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16.1: 心理健康治疗-过去和现在

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    • Rose M. Spielman, William J. Jenkins, Marilyn D. Lovett, et al.
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    学习目标
    • 解释古往今来心理障碍患者是如何接受治疗的
    • 讨论非机构化问题
    • 讨论当今提供心理健康服务的方式
    • 区分自愿和非自愿治疗

    在我们探索当今使用的各种治疗方法之前，让我们开始研究治疗方法，先看看有多少人患有精神疾病，有多少人接受了治疗。 根据美国卫生与公共服务部（2013）的数据，\(19\%\)美国成年人在 2012 年患有精神疾病。 对于青少年（年龄\(13-18\)），该比率与成年人相似；对于年龄段的儿童\(8-15\)，目前的估计表明他们在给定年份\(13\%\)患有精神疾病（国家心理健康研究所 [NIMH]，n.d.-a）

    有许多不同的治疗方案可供选择，每年大约有多少人接受心理健康治疗？ 根据药物滥用和心理健康服务管理局（SAMHSA）的数据，2008年，\(13.4\%\)有成年人因心理健康问题（NIMH，n.d.-b）接受了治疗。 这些百分比如图16.2所示，反映了在住院和门诊环境中接受治疗和/或使用处方药治疗心理障碍的成年人人数。

    条形图标题为 “2004—2008 年美国成人心理健康治疗”。 标题下方给出了来源：“国家心理健康研究所，n.d.-b” x 轴标记为 “年”，y 轴标记为 “成人百分比”。 在2004年、2005年和2006年，接受治疗的成年人比例徘徊在13％或略低于13％。 在2007年和2008年，这一百分比略有上升，接近14％。
    图 16.2 显示了 2004-2008 年接受心理健康治疗的成年人百分比。 从2004年到2008年，寻求治疗的成年人略有增加。

    儿童和青少年也接受心理健康服务。 美国疾病控制与预防中心的全国健康和营养检查调查（NHANES）发现，在过去的一年中，大约有一半（\(50.6\%\)）患有精神障碍的儿童接受了治疗（NIMH，n.d.-c）。 但是，按疾病类别划分的治疗率存在一些差异（见图16.3）。 例如，在过去的一年中，患有焦虑症的儿童接受治疗的可能性最小，而患有注意力缺陷多动障碍或行为障碍的儿童接受治疗的可能性更大。 你能想到在接受治疗时出现这些差异的一些可能原因吗？

    条形图标题为 “美国儿童心理健康治疗（8-15 岁）”。 标题下方给出了来源：“美国国家心理健康研究所，n.d.-c” x 轴标记为 “疾病类型”，y 轴标记为 “疾病百分比”。 对于被诊断患有 “焦虑症” 的儿童，约有32％接受治疗。 对于 “情绪障碍”，约有42％的人接受了治疗。 对于 “行为障碍”，约有46％的人接受了治疗。 对于 “注意力缺陷多动障碍”，约有48％的人接受了治疗。 对于 “任何疾病”，大约50％的人接受了治疗。
    图 16.3 大约三分之一到一半的美国精神障碍青少年（8-15 岁）接受治疗，行为相关疾病更有可能得到治疗。

    考虑到当今精神疾病的治疗形式多种多样，这些治疗形式是如何出现的？ 让我们来看看心理健康治疗的历史，从过去（鉴于现代人对精神疾病的理解，有一些可疑的方法）到今天的状况。

    过去的治疗

    在历史的大部分时间里，精神病患者受到的治疗非常糟糕。 人们认为精神疾病是由恶魔占有、巫术或愤怒的神灵引起的（Szasz，1960 年）。 例如，在中世纪，异常行为被视为一个人被恶魔占有的标志。 如果认为某人被占有，则有几种治疗方法可以从个人身上释放精神。 最常见的治疗方法是驱魔，通常由牧师或其他宗教人物进行：对人的身体说咒语和祈祷，她可能得到了一些药用饮料。 另一种治疗极端精神疾病的形式是 trephining：在患者的头骨上开了一个小洞，以便将精神从体内释放出来。 大多数以这种方式治疗的人都死了。 除了驱魔和 trephining 之外，其他做法还涉及处决或监禁心理障碍患者。 还有一些人只能当无家可归的乞丐。 一般来说，大多数表现出奇怪行为的人都被严重误解和残酷对待。 早期历史上流行的心理病理学理论认为，精神疾病是恶灵或邪神占有恶魔的结果，因为早期信仰错误地将所有无法解释的现象归因于被视为善恶的神灵。

    从1400年代末到1700年代末，一些宗教组织长期存在的一种普遍信念是，有些人与魔鬼签订了契约并犯下了可怕的行为，例如吃婴儿（Blumberg，2007）。 这些人被认为是巫婆，受到法院的审判和谴责——他们经常在火刑柱上被烧死。 据估计，全世界有成千上万的精神病患者在被指控为巫师或受到巫术影响后被杀害（Hemphill，1966）

