Skip to main content
Global

21.2: الالتهابات البكتيرية للجلد والعينين

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    194806

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

    أهداف التعلم

    • حدد مسببات الأمراض البكتيرية الأكثر شيوعًا التي تسبب التهابات الجلد والعينين
    • قارن الخصائص الرئيسية لأمراض بكتيرية محددة تؤثر على الجلد والعينين

    على الرغم من وظائف حماية الجلد، إلا أن العدوى شائعة. تعد المكورات العنقودية الإيجابية بالجرام و Streptococcus spp. مسؤولة عن العديد من الالتهابات الجلدية الأكثر شيوعًا. ومع ذلك، لا ترتبط العديد من الأمراض الجلدية ارتباطًا وثيقًا بممرض واحد. قد تصيب مسببات الأمراض الانتهازية من العديد من الأنواع الجروح الجلدية، وقد تنتج الحالات الفردية ذات الأعراض المتطابقة عن مسببات الأمراض المختلفة أو مجموعات من مسببات الأمراض.

    في هذا القسم، سوف ندرس بعضًا من أهم الالتهابات البكتيرية في الجلد والعينين ونناقش كيف يمكن للأفلام الحيوية المساهمة في مثل هذه الالتهابات وتفاقمها. كما تم تلخيص السمات الرئيسية لالتهابات الجلد والعين البكتيرية في مربعات ملف تعريف المرض في جميع أنحاء هذا القسم.

    عدوى المكورات العنقودية للجلد

    توجد أنواع المكورات العنقودية بشكل شائع على الجلد، حيث تنتشر S. epidermidis و S. hominis في الميكروبات الطبيعية. توجد S. aureus أيضًا بشكل شائع في الممرات الأنفية وعلى الجلد الصحي، ولكن السلالات المسببة للأمراض غالبًا ما تكون سببًا لمجموعة واسعة من التهابات الجلد وأنظمة الجسم الأخرى.

    S. aureus معدية للغاية. وتنتشر البكتيريا بسهولة من خلال ملامسة الجلد للجلد، ولأن العديد من الأشخاص يحملون عدوى الأنف المزمنة (الأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض ويحملون بكتيريا S. aureus في عروضهم)، يمكن نقل البكتيريا بسهولة من الأنف إلى اليدين ومن ثم إلى الفوميتات أو الأفراد الآخرين. نظرًا لأنها معدية جدًا، فإن S. aureus منتشرة في معظم البيئات المجتمعية. يمثل هذا الانتشار مشكلة خاصة في المستشفيات، حيث قد توجد سلالات من البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية، وحيث قد يكون المرضى الذين يعانون من نقص المناعة أكثر عرضة للعدوى. تشمل السلالات المقاومة بكتيريا S. aureus (MRSA) المقاومة للميثيسيلين، والتي يمكن الحصول عليها من خلال أماكن الرعاية الصحية (MRSA المكتسبة من المستشفى، أو HA-MRSA) أو في المجتمع (MRSA) المكتسبة من المجتمع المحلي، أو CA-MRSA). غالبًا ما يصل مرضى المستشفيات إلى مرافق الرعاية الصحية المستعمرة بالفعل بسلالات مقاومة للمضادات الحيوية من S. aureus التي يمكن نقلها إلى مقدمي الرعاية الصحية والمرضى الآخرين. حاولت بعض المستشفيات اكتشاف هؤلاء الأفراد من أجل وضع تدابير وقائية، لكنها حققت نجاحًا متباينًا (انظر عين على الأخلاق: فحص المرضى بحثًا عن MRSA).

    عندما تتطور عدوى المكورات العنقودية، يكون اختيار الدواء مهمًا. كما نوقش أعلاه، فإن العديد من المكورات العنقودية (مثل MRSA) تقاوم بعض المضادات الحيوية أو العديد منها. وبالتالي، يتم قياس حساسية المضادات الحيوية لتحديد المضاد الحيوي الأنسب. ومع ذلك، حتى قبل تلقي نتائج تحليل الحساسية، غالبًا ما يتم علاج حالات العدوى المشتبه فيها بالمكورات العنقودية الذهبية في البداية بأدوية معروفة بفعاليتها ضد MRSA، مثل تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (TMP/SMZ) أو الكليندامايسين أو التتراسيكلين (دوكسيسيكلين أو مينوسكلين) أو لينزوليد.

    غالبًا ما يتم تعزيز إمراضية عدوى المكورات العنقودية من خلال المواد الكيميائية المميزة التي تفرزها بعض السلالات. تشمل عوامل ضراوة المكورات العنقودية الهيموليزين المسمى staphylolysins، وهو مادة سامة للخلايا للعديد من أنواع الخلايا، بما في ذلك خلايا الجلد وخلايا الدم البيضاء. تعتبر السلالات الخبيثة من S. aureus إيجابية أيضًا للتخثر، مما يعني أنها تنتج التخثر، وهو بروتين تخثر البلازما الذي يشارك في تكوين الخراج. قد تنتج أيضًا ليوكوسيدين، الذي يقتل خلايا الدم البيضاء ويمكن أن يساهم في إنتاج القيح والبروتين A، الذي يمنع البلعمة من خلال الارتباط بالمنطقة الثابتة للأجسام المضادة. تنتج بعض السلالات الخبيثة من S. aureus أيضًا سمومًا أخرى، مثل توكسين 1 لمتلازمة الصدمة السامة (انظر عوامل ضراوة مسببات الأمراض البكتيرية والفيروسية).

    لتأكيد العامل المسبب للعدوى الجلدية المشتبه بها بالمكورات العنقودية، يتم زرع عينات من الجرح. تحت المجهر، تحتوي أنواع المكورات العنقودية المصابة بالجرام على ترتيبات خلوية تشكل مجموعات تشبه العنب. عندما تنمو المستعمرات على أجار الدم، يكون لها تصبغ فريد يتراوح من الأبيض غير الشفاف إلى الكريمي. تُستخدم خصية الكاتالاز للتمييز بين المكورات العنقودية والمكورات العقدية، وهي أيضًا جنس للمكورات المصابة بالجرام وسبب شائع للعدوى الجلدية. أنواع المكورات العنقودية إيجابية الكاتالاز بينما أنواع المكورات العقدية سلبية الكاتالاز.

    يتم إجراء اختبارات أخرى على عينات من الجرح من أجل التمييز بين الأنواع الإيجابية للتخثر من المكورات العنقودية (CoPs) مثل S. aureus عن الأنواع الشائعة السلبية للتخثر (CoN) مثل S. epidermidis. على الرغم من أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أقل عرضة من CoPs للتسبب في أمراض بشرية، إلا أنها يمكن أن تسبب العدوى عند دخولها الجسم، كما يمكن أن يحدث أحيانًا عن طريق القسطرة والأجهزة الطبية التي تقطن الجروح. يمكن استخدام اختبار الإلصاق السلبي للتمييز بين COPs و CONs. إذا كانت العينة إيجابية التخثر، فيُفترض عمومًا أن العينة تحتوي على S. aureus. سيكون من الضروري إجراء اختبارات جينية إضافية لتحديد السلالة المعينة من S. aureus.

    هناك طريقة أخرى للتمييز بين COPs و CONs وهي زراعة العينة على أجار ملح مانيتول (MSA). تنمو أنواع المكورات العنقودية بسهولة على هذه الوسيلة لأنها تتحمل التركيز العالي لكلوريد الصوديوم (7.5٪ NaCl). ومع ذلك، فإن COPs مثل S. aureus تخمير مانيتول (والذي سيكون واضحًا على لوحة MSA)، في حين أن COs مثل S. epidermidis لا تخمر المانيتول ولكن يمكن تمييزها بتخمير السكريات الأخرى مثل اللاكتوز والمالونات والرافينوز (الشكل\(\PageIndex{1}\)).

    أ) صفيحة أجار ذات منطقتين للنمو. تحتوي إحدى المناطق على خلفية صفراء والأخرى بخلفية وردية. ب) صورة مجهرية لمجموعات الخلايا المستديرة. يبلغ قطر كل خلية أقل بقليل من 1 ميكرومتر.
    الشكل\(\PageIndex{1}\): (أ) يتم استخدام صفيحة أجار ملح مانيتول للتمييز بين الأنواع المختلفة من المكورات العنقودية. في هذه اللوحة، توجد بكتيريا S. aureus على اليسار وS. epidermidis على اليمين. نظرًا لأن S. aureus قادر على تخمير المانيتول، فإنه ينتج أحماض تتسبب في تغير اللون إلى اللون الأصفر. (ب) يُظهر هذا المجهر الإلكتروني للمسح العناقيد المميزة الشبيهة بالعنب في S. aureus. (المرجع: تعديل العمل من قبل «ScienceProfOnline» /YouTube؛ الفضل ب: تعديل العمل من قبل مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)

    فحص المرضى لـ MRSA

    وفقًا لمركز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC)، ترتبط 86٪ من حالات عدوى MRSA الغازية بطريقة أو بأخرى بالرعاية الصحية، بدلاً من كونها مكتسبة من المجتمع. في المستشفيات والعيادات، قد يقوم المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض والذين يعانون من MRSA بنشر البكتيريا إلى الأفراد الأكثر عرضة للإصابة بأمراض خطيرة.

