14.2: الأدوية المضادة للبكتيريا

أهداف التعلم

• تباين الأنشطة الجرثومية مقابل الأنشطة المضادة للبكتيريا
• الأدوية واسعة الطيف المتباينة مقابل الأدوية ضيقة الطيف
• شرح أهمية العدوى الفائقة
• ناقش أهمية الجرعة وطريقة إعطاء الدواء
• تحديد العوامل والمتغيرات التي يمكن أن تؤثر على الآثار الجانبية للدواء
• وصف أهمية التفاعلات الإيجابية والسلبية بين الأدوية

هناك عدة عوامل مهمة في اختيار أنسب علاج بالعقاقير المضادة للميكروبات، بما في ذلك الآليات المضادة للجراثيم مقابل الآليات المضادة للجراثيم، وطيف النشاط، والجرعة وطريقة الإعطاء، واحتمال حدوث آثار جانبية، والتفاعلات المحتملة بين الأدوية. ستركز المناقشة التالية بشكل أساسي على الأدوية المضادة للبكتيريا، لكن المفاهيم تُترجم إلى فئات أخرى من مضادات الميكروبات.

مضاد للجراثيم مقابل مبيد للجراثيم

يمكن أن تكون الأدوية المضادة للبكتيريا إما مضادة للجراثيم أو مبيدة للجراثيم في تفاعلاتها مع البكتيريا المستهدفة. تسبب الأدوية المضادة للجراثيم تثبيطًا عكسيًا للنمو، مع إعادة تشغيل نمو البكتيريا بعد التخلص من الدواء. على النقيض من ذلك، تقتل الأدوية المضادة للجراثيم البكتيريا المستهدفة. يعتمد قرار استخدام الأدوية المضادة للجراثيم أو الجراثيم على نوع العدوى والحالة المناعية للمريض. في المريض الذي يتمتع بدفاعات مناعية قوية، يمكن أن تكون الأدوية المضادة للجراثيم والجراثيم فعالة في تحقيق العلاج السريري. ومع ذلك، عندما يعاني المريض من نقص المناعة، فإن دواء مبيد للجراثيم ضروري للعلاج الناجح للعدوى. بغض النظر عن الحالة المناعية للمريض، تتطلب العدوى التي تهدد الحياة مثل التهاب الشغاف الحاد استخدام دواء مبيد للجراثيم.

طيف النشاط

يتعلق طيف نشاط الدواء المضاد للبكتيريا بتنوع البكتيريا المستهدفة. يستهدف مضاد الميكروبات ضيق الطيف مجموعات فرعية محددة فقط من مسببات الأمراض البكتيرية. على سبيل المثال، لا تستهدف بعض الأدوية ذات الطيف الضيق سوى البكتيريا إيجابية الجرام، بينما تستهدف أدوية أخرى البكتيريا سالبة الجرام فقط. إذا تم تحديد العامل الممرض المسبب للعدوى، فمن الأفضل استخدام مضاد للميكروبات ضيق الطيف وتقليل الأضرار الجانبية التي تلحق بالميكروبات الطبيعية. يستهدف مضاد الميكروبات واسع الطيف مجموعة واسعة من مسببات الأمراض البكتيرية، بما في ذلك الأنواع التي تحمل الجرام والأنواع سالبة الجرام، وكثيرًا ما يستخدم كعلاج تجريبي لتغطية مجموعة واسعة من مسببات الأمراض المحتملة أثناء انتظار التحديد المختبري للممرض المعدي. تُستخدم مضادات الميكروبات واسعة الطيف أيضًا في حالات العدوى متعددة الميكروبات (العدوى المختلطة بأنواع بكتيرية متعددة)، أو كوقاية وقائية من العدوى من خلال الجراحة/الإجراءات الغازية. أخيرًا، يمكن اختيار مضادات الميكروبات واسعة الطيف لعلاج العدوى عندما يفشل دواء ضيق الطيف بسبب تطور مقاومة الأدوية من قبل العامل الممرض المستهدف.

