22.3: الالتهابات الفيروسية في الجهاز التنفسي

أهداف التعلم

• حدد الفيروسات الأكثر شيوعًا التي يمكن أن تسبب التهابات الجهاز التنفسي العلوي والسفلي
• قارن الخصائص الرئيسية للأمراض الفيروسية المحددة في الجهاز التنفسي

الفيروسات هي السبب الأكثر شيوعًا لعدوى الجهاز التنفسي. على عكس مسببات الأمراض البكتيرية، لدينا عدد قليل من العلاجات الفعالة لمكافحة التهابات الجهاز التنفسي الفيروسية. لحسن الحظ، فإن العديد من هذه الأمراض خفيفة ومحدودة ذاتيًا. تظهر بعض التهابات الجهاز التنفسي أعراضها الأولية في مواقع أخرى من الجسم.

نزلات البرد

نزلات البرد هي مصطلح عام لمجموعة متنوعة من الالتهابات الفيروسية الخفيفة في تجويف الأنف. من المعروف أن أكثر من 200 فيروس مختلف يسبب نزلات البرد. تشمل المجموعات الأكثر شيوعًا من فيروسات البرد فيروسات الأنف وفيروسات كورونا والفيروسات الغدية. تنتشر هذه العدوى على نطاق واسع بين البشر وتنتقل من خلال الاتصال المباشر وانتقال القطيرات. ينتج السعال والعطس بفعالية رذاذ معدي، ومن المعروف أن فيروسات الأنف تبقى على الأسطح البيئية لمدة تصل إلى أسبوع. ¹

يمكن أن يؤدي الاتصال الفيروسي مع الغشاء المخاطي للأنف أو العينين إلى الإصابة. تميل فيروسات الأنف إلى التكاثر بشكل أفضل بين 33 درجة مئوية (91.4 درجة فهرنهايت) و 35 درجة مئوية (95 درجة فهرنهايت)، أي أقل إلى حد ما من درجة حرارة الجسم الطبيعية (37 درجة مئوية [98.6 درجة فهرنهايت]). ونتيجة لذلك، فإنها تميل إلى إصابة الأنسجة الباردة في تجاويف الأنف. تتميز نزلات البرد بتهيج الغشاء المخاطي الذي يؤدي إلى استجابة التهابية. ينتج عن هذا علامات وأعراض شائعة مثل إفرازات الأنف الزائدة (سيلان الأنف) والاحتقان والتهاب الحلق والسعال والعطس. عادةً ما يُستخدم عدم وجود حمى شديدة للتمييز بين نزلات البرد الشائعة والالتهابات الفيروسية الأخرى، مثل الأنفلونزا. قد تتطور بعض نزلات البرد لتسبب التهاب الأذن الوسطى أو التهاب البلعوم أو التهاب الحنجرة، وقد يعاني المرضى أيضًا من الصداع وآلام الجسم. ومع ذلك، فإن المرض محدود ذاتيًا وعادة ما يزول في غضون أسبوع إلى أسبوعين.

لا توجد علاجات فعالة مضادة للفيروسات لنزلات البرد ويجب عدم وصف الأدوية المضادة للبكتيريا ما لم يتم إثبات وجود عدوى بكتيرية ثانوية. ترتبط العديد من الفيروسات التي تسبب نزلات البرد، لذلك تتطور المناعة طوال الحياة. ومع ذلك، نظرًا لعدد الفيروسات التي تسبب نزلات البرد، فمن غير المحتمل أبدًا أن يطور الأفراد مناعة ضد جميع أسباب نزلات البرد.

التمارين الرياضية\(\PageIndex{1}\)

1. كيف تنتقل نزلات البرد؟
2. ما المسؤول عن أعراض البرد؟

التركيز السريري: الجزء 3

نظرًا لأن العلاج بالمضادات الحيوية أثبت عدم فعاليته، يشتبه طبيب جون في أن العامل الممرض الفيروسي أو الفطري قد يكون السبب وراء حالة جون من الالتهاب الرئوي. الاحتمال الآخر هو أن جون قد يكون مصابًا بعدوى بكتيرية مقاومة للمضادات الحيوية تتطلب مضادًا حيويًا مختلفًا أو مزيجًا من المضادات الحيوية لإزالتها.

جاءت اختبارات RIDT سلبية بالنسبة للأنفلونزا من النوع A والنوع B. ومع ذلك، حدد المختبر التشخيصي البلغم المعزول باسم الليجيونيلا الرئوية. أمر الطبيب بإجراء اختبارات لبول جون، وفي اليوم الثاني بعد دخوله، كانت نتائج المقايسة المناعية الإنزيمية (EIA) إيجابية لمستضد الليجيونيلا. أضاف طبيب جون الليفوفلوكساسين إلى علاجه بالمضادات الحيوية واستمر في مراقبته. بدأ الطبيب أيضًا يسأل جون عن مكان وجوده خلال الأيام العشرة إلى الأربعة عشر الماضية.

التمارين الرياضية\(\PageIndex{2}\)

1. هل نتائج RIDT السلبية تستبعد تمامًا فيروس الأنفلونزا كعامل مسبب؟ لماذا أو لماذا لا؟
2. ما هو تشخيص جون؟

أنفلونزا

تُعرف الأنفلونزا باسم الإنفلونزا، وهي مرض فيروسي شائع يصيب الجهاز التنفسي السفلي وينتج عن فيروس أورثوميكسوس. تنتشر الإنفلونزا في جميع أنحاء العالم وتتسبب في 3,000 إلى 50,000 حالة وفاة كل عام في الولايات المتحدة. يمكن أن يختلف معدل الوفيات السنوي بشكل كبير اعتمادًا على ضراوة السلالة (السلالات) المسؤولة عن الأوبئة الموسمية. ²

تتميز عدوى الأنفلونزا عادةً بالحمى والقشعريرة وآلام الجسم. ويتبع ذلك أعراض مشابهة لنزلات البرد التي قد تستمر لمدة أسبوع أو أكثر. \(\PageIndex{1}\)يقارن الجدول علامات وأعراض الأنفلونزا ونزلات البرد.