    到了18世纪，被认为奇怪和不寻常的人被安置在庇护所（见图16.4）。 庇护所是第一批专门为收容心理障碍患者而设立的机构，但重点是将他们排斥在社会之外，而不是治疗他们的疾病。 这些人经常被关在没有窗户的地下城里，遭到殴打，被拴在床上，几乎没有与护理人员接触。

    一幅画描绘了1800年代初精神病院的内部。
    图 16.4 弗朗西斯科·戈雅的这幅画名为《疯人院》，描绘了 1800 年代初的精神病院及其居民。 它将患有心理障碍的人描绘成受害者。

    1700年代后期，法国医生菲利普· 皮内尔主张对精神病患者给予更人道的待遇。 他建议解除束缚，与他们交谈，而这正是他在 1795 年在巴黎 La Salpítrière 为患者所做的事情（见图 16.5）。 患者受益于这种更加人道的待遇，许多人得以离开医院。

    一幅设在庇护所内的画描绘了一个人从病人身上摘下锁链。 场景中还有其他几个人，但重点是这两个角色。
    图 16.5 托尼·罗伯特·弗勒里的这幅画描绘了菲利普·皮内尔博士下令在巴黎萨尔佩特里埃尔庇护所摘除患者的锁链。

    19 世纪，多萝西娅· 迪克斯领导了美国精神卫生保健的改革工作（见图 16.6）。 她调查了精神病患者和穷人是如何得到照顾的，她发现了一个资金不足且不受监管的系统，这种制度使虐待这些人群长期存在（Tiffany，1891 年）。 迪克斯对她的发现感到震惊，开始游说各州议会和美国国会要求变革（蒂芙尼，1891 年）。 她的努力促成了美国第一家精神病院的建立。

    展示了多萝西娅·迪克斯的肖像。
    图 16.6 多萝西娅·迪克斯（Dorothea Dix）是一位社会改革家，他成为贫困精神病的倡导者，并在创建第一个美国精神病院方面发挥了重要作用。 为此，她坚持不懈地游说州议会和国会设立和资助此类机构。

    然而，尽管改革者做出了努力，但典型的庇护所很肮脏，提供的治疗很少，而且常常将人们关押数十年。 例如，在纽约州北部的威拉德精神病学中心，一种治疗方法是将患者长时间浸入冷水浴中。 还使用了电击治疗，这种治疗的施用方式常常会使患者背部受损；1943年，威拉德的医生进行了\(1,443\)休克治疗（威拉德精神病学中心，2009年）。 （电休克现在被称为电惊厥疗法，该疗法仍在使用，但有保障措施和麻醉状态。 短暂使用电刺激可产生全身性发作。 关于其有效性与副作用的争议仍在继续。） 许多病房和房间都很冷，早上就会冻结一杯水（威拉德精神病学中心，2009 年）。 威拉德的大门直到 1995 年才关上。 直到本\(20^{th}\)世纪很长一段时间，这种情况仍然司空见惯。

    从1954年开始，在1960年代越来越受欢迎，抗精神病药物问世。 事实证明，这些对控制某些心理障碍（例如精神病）的症状有很大帮助。 精神病是精神病院患者的常见诊断，幻觉和妄想等症状通常可以证明精神病，这表明他们与现实失去了接触。 然后在1963年，国会通过了《智力迟钝设施和社区心理健康中心建设法》，该法案为社区心理健康中心提供了联邦支持和资金（美国国立卫生研究院，2013年）。 这项立法改变了美国提供心理健康服务的方式。 它通过规定人们留在自己的社区并在当地接受治疗，启动了非机构化进程，关闭了大型庇护所。 1955年，有558,239名严重精神病患者被安置在公立医院（Torrey，1997年）。 到1994年，按人口百分比计算，住院\(92\%\)人数减少了（Torrey，1997）。

    今天的心理健康治疗

    如今，全国各地都有社区心理健康中心。 它们位于客户家附近的社区，为大量患者提供各种心理健康服务，解决各种问题。 不幸的是，去机构化所发生的部分原因是，那些从机构获释的人本应去新建的中心，但该系统并未有效建立。 中心资金不足，工作人员没有接受过处理精神分裂症等严重疾病的培训，工作人员精疲力尽，也没有为人们需要的其他服务（例如住房、食物和职业培训）做好准备。 没有这些支持，那些在非机构收容下获释的人往往最终无家可归。 即使在今天，仍有很大一部分无家可归者被认为患有精神疾病（见图16.7）。 统计数据显示，生活在庇护所\(26\%\)的无家可归的成年人中会患有精神疾病（美国住房和城市发展部 [HUD]，2011）。

