9.5: 提供医疗保健中的伦理问题
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- 198018
学习目标
- 在本节结束时，您将能够：
- 找出与美国和其他地方医疗保健的可用性和成本相关的伦理问题
- 讨论美国在保险或以其他方式提供医疗保健方面的最新进展
历史上，美国的私人医疗保健质量很高，很容易获得，但仅限于那些负担得起的人。 这种卫生服务配给模式在发达国家很少见，与其他工业化经济体的医疗保健提供形成鲜明对比。 那些提供医疗保健和管理医疗保健系统的人发现，平衡医疗的质量、获得和成本是一个道德困境，他们必须不断参与其中。 30
美国的多付款人医疗保健
通常，在美国，医疗服务是通过多付款人医疗保健系统提供的，在该系统中，患者和其他人，例如雇主和私人健康保险公司，都为支付患者的护理费用缴款。 德国、法国和日本也有多付款系统。 在英国和加拿大的单一付款人医疗体系中，国家税收收入支付了公民医疗服务的最大比例，而政府是补偿提供医疗服务的唯一支付者。 其余部分由雇主和雇员缴纳。 单一和多付款人系统都有助于降低患者、雇主和保险公司的成本；两者，尤其是单一付款人，也严重依赖雇主和国家人口的税收分配。 但是，在单一付款人制度中，由于医疗费用由政府协调和分配，几乎没有人缺乏获得医疗服务的机会，包括访客和非永久居民。
多付款人系统在美国占主导地位的原因有很多。 其中最主要的是美国的传统，即医生服务和医院护理是私有化的，以营利为目的。 美国没有将医生、诊所和医疗中心组织在单一政府保护伞下的联邦医疗机构。 除了盈利动机外，医疗服务提供者的平均补偿率高于海外同行，这一事实确保了美国的医疗保健比大多数其他国家更昂贵。
美国的人均医疗保健专业人员也比大多数其他国家多，医疗中心和诊所也更多（图 9.5）。 一个积极的结果是，大多数选修医疗程序的等待时间通常比其他国家短，前往附近医疗机构的旅行时间通常更短。 尽管如此，支付医疗费用仍然是美国最具争议的话题之一，许多人质疑美国人从目前的制度中获得了什么来平衡成本。 正如联邦基金会（The Commedery Fund）的一项详尽研究所断言的那样，“美国在医疗保健方面的支出远远超过其他高收入国家，在过去的三十年中，支出水平持续上升。 然而，美国人口的健康状况比其他国家差。” 31
除了效率低下外，美国医疗保健状况还为该领域的专业人员和患者带来了具有挑战性的伦理问题。 如果许多穷人负担不起医疗费用会怎样？ 无论如何，医生应该治疗他们吗？ 谁有资格获得补贴（保险）医疗保健？ 在缺乏全民医疗保健的情况下，美国能否真正夸耀自己是地球上最富有的国家吗？在其他地方普遍通过单一付款人制度来确保全民医疗保健，使所有人都有权以非常低的成本获得医疗服务？ 换句话说，当一个国家中物质优势最差的人无法获得高质量的医疗保健时，这样一个国家显然赋予居住在该国的人的价值是多少？
美国医疗保健现状的支持者可能会将最先进的设施作为其成功的证据。 然而，其他国家，例如澳大利亚、英国和荷兰，为患者提供了同等水平的医疗技术，联邦基金会在全民健康保险和可及性方面给予了更优惠的分数。
处方药的高成本
关于医疗保健可及性的讨论已变得充满政治色彩，因此，就目前而言，只要观察一下，不仅美国的医疗费用非常昂贵，而且处方药也非常昂贵。 2017年在《华盛顿邮报》上写道，律师威廉·舒尔茨说：“在过去的35年中，药品价格控制斗争中唯一的重大胜利是在FDA（联邦药品管理局）颁布了建立仿制药计划的立法。” 否则，他说，“处方药价格占全国医疗费用的17％，高于20世纪90年代的7％”，“处方药支出占政府医疗保健计划中最大的Medicare计划总支出的近20％。” 32（舒尔茨并不完全公正；他是一家代表仿制药供应商和其他客户的律师事务所的合伙人。）
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《纽约时报》要求读者讲述他们作为处方药购买者的经历，他们认为处方药的价格过高。 该报的两位记者凯蒂·托马斯和查尔斯·奥恩斯坦报道了这篇关于读者对药品价格的反应的文章。