جدول\(\PageIndex{1}\): مقارنة نزلات البرد والإنفلونزا

العلامة/الأعراض	نزلات البرد	الإنفلونزا
الحُمى	منخفض (37.2 درجة مئوية [99 درجة فهرنهايت])	مرتفع (39 درجة مئوية [102.2 درجة فهرنهايت])
صُداع	شائع	شائع
الأوجاع والآلام	معتدل	شديدة
الإعياء	طفيف	شديدة
إحتقان بالأنف	شائع	نادرة
العطس	شائع	نادرة

بشكل عام، تعتبر الأنفلونزا محدودة ذاتيًا. ومع ذلك، يمكن أن تؤدي الحالات الخطيرة إلى التهاب رئوي ومضاعفات أخرى يمكن أن تكون قاتلة. مثل هذه الحالات أكثر شيوعًا بين الصغار وكبار السن؛ ومع ذلك، فإن بعض سلالات فيروس الإنفلونزا (مثل متغير 1918-1919 الذي تمت مناقشته لاحقًا في هذا الفصل) تكون أكثر فتكًا بالشباب مقارنة بصغار السن أو كبار السن. يُعتقد أن السلالات التي تؤثر على الشباب تنطوي على عاصفة السيتوكين - وهي حلقة ردود فعل إيجابية تتشكل بين إنتاج السيتوكين والكريات البيضاء. تنتج عاصفة السيتوكين هذه استجابة التهابية حادة تؤدي إلى تراكم سريع للسوائل في الرئتين، وتبلغ ذروتها بالفشل الرئوي. في مثل هذه الحالات، تكون القدرة على تكوين استجابة مناعية قوية ضارة بالفعل بالمريض. الصغار والكبار جدًا هم أقل عرضة لهذا التأثير لأن أجهزة المناعة لديهم أقل قوة.

من مضاعفات الأنفلونزا التي تحدث بشكل أساسي عند الأطفال والمراهقين متلازمة راي. تسبب هذه العواقب تورمًا في الكبد والدماغ، وقد تتطور إلى تلف عصبي أو غيبوبة أو وفاة. قد تتبع متلازمة راي عدوى فيروسية أخرى، مثل الجدري المائي، وقد ارتبطت باستخدام الأسبرين. لهذا السبب، توصي مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) والوكالات الأخرى بعدم استخدام الأسبرين والمنتجات التي تحتوي على الأسبرين أبدًا لعلاج الأمراض الفيروسية لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 19 عامًا. ³

ينتقل فيروس الأنفلونزا في المقام الأول عن طريق الاتصال المباشر واستنشاق الأيروسولات. يوجد جينوم الحمض النووي الريبي لهذا الفيروس في سبعة أو ثمانية أجزاء، كل منها مغطى ببروتين ريبونوكليوبروتين ويرمز واحدًا أو اثنين من البروتينات الفيروسية المحددة. يُحاط فيروس الإنفلونزا بغلاف غشائي دهني، واثنان من المستضدات الرئيسية لفيروس الإنفلونزا هما بروتينات سبايك هيماغلوتينين (H) ونورامينيداز (N)، كما هو موضح في الشكل\(\PageIndex{1}\). تلعب بروتينات السنبلة هذه أدوارًا مهمة في دورة العدوى الفيروسية.

الشكل\(\PageIndex{1}\): يوضح الرسم التوضيحي بنية فيروس الأنفلونزا. الغلاف الفيروسي مرصع بنسخ من بروتينات النيورامينيداز والهيماغلوتينين، ويحيط بأجزاء جينوم الحمض النووي الريبي السبعة أو الثمانية الفردية. (الائتمان: تعديل عمل دان هيغينز، مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)

بعد الاستنشاق، يستخدم فيروس الإنفلونزا بروتين الهيماغلوتينين للربط بمستقبلات حمض السياليك في الخلايا الظهارية التنفسية المضيفة. هذا يسهل إندوسيتوسيس الجسيمات الفيروسية. بمجرد دخول الخلية المضيفة، يتم نسخ الحمض النووي الريبي الفيروسي السالب بواسطة بوليميراز الحمض النووي الريبي الفيروسي لتكوين mRNA، والذي يترجمه المضيف لإنتاج بروتينات فيروسية. يتم نسخ جزيئات الحمض النووي الريبي الفيروسية الإضافية لإنتاج الحمض النووي الريبي الجيني الفيروسي، الذي يتجمع مع البروتينات الفيروسية لتشكيل الفيروسات الناضجة. يتم تسهيل إطلاق الفيروسات من الخلية المضيفة عن طريق النيورامينيداز الفيروسي، الذي يشق مستقبلات حمض السياليك للسماح لفيروسات النسل بالخروج بشكل نظيف عند التبرعم من خلية مصابة.

هناك ثلاثة فيروسات إنفلونزا مرتبطة وراثيًا، تسمى A و B و C. تحتوي فيروسات الأنفلونزا A على أنواع فرعية مختلفة بناءً على بنية بروتينات الهيماجلوتينين والنورامينيداز. يوجد حاليًا 18 نوعًا فرعيًا معروفًا من الهيماجلوتينين و 11 نوعًا فرعيًا معروفًا من النورامينيداز. تتميز فيروسات الأنفلونزا من الناحية المصلية بنوع بروتينات H و N التي تمتلكها. من بين ما يقرب من 200 مجموعة مختلفة من H و N، يرتبط عدد قليل فقط، مثل سلالة H1N1، بأمراض بشرية. تشكل فيروسات الأنفلونزا A و B و C ثلاث من المجموعات الخمس الرئيسية لفيروسات أورثوميكسو. يتم تلخيص الاختلافات بين أنواع الأنفلونزا الثلاثة في الجدول\(\PageIndex{2}\). المجموعة الأكثر ضراوة هي فيروسات الأنفلونزا A، التي تسبب الأوبئة الموسمية للأنفلونزا كل عام. يمكن أن يصيب فيروس الأنفلونزا A مجموعة متنوعة من الحيوانات، بما في ذلك الخنازير والخيول والخنازير وحتى الحيتان والدلافين. يعتبر فيروس الأنفلونزا B أقل ضراوة ويرتبط أحيانًا بتفشي الأوبئة. ينتج فيروس الأنفلونزا C عمومًا أعراض المرض الخفيفة ونادرًا ما يرتبط بالأوبئة. لا يحتوي فيروس الأنفلونزا B ولا فيروس الأنفلونزا C على خزانات حيوانية كبيرة.

