Skip to main content
Global

14.6: יישום תהליך הסיעוד

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    206609

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

    תהליך הסיעוד משמש ברציפות כאשר מטפלים באנשים הסובלים מחוסר איזון בנוזלים, אלקטרוליטים או חומצה-בסיס, או בסיכון להתפתחותם, מכיוון שמצבם יכול להשתנות במהירות. גישה שיטתית זו לטיפול סיעודי מבטיחה שלא יתעלמו מרמזים או שינויים עדינים וכי תוצאות והתערבויות מתאימות מיושמות בהתאם למצבו הנוכחי של המטופל.

    הערכה

    הערכה יסודית מספקת מידע רב ערך על איזון הנוזלים, האלקטרוליטים והחומצה-בסיס הנוכחי של המטופל, כמו גם גורמי סיכון להתפתחות חוסר איזון. ביצוע סקירת תרשים או היסטוריית בריאות ממוקדת הוא מקום טוב להתחיל לאסוף נתונים, כאשר כל פערים או פערים מזוהים מאומתים במהלך ההערכה הגופנית. כמו כן, חשוב לשקול תוחלת חיים רלוונטית או שיקולים תרבותיים המשפיעים על מצב הנוזלים והאלקטרוליטים של המטופל.

    הערכה סובייקטיבית

    נתוני הערכה סובייקטיביים הם מידע המתקבל מהמטופל כמקור עיקרי או מבני משפחה או חברים כמקור משני. יש לקבל מידע זה על ידי ראיון המטופל או מישהו המלווה את המטופל. חלק ממידע זה ניתן להשיג באמצעות סקירת תרשים, אך יש לאמת אותו עם המטופל או בן המשפחה לצורך דיוק.

    נתונים סובייקטיביים להשגה כוללים גיל; היסטוריה של מחלות כרוניות, ניתוחים או טראומות; צריכת תזונה; רמת פעילות; תרופות שנקבעו ועמידה בנטילת תרופות; כאב; ותפקוד המעי ושלפוחית השתן. נתוני הערכה סובייקטיביים מועילים לקביעת זיהוי תבניות תקין וזיהוי סיכונים. לדוגמה, היסטוריה של מחלת כליות או אי ספיקת לב מציבה את המטופל בסיכון לעודף נפח נוזלים, ואילו שימוש במשתן מציב את המטופל בסיכון למחסור בנפח הנוזלים וחוסר איזון באלקטרוליטים ובחומצה-בסיס. היסטוריה של סוכרת מציבה גם חולה בסיכון לחוסר איזון בנוזלים, אלקטרוליטים ובסיס חומצה. הכרה בסיכונים אלה מסייעת לאחיות להיות מוכנות לסיבוכים שעלולים להתעורר ומאפשרת לאחות לזהות רמזים עדינים ככל שמתפתחות בעיות.

    הערכה אובייקטיבית

    נתוני הערכה אובייקטיביים הם מידע שהאחות מתבוננת בו ישירות. נתונים אלה מתקבלים באמצעות בדיקה גופנית באמצעות בדיקה, שמיעה ומישוש. יש לבצע הערכה מלאה מכף רגל ועד ראש כדי למנוע רמזים חסרים למצבו של המטופל.

    הערכות ממוקדות כגון מגמות במשקל, צריכה ותפוקה של 24 שעות ביממה, סימנים חיוניים, פולסים, קולות ריאה, עור ומצב נפשי משמשים לקביעת איזון הנוזלים, האלקטרוליט ומצב בסיס החומצה.

    • משקולות יומיות מדויקות יכולות לספק רמזים חשובים לאיזון הנוזלים. יש לקחת משקולות באותה קנה מידה, באותה שעה ביום, כאשר המטופל לובש בגדים דומים על מנת להיות מדויק. שינוי במשקל של קילוגרם אחד תוך 24 שעות נחשב למשמעותי מכיוון שזה מייצג עלייה או אובדן נוזלים של ליטר אחד ויש לדווח לספק.
    • מדידה מדויקת של צריכת ותפוקה של 24 שעות מסייעת לאמת את ממצאי המשקל. יש לדווח לספק תפוקת שתן ממוצעת של פחות מ -30 מ"ל לשעה או 0.5 מ"ל/שעה/ק"ג של שתן מרוכז.
    • יש לנתח סימנים חיוניים. לחץ דם מוגבר ופולסים תוחמים נראים לעיתים קרובות עם עודף נפח נוזלים. ירידה בלחץ הדם עם קצב לב מוגבר ודופק חלש או חלש הם סימנים בולטים של גירעון בנפח הנוזלים. לחץ דם סיסטולי פחות מ 100 מ"מ כספית במבוגרים, אלא אם כן פרמטרים אחרים מסופקים, יש לדווח לרופא.
    • פצפוצי ריאות יכולים לסמן עודף נפח נוזלים ולעתים קרובות הם מוזלים לראשונה בשדות הריאה האחוריים התחתונים.
    • עור חזק, אדמי, מבריק מציין עודף נפח נוזל. ראה איור 15.15 [1] לתמונה של בצקת. לעומת זאת, אוהלי עור, ריריות יבשות או עור יבש מעידים על גירעון בנפח הנוזלים.
    • שינויים במצב נפשי חדש כגון בלבול או ירידה ברמת התודעה יכולים להצביע על חוסר איזון בנוזלים, אלקטרוליטים או חומצה-בסיס, במיוחד היפו או היפר-נתרמיה, חוסר איזון בסיס-חומצה או גירעון בנפח הנוזלים.
    • ניתן לראות הפרעות קצב לב עם חוסר איזון חומצה-בסיס וחוסר איזון אלקטרוליטי, במיוחד עם היפו או היפרקלמיה ואלקלוזיס. ראה טבלה 15.6 א להשוואה בין ממצאים צפויים ובלתי צפויים לבין אלה הדורשים הודעה על נותן שירותי בריאות.
    תמונה המציגה בצקת ברגל התחתונה, לאחר לחיצת אצבע
    איור 15.15 בצקת
    טבלה 15.6a ממצאים צפויים לעומת ממצאים בלתי צפויים המצביעים על חוסר איזון בנוזלים [2]
    הערכה ממצאים צפויים ממצאים בלתי צפויים המצביעים על נפח נוזלים מוגזם