    في محاولة للسيطرة على انتشار MRSA، حاولت المستشفيات فحص المرضى بحثًا عن MRSA. إذا كانت نتيجة المرضى إيجابية بعد اختبار مسحة الأنف، فيمكنهم الخضوع لعملية إنهاء الاستعمار باستخدام غسول الكلورهيكسيدين أو الموبيروسين داخل الأنف. وقد أبلغت بعض الدراسات عن انخفاض كبير في مرض MRSA بعد تنفيذ هذه البروتوكولات، بينما لم تفعل دراسات أخرى ذلك. ويرجع ذلك جزئيًا إلى عدم وجود بروتوكول قياسي لهذه الإجراءات. يمكن استخدام العديد من اختبارات تحديد MRSA المختلفة، بعضها يتضمن تقنيات الزراعة البطيئة والبعض الآخر اختبارات سريعة. قد تلعب عوامل أخرى، مثل فعالية البروتوكولات العامة لغسل اليدين، دورًا أيضًا في المساعدة على منع انتقال MRSA. لا تزال هناك أسئلة أخرى تحتاج إلى معالجة: كم مرة يجب فحص المرضى؟ أي الأفراد يجب اختبارهم؟ من أين يجب جمع العينات من الجسم؟ هل ستتطور المقاومة المتزايدة من إجراءات إنهاء الاستعمار؟

    حتى لو تم تحسين إجراءات تحديد الهوية وإنهاء الاستعمار، ستبقى الأسئلة الأخلاقية. هل يجب أن يكون للمرضى الحق في رفض الاختبار؟ هل يحق للمريض الذي ثبتت إصابته بعدوى المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين رفض إجراء إنهاء الاستعمار، وإذا كان الأمر كذلك، فهل يحق للمستشفيات رفض العلاج للمريض؟ كيف نوازن بين حق الفرد في تلقي الرعاية وحقوق المرضى الآخرين الذين قد يتعرضون للمرض نتيجة لذلك؟

    عدوى المكورات العنقودية السطحية

    غالبًا ما يرتبط S. aureus بتقيح الجلد والتهابات الجلد القيحية. يحدث تكوين القيح لأن العديد من سلالات S. aureus تنتج الليوكوسيدين، الذي يقتل خلايا الدم البيضاء. قد تظهر هذه الالتهابات الجلدية القيحية في البداية على شكل التهاب الأجربة، ولكن يمكن أن تؤدي إلى حدوث دمل أو خراجات أعمق تسمى الجمرة.

    يظهر التهاب الأجربة عمومًا على شكل نتوءات وبثور قد تكون مثيرة للحكة و/أو حمراء و/أو مليئة بالقيح. في بعض الحالات، يكون التهاب الأجربة مقيدًا ذاتيًا، ولكن إذا استمر لأكثر من بضعة أيام، أو تفاقم، أو عاد بشكل متكرر، فقد يتطلب الأمر علاجًا طبيًا. يمكن أن يساهم العرق وإصابات الجلد والشعر المنغرز والملابس الضيقة والتهيج الناتج عن الحلاقة والأمراض الجلدية في التهاب الأجربة. يمكن أن يساعد تجنب الملابس الضيقة وتهيج الجلد في منع العدوى، ولكن المضادات الحيوية الموضعية (وأحيانًا العلاجات الأخرى) قد تساعد أيضًا. يمكن التعرف على التهاب الأجربة عن طريق فحص الجلد؛ يبدأ العلاج عمومًا دون الزراعة الأولى وتحديد العامل المسبب.

    في المقابل، تعتبر الدمامل (الدمامل) عدوى أعمق (الشكل\(\PageIndex{2}\)). وهي أكثر شيوعًا لدى هؤلاء الأفراد (خاصة الشباب والمراهقين) الذين يمارسون الرياضات التي تتطلب الاحتكاك الجسدي، أو يتشاركون المعدات الرياضية، أو يعانون من سوء التغذية، أو يعيشون في أماكن قريبة، أو لديهم أجهزة مناعية ضعيفة. غالبًا ما تساعد النظافة الجيدة والعناية بالبشرة في منع الديدان من أن تصبح أكثر عدوى، وتزول بشكل عام من تلقاء نفسها. ومع ذلك، إذا انتشرت الديدان، أو زادت في عددها أو حجمها، أو أدت إلى أعراض جهازية مثل الحمى والقشعريرة، فإن الرعاية الطبية ضرورية. قد تحتاج أحيانًا إلى تصريفها (في الوقت الذي يمكن فيه زراعة مسببات الأمراض) ومعالجتها بالمضادات الحيوية.

    عندما تتطور الدمامل المتعددة إلى آفة أعمق، يطلق عليها اسم الجمرة (الشكل\(\PageIndex{2}\)). نظرًا لأن الجمرات أكثر عمقًا، فإنها ترتبط بشكل أكثر شيوعًا بالأعراض الجهازية والشعور العام بالمرض. تتطلب الدمامل الكبيرة أو المتكررة أو المتدهورة علاجًا طبيًا، وكذلك تلك المرتبطة بعلامات المرض مثل الحمى. تحتاج الدمامل عمومًا إلى تصريفها ومعالجتها بالمضادات الحيوية. في حين أنه من السهل نسبيًا التعرف على الجمرة بصريًا، فقد يوصى بزراعة الجرح وتحليله مختبريًا لبعض أنواع العدوى لأن مقاومة المضادات الحيوية شائعة نسبيًا.

    النظافة المناسبة مهمة لمنع هذه الأنواع من الالتهابات الجلدية أو لمنع تطور العدوى الموجودة.

    أ) صورة لمنطقة صغيرة ملتهبة ذات مركز أبيض. ب) آفة كبيرة باللونين الأبيض والأحمر.
    الشكل\(\PageIndex{2}\): الدمل (الدمامل) والدمامل هي عدوى تصيب الجلد غالبًا بسبب بكتيريا المكورات العنقودية. (أ) يحتوي الفتيل على صديد ويظهر تورمًا. (ب) الجمرة هي آفة مليئة بالقيح وعادة ما تكون أعمق من الفتيل. غالبًا ما تتكون من عدة دمل. (المرجع: تعديل العمل من قبل «Mahdouch» /ويكيميديا كومنز؛ الفضل ب: تعديل العمل من قبل «Drvgaikwad» /ويكيميديا كومنز)

    متلازمة الجلد المحروق بالمكورات العنقودية (SSSS) هي عدوى سطحية أخرى تسببها S. aureus وهي الأكثر شيوعًا عند الأطفال الصغار، وخاصة الرضع. تنتج السموم الخارجية البكتيرية أولاً الحمامي (احمرار الجلد) ثم تقشيرًا شديدًا للجلد، كما قد يحدث بعد الحرق (الشكل\(\PageIndex{3}\)). يتم تشخيص SSSS من خلال فحص خصائص الجلد (التي قد تتلاشى بسهولة)، باستخدام اختبارات الدم للتحقق من ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء، والزراعة، وطرق أخرى. تستخدم المضادات الحيوية الوريدية والعلاج بالسوائل كعلاج.

    تقشير الجلد من اليد.
    الشكل\(\PageIndex{3}\): طفل حديث الولادة مصاب بمتلازمة الجلد المحروق بالمكورات العنقودية (SSSS)، مما يؤدي إلى تقشير مناطق كبيرة من الجلد الميت. (مصدر: تعديل العمل من قبل دي جياكوماري، آر جوفال، م إسواران، وسي ماهيشكومار)

    القوباء

    تتسبب عدوى الجلد في تكوين حويصلات وبثرات وربما فقاعات، غالبًا حول الأنف والفم. البثور هي بثور كبيرة مليئة بالسوائل يبلغ قطرها 5 مم على الأقل. يمكن تشخيص القوباء على أنها إما غير فقاعية أو فقاعية. في حالة القوباء غير الفقاعية، تتمزق الحويصلات والبثور وتصبح تقرحات مغطاة. عادةً ما تكون القشرة صفراء، وغالبًا مع تصريف الإفرازات من قاعدة الآفة. في القوباء الفقاعية، تمتلئ الفقاعات وتتمزق، مما يؤدي إلى آفات أكبر ومجففة ومغطاة (الشكل\(\PageIndex{4}\)).

    يعتبر القوباء شائعًا بشكل خاص عند الأطفال، وهو أمر مثير للقلق بشكل خاص لأنه شديد العدوى. يمكن أن تحدث القوباء بسبب بكتيريا S. aureus وحدها، أو بسبب المكورات العقدية المقيحة وحدها، أو عن طريق العدوى المصاحبة للS. aureus و S. pyogenes. غالبًا ما يتم تشخيص القوباء من خلال ملاحظة مظهرها المميز، على الرغم من أنه يمكن أيضًا استخدام الثقافة واختبار الحساسية.

    عادةً ما يكون العلاج بالمضادات الحيوية الموضعية أو الفموية فعالًا في علاج معظم حالات القوباء. ومع ذلك، يمكن أن تؤدي الحالات التي تسببها S. pyogenes إلى عواقب خطيرة (الحالات المرضية الناتجة عن العدوى أو المرض أو الإصابة أو العلاج أو الصدمات الأخرى) مثل التهاب كبيبات الكلى الحاد (AGN)، وهو التهاب حاد في الكلى.