جدول\(\PageIndex{2}\): المجموعات الرئيسية الثلاث لفيروسات الأنفلونزا

	فيروس إنفلونزا أ	فيروس إنفلونزا ب	فيروس إنفلونزا سي
درجة الخطورة	شديدة	معتدل	معتدل
خزان الحيوانات	نعم	لا	لا
شرائح الجينوم	8	8	7
انتشار السكان	الوباء والوباء	الوباء	متفرقة
الاختلاف المستضدي	التحول/الانجراف	الانجراف	الانجراف

تثير عدوى فيروس الإنفلونزا استجابة مناعية قوية، خاصة لبروتين الهيماغلوتينين، الذي من شأنه أن يحمي الفرد إذا واجه نفس الفيروس. لسوء الحظ، تتغير الخصائص المستضدية للفيروس بسرعة نسبية، لذلك تتطور سلالات جديدة لا تستطيع أجهزة المناعة التي واجهها فيروس الأنفلونزا سابقًا التعرف عليها. عندما يكتسب فيروس الإنفلونزا نوعًا جديدًا من الهيماغلوتينين أو النورامينيداز، يكون قادرًا على تجنب الاستجابة المناعية للمضيف والانتقال بنجاح، مما يؤدي غالبًا إلى انتشار الوباء.

هناك آليتان يمكن من خلالهما حدوث هذه التغييرات التطورية. تم وصف آليات انجراف المستضد والتحول المستضدي لفيروس الأنفلونزا في عوامل الفوعة لمسببات الأمراض البكتيرية والفيروسية. من بين هاتين العمليتين الوراثيتين، فإن الفيروسات الناتجة عن التحول المستضدي هي التي لديها القدرة على أن تكون شديدة الضراوة لأن الأفراد المصابين سابقًا بسلالات أخرى من غير المرجح أن ينتجوا أي استجابة مناعية وقائية ضد هذه المتغيرات الجديدة.

حدثت جائحة الأنفلونزا الأكثر فتكًا في التاريخ المسجل من عام 1918 حتى عام 1919. قرب نهاية الحرب العالمية الأولى، يُعتقد أن التحول المستضدي الذي يشمل إعادة تركيب فيروسات الطيور والفيروسات البشرية قد أنتج فيروس H1N1 الجديد. انتشرت هذه السلالة بسرعة في جميع أنحاء العالم ويُزعم أنها قتلت ما يصل إلى 40 مليون إلى 50 مليون شخص - أي أكثر من ضعف عدد القتلى في الحرب. على الرغم من الإشارة إلى هذا المرض باسم الإنفلونزا الإسبانية، إلا أنه يُعتقد أنه نشأ في الولايات المتحدة. بغض النظر عن مصدره، ساهمت ظروف الحرب العالمية الأولى بشكل كبير في انتشار هذا المرض. أدى الازدحام وسوء الصرف الصحي والتعبئة السريعة لأعداد كبيرة من الأفراد والحيوانات إلى تسهيل انتشار الفيروس الجديد بمجرد ظهوره.

ارتبطت العديد من أهم أوبئة الأنفلونزا في العصر الحديث بالتحولات المستضدية. تم تلخيص عدد قليل منها في الجدول\(\PageIndex{3}\).

الجدول\(\PageIndex{3}\): حالات تفشي الإنفلونزا التاريخية ^{4 5 6}

سنوات	الاسم الشائع	النمط المصلي	العدد التقديري للوفيات
1918-1919	الإنفلونزا الإسبانية	H1N1	20,000 — 40,000,000
1957-1958	أنفلونزا آسيوية	N2N2	1,000—2,000,000
1968-1969	إنفلونزا هونغ كونغ	ساعة في الثانية	1,000,000—3,000,000
2009—2010	أنفلونزا الخنازير	إتش 1\ 1\ 09	152,000 — 575,000

عادةً ما يتم إجراء التشخيص المختبري للأنفلونزا باستخدام مجموعة متنوعة من RIDTs. يتم تلقيح هذه الاختبارات من قبل موظفي نقاط الرعاية وتعطي النتائج في غضون 15-20 دقيقة. لسوء الحظ، تتميز هذه الاختبارات بحساسية متغيرة وعادة ما تؤدي إلى نتائج سلبية كاذبة. تشمل الاختبارات الأخرى تراص الدم في كريات الدم الحمراء (بسبب عمل هيماغلوتينين) أو التثبيت التكميلي. يمكن أيضًا اكتشاف الأجسام المضادة لمصل المريض ضد فيروسات الأنفلونزا في عينات الدم. نظرًا لأن الإنفلونزا مرض يحد من نفسه، لا يتم عادةً استخدام التشخيص من خلال هذه الأساليب الأكثر استهلاكًا للوقت والمكلفة.

تتوفر ثلاثة أدوية تثبط نشاط النورامينيداز الإنفلوانزا: الزاناميفير المستنشق، والأوسيلتاميفير الفموي، والبيراميفير الوريدي. إذا تم تناولها في بداية الأعراض، فإن هذه الأدوية يمكن أن تقصر مسار المرض. يُعتقد أن هذه الأدوية تضعف قدرة الفيروس على الخروج بكفاءة من الخلايا المضيفة المصابة. ومع ذلك، فإن التطعيم هو الوسيلة الأكثر فعالية للسيطرة على تفشي الأنفلونزا. في كل عام، يتم تطوير لقاحات جديدة ضد الإنفلونزا لتكون فعالة ضد السلالات المتوقع أن تكون سائدة. يتم تحديد ذلك في فبراير من خلال مراجعة السلالات السائدة في جميع أنحاء العالم من شبكة من مواقع الإبلاغ؛ يتم استخدام تقاريرهم لتوليد توصية بشأن تركيبة اللقاح لفصل الشتاء التالي في نصف الكرة الشمالي. في سبتمبر، تم تقديم توصية مماثلة لفصل الشتاء في نصف الكرة الجنوبي. ⁷ يتم استخدام هذه التوصيات من قبل الشركات المصنعة للقاحات لصياغة لقاح كل عام. في معظم الحالات، يتم اختيار ثلاثة أو أربعة فيروسات - سلالتان من فيروسات الأنفلونزا A الأكثر انتشارًا وسلالة أو سلالتان من سلالات الأنفلونزا B. عادة ما يتم زراعة السلالات المختارة في البيض وتستخدم لإنتاج لقاح معطل أو لقاح حي موهن (على سبيل المثال، FluMist). بالنسبة للأفراد الذين تبلغ أعمارهم 18 عامًا أو أكثر والذين يعانون من حساسية تجاه منتجات البيض، يتوفر لقاح ثلاثي التكافؤ خالٍ من البيض المؤتلف. كانت فعالية معظم لقاحات الإنفلونزا على مدى العقد الماضي حوالي 50٪. ⁸

