Loading [MathJax]/extensions/TeX/boldsymbol.js
Skip to main content
Library homepage
 
Global

14.6: הופעתה של עמידות לסמים

מטרות למידה

  • תאר כיצד בדיקת דיפוזיה של דיסק קירבי-באואר קובעת את הרגישות של חיידק לתרופה אנטיבקטריאלית.
  • הסבר את המשמעות של הריכוז המעכב המינימלי ואת הריכוז המינימלי של חיידקים ביחס ליעילות של תרופה אנטי מיקרוביאלית.

בדיקת יעילותן של תרופות אנטי-מיקרוביאליות כנגד אורגניזמים ספציפיים חשובה בזיהוי ספקטרום הפעילות שלהן והמינון הטיפולי. סוג זה של בדיקה, המתואר בדרך כלל כבדיקת רגישות מיקרוביאלית (AST), מבוצע בדרך כלל במעבדה קלינית. בחלק זה נדון בשיטות נפוצות לבדיקת יעילותם של חומרים אנטי-מיקרוביאליים.

מבחן דיפוזיה של קירבי-באואר

בדיקת דיפוזיה של דיסק קירבי-באואר שימשה זה מכבר כנקודת מוצא לקביעת הרגישות של חיידקים ספציפיים לתרופות אנטי-מיקרוביאליות שונות. מבחן קירבי-באואר מתחיל בצלחת אגר מולר-הינטון שעליה מחוסן מדשאה מחוברת עם הפתוגן החיידקי המבודד של המטופל. לאחר מכן מניחים דיסקי נייר סינון ספוגים בכמויות ידועות של תרופות אנטיבקטריאליות לבדיקה על צלחת האגר. ככל שהחיסון החיידקי גדל, אנטיביוטיקה מתפזרת מהדיסק המעגלי לתוך האגר ומתקשרת עם החיידקים הגדלים. פעילות אנטיבקטריאלית נצפית כאזור מעגלי ברור של עיכוב סביב הדיסק הספוג בתרופה, בדומה למבחן דיפוזיה של הדיסק. קוטר אזור העיכוב, הנמדד במילימטרים ובהשוואה לתרשים סטנדרטי, קובע את הרגישות או ההתנגדות של הפתוגן החיידקי לתרופה.

ישנם מספר גורמים הקובעים את גודל אזור העיכוב במבחן זה, כולל מסיסות סמים, קצב דיפוזיה של תרופות דרך אגר, עובי מדיום האגר וריכוז התרופה הספוג בדיסק. בשל היעדר סטנדרטיזציה של גורמים אלה, הפרשנות של מבחן דיפוזיה של קירבי-באואר מספקת מידע מוגבל בלבד על רגישות ועמידות לתרופות שנבדקו. הבדיקה אינה יכולה להבחין בין פעילויות בקטריוסטטיות וחיידקיות, ולא ניתן להשתמש בהבדלים בגדלי האזורים כדי להשוות את עוצמות התרופה או יעילותן. השוואה בין גדלי אזורים לתרשים סטנדרטי תספק מידע רק על האנטיבקטריאלים שאליהם פתוגן חיידקי רגיש או עמיד.

תרגיל \PageIndex{1}

כיצד משתמשים במידע ממבחן קירבי-באואר כדי לחזות את היעילות הטיפולית של תרופה אנטי-מיקרוביאלית בחולה?

אנטיביוגרמות: הוצאת חלק מהניחושים מהמרשמים

למרבה הצער, מחלות זיהומיות לא לוקחות פסק זמן לעבודה במעבדה. כתוצאה מכך, לרופאים יש לעתים רחוקות את המותרות לבצע בדיקות רגישות לפני שהם כותבים מרשם. במקום זאת, הם מסתמכים בעיקר על הראיות האמפיריות (כלומר, הסימנים והתסמינים של המחלה) והניסיון המקצועי שלהם כדי לנחש מושכל לגבי האבחנה, הגורמים הסיבתיים והתרופה הסבירים ביותר להיות יעילים. גישה זו מאפשרת להתחיל בטיפול מוקדם יותר כך שהמטופל לא יצטרך לחכות לתוצאות בדיקות המעבדה. במקרים רבים המרשם יעיל; עם זאת, בעידן של עמידות מוגברת למיקרוביאלית, קשה יותר ויותר לבחור את הטיפול האמפירי המתאים ביותר. בחירת טיפול אמפירי לא הולם לא רק מסכנת את המטופל אלא עשויה לקדם עמידות רבה יותר לתרופה שנקבעה.