    نتوءات حمراء على المنطقة العلوية من الفم.
    الشكل\(\PageIndex{4}\): يتميز القوباء بالحويصلات أو البثرات أو الفقاعات التي تتمزق وتنتج تقرحات مرصعة. (الائتمان: تعديل العمل من قبل FDA)

    عدوى التهاب الجلد A. المستشفيات

    على الرغم من أنها ليست بنفس درجة ضراوة S. aureus، يمكن أن تسبب المكورات العنقودية S. epidermidis التهابات انتهازية خطيرة. عادة ما تحدث مثل هذه العدوى فقط في المستشفيات. عادة ما تكون بكتيريا S. epidermidis مقيمًا غير ضار في الميكروبات الجلدية العادية. ومع ذلك، يمكن للعاملين في مجال الرعاية الصحية نقل بكتيريا S. epidermidis عن غير قصد إلى الأجهزة الطبية التي يتم إدخالها في الجسم، مثل القسطرات والأطراف الاصطناعية والأجهزة الطبية التي يتم إدخالها. بمجرد تجاوز الحاجز الجلدي، يمكن أن تسبب بكتيريا S. epidermidis التهابات داخل الجسم يصعب علاجها. مثل S. aureus، تقاوم S. epidermidis العديد من المضادات الحيوية، ويمكن أن تصبح العدوى الموضعية جهازية إذا لم يتم علاجها بسرعة. للحد من خطر الإصابة بالتهاب الجلد في المستشفيات (المكتسبة من المستشفى)، يجب على العاملين في مجال الرعاية الصحية اتباع إجراءات صارمة للتعامل مع الأجهزة الطبية وتعقيمها قبل وأثناء العمليات الجراحية.

    التمارين الرياضية\(\PageIndex{1}\)

    لماذا غالبًا ما تكون عدوى المكورات العنقودية الذهبية صديدية؟

    عدوى المكورات العقدية للجلد

    المكورات العقدية هي مكورات موجبة الجرام ذات مورفولوجيا مجهرية تشبه سلاسل البكتيريا. عادة ما تكون المستعمرات صغيرة (قطرها 1-2 مم) وشفافة وذات حافة كاملة، مع ارتفاع مرتفع قليلاً يمكن أن يكون إما غير انحلالي أو ألفا انحلالي أو انحلالي بيتا عند نموها على أجار الدم (الشكل\(\PageIndex{5}\)). بالإضافة إلى ذلك، فهي عبارة عن لاهوائيات اختيارية سلبية الكاتالاز.

    يتم عرض صورة مجهرية للمكورات العقدية المقيحة.
    الشكل\(\PageIndex{5}\): المكورات العقدية المقيحة تشكل سلاسل من المكورات. (الائتمان: تعديل العمل من قبل مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)

    يشمل جنس Streptococcus مسببات الأمراض المهمة التي يتم تصنيفها في مجموعات Lancefield المصلية بناءً على الخصائص المميزة للكربوهيدرات السطحية. أكثر أنواع المكورات العقدية أهمية سريريًا في البشر هي S. pyogenes، والمعروفة أيضًا باسم المكورات العقدية من المجموعة A (GAS). تنتج S. pyogenes مجموعة متنوعة من الإنزيمات خارج الخلية، بما في ذلك الستربتوليسين O و S، والهيالورونيك، والستربتوكيناز. يمكن أن تساعد هذه الإنزيمات في انتقال العدوى والمساهمة في الاستجابة الالتهابية. 1. تنتج S. pyogenes أيضًا كبسولة وبروتين M، وهو بروتين لجدار خلايا المكورات العقدية. تساعد عوامل الضراوة هذه البكتيريا على تجنب البلعمة مع إثارة استجابة مناعية كبيرة تساهم في الأعراض المرتبطة بعدوى المكورات العقدية.

    تسبب S. pyogenes مجموعة متنوعة من الأمراض ليس فقط في الجلد، ولكن في أجهزة الأعضاء الأخرى أيضًا. تشمل أمثلة الأمراض الموجودة في أماكن أخرى من الجسم التهاب البلعوم والحمى القرمزية، والتي سيتم تناولها في فصول لاحقة.

    التهاب النسيج الخلوي والحمرة واحمرار الأنف

    تشمل حالات المكورات العقدية الشائعة في الجلد التهاب النسيج الخلوي والحمرة والعقدة الحمامية. يمكن أن تسبب العدوى التي تتطور في الأدمة أو تحت الجلد التهاب النسيج الخلوي، والذي يظهر كمنطقة حمراء من الجلد دافئة عند اللمس ومؤلمة. غالبًا ما يكون العامل المسبب هو S. pyogenes، والتي قد تخترق البشرة من خلال القطع أو التآكل، على الرغم من أن التهاب النسيج الخلوي قد يحدث أيضًا بسبب المكورات العنقودية. يمكن أن تسبب S. pyogenes أيضًا الحمرة، وهي حالة تظهر على شكل رقعة كبيرة ملتهبة بشدة من الجلد تشمل الأدمة (غالبًا على الساقين أو الوجه). يمكن أن تكون هذه العدوى قيحية، مما يؤدي إلى شكل فقاعي من الحمرة. قد تسبب المكورات العقدية ومسببات الأمراض الأخرى أيضًا حالة تسمى الحمامي العقدي، والتي تتميز بالتهاب الخلايا الدهنية تحت الجلد في منطقة ما تحت الجلد. في بعض الأحيان ينتج عن عدوى المكورات العقدية، على الرغم من أن مسببات الأمراض الأخرى يمكن أن تسبب هذه الحالة أيضًا. إنه ليس قيحيًا، ولكنه يؤدي إلى ظهور عقيدات حمراء على الجلد، غالبًا على السيقان (الشكل\(\PageIndex{6}\)).

    بشكل عام، يتم علاج عدوى المكورات العقدية بشكل أفضل من خلال تحديد العامل الممرض المحدد متبوعًا بالعلاج بناءً على قابلية هذا العامل الممرض المحدد للمضادات الحيوية المختلفة. يمكن استخدام العديد من الاختبارات المناعية، بما في ذلك تفاعلات الإلصاق و ELISAs، للكشف عن المكورات العقدية. يوصف البنسلين بشكل شائع لعلاج التهاب النسيج الخلوي والحمرة لأن المقاومة ليست منتشرة على نطاق واسع في المكورات العقدية في هذا الوقت. في معظم المرضى، يكون التهاب الحمامي العقدي مقيدًا ذاتيًا ولا يتم علاجه بأدوية مضادة للميكروبات. قد تشمل العلاجات الموصى بها الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs) والكمادات الرطبة الباردة والارتفاع والراحة في الفراش.

    أ) طفح جلدي أحمر. ب) المناطق المتورمة والحمراء على الخدين والأنف. ج) كتل حمراء على الجلد.
    الشكل\(\PageIndex{6}\): يمكن أن تسبب S. pyogenes مجموعة متنوعة من الأمراض الجلدية بمجرد اختراقها لحاجز الجلد من خلال جرح أو جرح. (أ) يظهر التهاب النسيج الخلوي كطفح جلدي أحمر مؤلم. (ب) تظهر الحمرة على شكل طفح جلدي بارز، عادة ما يكون له حدود واضحة. (ج) تتسم الحمامي العقدية بوجود كتل أو عقيدات حمراء، عادة ما تكون في الجزء السفلي من الساقين. (المرجع أ: تعديل العمل بقلم «باسوكاس آي دي، غايتانيس جي، زيوغا أ، بوبوياني سي، ستيرجيوبولو سي؛ الائتمان ب: تعديل العمل من قبل مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها؛ الائتمان ج: تعديل العمل من قبل دين سي، كرو دبليو تي)

    التهاب اللفافة الناخر

    يمكن أن تنتشر عدوى المكورات العقدية التي تبدأ في الجلد أحيانًا في مكان آخر، مما يؤدي إلى حالة نادرة ولكنها قد تهدد الحياة تسمى التهاب اللفافة الناخر، ويشار إليها أحيانًا باسم المتلازمة البكتيرية التي تأكل اللحم. تعد S. pyogenes واحدة من العديد من الأنواع التي يمكن أن تسبب هذه الحالة النادرة ولكن التي يحتمل أن تكون قاتلة؛ وتشمل الأنواع الأخرى كليبسيلا وكلوستريديوم والإشريكية القولونية والسيريوس وAeromonas hydrophila.

    يحدث التهاب اللفافة الناخر عندما تصاب اللفافة، وهي طبقة رقيقة من النسيج الضام بين الجلد والعضلات. يحدث التهاب اللفافة الناخر الشديد الناجم عن المكورات العقدية المقيحة عندما تتغلب عوامل الضراوة المسؤولة عن الالتصاق والغزو على دفاعات المضيف. تسمح غزوات S. pyogenes للخلايا البكتيرية بالالتصاق بالأنسجة وإثبات العدوى. تتسلل البروتياز البكتيري الفريد لـ S. pyogenes بقوة وتدمر الأنسجة المضيفة، وتثبط نشاط المكمل، وتمنع هجرة العدلات إلى موقع الإصابة. يمكن أن تنتشر العدوى وموت الأنسجة الناتجة عنها بسرعة كبيرة، حيث تنفصل مناطق كبيرة من الجلد وتموت. يتطلب العلاج عمومًا التنضير (الإزالة الجراحية للأنسجة الميتة أو المصابة) أو بتر الأطراف المصابة لوقف انتشار العدوى؛ يتم استكمال العلاج الجراحي بالمضادات الحيوية الوريدية والعلاجات الأخرى (الشكل\(\PageIndex{7}\)).