    * פריטים מודגשים הם תנאים קריטיים הדורשים הודעה מיידית על ספק שירותי הבריאות.

    		 ממצאים בלתי צפויים המצביעים על נפח נוזלים לקוי
    סימנים חיוניים לחץ דם, קצב לב ורמות רוויון חמצן בגבולות נורמליים לחץ דם מוגבר, קצב נשימה מוגבר או ירידה ברוויה בחמצן ירידה בלחץ הדם או קצב לב מוגבר
    נוירולוגי ערני ומכוון כאב ראש כאב ראש, בלבול, ירידה ברמת התודעה, סחרחורת או חולשה
    לבבי קצב לב וקצב רגילים, מילוי נימי <3 שניות ופולסים רגילים פולסים תוחמים, צליל לב S3 או התנפחות ורידית בצוואר פולסים חלשים, חלשים; מילוי נימי איטי; או כאבים בחזה
    נשימתי צלילי ריאה ברורים לאורך כל הדרך, קצב נשימה תקין וללא קוצר נשימה פיצוחים בשדות ריאה, כיח מוקצף ורוד, קוצר נשימה או מצוקה נשימתית קוצר נשימה אפשרי
    מערכת העיכול צלילי מעיים מציגים ריבועי x4 ועקביות ותדירות צואה תקינים עבור המטופל   עצירות עם צואה יבשה וקשה
    שתן שתן צלול, משקל סגולי שתן תקין ותפוקת שתן גדולה מ- 30 מ"ל לשעה ירידה בתפוקת השתן <30 מ"ל/שעה או < 0.5 מ"ל/ק"ג/שעה שתן מרוכז ירידה בתפוקת השתן <30 מ"ל/שעה או <0.5 מ"ל/ק"ג/שעה שתן מרוכז, או משקל סגולי שתן מוגבר
    אינטגומנטרי טורגור עור רגיל וקרום רירי לח עור הדוק, בצקתי או מבריק אוהל (טורגור עור לקוי); ריריות יבשות ודביקות; או עור יבש
    משקל <1 ק"ג שינוי במשקל במשך 24 שעות > עלייה של 1 ק"ג מעל 24 שעות > ירידה של 1 ק"ג במשך 24 שעות
    הערה

    סקור פרטים נוספים אודות הערכת מערכות גוף אלה במיומנויות סיעוד Open RN.

    אבחון ועבודת מעבדה

    בדיקות אבחון ועבודות מעבדה מספקות מידע חשוב על מצב הנוזלים, האלקטרוליט ואיזון החומצה-בסיס ויש להשתמש בהן בשילוב עם הערכה סובייקטיבית ואובייקטיבית יסודית כדי ליצור תמונה מלאה של מצבו הכללי של המטופל. חשוב לאגד נתוני אבחון והערכת מעבדה עם נתוני הערכה סובייקטיביים ואובייקטיביים כדי להבטיח תמונת הערכה מלאה. זה יעזור להבטיח מידע נכון ידווח לספק לפי הצורך.

    עבודת מעבדה מספקת רמזים חשובים למצב הנוזלים הכללי. בדיקות מעבדה נפוצות המשמשות להערכת מצב הנוזלים כוללות אוסמולריות בסרום, כוח משיכה ספציפי לשתן, המטוקריט וחנקן אוריאה בדם (BUN).