يتمثل الخطر المرتبط باستخدام مضادات الميكروبات واسعة الطيف في أنها ستستهدف أيضًا طيفًا واسعًا من الميكروبات الطبيعية، مما يزيد من خطر العدوى الفائقة، وهي عدوى ثانوية في مريض مصاب بعدوى موجودة مسبقًا. تتطور العدوى الفائقة عندما يقتل المضاد للبكتيريا المخصص للعدوى الموجودة مسبقًا الميكروبات الواقية، مما يسمح لمسببات الأمراض الأخرى المقاومة للبكتيريا بالتكاثر والتسبب في عدوى ثانوية (الشكل\(\PageIndex{1}\)). تشمل الأمثلة الشائعة للعدوى الفائقة التي تتطور نتيجة استخدام مضادات الميكروبات عدوى الخميرة (داء المبيضات) والتهاب القولون الغشائي الكاذب الناجم عن المطثية العسيرة، والتي يمكن أن تكون قاتلة.

الشكل\(\PageIndex{1}\): قد يؤدي استخدام مضادات الميكروبات على نطاق واسع إلى تطور عدوى فائقة. (الائتمان: تعديل العمل من قبل مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها)

التمارين\(\PageIndex{1}\)

ما هي العدوى الفائقة وكيف تنشأ؟

الجرعة وطريقة الإدارة

كمية الدواء المعطاة خلال فترة زمنية معينة هي الجرعة، ويجب تحديدها بعناية لضمان تحقيق مستويات الدواء العلاجي المثلى في موقع الإصابة دون التسبب في سمية كبيرة (آثار جانبية) للمريض. ترتبط كل فئة من فئات الأدوية بمجموعة متنوعة من الآثار الجانبية المحتملة، وقد تم وصف بعضها لأدوية معينة لاحقًا في هذا الفصل. على الرغم من بذل قصارى الجهود لتحسين الجرعات، تحدث تفاعلات الحساسية وغيرها من الآثار الجانبية الخطيرة المحتملة. لذلك، فإن الهدف هو اختيار الجرعة المثلى التي من شأنها تقليل مخاطر الآثار الجانبية مع الاستمرار في تحقيق العلاج السريري، وهناك عوامل مهمة يجب مراعاتها عند اختيار أفضل جرعة والفاصل الزمني للجرعة. على سبيل المثال، عند الأطفال، تعتمد الجرعة على كتلة المريض. ومع ذلك، لا ينطبق الأمر نفسه على البالغين والأطفال الذين تبلغ أعمارهم 12 عامًا فأكثر، حيث توجد عادة جرعة قياسية واحدة بغض النظر عن كتلة المريض. مع التباين الكبير في كتلة جسم البالغين، جادل بعض الخبراء بأنه يجب مراعاة الكتلة لجميع المرضى عند تحديد الجرعة المناسبة. ¹ هناك اعتبار إضافي وهو كيفية استقلاب الأدوية والتخلص منها من الجسم. بشكل عام، قد يعاني المرضى الذين لديهم تاريخ من اختلال وظائف الكبد أو الكلى من انخفاض استقلاب الدواء أو التخلص منه من الجسم، مما يؤدي إلى زيادة مستويات الدواء التي قد تؤدي إلى السمية وتجعلهم أكثر عرضة للآثار الجانبية.

هناك أيضًا بعض العوامل الخاصة بالأدوية نفسها التي تؤثر على الجرعة المناسبة والفاصل الزمني بين الجرعات. على سبيل المثال، يمكن أن يختلف عمر النصف، أو المعدل الذي يتم فيه التخلص من 50٪ من الدواء من البلازما، بشكل كبير بين الأدوية. بعض الأدوية لها عمر نصف قصير يبلغ ساعة واحدة فقط ويجب إعطاؤها عدة مرات في اليوم، في حين أن الأدوية الأخرى لها نصف عمر يتجاوز 12 ساعة ويمكن إعطاؤها كجرعة واحدة كل 24 ساعة. على الرغم من أن فترة نصف العمر الأطول يمكن اعتبارها ميزة لمضادات الجراثيم عندما يتعلق الأمر بفترات الجرعات المناسبة، إلا أن عمر النصف الأطول يمكن أن يكون أيضًا مصدر قلق لدواء له آثار جانبية خطيرة لأن مستويات الدواء قد تظل سامة لفترة أطول. أخيرًا، تعتمد بعض الأدوية على الجرعة، مما يعني أنها تكون أكثر فعالية عند تناولها بجرعات كبيرة لتوفير مستويات عالية لفترة قصيرة في موقع الإصابة. يعتمد البعض الآخر على الوقت، مما يعني أنه يكون أكثر فعالية عندما يتم الحفاظ على المستويات المثلى المنخفضة على مدى فترة زمنية أطول.