制药行业说，收回开发新药的巨额成本的唯一方法是将其转嫁给消费者。 另一方面，批评者断言，该行业内部产生的大部分费用来自销售新药的高昂成本。 无论这场辩论的真相在哪里，在只有少数人真正负担得起的情况下，急需药品的高昂价格会大大降低其社会价值。 如果我们拥有制造救生药物的技术，但又允许天文价格有效地拒绝许多需要这些药物的患者获得这些药物，这对我们的优先事项有何影响？
支付医疗保健和保健费用
在多付款人体系中，许多美国工人传统上依靠雇主或工会来补贴医疗费用，从而为他们及其家人提供医疗费用。 许多原因解释了为什么会这样。 例如，在欧洲和加拿大的观点中，假定国家和雇主都有利益和责任承保医疗费用，与此形成鲜明对比的是，美国的传统方法是，工人和他们的雇主应该负责确保这一点覆盖范围。 这种看法反映出一些人对向政府分配服务感到不安，因为这意味着需要一个更大的管理实体以及额外的税收来维持它。 这种情绪还反映了某些人的信念，即在确保生活必需品时，自力更生始终是首选。
托莱多大学经济学教授约翰·默里给出了相关的解释。 他列举了美国存在工伤病基金，该基金成立于十九世纪末和二十世纪初。 这些钱是 “工人通过雇主或工会组织的资金，为十九世纪末和二十世纪初的绝大多数工业劳动力提供了基本的健康保险，主要包括带薪病假。” 33 Murray表示，这些基金的受欢迎程度下降不是因为它们因第一次世界大战或大萧条而管理不善或破产，而是因为它们被更有效的工具所取代，例如团体保险单提供的更有效的工具雇主或工会。
因此，美国工人的经历与欧洲劳工的经历不同，因为大量的医疗保险是在工会和雇主而不是国家的主持下提供的。 默里指出，对于那些患病或受伤使他们在任何一段时间内都无法工作的工人，还有另一个救济来源，那就是慈善事业。 34 包括基督教会和犹太教堂在内的宗教组织提供了具体形式的慈善活动。 通常，这些宗教团体联合起来，为自己信仰的生病或受伤的成员提供金钱补助，否则他们可能会因为偏见而被剥夺健康保险。 35 与许多欧洲国家相比，美国的社会经历具有更多的种族和文化多样性，尤其是在十九世纪和二十世纪初，其缺点是它所激发的种族、族裔和宗教偏见。
穆雷指出的最后一个区别是美国医学协会过去反对任何类型的国家赞助的保险。 职业病基金的早期支持者，包括一些医生，预计，大多数医生会支持这些基金，作为最终获得国家提供的保险的途径。 相反，在1920年，“美国医学会正式投票表示反对政府健康保险。 一位社会学家得出的结论是，从那时起到1960年代，医生是政府保险最响亮的反对者。” 36 因此，默认情况下，许多美国工人开始更多地依赖雇主或工会，而不是对任何其他保险来源的依赖。 但是，这种解释并不能回答谁应该为居民和公民提供健康保险这个更大的伦理问题，这个问题即使在今天仍然困扰着国家的政治和社会。
最近，大型企业已从提供一刀切的保险计划转变为编制产品菜单以满足员工的不同需求。 有受抚养子女的工人可以选择为其子女提供最大限度的医疗保险。 没有受抚养人或伴侣的员工可以选择没有这种保险的计划，从而支付较低的保费（保险的初始成本）。 还有一些人可能会最大限度地减少健康保险覆盖范围，并将腾出的部分雇主费用转化为养老金或退休计划增值。 雇主和员工在量身定制最适合员工需求的福利计划方面已变得富有创造力（图 9.6）。 此类计划的一些标准特征是共付额，即患者支付的每项服务的固定费用，通常由保险公司与雇主协商；年度免赔额，即患者每年负责的预设最低医疗保健费用承运人将承担后续费用；以及患者在承运人领取剩余费用之前必须支付的某些医疗或牙科手术的总金额百分比。
尽管这种定制非常复杂，但雇主发现他们提供的团体保险保单对他们来说也很昂贵，而且年复一年。 全额医疗保险作为一种标准的就业补助越来越少见，而且通常只有全职工作的人才能获得。 例如，加利福尼亚州规定，除非大多数工人每周工作至少二十个小时，否则无需为他们提供雇主医疗保险。