    אוסמולריות בסרום (לעתים קרובות מוחלפת עם המונח אוסמולליות בסרום) מודדת את ריכוז החלקיקים בדם עם טווח נורמלי של 275 עד 295 mmol/kg). טווחי ערך רגילים עשויים להשתנות מעט בין מעבדות שונות. אצל אנשים בריאים, כאשר האוסמולליות בסרום בדם הופכת גבוהה, הגוף משחרר הורמון אנטי-דיורטי (ADH). הורמון זה גורם לכליות לספוג מחדש מים, וכתוצאה מכך דילול הדם והחזרת האוסמולריות בסרום לטווח הנורמלי. רמת אוסמולריות מוגברת בסרום פירושה שהדם מרוכז יותר מהרגיל ולעתים קרובות מעיד על מחסור בנפח נוזלים לקוי. ירידה באוסמולריות בסרום פירושה שהדם מדולל יותר מהרגיל ועשוי להעיד על עודף נפח נוזלים. [3]

    אוסמולריות בשתן מודדת את ריכוז החלקיקים בשתן. תוצאה מוגברת של אוסמולריות בשתן פירושה שהשתן מרוכז ויכול להעיד על גירעון בנפח הנוזלים. תוצאה של ירידה באוסמולריות בשתן פירושה שהשתן מדולל ויכול להעיד על צריכת נוזלים עודפת. [4] כוח המשיכה הספציפי לשתן הוא בדיקת שתן המודדת בדרך כלל את מצב ההידרציה על ידי מדידת ריכוז החלקיקים בשתן. רמות הכבידה הספציפיות לשתן הן בין 1.010 ל- 1.020. כוח משיכה ספציפי לשתן מעל 1.020 מעיד על שתן מרוכז ויכול להעיד על גירעון בנפח נוזלים, בדומה לאוסמולריות מוגברת בשתן. כוח משיכה ספציפי לשתן מתחת ל 1.010 מעיד על שתן מדולל, שיכול להופיע עם צריכת נוזלים מוגזמת. [5]

    כאשר מתרחש מצב הנקרא "נפח נוזלים מוגזם", מנגנונים פיזיולוגיים משתנים משפיעים על יכולתה של הכליה להגדיל את תפוקת השתן בכדי לחסל נפח נוזלים מוגזם, וגורמים לירידה בתפוקת השתן. כתוצאה מכך, האוסמולריות בסרום פוחתת ככל שהנוזלים נשמרים אך כוח המשיכה הספציפי לשתן מוגבר מכיוון שהשתן מרוכז.

    המטוקריט (HCT) הוא בדיקת דם המודדת כמה מהדם שלך מורכב מתאי דם אדומים בהשוואה למרכיב הנוזלי בדם הנקרא פלזמה. לרוב זה חלק מספירת דם מלאה (CBC), בדיקה שגרתית המודדת רכיבים שונים בדם שלך. ההמטוקריט הרגיל לגברים הוא 42 עד 52%; אצל נשים זה 37 עד 47%, אך טווחים אלה עשויים להשתנות מעט במעבדות.

    בנוסף למדידת כדוריות הדם האדומות, ניתן להשתמש ברמות המטוקריט גם להערכת איזון הנוזלים. כאשר מתרחש נפח נוזלים לקוי, מרכיב הפלזמה בדם יורד גם הוא, וגורם לריכוז מוגבר של כדוריות דם אדומות (והמטוקריט מוגבר). במקרה זה, שתיית נוזלים יותר או קבלת נוזלים תוך ורידיים תחזיר את רמת ההמטוקריט לטווח הרגיל. לעומת זאת, אם מטופל חווה "נפח נוזלים מוגזם", מרכיב הפלזמה בדם מוגבר וגורם לדילול כדוריות הדם האדומות וירידה ברמת ההמטוקריט. [6], [7] ראה איור 15.16 [8] להמחשה של המטוקריט תקין, המטוקריט מוגבר וירידה בהמטוקריט עקב חוסר איזון בנוזלים.

    איור המציג את ההשפעות של חוסר איזון נוזלים על המטוקריט
    איור 15.16 השפעות של חוסר איזון נוזלים על המטוקריט

    חנקן אוריאה בדם (BUN) מודד את כמות חנקן האוריאה בדם שלך. BUN ורמות קריאטינין בסרום משמשות להערכת תפקוד הכליות, כאשר רמות מוגברות מעידות על החמרה בתפקוד הכליות. באופן כללי, טווח ה- BUN הרגיל הוא 7 עד 20 מ"ג/ד"ל, אך טווחים תקינים משתנים בהתאם לטווח ההתייחסות המשמש את המעבדה וגיל המטופל. חולים עם "נפח נוזלים לקוי" יכולים גם הם להיות בעלי רמות BUN גבוהות מאותה סיבה שהמטוקריט מושפע; ככל שרמות הפלזמה יורדות, הדם מתרכז יותר.

    בנוסף לניטור עבודת המעבדה לתוצאות המצביעות על חוסר איזון בנוזלים, יש לעקוב מקרוב אחר אלקטרוליטים, במיוחד נתרן, אשלגן, סידן, זרחן ומגנזיום עבור חולים בסיכון. עיין בטבלה 15.4 בסעיף "אלקטרוליטים" לסקירה כללית של חוסר איזון אלקטרוליטים, תסמינים שכיחים וטיפולים נפוצים.