    لا ينشأ التهاب اللفافة الناخر دائمًا من عدوى جلدية؛ ففي بعض الحالات لا توجد بوابة دخول معروفة. أشارت بعض الدراسات إلى أن التعرض لصدمة شديدة يمكن أن يزيد من خطر الإصابة بالتهاب اللفافة الناخر بالمكورات العقدية. 2

    أ) الجلد ذو المناطق السوداء والرمادية والحمراء الكبيرة. ب) قطع الجلد في الجراحة.
    الشكل\(\PageIndex{7}\): (أ) تظهر الساق اليسرى لهذا المريض السمات السريرية لالتهاب اللفافة الناخر. (ب) يتم تدبيس ساق المريض نفسه جراحيًا لإزالة العدوى. (الفقرة أ، ب: تعديل عمل بيوتر سموشكيفيتش، وإيونا تروجانوسكا، وهانا تومشاك)

    التمارين الرياضية\(\PageIndex{2}\)

    كيف تختلف عدوى المكورات العنقودية في العرض العام عن عدوى المكورات العقدية؟

    التركيز السريري: الجزء 2

    لاحظ الطبيب أن جرح سام صديدي، فأخبره أنه من المحتمل أن يكون مصابًا بعدوى بكتيرية. تأخذ عينة من الآفة لإرسالها للتحليل المختبري، ولكن نظرًا لأنه يوم الجمعة، فإنها لا تتوقع تلقي النتائج حتى يوم الاثنين التالي. في هذه الأثناء، تصف مرهم مضاد حيوي موضعي بدون وصفة طبية. تطلب من سام الحفاظ على نظافة الجرح ووضع ضمادة جديدة مع المرهم مرتين على الأقل يوميًا.

    التمارين الرياضية\(\PageIndex{3}\)

    1. كيف سيحدد فني المختبر ما إذا كانت العدوى هي المكورات العنقودية أو العقدية؟ اقترح عدة طرق محددة.
    2. ما الاختبارات التي قد يقوم بها المختبر لتحديد أفضل مسار للعلاج بالمضادات الحيوية؟

    التهابات الجلد الزائفة

    ومن العوامل الممرضة الجلدية المهمة الأخرى Pseudomonas aeruginosa، وهي عصيات هوائية سالبة الجرام وإيجابية الأوكسيداز وتوجد عادة في الماء والتربة وكذلك على جلد الإنسان. P. aeruginosa هو سبب شائع للعدوى الانتهازية للجروح والحروق. يمكن أن يسبب أيضًا طفح حوض الاستحمام الساخن، وهي حالة تتميز بالتهاب الأجربة الذي يصيب كثيرًا مستخدمي حمامات السباحة وأحواض الاستحمام الساخنة (تذكر حالة التركيز السريري في الكيمياء الحيوية الميكروبية). الزنجارية هي أيضًا سبب التهاب الأذن الخارجية (أذن السباح)، وهي عدوى في قناة الأذن تسبب الحكة والاحمرار وعدم الراحة، ويمكن أن تتطور إلى حمى وألم وتورم (الشكل\(\PageIndex{8}\)).

    أ) صورة حب الشباب ب) صورة لأذن منتفخة.
    الشكل\(\PageIndex{8}\): (أ) يظهر التهاب الأجربة في حوض الاستحمام الساخن كطفح جلدي أحمر مثير للحكة. يحدث هذا المرض عادةً بسبب بكتيريا P. aeruginosa، وهي بكتيريا تزدهر في البيئات الرطبة والدافئة مثل أحواض الاستحمام الساخنة. (ب) قد يحدث التهاب الأذن الخارجية (أذن السباح) أيضًا بسبب P. aeruginosa أو البكتيريا الأخرى الشائعة في الماء. يمكن أن يؤدي التهاب الأذن الخارجية وقناة الأذن إلى تورم مؤلم. (المرجع ب: تعديل عمل كلاوس دي بيتر)

    الجروح المصابة بـ P. aeruginosa لها رائحة مميزة تشبه صودا العنب أو تورتيلا الذرة الطازجة. تحدث هذه الرائحة بسبب 2-aminoacetophenone الذي تستخدمه P. aeruginosa في استشعار النصاب ويساهم في إمراضه. تنتج الجروح المصابة بسلالات معينة من P. aeruginosa أيضًا صديد أزرق-أخضر بسبب أصباغ البيوسيانين والبيوفيردين، والتي تساهم أيضًا في ضراوتها. البيوسيانين والبيوفيردين هما من السيديروفوريات التي تساعد P. aeruginosa على البقاء في البيئات منخفضة الحديد من خلال تعزيز امتصاص الحديد. ينتج P. aeruginosa أيضًا العديد من عوامل الضراوة الأخرى، بما في ذلك الفوسفوليباز C (وهو هيموليسين قادر على تكسير خلايا الدم الحمراء)، والإنزيم الخارجي S (يشارك في الالتصاق بالخلايا الظهارية)، والتوكسين الخارجي A (القادر على التسبب في نخر الأنسجة). تشمل عوامل الفوعة الأخرى الوحل الذي يسمح للبكتيريا بتجنب البلعمة، والتخميد من أجل الالتصاق، والبروتياز الذي يسبب تلف الأنسجة. يمكن اكتشاف P. aeruginosa من خلال استخدام أجار سيتريميد، وهو انتقائي لأنواع Pseudomonas (الشكل\(\PageIndex{9}\)).

    أ) لوحة حمراء ذات مستعمرات بيضاء. ب) لوحة شفافة ذات مستعمرات خضراء؛ يمتد اللون الأخضر إلى ما وراء المستعمرة. ج) لوحة داكنة ذات مستعمرات متوهجة.
    الشكل\(\PageIndex{9}\): (أ) تنمو مستعمرات P. aeruginosa هذه على أجار زيلوز ليسين ديوكسيكولات الصوديوم (XLD). (ب) Pseudomonas spp. يمكن أن تنتج مجموعة متنوعة من الأصباغ الزرقاء والخضراء. (ج) قد تنتج Pseudomonas spp. مادة الفلوريسين، التي تتألق باللون الأخضر تحت ضوء الأشعة فوق البنفسجية في الظروف المناسبة. (المصدر: تعديل العمل من قبل مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)

    تميل Pseudomonas spp. إلى مقاومة معظم المضادات الحيوية. غالبًا ما تنتج بيتا لاكتاماز، وقد تحتوي على طفرات تؤثر على البورينات (قنوات جدار الخلية الصغيرة) التي تؤثر على امتصاص المضادات الحيوية، وقد تضخ بعض المضادات الحيوية خارج الخلية، مما يساهم في هذه المقاومة. البوليميكسين B والجنتاميسين فعالين، وكذلك بعض الفلوروكينولونات. عادةً ما يتم علاج التهاب الأذن الخارجية بقطرات الأذن التي تحتوي على حمض الأسيتيك ومضادات البكتيريا و/أو الستيرويدات لتقليل الالتهاب؛ قد تشمل قطرات الأذن أيضًا مضادات الفطريات لأن الفطريات يمكن أن تسبب أحيانًا أو تساهم في التهاب الأذن الخارجية. يمكن علاج التهابات الجروح التي تسببها Pseudomonas spp. بعوامل مضادة حيوية موضعية تعطل تكوين الأغشية الحيوية.

    التمارين الرياضية\(\PageIndex{4}\)

    اذكر نوعين على الأقل من الالتهابات الجلدية التي تسببها عادة Pseudomonas spp.

    حب الشباب

    يعد حب الشباب من أكثر الأمراض الجلدية انتشارًا. يصيب حب الشباب ما يقرب من 80٪ من المراهقين والشباب، ولكن يمكن العثور عليه في الأفراد من جميع الأعمار. يرجع ارتفاع معدل الإصابة بين المراهقين إلى التغيرات الهرمونية التي يمكن أن تؤدي إلى الإفراط في إنتاج الزهم.

    يحدث حب الشباب عندما تصبح بصيلات الشعر مسدودة بسبب تساقط خلايا الجلد والدهون، مما يتسبب في آفات غير التهابية تسمى الكوميدونات. يمكن أن تتخذ الكوميدونات (المفرد «كوميدو») شكل بثور الرؤوس البيضاء والرؤوس السوداء. يتم تغطية الرؤوس البيضاء بالجلد، في حين أن بثور الرؤوس السوداء ليست كذلك؛ يحدث اللون الأسود عندما تتعرض الدهون في الجريب المسدود للهواء وتتأكسد (الشكل\(\PageIndex{10}\)).

    أ) رسم تخطيطي لتشكيل الرؤوس السوداء. تمتلئ المسام الطبيعية في الجلد بمواد تشكل صبغة بيضاء. تشكل المواد الداكنة رأسًا أسودًا. ب) الرؤوس السوداء على الأنف.
    الشكل\(\PageIndex{10}\): (أ) يتميز حب الشباب بكوميدونات الرؤوس البيضاء والرؤوس السوداء الناتجة عن انسداد بصيلات الشعر. (ب) الرؤوس السوداء، التي تظهر كبقع سوداء على الجلد، لها مظهر داكن بسبب أكسدة الدهون في الزهم عن طريق التعرض للهواء. (مصدر: تعديل عمل بروس بلاوس)

    غالبًا ما تؤدي الكوميدونات إلى الإصابة بحب الشباب البروبيونيباكتيريوم، وهو عصيات لاهوائية موجبة للجرام ولا تشكل الجراثيم وتتحمل الهواء وتوجد على الجلد وتستهلك مكونات الزهم. تفرز بكتيريا حب الشباب الإنزيمات التي تتلف بصيلات الشعر، مما يسبب آفات التهابية قد تشمل الحطاطات أو البثرات أو العقيدات أو الكيسات الكاذبة، اعتمادًا على حجمها وشدتها.