    照片 A 显示一个坐在长凳上的人摔倒过来。 背景中垂直悬挂着一面美国国旗。 照片 B 显示了远处的监狱院子。 有几个人聚集在篮球场周围。
    图 16.7 (a) 在美国庇护所的无家可归者中，约四分之一患有严重的精神疾病（HUD，2011）。 (b) 惩教机构还报告说，有大量的人患有精神疾病。 （来源 a：对 C.G.P. Grey 作品的修改；来源 b：Bart Everson 对作品的修改）

    另一组精神病患者参与惩教系统。 根据司法统计局（BJS）2006年的一份特别报告，大约有\(705,600\)精神病的成年人被监禁在州监狱系统中，另一人\(78,800\)被监禁在联邦监狱系统中。 还有一个\(479,000\)人被关进了当地监狱。 根据该研究，“精神疾病患者在缓刑和假释人群中所占比例过高，估计为普通人群的两到四倍”（Prins & Draper，2009，第23页）。 治疗倡导中心报告说，越来越多的精神病囚犯给惩教系统带来了负担（Torrey等人，2014年）。

    如今，不是庇护所，而是由州政府开办的精神病医院和专注于短期护理的地方社区医院。 在所有类型的医院中，重点是短期住院，平均住院时间少于两周，通常只有几天。 部分原因是精神病住院的费用非常高，可能大约\(\$800\)是\(\$1000\)每晚的住院费用（Stensland、Watson 和 Grazier，2012 年）。 因此，保险通常会限制一个人住院接受治疗的时间。 通常，只有当个人对自己或他人构成迫在眉睫的威胁时才住院。

    链接到学习

    查看此时间表，其中显示了美国精神病院的历史，以了解更多信息。

    大多数患有精神疾病的人没有住院。 如果某人感到非常沮丧，抱怨听到声音或一直感到焦虑，他或她可能会寻求心理治疗。 朋友、配偶或父母可能会推荐某人接受治疗。 患者可能先去看初级保健医生，然后转诊给心理健康医生。

    有些人寻求治疗是因为他们参与了该州的儿童保护服务，也就是说，他们的孩子因虐待或忽视而被解雇。 父母可能会被转介到精神病院或药物滥用机构，孩子很可能会接受创伤治疗。 如果父母有兴趣并有能力成为更好的父母，那么治疗的目标可能是家庭团聚。 对于父母无法改变的其他孩子——例如，对毒品成瘾严重但拒绝接受治疗的父母——治疗的目标可能是帮助孩子适应寄养和/或收养（见下图16.8）。

    描绘了一个成人和一个小孩坐在玩具屋旁边的地毯上。
    图 16.8 儿童治疗可能涉及玩耍。 （来源：“lizMarie_ak” /Flick4）

    有些人寻求治疗是因为刑事司法系统转介他们或要求他们去治疗。 例如，对于某些人来说，参加每周一次的咨询会议可能是假释的条件。 如果一个人被要求接受治疗，她就是不由自主地寻求服务。 非自愿治疗是指不是个人选择的治疗。 其他人可能会自愿寻求治疗。 自愿治疗是指患者选择接受治疗以缓解症状。

    心理治疗可以发生在许多地方。 个人可能会去社区心理健康中心或私人或社区执业的从业者。 孩子可能会去看学校辅导员、学校心理学家或学校社工。 被监禁者可能会在监狱中接受集体治疗。 有许多不同类型的治疗提供者，各州的许可要求各不相同。 除了心理学家和精神科医生，还有临床社会工作者、婚姻和家庭治疗师以及训练有素的宗教人士，他们也提供咨询和治疗。

    一系列资金来源用于支付心理健康治疗费用：健康保险、政府和私人支付。 过去，即使人们有健康保险，保险也不能总是支付心理健康服务的费用。 随着2008年《心理健康平等和成瘾公平法》，这种情况发生了变化，该法案要求团体健康计划和保险公司确保心理健康服务的平等（美国劳工部，北卡罗来纳州）。 这意味着心理健康和药物滥用治疗的自付额、就诊总次数和免赔额必须等同于身体疾病和医疗/手术问题的免赔额，并且不能比这些费用更严格或更严厉。

    寻找治疗来源也并非易事：选择可能有限，尤其是在农村地区和低收入城市地区；等候名单；贫困患者可获得的护理质量差；以及自付费用、免赔额和休假等经济障碍。 \(l,669\)联邦政府指定的心理健康专业人员短缺地区超过\(85\%\)农村；初级保健医生和执法人员通常是一线心理健康提供者（Ivey、Scheffler 和 Zazzali，1998 年），尽管他们没有接受过心理健康方面的专业培训专业人员，他们通常更有能力提供护理。 在农村地区，可用性、可获得性和可接受性（与精神疾病相关的耻辱）都是问题。 大约三分之二的有症状的人根本得不到任何治疗（美国卫生与公共服务部，2005 年；Wagenfeld、Murray、Mohatt 和 DeBruiynb，1994 年）。 2013年底，美国农业部宣布投资\(\$50\)百万美元，以帮助改善心理健康问题的获取和治疗，这是奥巴马政府加强农村社区的努力的一部分。