    בדיקות אבחון נוספות המשמשות להערכת סימנים לחוסר איזון בנוזלים ואלקטרוליטים הן צילום הרנטגן בחזה והאלקטרוקרדיוגרמה. צילום רנטגן בחזה מעריך נוזלים בריאות, סיבוך שכיח של נפח נוזלים מוגזם. אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) מעריכה סיבוכים לבביים הנובעים מחוסר איזון אלקטרוליטי.

    גזי דם עורקים משמשים למעקב צמוד אחר חולים קשים, כמו חולים בקיטואידוזיס סוכרתית או במצוקה נשימתית קשה. תוצאות ABG מספקות רמזים חשובים לגבי מצב הנשימה, חמצון ותהליכים מטבוליים המתרחשים בגוף. ראה טבלה 15.6b לסיכום ממצאי מעבדה הקשורים לחוסר איזון בנוזלים, אלקטרוליטים וחומצה-בסיס.

    טבלה 15.6b ערכי מעבדה הקשורים לחוסר איזון בנוזלים ואלקטרוליטים
    ערך מעבדה טווחים רגילים
    אוסמולריות בסרום 275 עד 295 מילימול/ק"ג
    כוח משיכה ספציפי לשתן 1.010 ו- 1.020
    המטוקריט גברים: 42 עד 52%

    נשים: 37 עד 47%
    לחמניה 7 עד 20 מ"ג/ד"ל
    סרום נתרן 135-150 מק"ק/ליטר
    אשלגן בסרום 3.5-5 מק"ק/ליטר
    סרום מגנזיום 1.5-2.4 מק"ק/ליטר
    סידן בסרום 8.5-10.3 מ"ג/ד"ל
    זרחן בסרום 2.5-4 מ"ג/ד"ל
    ABG pH: 7.35 ו- 7.45

    PAO2:80-100 מ"מ כספית

    HCO3:22-26 מק"ק/ליטר

    PAO2:35-45 מ"מ כספית

    שיקולי תוחלת חיים

    ישנם מספר שיקולי תוחלת חיים בעת הערכת איזון נוזלים, אלקטרוליטים וחומצה-בסיס.

    יילודים ותינוקות

    לתינוקות ותינוקות יש חלק גדול ממשקל המים בהשוואה למבוגרים, כאשר כ 75% מהמשקל הם מים. במהלך השבוע הראשון לאחר הלידה, נוזל חוץ תאי הולך לאיבוד בשתן יחד עם נתרן. בנוסף, מנגנוני פיצוי כגון מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון מפותחים פחות, וכליות שזה עתה נולדו מסוגלות פחות לרכז שתן, וכתוצאה מכך ירידה ביכולת לשמור על נתרן. לתינוקות ולתינוקות יש גם שטח פנים גדול יותר בגוף, מה שהופך אותם לרגישים יותר לאובדן נוזלים בלתי מורגש דרך העור והריאות באמצעות אידוי. זה גורם לסיכון מוגבר לפתח היפונתרמיה וגירעון בנפח הנוזלים. לעומת זאת, תינוקות פחות מסוגלים להפריש אשלגן, מה שמציב אותם בסיכון להיפרקלמיה. [9] פרקים של הקאות ושלשולים מציבים גם תינוקות בסיכון מוגבר לפתח במהירות הפרעות נוזלים ואלקטרוליטים.

    כאשר עוקבים אחר תפוקת השתן אצל תינוקות, ההורים נשאלים לעיתים קרובות על מספר החיתולים הרטובים ביום. אחיות עשויות גם לשקול חיתולים לתינוקות המאושפזים למדידה מדויקת יותר של תפוקת השתן.

    ילדים ומתבגרים

    ילדים ומתבגרים נמצאים בסיכון להתייבשות כאשר הם פעילים גופנית בסביבות חמות הגורמים להזעה מוגזמת. מחלות הגורמות לשלשול, הקאות או חום יכולות גם לגרום במהירות למחסור בנוזלים אם יש מעט צריכת נוזלים שתחליף את המים והנתרן שאבדו. מסיבה זו, חשוב לחנך את ההורים לגבי חשיבות צריכת הנוזלים כאשר ילדם מזיע או חולה. [10]

    מבוגרים

    מבוגרים יותר נמצאים בסיכון לחוסר איזון בנוזלים ואלקטרוליטים מסיבות שונות ומגוונות, כולל ניתוחים, מחלות כרוניות כמו מחלות לב וכליות, שימוש משתן וירידה בניידות המגבילה את היכולת להשיג הידרציה. יש להם גם ירידה ברפלקס הצמא, התורם לירידה בצריכת הנוזלים. תפקוד הכליות יורד באופן טבעי עם הגיל, וכתוצאה מכך ירידה באגירת הנתרן והמים, כמו גם ירידה בהפרשת האשלגן. גורמים אלה מציבים חולים מבוגרים בסיכון לגירעון בנפח הנוזלים ולהפרעות אלקטרוליטים. [11]