وباء الإنفلونزا

خلال ربيع عام 2013، تم الإبلاغ عن سلالة جديدة من أنفلونزا H7N9 في الصين. أصيب ما مجموعه 132 شخصًا. ومن بين المصابين، توفي 44 (33٪). أشار التحليل الجيني للفيروس إلى أن هذه السلالة نشأت من إعادة تصنيف ثلاثة فيروسات مختلفة للأنفلونزا: فيروس البط المحلي H7N3، وفيروس H7N9 للطيور البرية، وفيروس H9N2 للدواجن المحلية. تم اكتشاف الفيروس في قطعان الطيور الداجنة الصينية ويُعتقد أن الاتصال بهذا الخزان كان المصدر الرئيسي للعدوى. لم تكن هذه السلالة من الأنفلونزا قادرة على الانتشار من شخص لآخر. لذلك، لم يصبح المرض مشكلة عالمية. ومع ذلك، توضح هذه الحالة التهديد المحتمل الذي لا تزال تمثله الأنفلونزا. إذا خضعت سلالة مثل فيروس H7N9 لتحول مستضدي آخر، فقد تصبح أكثر عدوى بين البشر. مع معدل وفيات يبلغ 33٪، سيكون مثل هذا الوباء كارثيًا. لهذا السبب، تُبقي منظمات مثل منظمة الصحة العالمية ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها جميع حالات تفشي الإنفلونزا المعروفة تحت المراقبة المستمرة.

التمارين الرياضية\(\PageIndex{3}\)

1. قارن شدة الأنواع الثلاثة من فيروسات الأنفلونزا.
2. لماذا يجب تطوير لقاحات الإنفلونزا الجديدة كل عام؟

الالتهاب الرئوي الفيروسي

تسبب الفيروسات حالات التهاب رئوي أقل من البكتيريا؛ ومع ذلك، يمكن أن تؤدي العديد من الفيروسات إلى الالتهاب الرئوي لدى الأطفال وكبار السن. المصادر الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي الفيروسي هي الفيروسات الغدية وفيروسات الأنفلونزا وفيروسات نظير الإنفلونزا والفيروسات المخلوية التنفسية. يمكن أن تتراوح العلامات والأعراض التي تنتجها هذه الفيروسات من أعراض خفيفة تشبه البرد إلى حالات شديدة من الالتهاب الرئوي، اعتمادًا على ضراوة سلالة الفيروس وقوة دفاعات المضيف للفرد المصاب. من حين لآخر، يمكن أن تؤدي العدوى إلى التهاب الأذن الوسطى.

تعد عدوى الفيروس المخلوي التنفسي (RSV) شائعة إلى حد ما عند الرضع؛ وقد أصيب معظم الأشخاص في سن عامين. أثناء الإصابة، يتسبب البروتين السطحي الفيروسي في اندماج الخلايا المضيفة وتشكيل خلايا عملاقة متعددة النواة تسمى سينسيتيا. لا توجد علاجات محددة مضادة للفيروسات أو لقاحات متاحة للالتهاب الرئوي الفيروسي. في البالغين، تكون هذه العدوى محدودة ذاتيًا، وتشبه نزلات البرد، وتميل إلى الشفاء بهدوء في غضون أسبوع أو أسبوعين. ومع ذلك، يمكن أن تكون العدوى عند الرضع مهددة للحياة. يعتبر RSV شديد العدوى ويمكن أن ينتشر من خلال الرذاذ التنفسي الناتج عن السعال والعطس. يمكن لـ RSV أيضًا البقاء على قيد الحياة لفترة طويلة على الأسطح البيئية، وبالتالي ينتقل بشكل غير مباشر عبر الفوميتات.

التمارين الرياضية\(\PageIndex{4}\)

1. من هو الأكثر عرضة للإصابة بالالتهاب الرئوي الفيروسي؟
2. ما هو العلاج الموصى به للالتهاب الرئوي الفيروسي؟

السارس ومتلازمة الشرق الأوسط التنفسية

المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة (SARS) ومتلازمة الشرق الأوسط التنفسية (MERS) هما نوعان من التهابات الجهاز التنفسي الحادة التي تسببها فيروسات كورونا. في كلتا الحالتين، يُعتقد أن هذه عدوى حيوانية المصدر. ويُعتقد أن الخفافيش وقطط الزباد كانت مستودعات للسارس؛ ويبدو أن الإبل هي خزان لمتلازمة الشرق الأوسط التنفسية.

ظهر مرض السارس فى جنوب الصين فى شتاء عام 2002 وانتشر بسرعة فى 37 دولة. في غضون عام واحد تقريبًا، عانى أكثر من 8000 شخص من أعراض تشبه أعراض الأنفلونزا وتوفي ما يقرب من 800 شخص. تسبب الانتشار السريع وشدة هذه العدوى في قلق شديد في ذلك الوقت. ومع ذلك، تمت السيطرة على تفشي المرض في عام 2003 ولم يتم تسجيل أي حالات أخرى من السارس منذ عام 2004. ⁹ تشمل علامات وأعراض مرض السارس ارتفاع درجة الحرارة والصداع وآلام الجسم والسعال، وسيصاب معظم المرضى بالتهاب رئوي.

تم الإبلاغ عن MERS لأول مرة في المملكة العربية السعودية عام 2013. على الرغم من أن بعض الأفراد المصابين لن تظهر عليهم أعراض أو لديهم أعراض خفيفة تشبه البرد، فإن معظمهم سيصابون بحمى شديدة وأوجاع وسعال وعدوى تنفسية شديدة يمكن أن تتطور إلى التهاب رئوي. اعتبارًا من عام 2015، أصيب أكثر من 1300 شخص في 27 دولة. مات حوالي 500 شخص. لا توجد علاجات محددة لمتلازمة الشرق الأوسط التنفسية أو السارس. بالإضافة إلى ذلك، لا توجد لقاحات متاحة حاليًا. ومع ذلك، يجري تطوير العديد من اللقاحات المؤتلفة.

التمارين الرياضية\(\PageIndex{5}\)

1. ما سبب مرض السارس؟
2. ما هي علامات وأعراض متلازمة الشرق الأوسط التنفسية؟

أمراض الجهاز التنفسي الفيروسية التي تسبب الطفح الجلدي

تعد الحصبة والحصبة الألمانية (الحصبة الألمانية) وجدري الماء ثلاثة أمراض فيروسية مهمة غالبًا ما ترتبط بالطفح الجلدي. ومع ذلك، فإن أعراضهم جهازية، ولأن بوابة دخولهم هي الجهاز التنفسي، يمكن اعتبارها التهابات تنفسية.

