23.2: זיהומים חיידקיים במערכת השתן

Last updated
Save as PDF

Page ID: 209288

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

מטרות למידה

זהה את הפתוגנים החיידקיים הנפוצים ביותר העלולים לגרום לדלקות בדרכי השתן
השווה את המאפיינים העיקריים של מחלות חיידקיות ספציפיות המשפיעות על דרכי השתן

דלקות בדרכי השתן (UTI) כוללות זיהומים בשופכה, בשלפוחית השתן ובכליות, והן סיבות שכיחות לדלקת השתן, דלקת שלפוחית השתן, דלקת פיילונפריטיס וגלומרולונפריטיס. חיידקים הם הגורמים השכיחים ביותר ל- UTI, בעיקר בשופכה ובשלפוחית השתן.

דלקת שלפוחית השתן

דלקת שלפוחית השתן נגרמת לרוב כתוצאה מזיהום חיידקי בשלפוחית השתן, אך היא יכולה להופיע גם כתגובה לטיפולים או מגרים מסוימים כמו טיפול בקרינה, תרסיסי היגיינה או קוטלי זרע. תסמינים שכיחים של דלקת שלפוחית השתן כוללים דיסוריה (מתן שתן המלווה בשריפה, אי נוחות או כאב), פיוריה (מוגלה בשתן), המטוריה (דם בשתן) וכאבי שלפוחית השתן.

אצל נשים דלקות בשלפוחית השתן שכיחות יותר מכיוון שהשופכה קצרה וממוקמת בסמיכות לפי הטבעת, מה שעלול לגרום לזיהומים בדרכי השתן על ידי חיידקי צואה. דלקות בשלפוחית השתן שכיחות יותר גם בקרב קשישים מכיוון ששלפוחית השתן עלולה שלא להתרוקן במלואה, מה שגורם לשתן להתאגר; לקשישים עשויים להיות גם מערכות חיסון חלשות יותר שהופכות אותם לפגיעים יותר לזיהום. מצבים כמו דלקת הערמונית אצל גברים או אבנים בכליות אצל גברים ונשים כאחד יכולים להשפיע על ניקוז תקין של השתן ולהגביר את הסיכון לדלקות בשלפוחית השתן. צנתור יכול גם להגביר את הסיכון לזיהום בשלפוחית השתן (ראה מקרה בנקודה: דלקת שלפוחית השתן אצל קשישים).

חיידקים גראם שליליים כגון אי קולי (לרוב), פרוטאוס וולגריס, Pseudomonas aeruginosa ו דלקת ריאות קלבסיאלה גורמים לרוב הזיהומים בשלפוחית השתן. פתוגנים חיוביים לגראם הקשורים לדלקת שלפוחית השתן כוללים את סטפילוקוקוס ספרופיטיקוס שלילי לקואגולאז, אנטרוקוקוס פאקליס וסטרפטוקוקוס אגלקטיה. ניתוח שתן ידני שגרתי באמצעות מדיפסטיק שתן או רצועת בדיקה יכול לשמש להקרנה מהירה של זיהום. רצועות בדיקה אלה (איור\(\PageIndex{1}\)) מוחזקות בזרם שתן או טבולות בדגימת שתן כדי לבדוק נוכחות של ניטריטים, לויקוציטים אסטראז, חלבון או דם שיכולים להצביע על זיהום חיידקי פעיל. נוכחות של ניטריט עשויה להצביע על נוכחות של E. coli או K. דלקת ריאות; חיידקים אלה מייצרים רדוקטאז חנקתי, הממיר חנקה לניטריט. בדיקת הלוקוציטים אסטראז (LE) מגלה נוכחות של נויטרופילים כאינדיקציה לזיהום פעיל.