    אבחונים

    ישנן אבחנות סיעודיות רבות החלות על חוסר איזון בנוזלים, אלקטרוליטים ובסיס חומצה. סקור משאב לתכנון טיפול סיעודי עבור אבחנות סיעודיות מאושרות על ידי NANDA-I, גורמים קשורים ומאפיינים מגדירים. ראה טבלה 15.6c לאבחנות NANDA-I נפוצות הקשורות לחולים עם חוסר איזון בנוזלים ואלקטרוליטים. [12]

    טבלה 15.6c אבחנות סיעוד נפוצות של NANDA-I הקשורות לחוסר איזון בנוזלים ואלקטרוליטים [13]
    אבחון ננדה-I הגדרה הגדרת מאפיינים
    נפח נוזלים עודף צריכת עודף ו/או החזקת נוזלים. קולות נשימה הרפתקניים

    לחץ דם גבוה

    מצב נפשי שונה

    חרדה

    ירידה בהמטוקריט, אוסמולריות בסרום ו- BUN

    קוצר נשימה

    בצקת

    צריכת הנוזלים עולה על התפוקה

    התנפחות וריד הצוואר

    אי שקט

    עלייה במשקל> 1 ק"ג/24 שעות
    נפח נוזלים לקוי ירידה בנוזל תוך-וסקולרי, ביניים ו/או תוך תאי. הכוונה להתייבשות, אובדן מים בלבד ללא שינוי בנתרן. מצב נפשי שונה

    ירידה בטורגור העור

    ירידה בלחץ הדם

    ירידה בתפוקת השתן

    עור יבש וקרום רירי

    קצב לב מוגבר

    אוסמולריות מוגברת בסרום, המטוקריט ו- BUN

    ריכוז שתן מוגבר

    ירידה פתאומית במשקל

    צמא

    חולשה
    סיכון לנפח נוזלים לא מאוזן רגיש לירידה, עלייה או מעבר מהיר מאחד לשני של נוזל תוך-וסקולרי, ביניים ו/או תוך תאי, שעלול לפגוע בבריאות. הכוונה לאובדן נוזלי גוף, רווח או שניהם. שלשול

    הקאות

    נפח נוזלים מוגזם

    נפח נוזלים לא מספיק
    סיכון לחוסר איזון אלקטרוליטי רגישים לשינויים ברמות האלקטרוליטים בסרום, העלולים לפגוע בבריאות. שלשול

    הקאות

    נפח נוזלים מוגזם

    נפח נוזלים לא מספיק

    דוגמה לעודף נפח נוזלים

    חולה עם אי ספיקת לב אושפז עם החמרה חריפה עם קוצר נשימה ובצקת מוגברת בגפיים התחתונות. הצהרת PES לדוגמה היא, "עודף נפח נוזלים הקשור למנגנון ויסות שנפגע כפי שמעידים בצקת, פיצוחים בריאות אחוריות תחתונות ועלייה במשקל של 2 ק"ג תוך 24 שעות."

    דוגמה לנפח נוזלים לקוי

    חולה קשיש מפתח שלשולים קשים עקב הרעלת מזון ומאושפז בבית החולים עם התייבשות. הצהרת PES מדגם היא, "נפח נוזלים לקוי הקשור לצריכת נוזלים לא מספקת כפי שמעידים לחץ הדם 90/60, ריריות יבשות, ירידה בתפוקת השתן ועלייה בהמטוקריט."

    סיכון לדוגמא לנפח נוזלים לא מאוזן

    מטופלת שנמצאת בהריון של עשרה שבועות פיתחה הקאות קשות בגלל מחלת בוקר קשה. הצהרת PES לדוגמה היא, "סיכון לנפח נוזלים לא מאוזן כפי שמעידים הקאות." האחות מתכננת לחנך את המטופל לגבי טיפים להישאר לחות למרות הקאות, כמו גם מתי לפנות לספק אם מתפתחים סימני התייבשות.

    דוגמה לסיכון לחוסר איזון אלקטרוליטים

    לחולה עם מחלת כליות כרונית נקבע משתן לשליטה באגירת נוזלים. הצהרת PES לדוגמה היא, "סיכון לחוסר איזון אלקטרוליטי כפי שמעיד ידע לא מספיק על גורמים הניתנים לשינוי." האחות מתכננת לחנך את המטופל לגבי סימנים ותסמינים של חוסר איזון נוזלים ואלקטרוליטים ומתי לפנות לספק.

    הערה: נזכיר כי אבחנות סיכון אינן מכילות גורמים קשורים בהצהרות PES מכיוון שמזוהה פגיעות לבעיה פוטנציאלית עבור המטופל. במקום זאת, הביטוי "כפי שמעיד" משמש להתייחסות לראיות הסיכון הקיימות. קרא עוד על ניסוח הצהרות PES בפרק "תהליך סיעוד".