الحصبة (روبيولا)

يتسبب فيروس الحصبة (MeV) في مرض الحصبة شديد العدوى، والمعروف أيضًا باسم الحصبة الألمانية، والذي يعد سببًا رئيسيًا لوفيات الأطفال في جميع أنحاء العالم. على الرغم من أن جهود التطعيم قد قللت بشكل كبير من حدوث الحصبة في معظم أنحاء العالم، إلا أن الأوبئة لا تزال شائعة بين السكان غير الملقحين في بعض البلدان. ¹⁰

فيروس الحصبة هو فيروس RNA ذو خيط سالب أحادي الجديلة، ومثل فيروس الإنفلونزا، فإنه يمتلك غلافًا يحتوي على طفرات من الهيماغلوتينين المضمن. تنتشر العدوى عن طريق الاتصال المباشر بالإفرازات المعدية أو استنشاق الرذاذ المتطاير المنتشر عن طريق التنفس أو السعال أو العطس. تتميز الحصبة في البداية بارتفاع درجة الحرارة والتهاب الملتحمة والتهاب الحلق. ثم ينتقل الفيروس بشكل منتظم عبر مجرى الدم ويسبب طفح جلدي مميز. يتشكل طفح الحصبة في البداية على الوجه وينتشر لاحقًا إلى الأطراف. سوف يصبح الطفح البقعي الأحمر المرتفع في نهاية المطاف متطاورًا ويمكن أن يستمر لعدة أيام. في الوقت نفسه، يمكن أن تحدث حمى شديدة (أعلى من 40.6 درجة مئوية [105 درجة فهرنهايت]). علامة تشخيصية أخرى لعدوى الحصبة هي بقع Koplik، وهي بقع بيضاء تتشكل على البطانة الداخلية لأنسجة الخد الملتهبة (الشكل\(\PageIndex{2}\)).

الشكل\(\PageIndex{2}\): (أ) تظهر الحصبة عادةً على شكل طفح بقعي بارز يبدأ على الوجه وينتشر إلى الأطراف. (ب) تعتبر بقع Koplik على الغشاء المخاطي للفم من سمات الحصبة أيضًا. (ج) صورة مجهرية إلكترونية رقيقة المقطع لفيريون الحصبة. (الائتمان أ، ب، ج: تعديل العمل من قبل مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)

على الرغم من أن الحصبة عادة ما تكون ذاتية التقييد، إلا أنها يمكن أن تؤدي إلى الالتهاب الرئوي والتهاب الدماغ والوفاة. بالإضافة إلى ذلك، فإن تثبيط خلايا الجهاز المناعي بفيروس الحصبة يعرض المرضى للعدوى الثانوية. في حالات العدوى الشديدة ذات السلالات شديدة الضراوة، يمكن أن تصل معدلات وفيات الحصبة إلى 10٪ إلى 15٪. كان هناك أكثر من 145,000 حالة وفاة بالحصبة (معظمهم من الأطفال الصغار) في جميع أنحاء العالم في عام 2013. ¹¹

عادةً ما يعتمد التشخيص الأولي للحصبة على ظهور الطفح الجلدي وبقع كوبليك. يمكن استخدام اختبارات تثبيط التراص الدموي والاختبارات المصلية لتأكيد عدوى الحصبة في الأماكن منخفضة الانتشار.

لا توجد علاجات فعالة للحصبة. ينتشر التطعيم على نطاق واسع في البلدان المتقدمة كجزء من لقاح الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية (MMR). ونتيجة لذلك، عادة ما تكون هناك أقل من 200 حالة من الحصبة في الولايات المتحدة سنويًا. ¹² عند رؤيته، غالبًا ما يرتبط بالأطفال الذين لم يتم تطعيمهم.

تفشي الحصبة الذي يمكن الوقاية

في ديسمبر 2014، بدأ وباء الحصبة في ديزني لاند في جنوب كاليفورنيا. في غضون 4 أشهر فقط، أثر هذا التفشي على 134 شخصًا في 24 ولاية. ¹³ يشير توصيف الفيروس إلى أن شخصًا مصابًا مجهول الهوية أحضر المرض إلى الولايات المتحدة من الفلبين، حيث أصاب فيروس مماثل أكثر من 58000 شخص وقتل 110. ¹⁴ الحصبة معدية للغاية، وربما يكون انتشارها في ديزني لاند قد سهله انخفاض معدل التطعيم في بعض المجتمعات في كاليفورنيا. ¹⁵

يمكن أن تؤدي عدة عوامل إلى عودة قوية للحصبة في الولايات المتحدة. لا تزال الحصبة مرضًا وبائيًا في العديد من المواقع حول العالم. يمكّن السفر الجوي الأفراد المصابين من نقل هذه العدوى بسرعة على مستوى العالم. ومما يزيد من تفاقم هذه المشكلة أن معدلات التطعيم المنخفضة في بعض المناطق المحلية في الولايات المتحدة (مثل مجتمعات الأميش) توفر لمجموعات من المضيفين المعرضين للفيروس لإثبات وجوده. أخيرًا، كانت الحصبة عدوى منخفضة الانتشار في الولايات المتحدة لبعض الوقت. ونتيجة لذلك، ليس من المرجح أن يتعرف الأطباء على الأعراض الأولية وإجراء تشخيصات دقيقة. إلى أن تصبح معدلات التطعيم عالية بما يكفي لضمان مناعة القطيع، من المرجح أن تكون الحصبة مشكلة مستمرة في الولايات المتحدة.

الحصبة الألمانية (الحصبة الألمانية)

الحصبة الألمانية، أو الحصبة الألمانية، هي مرض فيروسي خفيف نسبيًا ينتج عنه طفح جلدي يشبه إلى حد ما ذلك الذي تسببه الحصبة، على الرغم من عدم ارتباط المرضين. فيروس الحصبة الألمانية هو فيروس RNA مغلف يمكن العثور عليه في الجهاز التنفسي. ينتقل من شخص لآخر في الأيروسولات الناتجة عن السعال أو العطس. ما يقرب من نصف جميع المصابين لا يزالون بدون أعراض. ومع ذلك، يتم التخلص من الفيروس وانتشاره بواسطة ناقلات بدون أعراض. مثل الحصبة الألمانية، تبدأ الحصبة الألمانية بطفح جلدي في الوجه ينتشر إلى الأطراف (الشكل\(\PageIndex{3}\)). ومع ذلك، يكون الطفح الجلدي أقل كثافة وأقصر عمرًا (2-3 أيام)، ولا يرتبط ببقع كوبليك، وتكون الحمى الناتجة أقل (101 درجة فهرنهايت [38.3 درجة مئوية]).