ספציפיות נמוכה, רגישות או שניהם, הקשורים לבדיקות סקר מהירות אלה מחייבות להקפיד על פרשנות התוצאות ובשימוש בהן באבחון דלקות בדרכי השתן. לכן, תוצאות חיוביות של LE או ניטריט אחריהן תרבית שתן לאישור זיהום בשלפוחית השתן. תרבית שתן מתבצעת בדרך כלל באמצעות אגר דם ואגר MacConkey, וחשוב לתרבות תפיסה נקייה של שתן כדי למזער זיהום במיקרוביוטה תקינה של הפין והנרתיק. תפיסה נקייה של שתן מושגת על ידי שטיפה ראשונה של השפתיים ופתיחת השופכה של מטופלות או הפין של חולים גברים. לאחר מכן המטופל משחרר כמות קטנה של שתן לקערת האסלה לפני שהוא מפסיק את זרימת השתן. לבסוף, המטופל חוזר להשתנה, והפעם ממלא את המיכל המשמש לאיסוף הדגימה.

דלקת שלפוחית השתן החיידקית מטופלת בדרך כלל באמצעות פלואורוקווינולונים, ניטרופורנטואין, צפלוספורינים או שילוב של טרימתופרים וסולפמתוקסאזול. תרופות נגד כאבים עשויות לספק הקלה לחולים עם דיסוריה. הטיפול קשה יותר בקרב חולים קשישים, החווים שיעור גבוה יותר של סיבוכים כמו אלח דם ודלקות בכליות.

רצועה דקה עם 4 אזורים צבעוניים. כל אזור מתאים לסט צבעים על מיכל. כל צבע שונה מציין מדידה שונה לבדיקה מסוימת. — איור\(\PageIndex{1}\): מדיפסטיק שתן מושווה מול מפתח צבע כדי לקבוע רמות של כימיקלים, חלבונים או תאים שונים בשתן. רמות חריגות עשויות להצביע על זיהום. (קרדיט: שינוי עבודה מאת סוזן וואקים)

מקרה לדוגמה: דלקת שלפוחית השתן אצל קשישים

רוברט, אלמן בן 81 עם אלצהיימר מוקדם, הועבר לאחרונה לבית אבות מכיוון שהתקשה לחיות בכוחות עצמו. תוך מספר שבועות מרגע הגעתו, הוא פיתח חום והחל לחוות כאבים הקשורים במתן שתן. הוא גם החל לקבל פרקים של בלבול והזיות. הרופא שהוקצה לבדוק את רוברט קרא את תיקו והבחין שרוברט טופל בערמונית מספר שנים קודם לכן. כששאל את רוברט באיזו תדירות הוא השתין, הסביר רוברט שהוא ניסה לא לשתות יותר מדי כדי שלא יצטרך ללכת לשירותים.

כל הראיות הללו מצביעות על כך שרוברט סובל מדלקת בדרכי השתן. גילו של רוברט פירושו שמערכת החיסון שלו כנראה החלה להיחלש, ומצבו הקודם של הערמונית עשוי להקשות עליו לרוקן את שלפוחית השתן. בנוסף, הימנעותו של רוברט מנוזלים הובילה להתייבשות ולהשתנה נדירה, מה שאולי איפשר לזיהום להתבסס בדרכי השתן שלו. החום והדיסוריה הם סימנים שכיחים ל- UTI בחולים בכל הגילאים, ו- UTI בחולים קשישים מלווים לרוב בירידה בולטת בתפקוד הנפשי.

אתגרים פיזיים מרתיעים לעתים קרובות אנשים קשישים להשתין בתדירות גבוהה כפי שהיו עושים אחרת. בנוסף, מצבים נוירולוגיים המשפיעים באופן לא פרופורציונלי על קשישים (למשל אלצהיימר ומחלת פרקינסון) עשויים גם להפחית את יכולתם לרוקן את שלפוחית השתן. הרופא של רוברט ציין כי הוא מתקשה לנווט בביתו החדש והמליץ לתת לו סיוע נוסף ולפקח על צריכת הנוזלים שלו. הרופא גם לקח דגימת שתן והורה על תרבות מעבדה כדי לאשר את זהותו של הגורם הסיבתי.