    זיהוי תוצאה

    היעדים לחולה שחווה חוסר איזון בנוזלים, אלקטרוליטים או חומצה-בסיס תלויים באבחון הסיעודי שנבחר ובמצב המטופל הספציפי. בדרך כלל, מטרות צריכות להתייחס לפתרון חוסר האיזון. לדוגמה, אם האבחנה הסיעודית היא עודף נפח נוזלים, אז מטרה מתאימה תהיה קשורה לפתרון עודף נפח הנוזל. זכור כי היעדים רחבים והתוצאות צריכות להיות ממוקדות באופן צר וכתובות בפורמט SMART (ספציפי, מדיד, בר השגה, מציאותי ומכוון זמן).

    לאבחון הסיעודי של עודף נפח נוזלים, מטרה כוללת היא "המטופל ישיג איזון נוזלים." איזון נוזלים לחולה עם עודף נפח נוזלים מסומן על ידי משקל הגוף החוזר לקו הבסיס ללא בצקת היקפית, התנפחות ורידים בצוואר או קולות נשימה נלווים. [14] דוגמה לתוצאה של SMART היא, "המטופל ישמור על צלילי ריאה ברורים ללא עדות לקוצר נשימה במהלך 24 השעות הקרובות".

    עבור חולים הסובלים מחוסר איזון אלקטרוליטי, מטרה מתאימה היא, "המטופל ישמור על רמות נתרן, אשלגן, סידן, זרחן, מגנזיום ו/או pH בסרום בטווח הנורמלי." מטרה נוספת היא, "המטופל ישמור על קצב לב סינוס תקין בקצב קבוע", מכיוון שחוסר איזון אלקטרוליטי רבים משפיע על מערכת ההולכה החשמלית של הלב וזה סיבוך מסכן חיים.

    תכנון התערבויות

    יש לתכנן התערבויות מבוססות ראיות בהתאם להיסטוריה של המטופל ולחוסר איזון ספציפי בנוזל, אלקטרוליט או חומצה-בסיס. עיין במשאב לתכנון טיפול סיעודי להתערבויות מבוססות ראיות לאבחנות סיעודיות ספציפיות. טבלה 15.6d מפרטת התערבויות נבחרות לחוסר איזון מרכזי. [15], [16], [17], [18]