تعد متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية من أشد المضاعفات السريرية للحصبة الألمانية. يحدث هذا إذا كانت المرأة مصابة بالحصبة الألمانية أثناء الحمل. فيروس الحصبة الألمانية مسخ، مما يعني أنه يمكن أن يسبب عيوبًا في النمو إذا عبر المشيمة أثناء الحمل. هناك نسبة عالية جدًا من حالات الإملاص أو الإجهاض التلقائي أو العيوب الخلقية إذا كانت الأم مصابة قبل 11 أسبوعًا من الحمل و 35٪ إذا كانت مصابة بين الأسابيع 13-16؛ بعد هذا الوقت تكون نسبة الإصابة منخفضة. ¹⁶ لهذا السبب، يُمارس فحص ما قبل الولادة للحصبة الألمانية بشكل شائع في الولايات المتحدة. عادة ما تكون عدوى ما بعد الولادة ذاتية التقييد ونادرًا ما تسبب مضاعفات خطيرة.

مثل الحصبة، يعتمد التشخيص الأولي للحصبة الألمانية على تاريخ المريض وسجلات التطعيم وظهور الطفح الجلدي. يمكن تأكيد التشخيص من خلال فحوصات تثبيط الهيماجلوتينين ومجموعة متنوعة من التقنيات المناعية الأخرى. لا توجد علاجات مضادة للفيروسات للحصبة الألمانية، ولكن اللقاح الفعال (MMR) متاح على نطاق واسع. أدت جهود التطعيم بشكل أساسي إلى القضاء على الحصبة الألمانية في الولايات المتحدة؛ يتم الإبلاغ عن أقل من اثنتي عشرة حالة في السنة العادية.

الشكل\(\PageIndex{3}\): (أ) تظهر هذه الصورة ظهور طفح الحصبة الألمانية (الحصبة الألمانية). لاحظ أن هذا أقل كثافة من طفح الحصبة وأن الآفات ليست متقاطعة. (ب) يُظهر هذا المجهري الإلكتروني الناقل فيروسات فيروس الحصبة الألمانية التي تنمو للتو من خلية مضيفة. (البند أ، ب: تعديل العمل من قبل مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)

الجدري والهربس النطاقي

كان الجدري المائي، المعروف أيضًا باسم الحماق، مرضًا فيروسيًا شائعًا في مرحلة الطفولة. العامل المسبب لجدري الماء، فيروس varicella-zoster، هو عضو في عائلة فيروس الهربس. عند الأطفال، يكون المرض خفيفًا ومقيدًا ذاتيًا، وينتقل بسهولة عن طريق الاتصال المباشر أو استنشاق المواد من الآفات الجلدية. ومع ذلك، يمكن أن تكون عدوى الجدري عند البالغين أكثر حدة ويمكن أن تؤدي إلى الالتهاب الرئوي والعيوب الخلقية في حالة النساء الحوامل المصابات. متلازمة راي، المذكورة سابقًا في هذا الفصل، هي أيضًا من المضاعفات الخطيرة المرتبطة بجدري الماء، بشكل عام عند الأطفال.

بمجرد الإصابة، يكتسب معظم الأفراد مناعة مدى الحياة ضد تفشي الجدري المائي في المستقبل. لهذا السبب، أقام الآباء ذات مرة «حفلات الجدري» لأطفالهم. في هذه الأحداث، تعرض الأطفال غير المصابين عمدًا لشخص مصاب حتى يصابوا بالمرض في وقت مبكر من الحياة، عندما تكون نسبة حدوث المضاعفات منخفضة جدًا، بدلاً من المخاطرة بعدوى أكثر حدة لاحقًا.

بعد التعرض الأولي للفيروس، تبلغ فترة حضانة الجدري حوالي أسبوعين. تؤدي العدوى الأولية للجهاز التنفسي إلى الإصابة بالفيرميا وتؤدي في النهاية إلى حمى وقشعريرة. ثم يظهر طفح جلدي على الوجه، ويتطور إلى الجذع، ثم الأطراف، على الرغم من أن معظمه يتشكل على الجذع (الشكل\(\PageIndex{4}\)). في نهاية المطاف، تنفجر الآفات وتشكل قشرة قشرية. يصاب الأفراد المصابون بجدري الماء بالعدوى منذ حوالي يومين قبل ظهور الطفح الجلدي حتى تختفي جميع الآفات.

الشكل\(\PageIndex{4}\): (أ) يتركز المظهر المميز لطفح الجدري البثري على منطقة الجذع. (ب) يُظهر هذا المجهري الإلكتروني الناقل فيروسًا من فيروس الهربس البشري 3، وهو الفيروس الذي يسبب الجدري المائي لدى الأطفال والهربس عند إعادة تنشيطه لدى البالغين. (المرجع ب: تعديل العمل من قبل مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)

مثل فيروسات الهربس الأخرى، يمكن أن يصبح فيروس varicella-zoster كامنًا في الخلايا العصبية. أثناء تطور الحويصلات البثرية، ينتقل الفيروس على طول الأعصاب الحسية إلى العقد الظهرية في الحبل الشوكي. بمجرد الوصول إلى هناك، يمكن أن يظل فيروس varicella-zoster كامنًا لعقود. يمكن إعادة تنشيط هذه الفيروسات الخاملة في وقت لاحق من الحياة عن طريق مجموعة متنوعة من المنبهات، بما في ذلك الإجهاد والشيخوخة وكبت المناعة. بمجرد إعادة تنشيطه، ينتقل الفيروس عبر الأعصاب الحسية إلى جلد الوجه أو الجذع. ينتج عن هذا إنتاج الآفات المؤلمة في حالة تعرف باسم الهربس النطاقي (الشكل\(\PageIndex{5}\)). تستمر هذه الأعراض بشكل عام لمدة 2-6 أسابيع، وقد تتكرر أكثر من مرة. من الممكن أيضًا حدوث الألم العصبي التالي للهربس، وهو إشارات الألم المرسلة من الأعصاب التالفة بعد فترة طويلة من انحسار الأعراض الأخرى. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن ينتشر الفيروس إلى أعضاء أخرى لدى الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة. يمكن للشخص المصاب بآفات الهربس النطاقي أن ينقل الفيروس إلى جهة اتصال غير مناعية، وسيصاب الشخص المصاب حديثًا بجدري الماء باعتباره العدوى الأولية. لا يمكن أن ينتقل الهربس النطاقي من شخص إلى آخر.