يعد مسار الإدارة، وهو الطريقة المستخدمة لإدخال الدواء إلى الجسم، من الاعتبارات المهمة أيضًا للعلاج الدوائي. يُفضل عمومًا تناول الأدوية التي يمكن تناولها عن طريق الفم لأن المرضى يمكنهم تناول هذه الأدوية بسهولة أكبر في المنزل. ومع ذلك، لا يتم امتصاص بعض الأدوية بسهولة من الجهاز الهضمي (GI) إلى مجرى الدم. غالبًا ما تكون هذه الأدوية مفيدة لعلاج أمراض الأمعاء، مثل الديدان الشريطية المعالجة بالنيكلوساميد، أو لتطهير الأمعاء، كما هو الحال مع الكوليستين. تتوفر بعض الأدوية التي لا يتم امتصاصها بسهولة، مثل الباسيتراسين والبوليميكسين والعديد من مضادات الفطريات، كمستحضرات موضعية لعلاج التهابات الجلد السطحية. في بعض الأحيان، قد لا يتمكن المرضى في البداية من تناول الأدوية عن طريق الفم بسبب مرضهم (مثل القيء والتنبيب لجهاز التنفس الصناعي). عندما يحدث هذا، وعندما لا يتم امتصاص الدواء المختار في الجهاز الهضمي، يفضل إعطاء الدواء عن طريق الحقن (الحقن الوريدي أو العضلي) وعادة ما يتم ذلك في أماكن الرعاية الصحية. بالنسبة لمعظم الأدوية، تكون مستويات البلازما التي يتم تحقيقها عن طريق الحقن الوريدي أعلى بكثير من المستويات التي يتم تحقيقها عن طريق الفم أو الحقن العضلي، ويمكن أن يكون هذا أيضًا اعتبارًا مهمًا عند اختيار مسار الإدارة لعلاج العدوى (الشكل\(\PageIndex{2}\)).

الشكل\(\PageIndex{2}\): في هذا الرسم البياني، يمثل t ₀ الوقت الذي يتم فيه إعطاء جرعة الدواء. توضح المنحنيات كيف يتغير تركيز البلازما للدواء على فترات زمنية محددة (t ₁ إلى t ₄). كما يوضح الرسم البياني، عندما يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد، يبلغ التركيز ذروته بسرعة كبيرة ثم ينخفض تدريجيًا. عندما يتم إعطاء الأدوية عن طريق الفم أو العضل، يستغرق التركيز وقتًا أطول حتى يصل إلى ذروته.

التمارين\(\PageIndex{2}\)

1. ضع قائمة بخمسة عوامل يجب مراعاتها عند تحديد جرعة الدواء.
2. اذكر بعض الآثار الجانبية النموذجية المرتبطة بالأدوية وحدد بعض العوامل التي قد تساهم في هذه الآثار الجانبية.

التفاعلات الدوائية

للحصول على العلاج الأمثل لبعض أنواع العدوى، يمكن إعطاء دواءين مضادين للبكتيريا معًا لتوفير تفاعل تآزري أفضل من فعالية أي من الدواءين فقط. والمثال الكلاسيكي للتوليفات التآزرية هو تريميثوبريم وسلفاميثوكسازول (باكترم). بشكل فردي، يوفر هذان الدواءان فقط تثبيطًا للجراثيم لنمو البكتيريا، ولكن معًا، تكون الأدوية مبيدة للجراثيم.