    يعتمد علاج حب الشباب على شدة الحالة. هناك عدة طرق لتقييم شدة حب الشباب، ولكن عادة ما يتم النظر في ثلاثة مستويات بناءً على عدد الكوميدونات وعدد الآفات الالتهابية وأنواع الآفات. يتم علاج حب الشباب الخفيف بعوامل موضعية قد تشمل حمض الساليسيليك (الذي يساعد على إزالة خلايا الجلد القديمة) أو الرتينوئيدات (التي لها آليات متعددة، بما في ذلك تقليل الالتهاب). يمكن علاج حب الشباب المعتدل بالمضادات الحيوية (الإريثروميسين والكليندامايسين) وكريمات حب الشباب (مثل البنزويل بيروكسايد) والهرمونات. قد يتطلب حب الشباب الشديد العلاج باستخدام أدوية قوية مثل الإيزوتريتينوين (ريتينويد الذي يقلل من تراكم الزيت، من بين آثار أخرى، ولكن له أيضًا آثار جانبية خطيرة مثل الحساسية للضوء). كما تستخدم أحيانًا علاجات أخرى، مثل العلاج بالضوء والعلاج بالليزر لقتل البكتيريا وربما تقليل إنتاج الزيت.

    التمارين الرياضية\(\PageIndex{5}\)

    ما هو دور حب الشباب البروبيونيباكتيريوم في التسبب في حب الشباب؟

    التركيز السريري: القرار

    يستخدم سام المضاد الحيوي الموضعي خلال عطلة نهاية الأسبوع لعلاج جرحه، لكنه لا يرى أي تحسن. يتصل الطبيب يوم الاثنين لإبلاغه بأن نتائج فحوصاته المعملية موجودة. تظهر الاختبارات أدلة على وجود كل من المكورات العنقودية والمكورات العقدية في جرحه. تم تأكيد الأنواع البكتيرية باستخدام عدة اختبارات. أكد اختبار الإلصاق السلبي وجود S. aureus. في هذا النوع من الاختبارات، تتسبب حبات اللاتكس ذات الأجسام المضادة في التراص عند وجود S. aureus. تم تأكيد الإصابة بالمكورات العقدية المقيحة في الجرح بناءً على حساسية الباسيتراسين (0.04 وحدة) بالإضافة إلى اختبارات تراص اللاتكس الخاصة ببكتيريا S. pyogenes.

    نظرًا لأن العديد من سلالات S. aureus تقاوم المضادات الحيوية، فقد طلب الطبيب أيضًا اختبار الحساسية لمضادات الميكروبات (AST) في نفس الوقت الذي تم فيه تقديم العينة لتحديد الهوية. أشارت نتائج AST إلى عدم وجود مقاومة للأدوية لـ Streptococcus spp.؛ أظهرت المكورات العنقودية مقاومة للعديد من المضادات الحيوية الشائعة، ولكنها كانت عرضة للسيفوكسيتين والأوكساسيلين. بمجرد أن بدأ سام في استخدام هذه المضادات الحيوية الجديدة، تم حل العدوى في غضون أسبوع وشفيت الآفة.

    الجمرة

    تنجم الجمرة الخبيثة عن مرض الجمرة الخبيثة حيواني المنشأ بسبب عصيات الجمرة الخبيثة، وهي عصبة أنوية اختيارية إيجابية الجرام وتشكل بطانة الرحم. تؤثر الجمرة الخبيثة بشكل رئيسي على الحيوانات مثل الأغنام والماعز والأبقار والغزلان، ولكن يمكن العثور عليها في البشر أيضًا. يُطلق عليه أحيانًا مرض فارز الصوف، وغالبًا ما ينتقل إلى البشر من خلال ملامسة الحيوانات المصابة أو المنتجات الحيوانية، مثل الصوف أو الجلود. ومع ذلك، يمكن أن يحدث التعرض لبكتيريا الجمرة الخبيثة بوسائل أخرى، حيث تنتشر المسام الداخلية على نطاق واسع في التربة ويمكنها البقاء على قيد الحياة لفترات طويلة من الزمن، وأحيانًا لمئات السنين.

    تحدث الغالبية العظمى من حالات الجمرة الخبيثة (95-99٪) عندما تدخل مسام الجمرة الخبيثة الجسم من خلال سحجات الجلد. 3 هذا الشكل من المرض يسمى الجمرة الخبيثة الجلدية. يتميز بتكوين عقدة على الجلد؛ تموت الخلايا داخل العقدة، وتشكل قشرة سوداء، وهي كتلة من أنسجة الجلد الميتة (الشكل\(\PageIndex{11}\)). يمكن أن تؤدي العدوى الموضعية في النهاية إلى تجرثم الدم وتسمم الدم. إذا لم يتم علاجها، يمكن أن تسبب الجمرة الخبيثة الجلدية الموت في 20٪ من المرضى. 4 بمجرد دخول أنسجة الجلد، تنبت بكتيريا B. الأنثراسيس الداخلية وتنتج كبسولة تمنع البكتيريا من البلعمة، واثنين من السموم الخارجية الثنائية التي تسبب الوذمة وتلف الأنسجة. يتكون أول السموم الخارجية من مزيج من المستضد الواقي (PA) والعامل الإنزيمي القاتل (LF)، مما يشكل سمًا قاتلًا (LETx). يتكون الثاني من المستضد الواقي (PA) وعامل الوذمة (EF)، مما يشكل توكسين الوذمة (edTx).

    أ) عقدة سوداء على الجلد. ب) لوحة حمراء ذات مستعمرات رمادية.
    الشكل\(\PageIndex{11}\): (أ) الجمرة الخبيثة الجلدية هي عدوى تصيب الجلد بسبب بكتيريا الجمرة الخبيثة، التي تنتج السموم الخارجية الضارة بالأنسجة. أنتجت الأنسجة الميتة المتراكمة في هذه العقدة ندبة سوداء صغيرة. (ب) مستعمرات بكتيريا الجمرة الخبيثة التي تنمو على أجار دم الأغنام. (البند أ، ب: تعديل العمل من قبل مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)

    وبشكل أقل شيوعًا، يمكن بدء عدوى الجمرة الخبيثة من خلال بوابات الدخول الأخرى مثل الجهاز الهضمي (الجمرة الخبيثة المعوية) أو الجهاز التنفسي (الجمرة الخبيثة الرئوية أو الجمرة الخبيثة بالاستنشاق). عادةً ما تكون حالات الجمرة الخبيثة غير الجلدية أكثر صعوبة في العلاج من الشكل الجلدي. يمكن أن يصل معدل الوفيات بسبب الجمرة الخبيثة المعدية المعوية إلى 40٪، حتى مع العلاج. تسبب الجمرة الخبيثة بالاستنشاق، التي تحدث عند استنشاق جراثيم الجمرة الخبيثة، في البداية أعراضًا تشبه أعراض الأنفلونزا، ولكن معدلات الوفيات تبلغ حوالي 45٪ في الأفراد المعالجين و 85٪ في أولئك الذين لم يتم علاجهم. تم الإبلاغ عن شكل جديد نسبيًا من المرض، وهو الجمرة الخبيثة بالحقن، في أوروبا بين متعاطي المخدرات عن طريق الحقن؛ يحدث عندما تكون الأدوية ملوثة ببكتيريا الجمرة الخبيثة. تظهر على المرضى الذين يعانون من الجمرة الخبيثة بالحقن علامات وأعراض عدوى الأنسجة الرخوة الشديدة التي تختلف سريريًا عن الجمرة الخبيثة الجلدية. غالبًا ما يؤخر هذا التشخيص والعلاج، ويؤدي إلى ارتفاع معدل الوفيات. 5

    تحتوي مستعمرات B. الأنثراسيس الموجودة على أجار الدم على نسيج خشن وحواف مسننة تشكل في النهاية شريطًا متموجًا (الشكل\(\PageIndex{11}\)). غالبًا ما تكون المضادات الحيوية واسعة الطيف مثل البنسلين والإريثروميسين والتتراسيكلين علاجات فعالة.