يعتمد التشخيص الأولي لجدري الماء عند الأطفال بشكل أساسي على ظهور طفح جلدي في الجذع. تتوفر الاختبارات المصلية والقائمة على PCR لتأكيد التشخيص الأولي. عادة ما لا يكون علاج عدوى الجدري عند الأطفال مطلوبًا. في المرضى الذين يعانون من الهربس النطاقي، يمكن أن يقلل علاج الأسيكلوفير في كثير من الأحيان من شدة الأعراض وطولها، ويقلل من خطر الألم العصبي التالي للهربس. لقاح فعال متاح الآن لجدري الماء. يتوفر اللقاح أيضًا للبالغين الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا والذين أصيبوا بجدري الماء في شبابهم. يقلل هذا اللقاح من احتمالية تفشي الهربس النطاقي من خلال تعزيز الدفاعات المناعية التي تحافظ على العدوى الكامنة وتمنع إعادة التنشيط.

الشكل\(\PageIndex{5}\): (أ) فرد يعاني من الهربس النطاقي. (ب) يتشكل الطفح الجلدي بسبب إعادة تنشيط عدوى الحماق النطاقي التي أُصيبت بها في البداية في مرحلة الطفولة. (المرجع: تعديل العمل من قبل المعهد الوطني للحساسية والأمراض المعدية (NIAID)؛ الائتمان ب: تعديل العمل من قبل مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها)

التمارين الرياضية\(\PageIndex{6}\)

1. لماذا تؤدي الحصبة في كثير من الأحيان إلى التهابات ثانوية؟
2. ما العلامات أو الأعراض التي قد تميز الحصبة الألمانية والحصبة؟
3. لماذا يمكن أن يؤدي الجدري إلى الإصابة بالهربس النطاقي لاحقًا في الحياة؟

مخزونات الجدري

ربما قتل الجدري البشر أكثر من أي مرض معدي آخر، باستثناء مرض السل المحتمل. ينتقل هذا المرض، الذي يسببه فيروس فاريولا الرئيسي، عن طريق استنشاق الجسيمات الفيروسية المنبعثة من الآفات في الحلق. ينتشر فيروس الجدري بشكل منتظم في مجرى الدم وينتج طفح جلدي بثري. سجلت الأوبئة التاريخية للجدري معدلات وفيات بنسبة 50٪ أو أكثر في المجموعات السكانية المعرضة للإصابة. أدت جهود التطعيم العالمية المتضافرة إلى القضاء على الجدري من عامة السكان في عام 1977. كان هذا أول مرض ميكروبي في التاريخ يتم القضاء عليه، وهو إنجاز أصبح ممكنًا بفضل حقيقة أن المستودع الوحيد لفيروس الجدري هو البشر المصابين.

على الرغم من أن الفيروس لم يعد موجودًا في البرية، إلا أن العينات المختبرية للفيروس لا تزال موجودة في الولايات المتحدة وروسيا. ¹⁷ السؤال هو، لماذا لا تزال هذه العينات موجودة؟ يدعي البعض أنه يجب الحفاظ على هذه المخزونات لأغراض البحث. يقولون إنه في حالة عودة فيروس الجدري إلى الظهور، سنحتاج إلى الوصول إلى هذه المخزونات لتطوير اللقاحات والعلاجات. المخاوف بشأن إعادة ظهور الفيروس ليست بلا أساس من الصحة على الإطلاق. على الرغم من عدم وجود مستودعات حية للفيروس، هناك دائمًا احتمال عودة الجدري إلى الظهور من أجسام بشرية محنطة أو بقايا بشرية محفوظة في التربة الصقيعية. من الممكن أيضًا وجود عينات غير مكتشفة من الفيروس في مواقع أخرى حول العالم. تم اكتشاف مثال لمثل هذه العينات «المفقودة» في درج في مختبر إدارة الغذاء والدواء في ولاية ماريلاند. ^{18 -} وفي حالة تفشي المرض من هذا المصدر، يمكن أن يؤدي ذلك إلى انتشار أوبئة لا يمكن السيطرة عليها، لأن السكان غير محصّنين إلى حد كبير الآن.

يدعي منتقدو هذه الحجة، بما في ذلك العديد من علماء الأبحاث ومنظمة الصحة العالمية، أنه لم تعد هناك أي حجة منطقية للاحتفاظ بالعينات. إنهم ينظرون إلى «سيناريوهات إعادة الظهور» على أنها ذريعة مستترة لإيواء أسلحة بيولوجية. يقولون إن هذه السيناريوهات أقل احتمالًا من إعادة الإدخال المتعمد للفيروس من المخزونات العسكرية من قبل البشر. علاوة على ذلك، يشيرون إلى أنه إذا احتجنا إلى البحث عن الجدري في المستقبل، يمكننا إعادة بناء الفيروس من تسلسل الحمض النووي الخاص به.

ماذا تعتقد؟ هل هناك حجج مشروعة للحفاظ على مخزونات الجدري، أم ينبغي القضاء على جميع أشكال هذا المرض القاتل؟

الالتهابات الفيروسية في الجهاز التنفسي

العديد من الفيروسات قادرة على الدخول والتسبب في المرض في الجهاز التنفسي، وعدد منها قادر على الانتشار خارج الجهاز التنفسي للتسبب في التهابات جهازية. معظم حالات العدوى هذه معدية للغاية، ومع بعض الاستثناءات، فإن الأدوية المضادة للميكروبات ليست فعالة في العلاج. على الرغم من أن بعض حالات العدوى هذه محدودة ذاتيًا، إلا أن البعض الآخر يمكن أن يكون له مضاعفات خطيرة أو مميتة. تم تطوير لقاحات فعالة للعديد من هذه الأمراض، كما هو ملخص في الشكل\(\PageIndex{6}\).