雇主和雇员成本的上涨加在一起，使在任何给定时间获得医疗保健福利的员工都减少了。 对自己及其受抚养人的保险有限或根本没有保险的员工通常通过减少他们寻求的医疗救助来应对，即使这样做会危及他们的健康。 每当员工出于成本考虑而不得不跳过医疗服务时，这都会使他们和他们的雇主陷入道德困境，因为双方通常都希望员工身体健康。 此外，当员工不得不拒绝向受抚养人提供适当的医疗保健时，这种困境就更加严重了。
为了降低员工健康保险的成本，一些公司制定了健康计划，以确保员工尽可能健康。 一些受欢迎的健康计划包括帮助吸烟者戒烟的措施、工作场所的健身室或补贴的健身房会员资格，以及经过改进的自动售货机和自助餐厅服务，提供一系列更健康的选择。 一些公司甚至为员工提供奖金或其他奖励，以帮助他们戒烟或实现特定的健身目标，例如减肥或每周步行里程。 这些雇主的努力乍一看似乎是良性的，因为这些措施确实可以改善工人的健康。 尽管如此，还是出现了道德问题，即这些政策的真正受益者是谁。 是员工自己还是他们工作的公司？ 此外，如果这些措施成为强制性措施而不是可选措施，还会反映管理层对员工的仁慈吗？ 我们将在以下段落中讨论这个问题。
健康计划的灵感来自美国制造商在 20 世纪 60 年代首次制定的安全计划。 这些公司包括克莱斯勒、杜邦和Steelcase。 安全计划旨在减少导致伤害和死亡的工作场所事故。 多年来，此类计划的范围缓慢但稳步地扩大，涵盖了在职员工的总体健康状况。 随着这些政策的扩大，它们也引起了一些怀疑和抵制：“健康计划引起了他们的批评。 一些批评者认为，工作场所计划越界进入了员工的个人生活。” 37 贝勒大学汉卡默商学院市场学教授安·米拉比托同意存在滥用的可能性：“这回到了企业领导者身上。。 最好的公司尊重员工的尊严，并提供帮助员工实现个人目标的计划。” 38
运动、健康饮食、保持理想体重、戒烟和限制饮酒的员工比不从事这些活动的同龄人更有可能保持健康。 当然，参与计划的雇员也会从中受益，他们的雇主也是如此，因为他们提供的健康保险会随着员工的支出减少而变得越来越便宜。 正如《洛杉矶时报》消费者事务专栏作家迈克尔·希尔兹克指出的那样，“戒烟、减肥和疾病筛查计划给员工留下了雇主真正关心自己的健康的印象。 表面上看，他们也可以省钱，因为健康的员工队伍更便宜，而且不容易缺勤。” 39
当然，雇主也在努力降低为员工投保的成本，从而为自己的利益服务。 但是，对于雇主可能不道德地利用的此类健康计划的员工来说，有什么实际的弊端吗？ Hiltzik提出了一个建议：“黑暗的缺点是，'自愿'的健康计划还为雇主提供了一个了解员工健康状况的窗口，否则这是对他们隐私的非法侵犯。” 41 因此，员工的健康史对老板来说变得更加透明，而且，希尔兹克和其他人担心，这些以前保密的信息可能会让经理在担忧的掩护下有偏见地行事（例如在员工评估和晋升决策中）员工的健康。
通过健康计划侵犯员工隐私的可能性令人担忧；此外，由于加入此类计划，个人健康数据被公开的可能性令人担忧。 此外，延伸到员工下班行为的健康规则呢？ 一家公司主张有权在员工不上班时限制他们的行为，这是否合乎道德？ 有些人，例如研究人员理查德·赫尔佐格、凯蒂·库恩斯·麦克莱恩和基姆伯利·里加德，认为员工只要拿到工资就会放弃一定程度的隐私：“当员工进入工作场所时，他们就会丧失外部隐私。 例如，可以直观地计算BMI（体重指数），可以观察吸烟者，监测食物摄入量。” 但是，他们承认 “保护隐私和提高生产力可以提供微妙的平衡。” 40
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如前几章所述，通过研究公司的使命宣言，我们可以找到很多关于公司的道德意图的信息，尽管如果公司未能兑现，即使是最崇高的陈述也无关紧要。 以下是 Anthem, Inc. 非常简单而直接的使命宣言，以一家医疗保险公司为例。 这句话给你留下了什么印象？ 你会添加或删除任何东西吗？ 为什么或者为什么不呢？
《平价医疗法案》