    טבלה 15.6d התערבויות לחוסר איזון
    אבחון סיעודי התערבויות
    נפח נוזלים מוגזם
    • יש לתת תרופות משתנות שנקבעו בכדי לחסל עודפי נוזלים לפי הצורך ולפקח על ההשפעה. עקוב אחר תופעות לוואי של משתנים כגון לחץ דם אורתוסטטי וחוסר איזון אלקטרוליטי.
    • מקם את המטופל עם ראש המיטה מוגבה כדי להקל על תפקוד הנשימה לפי הצורך.
    • יישם מגבלות נוזלים אם הוזמן. לנוחות, ספק שבבי קרח לפי הצורך.
    • לסייע בבחירות דיאטה כדי להפחית את צריכת הנתרן.
    • עקוב אחר המשקל והודיע לספק על עלייה במשקל> 1 ק"ג תוך 24 שעות.
    • מדוד ופקח במדויק על צריכת ותפוקת הנוזלים, כפי שהוזמן. הודע לספק על תפוקת שתן פחות מ -30 מ"ל לשעה או 0.5 מ"ל/ק"ג/שעה או כפי שהוזמן.
    • עקוב אחר לחץ הדם, קצב הלב, קצב הנשימה ואוקסימטר הדופק. עקוב אחר צלילי הריאות לפיצוחים חדשים או מחמירים. הודע לספק על ממצאים חריגים חדשים.
    • עקוב אחר החמרת בצקת והודיע לספק כמצוין.
    • צג על התרחבות וריד הצוואר עם ראש המיטה מוגבה 30 עד 45 מעלות.
    • עקוב אחר המטופל אחר אי שקט, חרדה או בלבול. יישם אמצעי בטיחות אם קיימים. הודע לספק על ממצאים חדשים או מחמירים.
    • אם קיימת בצקת בגפיים, יש להקפיד על טיפול כמו הגבהה ודחיסה, ומיקום מחדש למניעת פירוק העור.
    • עקוב אחר תוצאות המעבדה הרלוונטיות למצב נוזלים כגון אוסמולריות בסרום, כוח משיכה ספציפי לשתן, המטוקריט ו- BUN.
    • חנך את המטופל ובני המשפחה לגבי תרופות, הגבלות נוזלים, הגבלות נתרן ומעקב בבית אחר שינויים פתאומיים במשקל, החמרת בצקת או החמרה בקוצר נשימה.
    נפח נוזלים לקוי
    • עודדו צריכת נוזלים דרך הפה, כפי שהיא נסבלת. ספק נוזלים שהמטופל מעדיף בהישג יד.
    • מזער צריכת משקאות עם השפעות משתן או משלשל (למשל, קפה, תה, אלכוהול, מיץ שזיפים).
    • יש לתת נוזלים בעירוי כפי שהוזמן ולנטר את תגובת המטופל. באופן כללי, נוזלים איזוטוניים מוזמנים להתייבשות. עקוב אחר ההתפתחות הפוטנציאלית של נפח נוזלים מוגזם.
    • עקוב אחר המשקל וצפה בירידות פתאומיות, במיוחד בנוכחות ירידה בתפוקת השתן.
    • עקוב אחר צריכת הנוזלים והתפוקה הכוללת כל ארבע שעות. דווח על תפוקת שתן שווה או פחות מ 30 מ"ל/שעה או 0.5 מ"ל/ק"ג/שעה לספק כי זה עשוי להצביע על פגיעה בכליות בנוסף נפח נוזל לקוי.
    • עקוב אחר הדופק, הנשימה ולחץ הדם כל 15 דקות עד שעה לחולים לא יציבים וכל 4 שעות לחולים יציבים.
    • לזהות ולדווח על סימנים של הלם היפובולמי הממשמש ובא, כולל דופק מוגבר ונשימה; ירידה בלחץ הדם מתחת לקו הבסיס; עור קר ודביק; דופק חלש, חלש; ובלבול. חולים המתקדמים לקראת הלם היפובולמי דורשים טיפול מתעורר.
    • בדוק את לחץ הדם האורתוסטטי כאשר המטופל שוכב ועומד. כדי לבצע הליך זה, יש למטופל לשכב במשך 5 דקות. מדוד את לחץ הדם (BP) ואת קצב הדופק. תן למטופל לעמוד. חזור על מדידות BP וקצב הדופק לאחר עמידה של 1 ו -3 דקות. ירידה בלחץ הדם הסיסטולי> 20 מ"מ כספית או ירידה בלחץ הדם הדיאסטולי> 10 מ"מ כספית, או אם המטופל מדווח על תחושת ראש קל או סחרחורת, נחשבת לא תקינה. [19] יש לדווח לספק על לחץ דם אורתוסטטי וליישם אמצעי בטיחות למניעת נפילות.
    • זיהוי והתייחסות לגורמים התורמים לנפח נוזלים לקוי, כגון שלשולים, הקאות, חום, טיפול משתן או סוכרת בלתי מבוקרת. יש לתת תרופות כגון תרופות נגד שלשול ואנטימטיקה לפי הצורך.
    • עקוב אחר תוצאות המעבדה הרלוונטיות למצב נוזלים כגון אוסמולריות בסרום, כוח משיכה ספציפי לשתן, המטוקריט ו- BUN.
    • חנכו את המטופל ובני המשפחה לגבי סימני התייבשות שיש לצפות בהם בבית. הזכירו למבוגרים כי תחושת הצמא פוחתת לעיתים קרובות עם הגיל.
    סיכון לחוסר איזון אלקטרוליטי
    • עקוב אחר מצב נפשי, סימנים חיוניים וקצב לב לפחות כל 8 שעות או בתדירות גבוהה יותר לפי הצורך. חוסר איזון באלקטרוליטים עלול לגרום לבלבול, הפרעות בקצב הלב, חולשת שרירים, בצקת ואי ספיקת נשימה.
    • סקור את תוצאות המעבדה הקשורות ודווח לספק על ממצאים חריגים.
    • סקור את הרשומה הרפואית של המטופל לגורמים אפשריים לרמות אלקטרוליטים משתנות, כגון משתנים, מחלת כליות, אובדן נוזלים במערכת העיכול, ניקוז מפצעים או כוויות והזעה מוגזמת. התייחס לגורמים פוטנציאליים עם הספק.
    • יש לנהל תוספי אלקטרוליט PO ו- IV כפי שהוזמן לליקויים.
    • הגבל את צריכת התזונה של עודפי אלקטרוליטים ספציפיים.
    • יש לנהל תרופות המחייבות אלקטרוליטים, כגון Kayexalate להיפרקלמיה, כפי שנקבע.
    • מתן נוזלים IV כדי לקדם הפרשת כליות של רמות אלקטרוליטים עודפות, כפי שנקבע.
    • חנך את המטופל ובני המשפחה לגבי בחירות תזונתיות המתאימות לחוסר האיזון האלקטרוליטי הספציפי. ספק מידע על ניטור אחר חוסר איזון אלקטרוליטי פוטנציאלי בבית הנובע מהתרופות שלהם.
    הערה

    קרא עוד על תרופות המשפיעות על איזון הנוזלים והאלקטרוליטים, כגון משתנים, בפרק "מערכת הלב וכלי הדם והכליות" בפרמקולוגיה סיעודית פתוחה של RN.

    קרא על נוזלים תוך ורידיים המשמשים לטיפול בגירעון בנפח נוזלים בפרק "ניהול טיפול IV" בכישורי סיעוד פתוחים של RN.

    יישם התערבויות בבטחה

    חולים עם חוסר איזון בנוזלים ואלקטרוליטים יכולים לעבור במהירות מחוסר איזון אחד למשנהו על סמך טיפולים שהתקבלו. חיוני להעריך מחדש מטופל לפני יישום התערבויות כדי להבטיח שהמצב הנוכחי מצדיק את ההתערבות שנקבעה. לדוגמה, מטופל שאושפז עם גירעון בנפח נוזלים קיבל נוזלים תוך ורידיים (IV) במהלך 24 השעות האחרונות. כאשר האחות מתכוננת לתת את השקית הבאה של נוזלי IV, היא מבחינה שהמטופל פיתח בצקת בורות בגפיים התחתונות שלו. היא מקשיבה לריאותיו ומגלה פיצוחים. האחות מודיעה לספק המרשם, וההזמנה לנוזלים תוך ורידיים מופסקת ומתקבלת הזמנה חדשה לתרופות משתנות.