לאחרונה, מחקרים הראו כי אנטיביוגרמות הן כלים שימושיים בתהליך קבלת ההחלטות של בחירת טיפול אמפירי מתאים. אנטיביוגרפיה היא אוסף של נתוני רגישות לאנטיביוטיקה מקומיים המתפרקים על ידי פתוגן חיידקי. במחקר שנערך בנובמבר 2014 שפורסם בכתב העת בקרת זיהומים ואפידמיולוגיה של בתי חולים, החוקרים קבעו כי 85% מהמרשמים שהוזמנו במתקני סיעוד מיומנים הוחלט באופן אמפירי, אך רק 35% מהמרשמים הללו נחשבו מתאימים בהשוואה לזיהוי הפתוגן בסופו של דבר ופרופיל הרגישות שהתקבל מהמעבדה הקלינית. עם זאת, במתקן סיעודי אחד שבו יושם שימוש באנטיביוגרמות לבחירה ישירה של טיפול אמפירי, ההתאמה של טיפול אמפירי עלתה מ -32% לפני יישום האנטיביוגרמה ל -45% לאחר יישום האנטיביוגרמות. 1 למרות שהנתונים הללו הם ראשוניים, הם כן מצביעים על כך שמתקני בריאות יכולים להפחית את מספר המרשמים הבלתי הולמים על ידי שימוש באנטיביוגרמות לבחירת טיפול אמפירי, ובכך להועיל למטופלים ולמזער הזדמנויות להתפתחות עמידות מיקרוביאלית.

בדיקות דילול

כפי שנדון, המגבלות של בדיקת דיפוזיה של דיסק קירבי-באואר אינן מאפשרות השוואה ישירה של עוצמות אנטיבקטריאליות כדי להנחות את הבחירה של הבחירה הטיפולית הטובה ביותר. עם זאת, ניתן להשתמש בבדיקות דילול אנטיבקטריאליות לקביעת הריכוז המעכב המינימלי של תרופה מסוימת (MIC), הריכוז הנמוך ביותר של תרופה המעכבת צמיחת חיידקים גלויה וריכוז חיידקי מינימלי (MBC), ריכוז התרופה הנמוך ביותר שהורג ≥ 99.9% מהחיסון ההתחלתי. קביעת ריכוזים אלה מסייעת לזהות את התרופה הנכונה עבור פתוגן מסוים. עבור בדיקת דילול מקרוברוט, סדרת דילול של התרופה במרק נעשית במבחנות ומספר זהה של תאים של זן חיידקי בדיקה מתווסף לכל צינור (איור\PageIndex{1}). ה- MIC נקבע על ידי בחינת הצינורות כדי למצוא את ריכוז התרופה הנמוך ביותר המעכב צמיחה גלויה; זה נצפה כעכירות (עננות) במרק. צינורות ללא צמיחה נראית לעין מחוסנים לאחר מכן על מדיית אגר ללא אנטיביוטיקה כדי לקבוע את ה- MBC. באופן כללי, רמות הסרום של אנטיבקטריאלי צריכות להיות לפחות שלוש עד חמש פעמים מעל ה- MIC לטיפול בזיהום.

סדרה של צינורות. לצינור עם 2 מיקרוגרם/מ"ל יש צמיחה, וכך גם הצינור עם 4 מיקרוגרם/מ"ל. לצינורות עם 8, 16 ו -32 אין צמיחה
איור\PageIndex{1}: בבדיקת דילול, הדילול הנמוך ביותר המעכב עכירות (עננות) הוא ה- MIC. בדוגמה זו, ה- MIC הוא 8 מיקרוגרם/מ"ל. מרק מדגימות ללא עכירות ניתן לחסן על צלחות חסרות התרופה האנטי מיקרוביאלית. הדילול הנמוך ביותר שהורג ≥ 99.9% מהחיסון ההתחלתי נצפה על הלוחות הוא ה- MBC. (קרדיט: שינוי עבודה מאת סוזן וואקים)

ניתן לבצע את בדיקת ה-MIC גם באמצעות מגשי מיקרו-דילול של 96 בארות, המאפשרים שימוש בנפחים קטנים ובמכשירי חלוקה אוטומטיים, כמו גם בדיקה של מספר אנטי-מיקרוביאלים ו/או מיקרואורגניזמים במגש אחד (איור). \PageIndex{2} MICs מתפרשים כריכוז הנמוך ביותר המעכב צמיחה גלויה, זהה לדילול המאקרו במבחנות. צמיחה עשויה להתפרש גם מבחינה ויזואלית או באמצעות ספקטרופוטומטר או מכשיר דומה כדי לזהות עכירות או שינוי צבע אם מצע ביוכימי מתאים שמשנה את צבעו בנוכחות צמיחת חיידקים נכלל גם בכל באר.