תרגיל \(\PageIndex{1}\)

מדוע חשוב לזהות את הגורם הסיבתי ב- UTI?
האם הרופא צריך לרשום אנטיביוטיקה רחבת טווח או ספקטרום צר לטיפול ב- UTI של רוברט? למה?

זיהומים בכליות (פיאלונפריטיס וגלומרולונפריטיס)

Pyelonephritis, דלקת של הכליה, יכולה להיגרם על ידי חיידקים שהתפשטו מחלקים אחרים של דרכי השתן (כגון שלפוחית השתן). בנוסף, pyelonephritis יכול להתפתח מחיידקים העוברים דרך זרם הדם לכליה. כאשר הזיהום מתפשט מדרכי השתן התחתונות, הגורמים הסיבתיים הם בדרך כלל חיידקי צואה כמו E. coli. סימנים ותסמינים נפוצים כוללים כאבי גב (עקב מיקום הכליות), חום ובחילה או הקאות. המטוריה גסה (דם גלוי בשתן) מופיעה אצל 30-40% מהנשים אך היא נדירה אצל גברים. ¹ הזיהום עלול להפוך לחמור, ועלול להוביל לחיידק ולהשפעות מערכתיות שעלולות להפוך לסכנת חיים. הצטלקות של הכליה יכולה להתרחש ולהתמיד לאחר הזיהום התבהר, מה שעלול להוביל לתפקוד לקוי.

אבחון של pyelonephritis נעשה באמצעות בדיקה מיקרוסקופית של שתן, תרבות של שתן, בדיקות עבור רמות לויקוציטים אסטראז ניטריט, ובדיקה של שתן עבור דם או חלבון. חשוב גם להשתמש בתרביות דם כדי להעריך את התפשטות הפתוגן לזרם הדם. הדמיה של הכליות עשויה להתבצע בחולים בסיכון גבוה עם סוכרת או דיכוי חיסוני, קשישים, חולים עם נזק כלייתי קודם, או לשלול חסימה בכליה. ניתן לטפל בפילונפריטיס באנטיביוטיקה דרך הפה או תוך ורידי, כולל פניצילינים, צפלוספורינים, ונקומיצין, פלואורוקווינולונים, קרבפנמים ואמינוגליקוזידים.

גלומרולונפריטיס מתרחשת כאשר הגלומרולי של הנפרונים נפגעים מדלקת. בעוד pyelonephritis הוא בדרך כלל חריף, גלומרולונפריטיס עשוי להיות חריף או כרוני. המנגנון המאופיין ביותר של גלומרולונפריטיס הוא ההמשך הפוסט-סטרפטוקוקלי הקשור לסטרפטוקוקוס פיוגנס גרון ודלקות עור. למרות S. pyogenes אינו מדביק ישירות את הגלומרולי של הכליה, קומפלקסים חיסוניים הנוצרים בדם בין S. pyogenes אנטיגנים ונוגדנים שוכנים בצמתים של תאי האנדותל הנימים של הגלומרולי ומפעילים תגובה דלקתית מזיקה. גלומרולונפריטיס יכולה להופיע גם בחולים עם אנדוקרדיטיס חיידקית (זיהום ודלקת ברקמת הלב); עם זאת, נכון לעכשיו לא ידוע אם גלומרולונפריטיס הקשורה לאנדוקרדיטיס מתווכת גם היא חיסונית.

לפטוספירוזיס

לפטוספירה הם בדרך כלל ספירוצ'טים לא מזיקים הנמצאים בדרך כלל באדמה. עם זאת, כמה מינים פתוגניים יכולים לגרום לזיהום הנקרא לפטוספירוזיס בכליות ובאיברים אחרים (איור). \(\PageIndex{2}\) לפטוספירוזיס יכול לייצר חום, כאבי ראש, צמרמורות, הקאות, שלשולים ופריחה עם כאבי שרירים עזים. אם המחלה ממשיכה להתקדם, עלולה להופיע זיהום בכליות, קרומי המוח או הכבד ועלול להוביל לאי ספיקת איברים או דלקת קרום המוח. כאשר הכליה והכבד נדבקים קשה, זה נקרא מחלת וייל. תסמונת דימומית ריאתית יכולה להתפתח גם בריאות, וצהבת עלולה להתרחש.

