son accumulation en vue de la naissance.
Ajustements gastro-intestinaux et
Chez les adultes, le tractus gastro-intestinal abrite la flore bactérienne, des milliards de bactéries qui facilitent la digestion, produisent des vitamines et protègent contre l'invasion ou la réplication d'agents pathogènes. À l'opposé, l'intestin foetal est stérile. La première consommation de lait maternel ou de lait maternisé inonde le tractus gastro-intestinal néonatal de bactéries bénéfiques qui commencent à établir la flore bactérienne.
Les reins du fœtus filtrent le sang et produisent de l'urine, mais les reins néonatals sont encore immatures et ne parviennent pas à concentrer l'urine. Par conséquent, les nouveau-nés produisent une urine très diluée, ce qui rend particulièrement important pour les nourrissons d'obtenir suffisamment de liquides à partir du lait maternel ou du lait maternisé.
DÉSÉQUILIBRES HOMÉO
Homéostasie chez le nouveau-né : score d'Apgar
Dans les minutes qui suivent la naissance, le nouveau-né doit subir des changements systémiques importants pour pouvoir survivre en dehors de l'utérus. Un obstétricien, une sage-femme ou une infirmière peut estimer la performance d'un nouveau-né en obtenant un score d'Apgar. Le score d'Apgar a été introduit en 1952 par l'anesthésiste Dr Virginia Apgar en tant que méthode permettant d'évaluer les effets sur le nouveau-né de l'anesthésie administrée à la mère qui travaille. Les professionnels de santé l'utilisent désormais pour évaluer le bien-être général du nouveau-né, que des analgésiques ou des anesthésiques aient été utilisés ou non.
Cinq critères (couleur de la peau, fréquence cardiaque, réflexe, tonus musculaire et respiration) sont évalués, et un score de 0, 1 ou 2 est attribué à chaque critère. Les scores sont pris 1 minute après la naissance et de nouveau 5 minutes après la naissance. Chaque fois que des scores sont pris, les cinq scores sont additionnés. Des scores élevés (sur 10) indiquent que le bébé a bien fait la transition depuis l'utérus, tandis que des scores plus faibles indiquent que le bébé est peut-être en détresse.
La technique pour déterminer un score d'Apgar est rapide et facile, indolore pour le nouveau-né et ne nécessite aucun instrument à l'exception d'un stéthoscope. Un moyen pratique de mémoriser les cinq critères de notation est d'appliquer le mnémotechnique APGAR, pour « apparence » (couleur de la peau), « pouls » (fréquence cardiaque), « grimace » (réflexe), « activité » (tonus musculaire) et « respiration ».
Parmi les cinq critères d'Apgar, la fréquence cardiaque et la respiration sont les plus critiques. Des résultats médiocres pour l'une ou l'autre de ces mesures peuvent indiquer la nécessité de soins médicaux immédiats pour réanimer ou stabiliser le nouveau-né. En général, tout score inférieur à 7 au bout de 5 minutes indique qu'une assistance médicale peut être nécessaire. Un score total inférieur à 5 indique une situation d'urgence. Normalement, un nouveau-né obtiendra un score intermédiaire de 1 pour certains critères d'Apgar et passera à 2 au bout de 5 minutes d'évaluation. Des scores de 8 ou plus sont normaux.
Révision du chapitre
La première respiration qu'un nouveau-né prend à la naissance gonfle les poumons et modifie radicalement le système circulatoire, fermant ainsi les trois dérivations qui éloignaient le sang oxygéné des poumons et du foie au cours de la vie foetale. En serrant et en coupant le cordon ombilical, les trois vaisseaux sanguins ombilicaux s'effondrent. Les artères ombilicales proximales font toujours partie du système circulatoire, tandis que les artères ombilicales distales et la veine ombilicale deviennent fibrotiques. Le nouveau-né se réchauffe en décomposant le tissu adipeux brun au cours du processus de thermogenèse sans frissons. La première consommation de lait maternel ou de lait maternisé inonde le tractus gastro-intestinal stérile du nouveau-né de bactéries bénéfiques qui finissent par s'établir sous forme de flore bactérienne, ce qui facilite la digestion.
Questions de révision
Q. Lequel de ces shunts existe entre les oreillettes droite et gauche ?
A. foramen ovale
B. canal venosus
Artériose à C. ductus
D. foramen venosus
Réponse : A
Q. Pourquoi la graisse brune est-elle importante ?
R. C'est la principale source d'isolation du nouveau-né.
B. Il peut être décomposé pour générer de la chaleur pour la thermorégulation.
C. Il peut être décomposé en énergie entre les tétées.
D. Il peut être transformé en graisse blanche.
Réponse : B
Q. Constriction des vaisseaux sanguins ombilicaux lors de l'accouchement vaginal ________.
A. provoque une alcalose respiratoire
B. inhibe le centre respiratoire du cerveau
C. augmente le taux de dioxyde de carbone dans le sang
D. à la fois a et b
Réponse : C
Questions sur la pensée critique
Q. Décrivez comment la première respiration du nouveau-né modifie le système circulatoire.
R. La première respiration gonfle les poumons, ce qui fait baisser la tension artérielle dans tout le système pulmonaire, ainsi que dans l'oreillette et le ventricule droits. En réponse à ce changement de pression, le flux sanguin change temporairement de direction à travers le foramen ovale, se déplaçant de l'oreillette gauche vers l'oreillette droite et bloquant le shunt par deux lambeaux de tissu. L'augmentation de la concentration en oxygène resserre également le canal artériel, ce qui fait en sorte que ces shunts n'empêchent plus le sang d'atteindre les poumons pour s'oxygéner.
Q. Les nouveau-nés courent un risque de déshydratation beaucoup plus élevé que les adultes. Pourquoi ?
R. Les reins du nouveau-né sont immatures et ne parviennent pas à concentrer l'urine. Par conséquent, les nouveau-nés produisent de l'urine très diluée, ce qui, en un sens, gaspille du liquide. Cela augmente leur risque de déshydratation et oblige les soignants à fournir suffisamment de liquide aux nouveau-nés, en particulier lors de crises de vomissements ou de diarrhée.
Lexique
- tissu adipeux brun
- tissu adipeux hautement vascularisé qui regorge de mitochondries ; ces propriétés confèrent la capacité d'oxyder les acides gras pour générer de la chaleur
- thermogenèse sans frissons
- processus de dégradation du tissu adipeux brun pour produire de la chaleur en l'absence de réaction de frissons