2010年3月，奥巴马执政期间，随着《患者保护和平价医疗法案》（通常称为《平价医疗法案》（ACA）的通过，美国出现了大规模的医疗改革。 ACA（所谓的奥巴马医改）是一项有争议的计划，它以社会主义者的身份打击反对者。 但是，对于其支持者来说，这是第一个将负担得起的医疗保健扩展到美国最广泛人口群体的有效而全面的计划。 此外，与大多数新的联邦政策一样，自成为法律以来，它每年都经过调整和修订。 ACA的资金来自参加者的付款和专门用于此项任务的补充联邦资金。
ACA规定一定程度的预防保健，可以选择医生和医疗保健机构，为已有健康状况的个人提供免费保险，防止仅因生病而取消保险，以及心理健康和药物滥用治疗，所有这些都必须由参与该计划的承运人满足。 ACA还允许其持有人从多个市场计划中进行选择，而不是任何给定雇主通常提供的有限数量的计划。 42 总而言之，这是一项影响深远和复杂的计划，其对雇主及其雇员的全面影响尚待理解。 初步结果似乎表明，雇主提供的全面保险对于有资格获得保险的工人来说仍然是一种更便宜的选择。 43 鉴于美国雇主提供的团体保险保单的总体效率，所有经理面临的一个道德问题是，这些保单是否为最多的员工提供了最好的保障，因此管理层应负责随时提供可以这样做。 现行法律要求所有雇用五十名或更多员工的公司向符合此类保险条件的部分员工（例如，按工作时数计算）提供保险。 但是，让小型企业的员工使用自己的设备来确保医疗保健，这是正确的吗？ 即使法律没有要求，我们也认为小型企业有道德义务尽其所能为员工提供这种保险。
该法案引发的激烈辩论的证据是特朗普政府从2017年1月开始试图完全废除ACA，或者至少大幅淡化其中的许多条款。 特朗普总统在就职后几乎立即签署了第13765号行政命令，以期终止ACA。 同样在同一个月，众议院提出了《美国医疗保健法》，其目的再次是废除或严重削弱现行法案。 2017年，众议院和参议院内部发生了许多政治辩论，ACA的支持者试图确保其生存，而反对者则试图（但在撰写本文时未能成功）废除该协议。
ACA是自1965年以来首次生效的影响深远的医疗保险，此前曾多次尝试停滞或以其他方式失败了。 自当年通过向退休、老年和贫困公民提供医疗保险的医疗保险和医疗补助法案以来，许多总统政府，无论是民主党还是共和党人，都在努力扩大全国不同人口群体的医疗保险覆盖范围。 除了扩大福利资格外，《医疗保险和医疗补助法案》还对企业主及其员工产生了直接影响。 首先，该法案为工人和雇主设立了新的自动收入减免和纳税表，雇主负责管理这些计划，这有助于为计划的福利提供资金。
ACA的未来似乎取决于民主党人还是共和党人坐在白宫，以及哪个政党控制着美国国会的参议院和众议院。 尽管立法确实取决于总统和国会多数党的政治情绪，但道德不适合多数票。 因此，无论ACA是存活下来、被修订还是完全被新的医疗保健立法所取代，医疗保健的提供都可能继续对美国企业及其雇用的员工构成道德影响。
当然，关于全民医疗保险的伦理争论甚至比企业及其员工还要大，但无论ACA或其他立法在政府和法院的表现如何，它仍然会给管理层和劳动带来巨大的影响。 雇主面临的道德困境是，他们应该在多大程度上以可承受的价格向员工提供医疗保险，尤其是在联邦和州政府的计划很少或根本没有为居民提供保险，而雇主提供的保险的成本继续攀升的情况下。
州级单一付款人医疗保健计划的实验
在过去几十年中，联邦政府试图建立国家医疗保健，在此背景下，美国一些州通过提议为其公民提供强制性医疗保险，利用自己的资源来推进这一问题。 例如，2006年4月，马萨诸塞州通过了《提供负担得起、优质、负责任的医疗服务的法案》，这是州一级为确保近乎全民的医疗保险所做的首次重大举措。
马萨诸塞州法案设立了一个州机构，即联邦健康保险连接器管理局，负责管理将医疗保险范围扩大到马萨诸塞州居民。 在许多方面，它是联邦ACA最重要的前身和指南，联邦ACA将在大约四年后出台。 从许多方面来看，马萨诸塞州的立法已经实现了其目的，几乎没有负面影响。 正如布莱恩·穆尼在《波士顿环球报》上报道的那样，在该法案通过大约五年后所说的那样：“[该法案实施情况] 的《环球报》详细审查清楚地表明，尽管存在一些绊脚石，而且该努力的某些要素值得评为'未完成'的等级五年后，大修效果好于预期，甚至好于预期。” 44