Leptospira spp. נמצאים באופן נרחב בבעלי חיים כמו כלבים, סוסים, בקר, חזירים ומכרסמים, ומופרשים בשתן שלהם. בני אדם נדבקים בדרך כלל במגע עם אדמה או מים מזוהמים, לעתים קרובות בזמן שחייה או במהלך שיטפון; זיהום יכול להתרחש גם באמצעות מגע עם נוזלי גוף המכילים את החיידקים. החיידקים עלולים להיכנס לגוף דרך ריריות, פגיעות בעור או על ידי בליעה. מנגנון הפתוגניות אינו מובן היטב.

לפטוספירוזיס נדיר ביותר בארצות הברית, אם כי הוא אנדמי בהוואי; 50% מכל המקרים בארצות הברית מגיעים מהוואי. ² זה נפוץ יותר באקלים טרופי מאשר באקלים ממוזג, ואנשים שעובדים עם בעלי חיים או מוצרים מן החי נמצאים בסיכון הגבוה ביותר. ניתן לטפח את החיידקים גם במדיה מיוחדת, כאשר צמיחה נצפתה במרק תוך מספר ימים עד ארבעה שבועות; עם זאת, אבחנה של לפטוספירוזיס נעשית בדרך כלל בשיטות מהירות יותר, כגון איתור נוגדנים ל- Leptospira spp. בדגימות מטופלים באמצעות בדיקות סרולוגיות. תגובת שרשרת פולימראז (PCR), בדיקת אימונוסורבנט מקושרת לאנזים (ELISA), צבירת שקופיות ובדיקות אימונופלואורסצנטיות עקיפות עשויות לשמש לאבחון. הטיפול בלפטוספירוזיס כולל אנטיביוטיקה רחבת טווח כמו פניצילין ודוקסיציקלין. במקרים חמורים יותר של לפטוספירוזיס, ניתן לתת אנטיביוטיקה תוך ורידי.

(א) מיקרוגרף של תאים רבים בצורת ספירלה. (ב) הגדלה גבוהה יותר המציגה את צורת הספירלה בצורה ברורה יותר. — איור\(\PageIndex{2}\): (א) תצוגת שדה כהה של *לפטוספירה sp*. (ב) מיקרוגרף אלקטרונים סורק של *Leptospira interrogans*, מין פתוגני, מראה את המורפולוגיה הספירוכטית הייחודית של סוג זה. (קרדיט ב: שינוי עבודות מאת ג'ניס קאר, המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן)

תרגיל \(\PageIndex{2}\)

מהי הסיבה השכיחה ביותר לזיהום בכליות?
מהם התסמינים השכיחים ביותר לזיהום בכליות?

דלקת מפרקים נונגונוקוקלית (NGU)

ישנן שתי קטגוריות עיקריות של דלקת מפרקים חיידקית: זיבה ו nongonococcal. דלקת מפרקים זיבה נגרמת על ידי Neisseria gonorrhoeae והיא קשורה לזיבה, STI שכיח. סיבה זו לדלקת השתן תידון בזיהומים חיידקיים במערכת הרבייה. המונח דלקת מפרקים נונגונוקוקלית (NGU) מתייחס לדלקת בשופכה שאינה קשורה ל N. gonorrhoeae. אצל נשים, NGU הוא לעתים קרובות אסימפטומטי. אצל גברים, NGU היא בדרך כלל מחלה קלה, אך עלולה להוביל לפריקה מוגלתית ודיסוריה. מכיוון שלעתים קרובות התסמינים קלים או לא קיימים, רוב האנשים הנגועים אינם יודעים שהם נגועים, אך הם נשאים של המחלה. לחולים אסימפטומטיים אין גם סיבה לפנות לטיפול, ולמרות שאינם שכיחים, NGU שאינו מטופל יכול להתפשט לאיברי הרבייה, ולגרום למחלות דלקתיות באגן ודלקת סלפיטיטיס אצל נשים ואפידדימיטיס ודלקת הערמונית אצל גברים. פתוגנים חיידקיים חשובים הגורמים לדלקת מפרקים לא נונגונוקוקלית כוללים כלמידיה טרכומטיס, Mycoplasma גניטליום, Ureaplasma urealyticum ו Mycoplasma hominis.