في حين أن التفاعلات الدوائية التآزرية توفر فائدة للمريض، فإن التفاعلات العدائية تنتج آثارًا ضارة. يمكن أن يحدث العداء بين اثنين من مضادات الميكروبات أو بين مضادات الميكروبات ومضادات الميكروبات المستخدمة لعلاج حالات أخرى. تختلف التأثيرات اعتمادًا على الأدوية المعنية، ولكن التفاعلات العدائية قد تسبب فقدان نشاط الدواء، أو انخفاض المستويات العلاجية بسبب زيادة التمثيل الغذائي والتخلص منه، أو زيادة احتمالية السمية بسبب انخفاض التمثيل الغذائي والتخلص منه. على سبيل المثال، يتم امتصاص بعض مضادات البكتيريا بشكل أكثر فعالية من البيئة الحمضية للمعدة. ولكن إذا تناول المريض مضادات الحموضة، فإن ذلك يزيد من درجة حموضة المعدة ويؤثر سلبًا على امتصاص مضادات الميكروبات هذه، مما يقلل من فعاليتها في علاج العدوى. كما أظهرت الدراسات وجود علاقة بين استخدام بعض مضادات الميكروبات وفشل موانع الحمل الفموية. ²

التمارين\(\PageIndex{3}\)

اشرح الفرق بين التفاعلات الدوائية التآزرية والعدائية.

شرطة المقاومة

في الولايات المتحدة والعديد من البلدان الأخرى، يتم إعطاء معظم الأدوية المضادة للميكروبات ذاتيًا من قبل المرضى في المنزل. لسوء الحظ، يتوقف العديد من المرضى عن تناول مضادات الميكروبات بمجرد أن تتبدد أعراضهم ويشعرون بتحسن. إذا تم وصف دورة علاج لمدة 10 أيام، فإن العديد من المرضى يتناولون الدواء لمدة 5 أو 6 أيام فقط، غير مدركين للعواقب السلبية لعدم إكمال الدورة الكاملة للعلاج. لا تفشل دورة العلاج الأقصر في قتل الكائنات الحية المستهدفة إلى المستويات المتوقعة فحسب، بل تختار أيضًا المتغيرات المقاومة للأدوية داخل المجموعة السكانية المستهدفة وداخل الميكروبات الخاصة بالمريض.

يؤدي عدم التزام المرضى بشكل خاص إلى زيادة مقاومة الأدوية عندما تكون دورة العلاج الموصى بها طويلة. علاج مرض السل (TB) هو مثال على ذلك، حيث يستمر العلاج الموصى به من 6 أشهر إلى عام. تقدر مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) أن حوالي ثلث سكان العالم مصابون بالسل، ويعيش معظمهم في المناطق المتخلفة أو المحرومة حيث تتوفر الأدوية المضادة للميكروبات دون وصفة طبية. وفي مثل هذه البلدان، قد تكون معدلات الانضمام أقل من المناطق المتقدمة. يؤدي عدم الالتزام إلى مقاومة المضادات الحيوية وزيادة الصعوبة في السيطرة على مسببات الأمراض. وكنتيجة مباشرة لذلك، أصبح ظهور سلالات السل المقاومة للأدوية المتعددة والمقاومة للأدوية على نطاق واسع مشكلة كبيرة.

يساهم الإفراط في وصف مضادات الميكروبات أيضًا في مقاومة المضادات الحيوية. غالبًا ما يطلب المرضى المضادات الحيوية للأمراض التي لا تتطلبها، مثل نزلات البرد الفيروسية والتهابات الأذن. تقوم شركات الأدوية بتسويق الأدوية بقوة للأطباء والعيادات، مما يسهل عليهم إعطاء عينات مجانية للمرضى، بل إن بعض الصيدليات تقدم بعض المضادات الحيوية مجانًا للمرضى ذوي الدخل المنخفض بوصفة طبية.

في السنوات الأخيرة، هدفت مبادرات مختلفة إلى تثقيف الآباء والأطباء حول الاستخدام الحكيم للمضادات الحيوية. ومع ذلك، أظهرت دراسة حديثة أنه بين عامي 2000 و 2013، زادت بالفعل توقعات الوالدين لوصفات مضادات الميكروبات للأطفال (الشكل\(\PageIndex{3}\)).