צלחת 64 באר; 8 שורות ו -12 עמודים. הריכוז עולה משמאל להילחם. לכל שורה יש אנטיביוטיקה שונה. ה- MIC נקבע על ידי הריכוז הנמוך ביותר ללא צמיחה כפי שנראה על ידי מראה ברור ולא כהה לבאר. עבור קלינדמיצין ה- MIC הוא מעל הריכוז הגבוה ביותר של 32 מיקרוגרם למ"ל. עבור פניצילין ה- MIC הוא 0.06 ועבור אריתרומיצין הוא 8 מיקרוגרם למ"ל. השורה התחתונה מציגה פקדים חיוביים ושליליים.
איור\PageIndex{2}: מגש microdelulation יכול לשמש גם כדי לקבוע MIC של תרופות אנטי מיקרוביאליות מרובות במבחן יחיד. בדוגמה זו, ריכוזי התרופות עולים משמאל לימין והשורות עם קלינדמיצין, פניצילין ואריתרומיצין צוינו משמאל לצלחת. עבור פניצילין ואריתרומיצין, הריכוזים הנמוכים ביותר שעיכבו צמיחה גלויה מסומנים על ידי עיגולים אדומים והיו 0.06 מיקרוגרם/מ"ל לפניצילין ו -8 מיקרוגרם/מ"ל לאריתרומיצין. עבור קלינדמיצין, נצפתה צמיחת חיידקים גלויה בכל ריכוז של עד 32 מיקרוגרם/מ"ל וה- MIC מתפרש כ- & gt32 מיקרוגרם/מ"ל. (קרדיט: שינוי העבודה על ידי המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן)

ה- Etest היא שיטה חלופית המשמשת לקביעת MIC, והיא שילוב של שיטות הדילול של דיפוזיה של דיסק קירבי-באואר. בדומה למבחן קירבי-באואר, מדשאה מחוברת של מבודד חיידקי מחוסנת על פני צלחת אגר. במקום להשתמש בדיסקים מעגליים ספוגים בריכוז אחד של תרופה, עם זאת, רצועות פלסטיק זמינות מסחרית המכילות שיפוע של אנטיבקטריאלי מונחות על פני צלחת האגר המחוסנת (איור\PageIndex{3}). ככל שהחיסון החיידקי גדל, אנטיביוטיקה מתפזרת מרצועות הפלסטיק לתוך האגר ומתקשרת עם תאי החיידק. מכיוון שקצב דיפוזיה של תרופות קשור ישירות לריכוז, נצפה אזור עיכוב אליפטי עם שיפוע התרופה Etest, ולא אזור מעגלי של עיכוב שנצפה במבחן קירבי-באואר. כדי לפרש את התוצאות, הצומת של האזור האליפטי עם השיפוע ברצועה המכילה תרופה מציין את ה- MIC. מכיוון שניתן להניח רצועות מרובות המכילות חומרים אנטי-מיקרוביאליים שונים על אותה צלחת, ניתן לקבוע את ה-MIC של מספר אנטי-מיקרוביאלים בו-זמנית ובאופן ישיר. עם זאת, בניגוד לשיטות דילול מקרוברוט ומיקרו מרק, לא ניתן לקבוע את ה- MBC באמצעות ה- Etest.

רצועה עם מספרים על מדשאה של חיידקים. בחלק העליון של הרצועה יש את הריכוז הגבוה ביותר; בתחתית יש את הנמוך ביותר. חיידקים מסוגלים לגדול בכל דבר מתחת 1.5 מיקרוגרם למ"ל
איור\PageIndex{3}: ניתן להשתמש ב-Etest כדי לקבוע את ה-MIC של אנטיביוטיקה. במבחן זה, וונקומיצין מוצג שיש לו MIC של 1.5 מיקרוגרם/מ"ל נגד סטפילוקוקוס אאורוס.