另一个例子是拟议的《加州健康法案》（SB 562）。 SB 562 于 2017 年 6 月在加利福尼亚州参议院获得通过。 但是，立法机关下院议长当时阻止了对该法案的听证会，该法案要获得批准，必须举行听证会。 2018年2月启动了一项新的举措，以允许下议院最终审议该法案。 （加州法案和《马萨诸塞州法案》之间的两个区别包括将受到影响的州居民人数。 马萨诸塞州的人口约为700万，而加利福尼亚州的人口将近四千万。 第二个区别是，SB 562构成单一付款人计划，而《马萨诸塞州法案》不是。）
单一付款人医疗保健计划本质上将医疗保健的管理和支付集中在一个实体内，例如国家机构。 从表面上看，加利福尼亚的努力是一个非常简单的计划，但其实施却很复杂。 以下是迈克尔·希尔兹克总结加利福尼亚州参议院第562号法案的意图：“该计划将接管该州几乎所有医疗支出的责任，包括医疗保险和医疗补助等联邦计划、雇主赞助的健康计划和平价医疗法案计划。 这将减轻雇主、他们的员工和个人市场的买家的保费、免赔额和自付额，从国家基金中支付费用。” 45 该法案将设立一个暂定名为 “健康加州” 的大型特别计划机构。 它在许多方面都存在争议，特别是它将创建由美国各州赞助的最大的单一付款人健康保险计划，而且该计划的范围需要庞大的官僚机构来管理该计划，并注入州资金来维持该计划。 此外，它将把医疗保险范围扩大到该州的所有居民，包括无证移民。
健康加州通过的一个具体障碍是，它将耗资3,700亿美元到4000亿美元，并且需要联邦豁免，这样加利福尼亚州才能承担该州的医疗保险和医疗补助以及目前分配给该州的联邦资金。 即使联邦政府同情加利福尼亚州这样做的尝试，所有这些条件都将极其困难和耗时。 2018年，情况绝对不是这样。
免费或廉价获得医疗保健是一项基本人权吗？ 如果是，社会中哪些部门负有提供援助的主要责任：政府、企业、工人、所有这些，还是其他机构或个人？ 这是一个基本的伦理问题，几乎所有你可能会问的人都会对这个问题做出不同的回应。
跨时代和文化的伦理
免费全民医疗保健
除美国外，世界上最大的发达经济体都提供大量补贴的全民医疗保健系统，即向所有人提供初级卫生服务的公共资助体系，通常只收取象征性费用，没有基于收入或财富的例外情况。 尽管这些制度并不完美，但无论各国的文化或政治框架如何，它们的持续存在似乎都是有保证的。 一个合乎逻辑的问题是，为什么美国在这个问题上会成为异常值，以及这种情况将来是否会改变。
正如文中指出的那样，一些答案在于美国历史上依赖以私人为主的系统，大约83％的医疗保健费用由私营部门通过保险公司和雇主提供（相比之下，英国的这一比例为17％）。 近年来越来越受欢迎的解决方案是转换为单一付款人系统。 这怎么可能起作用？ 一篇文章估计，在十年内，在美国建立全国性单一付款人医疗保险计划的成本将达到32万亿美元。 如果这个估计是准确的，那么对于这样的计划来说，这是否是一个高昂的代价，还是在向所有公民提供良好的医疗保健方面花得不错的钱？ 46
批判性思维
- 你觉得由私人和公共来源混合提供医疗保健费用是否合适？
- 与雇主提供的保险、ACA提供的医疗或私人购买的健康保险相比，单一付款人医疗保健能提供哪些优势？
作为一个国家，美国通常倾向于以私人医疗保健提供者和保险公司为基础的系统来支付费用。 这种安排在提供高质量医疗服务方面效果最好，即使是选择性医疗程序也是如此，延误也最小。 但是，它在建立许多公民负担得起的任何形式的普遍分配方面系统地失败了。
在二十一世纪初，美国的行动非常缓慢，在某种程度的国家或州医疗保健管理方面遇到了很多麻烦。 在接下来的几年里，这些努力究竟将走向何方，可能还不清楚。 我们医疗保健公共管理的政治、经济和伦理层面引发了大量争议，但几乎没有达成共识。