    لسوء الحظ، تم استخدام B. anthracis كسلاح بيولوجي ولا يزال على قائمة الأمم المتحدة للعوامل المحتملة للإرهاب البيولوجي. (6) على مدى عدة أشهر في عام 2001، تم إرسال عدد من الرسائل بالبريد إلى أعضاء وسائط الإعلام وكونغرس الولايات المتحدة. ونتيجة لذلك، أصيب 11 شخصًا بالجمرة الخبيثة الجلدية وأصيب 11 آخرون بالجمرة الخبيثة عن طريق الاستنشاق. وكان من بين المصابين مستلمي الرسائل وعمال البريد وشخصين آخرين. توفي خمسة من المصابين بالجمرة الخبيثة الرئوية. وقد تم إعداد جراثيم الجمرة الخبيثة بعناية لتتحلل بالهواء، مما يدل على أن الجاني لديه مستوى عال من الخبرة في علم الأحياء الدقيقة. 7

    يتوفر لقاح لحماية الأفراد من الجمرة الخبيثة. ومع ذلك، على عكس معظم اللقاحات الروتينية، فإن لقاح الجمرة الخبيثة الحالي فريد من نوعه في كل من تركيبته والبروتوكولات التي تملي من يتلقاه. 8 يتم إعطاء اللقاح من خلال خمس حقن عضلية على مدى 18 شهرًا، تليها معززات سنوية. وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) فقط على إعطاء اللقاح قبل التعرض للبالغين المعرضين للخطر، مثل الأفراد الذين يعملون مع الجمرة الخبيثة في المختبر، وبعض الأفراد الذين يتعاملون مع الحيوانات أو المنتجات الحيوانية (مثل بعض الأطباء البيطريين)، وبعض أعضاء الولايات المتحدة عسكري. يحمي اللقاح من الجمرة الخبيثة الجلدية والاستنشاقية باستخدام مرشحات خالية من الخلايا من مزارع ميكروفيفيليك من سلالة خبيثة وغير مغلفة من بكتيريا B. أنثراسيس. 9 لم توافق إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على اللقاح للاستخدام الروتيني بعد التعرض للجمرة الخبيثة، ولكن إذا كانت هناك حالة طارئة للجمرة الخبيثة في الولايات المتحدة، يمكن إعطاء المرضى لقاح الجمرة الخبيثة بعد التعرض للمساعدة في الوقاية من المرض.

    التمارين الرياضية\(\PageIndex{6}\)

    ما هي السمة المميزة لعدوى الجمرة الخبيثة الجلدية؟

    الالتهابات البكتيرية للجلد

    يمكن أن تسبب الالتهابات البكتيرية للجلد مجموعة واسعة من الأعراض والمتلازمات، بدءًا من السطحية وغير الضارة نسبيًا إلى الشديدة وحتى المميتة. يمكن تشخيص معظم الالتهابات الجلدية البكتيرية عن طريق زراعة البكتيريا ومعالجتها بالمضادات الحيوية. غالبًا ما يكون اختبار الحساسية لمضادات الميكروبات ضروريًا أيضًا لأن العديد من سلالات البكتيريا طورت مقاومة للمضادات الحيوية. \(\PageIndex{12}\)يلخص الشكل خصائص بعض الالتهابات الجلدية البكتيرية الشائعة.

    جدول بعنوان: الالتهابات البكتيرية للجلد. الأعمدة: المرض، الممرض، العلامات والأعراض، الانتقال، والأدوية المضادة للميكروبات. حب الشباب، حب الشباب الذي يحتوي على البروبيونيباكتريوم، والكوميدونات (الرؤوس البيضاء، والرؤوس السوداء)، والحطاطات، والبثور، والعقيدات، أو الكيسات الكاذبة، غير قابلة للانتقال؛ تصاب المسام المسدودة بالميكروبات الجلدية العادية (P. acnes)، الاريثروميسين، الكليندامايسين. الجمرة الخبيثة (الجلدية)، عصيات الجمرة الخبيثة، الإشار في موقع الإصابة؛ قد تؤدي إلى تسمم الدم ويمكن أن تكون قاتلة، دخول بكتيريا B. الأنثراسيس الداخلية عن طريق القطع أو التآكل، البنسلين، الإريثروميسين، أو التتراسيكلين. التهاب النسيج الخلوي، المكورات العقدية المقيحة، الالتهاب الموضعي للأدمة وتحت الجلد؛ احمرار الجلد ودافئ ومؤلم عند اللمس، دخول بكتيريا المكورات المقيحة عن طريق القطع أو التآكل، المضادات الحيوية الفموية أو الوريدية (مثل البنسلين). الحمرة، المكورات المقيحة، بقعة الجلد الملتهبة والمتورمة، غالبًا على الوجه؛ قد تكون قيحية، دخول المكورات المقيحة عن طريق القطع أو التآكل، المضادات الحيوية الفموية أو الوريدية (مثل البنسلين). الحمى العقدية، المكورات القيحية، العقيدات الحمراء الصغيرة، غالبًا على السيقان، مرتبطة بعدوى المكورات العقدية الأخرى، لا شيء أو الأدوية المضادة للالتهابات في الحالات الشديدة. القوباء والمكورات العنقودية الذهبية والمكورات المقيحة والحويصلات والبثرات وأحيانًا الفقاعات حول الأنف والفم، وهي شديدة العدوى، خاصة عن طريق الاتصال بالمضادات الحيوية الموضعية أو الفموية. التهاب اللفافة الناخر، المكورات المقيحة، كليبسيلا، كلوستريديوم، وغيرها، عدوى اللفافة وموت الأنسجة سريع الانتشار؛ يمكن أن يؤدي إلى الصدمة الإنتانية والموت، دخول البكتيريا عن طريق القطع أو التآكل، المضادات الحيوية الوريدية واسعة الطيف. التهاب الأذن الخارجية، Pseudomonas الزنجارية، الحكة، الاحمرار، عدم الراحة في قناة الأذن، التقدم إلى الحمى، الألم، التورم، P. aeruginosa تدخل قناة الأذن عن طريق حمام السباحة أو غيرها من المياه، قطرات الأذن الحمضية بالمضادات الحيوية، مضادات الفطريات، الستيرويدات. متلازمة الجلد المحروق بالمكورات العنقودية (SSSS)، S. aureus، الحمامي والتقشير الشديد للجلد. عدوى الجلد والأغشية المخاطية، خاصة عند الأطفال، المضادات الحيوية الوريدية، العلاج بالسوائل. التهابات الجروح، الزنجارية، وغيرها، وتشكيل البيوفيلم داخل الجرح أو عليه. تعرض الجرح للميكروبات في البيئة؛ سوء نظافة الجروح، بوليميكسين B، الجنتاميسين، الفلوروكينولونات، العوامل الموضعية المضادة للبيوفيلم.
    الشكل\(\PageIndex{12}\): الالتهابات البكتيرية للجلد

    التهاب الملتحمة البكتيري

    مثل الجلد، يتلامس سطح العين مع العالم الخارجي وهو عرضة إلى حد ما للعدوى بالبكتيريا في البيئة. التهاب الملتحمة البكتيري (الرمد الوردي) هو حالة تتميز بالتهاب الملتحمة، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بإفراز سائل لزج (يوصف بأنه التهاب الملتحمة القيحي الحاد) (الشكل\(\PageIndex{13}\)). يمكن أن يؤثر التهاب الملتحمة على عين واحدة أو كليهما، وعادة لا يؤثر على الرؤية بشكل دائم. التهاب الملتحمة البكتيري هو الأكثر شيوعًا بسبب الهيموفيلوس الأنفلونزا، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا بسبب أنواع أخرى مثل Moraxella catrhalis و S. pneumoniae و S. aureus. يمكن تحديد العامل المسبب باستخدام الثقافات البكتيرية وبقع الجرام والاختبارات التشخيصية البيوكيميائية أو المستضدية أو الحمض النووي للممرض المعزول. يعد التهاب الملتحمة البكتيري معديًا جدًا، حيث ينتقل عن طريق إفرازات الأفراد المصابين، ولكنه أيضًا مقيد ذاتيًا. عادة ما يزول التهاب الملتحمة البكتيري في غضون أيام قليلة، ولكن يتم وصف المضادات الحيوية الموضعية في بعض الأحيان. نظرًا لأن هذه الحالة معدية جدًا، يوصى بالعناية الطبية عند الاشتباه في ذلك. يجب على الأفراد الذين يستخدمون العدسات اللاصقة التوقف عن استخدامها عند الاشتباه في التهاب الملتحمة. يمكن أن ترتبط بعض الأعراض، مثل عدم وضوح الرؤية وآلام العين والحساسية للضوء، بحالات خطيرة وتتطلب عناية طبية.

    العين مع إفرازات صفراء.
    الشكل\(\PageIndex{13}\): التهاب الملتحمة البكتيري الحاد والقيحي يسبب تورمًا واحمرارًا في الملتحمة والغشاء المبطن لبياض العينين والجفون الداخلية. غالبًا ما يكون مصحوبًا بإفرازات صفراء أو خضراء أو بيضاء يمكن أن تجف وتصبح مغطاة بالرموش. (المصدر: «Tanalai» /ويكيميديا كومنز)

    التهاب الملتحمة الوليدي

    يتعرض المواليد الجدد الذين تعاني أمهاتهم من بعض الأمراض المنقولة جنسياً لخطر الإصابة بعيون الوليد أو التهاب الملتحمة الشامل، وهما نوعان من التهاب الملتحمة الوليدي الذي يحدث من خلال التعرض لمسببات الأمراض أثناء المرور عبر قناة الولادة. تنجم الإصابة بالمكورات البنية العينية حديثي الولادة عن النيسرية السيلانية، وهي البكتيريا التي تسبب مرض السيلان الذي ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي (الشكل\(\PageIndex{14}\)). يحدث التهاب الملتحمة الشامل (الكلاميدي) بسبب الكلاميديا التراخوماتية، الطفيل اللاهوائي، الملزِم، داخل الخلايا الذي يسبب الكلاميديا المنقولة جنسيًا.