C. trachomatis הוא חיידק גרם שלילי שקשה להכתים, בעל צורה ביצית. פתוגן תוך תאי, C. טרכומטיס גורם ל- STI המדווח ביותר בארצות הברית, כלמידיה. למרות שרוב האנשים שנדבקו ב C. trachomatis הם אסימפטומטיים, חלק מהחולים יכולים להופיע עם NGU. C. trachomatis יכול גם לגרום לזיהומים שאינם אורגניטליים כגון מחלת העין טרכומה (ראה זיהומים חיידקיים בעור ובעיניים). מחזור החיים של C. trachomatis מודגם באיור 4.2.2.

C. trachomatis יש מספר גורמי ארסיות אפשריים הנחקרים כעת כדי להעריך את תפקידם בגרימת מחלות. אלה כוללים חלבוני אוטוטרנספורטר פולימורפיים ממברנה חיצונית, חלבוני תגובת לחץ ומשפיעי הפרשה מסוג III. אפקטורי ההפרשה מסוג III זוהו בפתוגנים גרם שליליים, כולל C. trachomatis. גורם ארסיות זה הוא מכלול של יותר מ-20 חלבונים היוצרים מה שנקרא זריקה להעברת חלבוני אפקטור אחרים המכוונים לתאי המארח הנגועים. חלבוני האוטוטרנספורטר של הממברנה החיצונית הם גם מנגנון יעיל להעברת גורמי ארסיות המעורבים בהתיישבות, התקדמות המחלה והתחמקות ממערכת החיסון.

מינים אחרים הקשורים ל- NGU כוללים מיקופלזמה גניטליום, Ureaplasma urealyticum ו מיקופלסמה הומיניס. חיידקים אלה נמצאים בדרך כלל במיקרוביוטה הרגילה של אנשים בריאים, העלולים לרכוש אותם במהלך הלידה או באמצעות מגע מיני, אך לעיתים הם עלולים לגרום לזיהומים המובילים לדלקת השתן (אצל זכרים ונקבות) או דלקת הנרתיק ודלקת צוואר הרחם (אצל נקבות).

M. genitalium הוא גורם שכיח יותר לדלקת השתן ברוב ההגדרות מאשר N. gonorrhoeae, אם כי הוא פחות שכיח מאשר C. trachomatis. הוא אחראי לכ -30% מהזיהומים החוזרים או המתמשכים, 20-25% ממקרי NGU שאינם כלמידיאליים ו -15% -20% ממקרי NGU. M. genitalium מתחבר לתאי אפיתל ויש לו וריאציה אנטיגנית משמעותית המסייעת לו להתחמק מתגובות חיסוניות של המארח. יש לו חלבוני ממברנה הקשורים לשומנים המעורבים בגרימת דלקת.

מספר גורמי ארסיות אפשריים היו מעורבים בפתוגנזה של U. urealyticum (איור). \(\PageIndex{3}\) אלה כוללים את חלבוני האוראפלזמה פוספוליפאז A, פוספוליפאז C, אנטיגן מרובה פסים (MBA), אוראז ואימונוגלובולין α פרוטאז. הפוספוליפאזים הם גורמי ארסיות הפוגעים בקרום הציטופלזמי של תאי המטרה. הפרוטאז של אימונוגלובולין α מהווה הגנה חשובה מפני נוגדנים. זה יכול ליצור מי חמצן, אשר עלול להשפיע לרעה על קרום התא המארח באמצעות ייצור של מיני חמצן תגובתי.