أحد الحلول الممكنة هو نظام يسمى العلاج بالملاحظة المباشرة (DOT)، والذي يتضمن إعطاء الأدوية للمرضى تحت الإشراف. يُطلب من المرضى إما زيارة مرفق الرعاية الصحية لتلقي أدويتهم، أو يجب على مقدمي الرعاية الصحية إعطاء الأدوية في منازل المرضى أو في مكان آخر محدد. تم تنفيذ DOT في العديد من الحالات لعلاج السل وأثبتت فعاليتها؛ في الواقع، DOT هي جزء لا يتجزأ من استراتيجية منظمة الصحة العالمية العالمية للقضاء على السل. ³، ⁴ ولكن هل هذه استراتيجية عملية لجميع المضادات الحيوية؟ هل سيكون المرضى الذين يتناولون البنسلين، على سبيل المثال، أكثر أو أقل عرضة للالتزام بدورة العلاج الكاملة إذا اضطروا إلى السفر إلى مرفق الرعاية الصحية لكل جرعة؟ ومن سيدفع مقابل التكلفة المتزايدة المرتبطة بـ DOT؟ عندما يتعلق الأمر بالوصفات المفرطة، هل يجب أن يقوم شخص ما بمراقبة الأطباء أو شركات الأدوية لفرض أفضل الممارسات؟ ما هي المجموعة التي يجب أن تتحمل هذه المسؤولية، وما هي العقوبات التي ستكون فعالة في تثبيط الإفراط في الوصفات الطبية؟

الشكل\(\PageIndex{3}\): يشير هذا الرسم البياني إلى الاتجاهات في توقعات الوالدين المتعلقة بوصف المضادات الحيوية بناءً على دراسة حديثة. ⁵ بين آباء الأطفال المؤمن عليهم من قبل برنامج Medicaid، كان هناك اتجاه تصاعدي واضح في توقعات الوالدين للمضادات الحيوية التي تُصرف بوصفة طبية. كانت التوقعات مستقرة نسبيًا (وأقل) بين الآباء الذين تم تأمين أطفالهم تجاريًا، مما يشير إلى أن هؤلاء الآباء كانوا على دراية أفضل إلى حد ما من أولئك الذين لديهم أطفال مؤمنون على Medicaid.

المفاهيم الأساسية والملخص

• يمكن أن تكون الأدوية المضادة للميكروبات مضادة للجراثيم أو مبيدة للجراثيم، وهذه الخصائص هي اعتبارات مهمة عند اختيار الدواء الأنسب.
• يُفضل استخدام الأدوية المضادة للميكروبات ضيقة الطيف في كثير من الحالات لتجنب العدوى الفائقة وتطوير مقاومة مضادات الميكروبات.
• استخدام مضادات الميكروبات على نطاق واسع له ما يبرره في حالات العدوى الجهازية الخطيرة عندما لا يكون هناك وقت لتحديد العامل المسبب، أو عندما تفشل مضادات الميكروبات ضيقة الطيف، أو لعلاج أو الوقاية من العدوى بأنواع متعددة من الميكروبات.
• تعتبر الجرعة وطريقة الإعطاء من الاعتبارات المهمة عند اختيار مضاد للميكروبات لعلاجه والعدوى. تشمل الاعتبارات الأخرى عمر المريض وكتلته وقدرته على تناول الأدوية الفموية ووظائف الكبد والكلى والتفاعلات المحتملة مع الأدوية الأخرى التي قد يتناولها المريض.

الحواشي

1. (1) السيد فالاغاس، الدكتور كاراجيورجوبولوس. «تعديل جرعات العوامل المضادة للميكروبات لوزن الجسم لدى البالغين.» مجلة لانسيت 375 رقم 9710 (2010): 248-251.
2. 2 بي دي ديكنسون وآخرون «التفاعلات الدوائية بين موانع الحمل الفموية والمضادات الحيوية.» أمراض النساء والتوليد 98، رقم 5 (2001): 853-860.
3. 3 مراكز للسيطرة على الأمراض والوقاية منها. «مرض السل». www.cdc.gov/tb/education/ssmo... s9reading2.htm. تم الوصول إليه في 2 يونيو 2016.
4. 4 منظمة الصحة العالمية. «السل (TB): العناصر الخمسة لـ DOTS.» http://www.who.int/tb/dots/whatisdots/en/. تم الوصول إليه في 2 يونيو 2016.
5. 5 فاز، إل إي، وآخرون. «انتشار المفاهيم الخاطئة للوالدين حول استخدام المضادات الحيوية.» طب الأطفال 136 رقم 2 (أغسطس 2015). رقم التعريف الشخصي: 10.1542/peds.2015-0883.