    للوقاية من مرض السيلان للعين حديثي الولادة، تم وضع مراهم نترات الفضة بشكل روتيني مرة واحدة على عيون جميع الأطفال بعد الولادة بوقت قصير؛ ومع ذلك، أصبح من الشائع الآن استخدام الكريمات أو القطرات المضادة للبكتيريا، مثل الإريثروميسين. يُطلب من معظم المستشفيات بموجب القانون توفير هذا العلاج الوقائي لجميع الرضع، لأن التهاب الملتحمة الناجم عن بكتيريا N. gonorrhoeae أو C. trachomatis أو البكتيريا الأخرى المكتسبة أثناء الولادة المهبلية يمكن أن يكون له مضاعفات خطيرة. في حالة عدم العلاج، يمكن أن تنتشر العدوى إلى القرنية، مما يؤدي إلى تقرح أو ثقب يمكن أن يسبب فقدان البصر أو حتى العمى الدائم. على هذا النحو، يتم علاج التهاب الملتحمة الوليدي بقوة بالمضادات الحيوية الفموية أو الوريدية لوقف انتشار العدوى. يمكن تحديد العوامل المسببة لالتهاب الملتحمة المتضمن باستخدام الثقافات البكتيرية وبقع الجرام واختبارات التشخيص البيوكيميائي أو المستضدي أو الحمض النووي.

    عيون منتفخة مع إفرازات.
    الشكل\(\PageIndex{14}\): طفل حديث الولادة يعاني من مرض العيون المغنطيسي لحديثي الولادة. يمكن للإفرازات القيحية، إذا تُركت دون علاج، أن تسبب ندبات في القرنية، مما يتسبب في فقدان الرؤية (الائتمان: مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)

    التمارين الرياضية\(\PageIndex{7}\)

    قارن وقارن بين التهاب الملتحمة البكتيري والتهاب الملتحمة الوليدي.

    التراخوما

    التراخوما، أو التهاب الملتحمة الحبيبي، هو سبب شائع للعمى الذي يمكن الوقاية منه وهو نادر في الولايات المتحدة ولكنه منتشر في البلدان النامية، وخاصة في إفريقيا وآسيا. تحدث هذه الحالة بسبب نفس النوع الذي يسبب التهاب الملتحمة عند الأطفال حديثي الولادة، الكلاميديا التراخوماتيس. يمكن أن تنتقل عدوى المطثية الحثرية بسهولة من خلال الفوميتات مثل المناشف الملوثة وبياضات الأسرّة والملابس وأيضًا عن طريق الاتصال المباشر مع الأفراد المصابين. يمكن أن تنتشر بكتيريا المطثية الحثرية أيضًا عن طريق الذباب الذي ينقل المخاط المصاب الذي يحتوي على C. trachomatis من إنسان إلى آخر.

    تسبب عدوى C. trachomatis التهاب الملتحمة المزمن، مما يؤدي إلى تكوين بصيلات نخرية وتندب في الجفن العلوي. تعمل الندبات على تحويل الرموش إلى الداخل (وهي حالة تعرف باسم داء الشعرة) ويؤدي التآكل الميكانيكي للقرنية إلى العمى (الشكل\(\PageIndex{15}\)). المضادات الحيوية مثل أزيثروميسين فعالة في علاج التراخوما، والنتائج جيدة عندما يتم علاج المرض على الفور. في المناطق التي ينتشر فيها هذا المرض، تركز جهود الصحة العامة الكبيرة على الحد من انتقال العدوى من خلال تعليم الناس كيفية تجنب مخاطر العدوى.

    أ) العين مع تحول الجفون. ب) صورة لجراحة العيون.
    الشكل\(\PageIndex{15}\): (أ) إذا لم يتم علاج التراخوما مبكرًا بالمضادات الحيوية، فقد يؤدي التندب على الجفن إلى الإصابة بداء الشعرة، وهي حالة تتحول فيها الرموش إلى الداخل. (ب) يؤدي داء المشعرات إلى العمى إذا لم يتم تصحيحه بالجراحة، كما هو موضح هنا. (مصدر: تعديل عمل المتحف الوطني للصحة والطب بأرشيف أوتيس التاريخي)

    التمارين الرياضية\(\PageIndex{8}\)

    لماذا تعتبر التراخوما نادرة في الولايات المتحدة؟

    الاستئصال الآمن للتراخوما

    على الرغم من أن التراخوما غير شائعة في الولايات المتحدة والدول المتقدمة الأخرى، إلا أنها السبب الرئيسي للعمى الذي يمكن الوقاية منه في جميع أنحاء العالم، حيث يتعرض أكثر من 4 ملايين شخص لخطر العمى الفوري بسبب داء الشعريات. تعيش الغالبية العظمى من المصابين بالتراخوما في إفريقيا والشرق الأوسط في مجتمعات ريفية أو صحراوية معزولة مع محدودية الوصول إلى المياه النظيفة والصرف الصحي. توفر هذه الظروف بيئة مواتية لنمو وانتشار الكلاميديا الحثرية، وهي البكتيريا التي تسبب التراخوما، عن طريق مياه الصرف الصحي والذباب الباحث عن العين.

    استجابة لهذه الأزمة، شهدت السنوات الأخيرة جهودًا كبيرة في مجال الصحة العامة تهدف إلى علاج التراخوما والوقاية منه. يروج التحالف العالمي للتخلص من التراخوما بحلول عام 2020 (GET 2020)، الذي تنسقه منظمة الصحة العالمية (WHO)، لمبادرة تسمى «SAFE»، والتي تعني «الجراحة والمضادات الحيوية ونظافة الوجه وتحسين البيئة». دخل مركز كارتر، وهو منظمة خيرية غير حكومية يقودها الرئيس الأمريكي السابق جيمي كارتر، في شراكة مع منظمة الصحة العالمية للترويج لمبادرة SAFE في ست من أكثر الدول تضررًا في إفريقيا. من خلال برنامج مكافحة التراخوما، يقوم مركز كارتر بتدريب وتجهيز الجراحين المحليين لتصحيح داء الشعريات وتوزيع المضادات الحيوية لعلاج التراخوما. كما يعزز البرنامج النظافة الشخصية بشكل أفضل من خلال التثقيف الصحي ويحسن الصرف الصحي من خلال تمويل بناء المراحيض المنزلية. وهذا يقلل من انتشار مياه الصرف الصحي المفتوحة، التي توفر أرضًا خصبة للذباب الذي ينشر التراخوما.

    التهاب القرنية البكتيري

    يمكن أن يكون لالتهاب القرنية العديد من الأسباب، ولكن التهاب القرنية البكتيري يحدث في أغلب الأحيان بسبب المكورات العنقودية البشرة و/أو الزائفة الزنجارية. يتعرض مستخدمو العدسات اللاصقة بشكل خاص لخطر مثل هذه العدوى لأن كل من S. epidermidis و P. aeruginosa تلتصق جيدًا بسطح العدسات. يمكن تقليل خطر العدوى بشكل كبير من خلال العناية المناسبة بالعدسات اللاصقة وتجنب ارتداء العدسات طوال الليل. نظرًا لأن العدوى يمكن أن تؤدي بسرعة إلى العمى، فإن العلاج الفوري والعنيف بالمضادات الحيوية مهم. يمكن تحديد العامل المسبب باستخدام الثقافات البكتيرية وبقع الجرام والاختبارات التشخيصية البيوكيميائية أو المستضدية أو الحمض النووي للممرض المعزول.

    التمارين الرياضية\(\PageIndex{9}\)

    لماذا يكون مرتدي العدسات اللاصقة أكثر عرضة للإصابة بالتهاب القرنية؟

    الأغشية الحيوية والتهابات الجلد والعينين

    عند علاج الالتهابات البكتيرية للجلد والعينين، من المهم مراعاة أن القليل من هذه العدوى يمكن أن يعزى إلى عامل ممرض واحد. في حين أن الأغشية الحيوية قد تتطور في أجزاء أخرى من الجسم، إلا أنها ذات صلة خاصة بالتهابات الجلد (مثل تلك التي تسببها S. aureus أو P. aeruginosa) بسبب انتشارها في الجروح الجلدية المزمنة. تتطور الأغشية الحيوية عندما تلتصق البكتيريا (وأحيانًا الفطريات) بالسطح وتنتج مواد بوليمرية خارج الخلية (EPS) حيث يمكن دمج خلايا كائنات متعددة. عندما يتطور الغشاء الحيوي على الجرح، فقد يتداخل مع عملية الشفاء الطبيعية وكذلك التشخيص والعلاج.

    نظرًا لأن الأغشية الحيوية تختلف في التركيب ويصعب تكرارها في المختبر، فإنها لا تزال غير مفهومة تمامًا. تتكون المصفوفة خارج الخلية للغشاء الحيوي من بوليمرات مثل السكريات والحمض النووي خارج الخلية والبروتينات والدهون، ولكن التركيب الدقيق يختلف. قد تشمل الكائنات الحية التي تعيش داخل المصفوفة خارج الخلية مسببات الأمراض المألوفة وكذلك البكتيريا الأخرى التي لا تنمو جيدًا في الثقافات (مثل العديد من اللاهوائيات الإلزامية). يمثل هذا تحديات عند زراعة عينات من العدوى التي تنطوي على بيوفيلم. نظرًا لأن بعض الأنواع فقط تنمو في المختبر، فقد تحتوي المزرعة فقط على مجموعة فرعية من الأنواع البكتيرية المشاركة في العدوى.