טיפולים שונים עבור דלקת השתן זיבה ו nongonococcal. עם זאת, N. gonorrhoeae ו C. trachomatis נמצאים לעתים קרובות בו זמנית, וזה שיקול חשוב לטיפול. NGU מטופל לרוב באמצעות טטרציקלינים (כגון דוקסיציקלין) ואזיתרומיצין; אריתרומיצין היא אפשרות חלופית. טטרציקלינים ופלואורוקווינולונים משמשים לרוב לטיפול U. urealyticum, אך עמידות לטטרציקלינים הופכת לבעיה הולכת וגוברת. ³ בעוד שטטרציקלינים היו הטיפול המועדף עבור M. hominis, הגברת ההתנגדות פירושה שיש להשתמש באפשרויות אחרות. קלינדמיצין ופלואורוקווינולונים הם חלופות. M. גניטליום רגיש בדרך כלל לדוקסיציקלין, אזיתרומיצין ומוקסיפלוקסצין. כמו מיקופלזמה אחרת, M. genitalium אין דופן תא ולכן β-lactams (כולל פניצילינים וצפלוספורינים) אינם טיפולים יעילים.

מיקרוגרף המציג מבנים בעלי צורה מוזרה (עגולה בערך). — איור\(\PageIndex{3}\): מיקרוקולוניות *Ureaplasma urealyticum* (חצים לבנים) על פני אגר לאחר דגירה אנאירובית, דמיינו באמצעות מיקרוסקופ ניגודיות פאזה (800 ×). החץ השחור מציין פסולת סלולרית. (קרדיט: שינוי העבודה על ידי האגודה האמריקאית למיקרוביולוגיה)

תרגיל \(\PageIndex{3}\)

מה הם שלושת הגורמים השכיחים ביותר של דלקת השתן?
אילו שלושה חברים במיקרוביוטה הרגילה יכולים לגרום לדלקת בשתן?

זיהומים חיידקיים בדרכי השתן

דלקות בדרכי השתן עלולות לגרום לדלקת בשופכה (דלקת השתן), בשלפוחית השתן (דלקת שלפוחית השתן) ובכליות (pyelonephritis), ולעיתים יכולות להתפשט למערכות גוף אחרות דרך זרם הדם. איור \(\PageIndex{4}\) לוכד את התכונות החשובות ביותר של סוגים שונים של UTI.

מושגי מפתח וסיכום

דלקת שלפוחית השתן בקטריאלית נגרמת בדרך כלל על ידי חיידקים צואתיים כגון E. coli.
Pyelonephritis היא דלקת כליות חמורה הנגרמת לעיתים קרובות על ידי חיידקים הנוסעים מזיהומים במקומות אחרים בדרכי השתן ועלולים לגרום לסיבוכים מערכתיים.
לפטוספירוזיס הוא זיהום חיידקי בכליה הניתן להעברה על ידי חשיפה לשתן של בעלי חיים נגועים, במיוחד במים מזוהמים. זה נפוץ יותר טרופי מאשר באקלים ממוזג.
דלקת מפרקים נונגונוקוקלית (NGU) נגרמת בדרך כלל על ידי C. trachomatis, M. גניטליום, Ureaplasma urealyticum ו מ. הומיניס.
אבחון וטיפול בדלקות בדרכי השתן החיידקיות משתנה. ניתוח שתן (למשל, לרמות לויקוציטים אסטראז, רמות ניטריט, הערכה מיקרוסקופית ותרבות שתן) הוא מרכיב חשוב ברוב המקרים. בדרך כלל משתמשים באנטיביוטיקה רחבת טווח.

הערות שוליים

1 טיבור פולופ. "פיילונפריטיס חריפה" מדסקייפ, 2015. http://emedicine.medscape.com/article/245559-overview.
2 מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. "לפטוספירוזיס" 2015. http://www.cdc.gov/leptospirosis/health_care_workers.
3 קן ב 'ווייטס. "תרופות לזיהום אוראפלסמה." מדסקייפ, 2015. אמדיצין.medscape.com/articl... 470 תרופות.