الشكل\(\PageIndex{6}\): الالتهابات الفيروسية في الجهاز التنفسي

المفاهيم الأساسية والملخص

• تسبب الفيروسات التهابات الجهاز التنفسي بشكل متكرر أكثر من البكتيريا، وتؤدي معظم الالتهابات الفيروسية إلى أعراض خفيفة.
• يمكن أن تحدث نزلات البرد الشائعة بسبب أكثر من 200 فيروس، عادةً فيروسات الأنف وفيروسات كورونا والفيروسات الغدية، التي تنتقل عن طريق الاتصال المباشر أو الهباء الجوي أو الأسطح البيئية.
• نظرًا لقدرتها على التحور بسرعة من خلال الانجراف المستضدي والتحول المستضدي، تظل الأنفلونزا تهديدًا مهمًا لصحة الإنسان. يتم تطوير لقاحين جديدين للأنفلونزا سنويًا.
• يمكن أن تبدأ العديد من الالتهابات الفيروسية، بما في ذلك عدوى الفيروس المخلوي التنفسي، والتي تحدث كثيرًا في الصغار جدًا، بأعراض خفيفة قبل أن تتطور إلى الالتهاب الرئوي الفيروسي.
• يعتبر مرض السارس ومتلازمة الشرق الأوسط التنفسية من التهابات الجهاز التنفسي الحادة التي تسببها فيروسات كورونا، ويبدو أن كلاهما ينشأ في الحيوانات. لم يظهر مرض السارس بين البشر منذ عام 2004 ولكن كان معدل الوفيات مرتفعًا أثناء تفشي المرض. تتمتع MERS أيضًا بمعدل وفيات مرتفع وتستمر في الظهور بين البشر.
• تعتبر الحصبة والحصبة الألمانية والجدري من أنواع العدوى الجهازية شديدة العدوى التي تدخل الجهاز التنفسي وتسبب الطفح الجلدي والحمى. تتوفر اللقاحات لجميع الثلاثة. الحصبة هي الأكثر خطورة من بين الثلاثة وهي مسؤولة عن وفيات كبيرة في جميع أنحاء العالم. عادةً ما يسبب الجدري عدوى خفيفة لدى الأطفال ولكن يمكن للفيروس أن ينشط ليسبب حالات مؤلمة من الهربس النطاقي لاحقًا في الحياة.

الحواشي

1. 1 إيه جي لولييه وآخرون «بقاء فيروسات الأنف على أصابع الإنسان». علم الأحياء الدقيقة السريرية والعدوى 21، رقم 4 (2015): 381-385.
2. 2 مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. «تقدير الوفيات الموسمية المرتبطة بالأنفلونزا في الولايات المتحدة: دراسة CDC تؤكد تباين الإنفلونزا.» 2016. https://www.cdc.gov/flu/about/burden/preliminary-in-season-estimates.htm. تم الوصول إليه في 6 يوليو 2016.
3. 3 إد بيلاي وآخرون. «متلازمة راي في الولايات المتحدة من عام 1981 حتى عام 1997". مجلة نيو إنجلاند للطب 340 رقم 18 (1999): 1377—1382.
4. 4 سي ميلز وآخرون. «قابلية انتقال جائحة الإنفلونزا 1918". الطبيعة 432، رقم 7019 (2004): 904—906.
5. (5) هاء تونغوتي. «أوبئة الإنفلونزا: نظرة تاريخية إلى الماضي». مجلة العدوى في البلدان النامية 3، العدد 5 (2009): 331—334.
6. 6 إف إس داوود وآخرون. «الوفيات العالمية المقدرة المرتبطة بالأشهر الـ 12 الأولى من انتشار فيروس الأنفلونزا A H1N1 الوبائي لعام 2009: دراسة نموذجية.» الأمراض المعدية في مجلة لانسيت 12، رقم 9 (2012): 687-695.
7. 7 منظمة الصحة العالمية. «تقرير منظمة الصحة العالمية عن المراقبة العالمية للأمراض المعدية المعرضة للأوبئة»، 2000. http://www.who.int/csr/resources/pub... /Influenza.pdf. تم الوصول إليه في 6 يوليو 2016.
8. 8 مراكز لمكافحة الأمراض والوقاية منها. «فعالية اللقاح - ما مدى نجاح لقاح الإنفلونزا؟» 2016. http://www.cdc.gov/flu/about/qa/vaccineeffect.htm. تم الوصول إليه في 6 يوليو 2016.
9. 9 واي هوانغ. «وباء السارس وعواقبه في الصين: منظور سياسي». في التعلم من مرض السارس: الاستعداد لتفشي المرض التالي. حرره إس كنوبلر وآخرون. واشنطن العاصمة: مطبعة الأكاديميات الوطنية؛ 2004. متاح على العنوان التالي: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk92479/
10. 10 مراكز للسيطرة على الأمراض والوقاية منها. «الصحة العالمية - الحصبة والحصبة الألمانية و CRS، القضاء على الحصبة والحصبة الألمانية ومتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (CRS) في جميع أنحاء العالم.» 2015. http://www.cdc.gov/globalhealth/measles/. تم الوصول إليه في 7 يوليو 2016.
11. 11 منظمة الصحة العالمية. «ورقة حقائق الحصبة». 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/. تم الوصول إليه في 7 يوليو 2016.
12. 12 مركزًا للسيطرة على الأمراض والوقاية منها. «حالات الحصبة وتفشيها». 2016. http://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html. تم الوصول إليه في 7 يوليو 2016.
13. 13 المرجع نفسه.
14. 14 منظمة الصحة العالمية. «نشرة الحصبة والحصبة الألمانية». مانيلا، الفلبين؛ البرنامج الموسع للتمنيع، المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لغرب المحيط الهادئ؛ رقم 9 رقم 1 (2015). http://www.wpro.who.int/immunization...vol9issue1.pdf
15. 15 - السيد بلوش وآخرون. «معدلات التطعيم لكل روضة أطفال في كاليفورنيا.» صحيفة نيويورك تايمز 6 فبراير 2015. http://www.nytimes.com/interactive/2... -map.html؟ _r=1. تم الوصول إليه في 7 يوليو 2016.
16. 16 إي ميلر وآخرون. «عواقب الحصبة الألمانية المؤكدة في المراحل المتتالية من الحمل.» ذا لانسيت 320، رقم 8302 (1982): 781-784.
17. 17 مركزًا للسيطرة على الأمراض والوقاية منها. «بيان إعلامي لمركز مكافحة الأمراض والوقاية منها حول عينات الجدري المكتشفة حديثًا.» 8 يوليو 2014. http://www.cdc.gov/media/releases/2014/s0708-nih.html. تم الوصول إليه في 7 يوليو 2016.
18. 18 المرجع نفسه.