    تمنح الأغشية الحيوية العديد من المزايا للبكتيريا المقيمة. على سبيل المثال، يمكن للأفلام الحيوية تسهيل التعلق بالأسطح الموجودة على الكائن الحي المضيف أو فيه (مثل الجروح)، وتمنع البلعمة، وتمنع غزو العدلات، وتحبس الأجسام المضادة للمضيف. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن توفر الأغشية الحيوية مستوى من مقاومة المضادات الحيوية غير موجود في الخلايا والمستعمرات المعزولة التي تعتبر نموذجية للثقافات المختبرية. توفر المصفوفة خارج الخلية حاجزًا ماديًا للمضادات الحيوية، مما يحمي الخلايا المستهدفة من التعرض. علاوة على ذلك، قد تفرق الخلايا داخل البيوفيلم لتكوين مجموعات فرعية من الخلايا الخاملة تسمى الخلايا الظهرية. تضيف القيود الغذائية العميقة داخل البيوفيلم مستوى آخر من المقاومة، حيث يمكن أن تؤدي استجابات الإجهاد إلى إبطاء عملية التمثيل الغذائي وزيادة مقاومة الأدوية.

    الالتهابات البكتيرية للعيون

    يمكن لعدد من البكتيريا أن تسبب العدوى عند إدخالها إلى الغشاء المخاطي للعين. بشكل عام، يمكن أن تؤدي التهابات العين البكتيرية إلى الالتهاب والتهيج والإفرازات، ولكنها تختلف في شدتها. بعضها عادة ما يكون قصير العمر، والبعض الآخر يمكن أن يصبح مزمنًا ويؤدي إلى تلف دائم بالعين. تتطلب الوقاية الحد من التعرض لمسببات الأمراض المعدية. عند حدوث العدوى، يمكن للعلاج الفوري بالمضادات الحيوية في كثير من الأحيان الحد من الضرر الدائم أو منعه. \(\PageIndex{16}\)يلخص الشكل خصائص بعض الالتهابات البكتيرية الشائعة للعيون.

    جدول بعنوان: الالتهابات البكتيرية للعيون. الأعمدة: المرض، الممرض، العلامات والأعراض، الانتقال، والأدوية المضادة للميكروبات. التهاب الملتحمة البكتيري الحاد، الهيموفيلوس أنفلونزا، التهاب الملتحمة مع إفرازات قيحية، التعرض للإفرازات من الأفراد المصابين، المضادات الحيوية الموضعية واسعة الطيف. التهاب القرنية البكتيري، المكورات العنقودية البشرة، الزائفة الزنجارية، احمرار العين وتهيجها، عدم وضوح الرؤية، الحساسية للضوء؛ تندب القرنية التدريجي، الذي يمكن أن يؤدي إلى العمى، التعرض لمسببات الأمراض على العدسات اللاصقة الملوثة، قطرات العين بالمضادات الحيوية (على سبيل المثال، مع الفلوروكينولونات). التهاب الملتحمة عند الأطفال حديثي الولادة، الكلاميديا التراخوماتية، النيسرية السيلانية، التهاب الملتحمة، إفرازات قيحية، تندب وانثقاب القرنية؛ قد يؤدي إلى العمى، يتعرض المواليد الجدد لمسببات الأمراض في قناة الولادة للأم المصابة بالكلاميديا أو السيلان الاريثروميسين. التراخوما (التهاب الملتحمة الحبيبي)، وداء التراخوما، والتهاب الملتحمة المزمن، وداء الشعريات، والندبات، والعمى، وملامسة الأفراد المصابين أو الفوميتات الملوثة؛ وانتقال العدوى عن طريق الذباب الباحث عن العين، أزيثروميسين.
    الشكل\(\PageIndex{16}\): الالتهابات البكتيرية للعيون

    المفاهيم الأساسية والملخص

    • تتسبب المكورات العنقودية والمكورات العقدية في العديد من الأنواع المختلفة من الالتهابات الجلدية، والتي يحدث الكثير منها عندما تخترق البكتيريا حاجز الجلد من خلال جرح أو جرح.
    • غالبًا ما ترتبط S. aureus بالتهابات الجلد القيحية التي تظهر على شكل التهاب الأجربة أو الدمل أو الجمرة. تعد S. aureus أيضًا سببًا رئيسيًا لمتلازمة الجلد المحروق بالمكورات العنقودية (SSSS).
    • تعتبر S. aureus مقاومة للأدوية بشكل عام وسلالات MRSA الحالية تقاوم مجموعة واسعة من المضادات الحيوية.
    • تعد عدوى المكورات العنقودية المكتسبة من المجتمع والمكتسبة من المستشفى مشكلة مستمرة لأن العديد من الأشخاص يحملون أعراض المرض.
    • غالبًا ما تكون المكورات العقدية من المجموعة أ (GAS)، S. pyogenes، مسؤولة عن حالات التهاب النسيج الخلوي والحمرة واحمرار الأنف. GAS هي أيضًا واحدة من العديد من الأسباب المحتملة لالتهاب اللفافة الناخر.
    • غالبًا ما تكون P. aeruginosa مسؤولة عن التهابات الجلد والعينين، بما في ذلك التهابات الجروح والحروق والطفح الجلدي في حوض الاستحمام الساخن والتهاب الأذن الخارجية والتهاب القرنية البكتيري.
    • حب الشباب هو حالة جلدية شائعة يمكن أن تصبح أكثر التهابًا عندما يصيب Propionibacterium acnes بصيلات الشعر والمسام المسدودة بخلايا الجلد الميتة والدهون.
    • تحدث الجمرة الخبيثة الجلدية عندما تخترق عصيات الجمرة الخبيثة حاجز الجلد. تؤدي العدوى إلى ظهور ندبة سوداء موضعية على الجلد. يمكن أن تكون الجمرة الخبيثة قاتلة إذا انتشرت بكتيريا الجمرة الخبيثة إلى مجرى الدم.
    • غالبًا ما يحدث التهاب الملتحمة البكتيري الشائع بسبب المستدمية النزلية وعادة ما يزول من تلقاء نفسه في غضون أيام قليلة. تشمل الأشكال الأكثر خطورة من التهاب الملتحمة داء السيلان للعين حديثي الولادة والتهاب الملتحمة المشمول (الكلاميديا) والتراخوما، وكلها يمكن أن تؤدي إلى العمى إذا لم يتم علاجها.
    • غالبًا ما يحدث التهاب القرنية بسبب المكورات العنقودية البشرة و/أو الزائفة الزنجارية، خاصة بين مستخدمي العدسات اللاصقة، ويمكن أن يؤدي إلى العمى.
    • تعمل الأغشية الحيوية على تعقيد علاج التهابات الجروح والعين لأن مسببات الأمراض التي تعيش في الأغشية الحيوية قد يكون من الصعب علاجها والقضاء عليها.

    الحواشي

    1. 1 Starr و C.R. و Engelberg N.C. «دور هيالورونيداز في الانتشار تحت الجلد ونمو المكورات العقدية من المجموعة أ». العدوى والمناعة 2006 (7:1): 40-48. المرجع: 10.1128/IAI.74.1.40-48.2006.
    2. 2 نويهيد، ز.ب.، أرونوف، دي. إم.، وملا، زد.د. «الصدمة الحادة كعامل خطر لالتهاب اللفافة الناخر بالمكورات العقدية من المجموعة أ.» حوليات علم الأوبئة (2007) 17:878-81.
    3. 3 Shadomy و S.V. و Traxler و R.M. و Marston, C.K. «الأمراض المعدية المتعلقة بالسفر: الجمرة الخبيثة» 2015. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. www.nccc.cdc.gov/travel/yellowbo... السفر/الجمرة الخبيثة تم الوصول إليه في 14 سبتمبر 2016.
    4. 4 إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. «الجمرة الخبيثة». 2015. www.fda.gov/biologicsBloodvac... /ucm061751.htm. تم الوصول إليه في 14 سبتمبر 2016.
    5. 5 بيرغر، تي، كاسيرير، م.، وأران، أ. أ. «الجمرة الخبيثة بالحقن - عرض جديد لمرض قديم.» المراقبة الأوروبية 19 (2014) 32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25139073. تم الوصول إليه في 14 سبتمبر 2016.
    6. (6) مكتب الأمم المتحدة في جنيف. «ما هي الأسلحة البيولوجية والتكسينية؟» http://www.unog.ch/80256EE600585943/...2571860035A6DB؟. تم الوصول إليه في 14 سبتمبر 2016.
    7. 7 مكتب التحقيقات الفيدرالي. «القضايا الشهيرة والمجرمون: التحقيق في أمريثراريكس أو الجمرة الخبيثة». www.fbi.gov/history/famous-c... -تحقيق. تم الوصول إليه في 14 سبتمبر 2016.
    8. 8 مراكز للسيطرة على الأمراض والوقاية منها. «الجمرة الخبيثة: الرعاية الطبية: الوقاية: المضادات الحيوية». www.cdc.gov/anthrax/medical-c... revention.html. تم الوصول إليه في 14 سبتمبر 2016.
    9. 9 حلول بيولوجية ناشئة. إدراج حزمة لقاح AVA (BioThrax) (مسودة). نوفمبر 2015. www.fda.gov/downloads/biologi... ductsblas/ucm0