תרגיל \PageIndex{2}

השווה והשוואה בין MIC ו- MBC.

מיקוד קליני: רזולוציה

UTI של מריסה נגרם ככל הנראה על ידי הצנתורים שהיו לה בווייטנאם. רוב החיידקים הגורמים ל- UTI הם חברים במיקרוביוטה המעי הרגילה, אך הם עלולים לגרום לזיהומים כאשר הם הוכנסו לדרכי השתן, כפי שעלול להתרחש בעת הכנסת הקטטר. לחלופין, אם הקטטר עצמו לא היה סטרילי, ניתן היה להכניס חיידקים על פני השטח לגופה של מריסה. הטיפול האנטי-מיקרוביאלי שקיבלה מריסה בקמבודיה עשוי להיות גם גורם מסבך מכיוון שהוא עשוי לבחור בזנים עמידים למיקרוביאליים שכבר קיימים בגופה. חיידקים אלה כבר היו מכילים גנים לעמידות מיקרוביאלית, שנרכשו על ידי מוטציה ספונטנית או באמצעות העברת גנים אופקית, ולכן היה להם את היתרון האבולוציוני הטוב ביותר להסתגלות וצמיחה בנוכחות הטיפול האנטי-מיקרוביאלי. כתוצאה מכך, ייתכן שאחד מהזנים העמידים הללו הוכנס לאחר מכן לדרכי השתן שלה.

בדיקות מעבדה ב- CDC אישרו כי הזן של Klebsiella pneumoniae מדגימת השתן של מריסה היה חיובי לנוכחות NDM, קרבפנמאז פעיל מאודשמתחיל להופיע כבעיה חדשה בעמידות לאנטי-מיקרוביאלית. בעוד שזנים חיוביים ל-NDM עמידים למגוון רחב של חומרים אנטי-מיקרוביאליים, הם הראו רגישות לטיגציקלין (קשור מבחינה מבנית לטטרציקלין) ולפולימיקסינים B ו-E (קוליסטין).

כדי למנוע את התפשטות הזיהום שלה, מריסה הייתה מבודדת משאר החולים בחדר נפרד. לכל צוותי בית החולים המקיימים אינטראקציה איתה הומלץ לעקוב אחר פרוטוקולים קפדניים למניעת זיהום פני השטח והציוד. זה יכלול שיטות היגיינת ידיים מחמירות במיוחד וחיטוי זהיר של כל הפריטים הבאים איתה במגע.

הזיהום של מריסה הגיב לבסוף לטיגציקלין ובסופו של דבר התבהר. היא שוחררה כמה שבועות לאחר הקבלה, ודגימת צואה עוקבת הראתה שהצואה שלה נקייה מ- K. pneumoniae המכיל NDM, כלומר היא כבר לא מכילה את החיידק העמיד ביותר.

מושגי מפתח וסיכום

  • בדיקת דיפוזיה של דיסק קירבי-באואר מסייעת לקבוע את הרגישות של מיקרואורגניזם לתרופות אנטי-מיקרוביאליות שונות. עם זאת, אזורי העיכוב הנמדדים חייבים להיות מתואמים לסטנדרטים ידועים כדי לקבוע רגישות ועמידות, ואינם מספקים מידע על פעילות חיידקית לעומת בקטריוסטטית, או מאפשרים השוואה ישירה של עוצמת התרופה.
  • אנטיביוגרמות שימושיות לניטור מגמות מקומיות בעמידות/רגישות לאנטי-מיקרוביאלית ולהכוונת בחירה מתאימה של טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי.
  • קיימות מספר שיטות מעבדה לקביעת הריכוז המעכב המינימלי (MIC) של תרופה אנטי-מיקרוביאלית כנגד חיידק ספציפי. ניתן לקבוע גם את הריכוז המינימלי של חיידקים (MBC), בדרך כלל כניסוי המשך לקביעת MIC בשיטת דילול הצינור.

הערות שוליים

  1. 1 ג'יי פי פורונו ואח '. "שימוש באנטיביוגרמות לשיפור מרשם אנטיביוטיקה במתקני סיעוד מיומנים." בקרת זיהומים ואפידמיולוגיה של בתי חולים 35 לא. הספקה S3 (2014): S56—61.