    לכן, יש לבצע הערכות לחוסר איזון חדש או מחמיר לפני יישום התערבויות: [20]

    • עקוב אחר המשקולות היומיות לשינויים פתאומיים. שינוי משקל של יותר מ 1 ק"ג ב 24 שעות (באמצעות אותו קנה מידה וסוג של בגדים) יש לדווח לספק.
    • עקוב אחר מיקום והיקף הבצקת באמצעות סולם 1+ עד 4+ כדי לכמת בצקת.
    • עקוב אחר הצריכה והתפוקה לאורך 24 שעות; שימו לב למגמות של ירידה בתפוקת השתן ביחס לצריכת נוזלים המעידה על התפתחות פוטנציאלית של עודף נפח נוזלים.
    • עקוב אחר עבודות מעבדה כגון אוסמולריות בסרום, נתרן בסרום, BUN והמטוקריט לאיתור חריגות. (לדוגמה, מטופל המקבל נוזלי IV עשוי לפתח עודף נפח נוזלים, וכתוצאה מכך ירידה ברמות האוסמולריות בסרום, נתרן בסרום, BUN והמטוקריט. לעומת זאת, מטופל המקבל תרופות משתנות IV יכול להתייבש במהירות, וכתוצאה מכך רמות גבוהות של אוסמולריות בסרום, נתרן בסרום, BUN והמטוקריט.)
    • לחולים המקבלים נוזלים תוך ורידיים, עקוב אחר התפתחות נפח נוזלים מוגזם. לפקח על קולות הריאות עבור פיצוחים ולשאול על נוכחות של קוצר נשימה. דווח על ממצאים חריגים חדשים לספק.
    • לחולים המקבלים טיפול משתן, עקוב אחר גירעון בנפח הנוזלים וחוסר איזון אלקטרוליטי כגון היפוקלמיה והיפונתרמיה.

    יישם אמצעי זהירות לנפילה לחולים עם יתר לחץ דם אורתוסטטי, חוסר שקט, חרדה או בלבול הקשורים לחוסר איזון בנוזלים.

    הערכה

    יש להעריך באופן רציף את יעילות ההתערבויות המיושמות לשמירה על איזון הנוזלים. הערכה מסייעת לאחות לקבוע אם המטרות והתוצאות מתקיימות ואם ההתערבויות עדיין מתאימות למטופל. אם התוצאות והיעדים מתקיימים, סביר להניח שניתן להפסיק את תוכנית הטיפול. אם התוצאות והיעדים לא מתקיימים, ייתכן שיהיה צורך לשנות אותם. ייתכן גם שיהיה צורך להוסיף או לשנות התערבויות כדי לעזור למטופל לעמוד ביעדיו ובתוצאותיו. טבלה 15.6e מספקת רשימה של ממצאי הערכה המצביעים על שיפור חוסר האיזון.

    טבלה 15.6e הערכה לשיפור חוסר האיזון
    חוסר איזון סימנים ותסמינים של שיפור
    עודף נפח נוזלים ירידה בפצפוצים, ירידה בבצקת, ירידה בקוצר נשימה ו/או שיפור בהפרעה ורידית הצוואר
    גירעון בנפח נוזלים לחץ דם מוגבר, ירידה בקצב הלב, טורגור עור רגיל ו/או ריריות לחות
    חוסר איזון אלקטרוליטי רמות האלקטרוליטים חוזרות למצב נורמלי ו/או היעדר סימנים או תסמינים של גירעון או עודף
    חוסר איזון בסיס-חומצה ABGs חוזרים למצב נורמלי או בסיסי, רזולוציה של הקאות או שלשולים ו/או ללא מצוקה נשימתית
    1. "Combinpedal.jpg" מאת ג'יימס היילמן, MD מורשה תחת CC BY-SA 3.0 ↵
    2. אל-שרקווי, א 'מ', סהוטה, או ', מוהן, ר' ג'יי, ולובו, ד' נ' (2014). הפתופיזיולוגיה של איזון הנוזלים והאלקטרוליטים בחולה הכירורגי המבוגר. תזונה קלינית, 33 (1), 6-13. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2013.11.010 ↵
    3. A.D.A.M. אנציקלופדיה רפואית [אינטרנט]. אטלנטה (ג'ורג'יה): A.D.A.M., בע"מ; c1997-2021. בדיקת דם אוסמולליות; [עודכן 2021, 8 בפברואר]. https://medlineplus.gov/ency/article/003463.htm ↵
    4. RNCEUS.com. (n.d.). אוסמולליות בסרום ובשתן. https://www.rnceus.com/renal/renalosmo.html ↵
    5. פלאסר, סי (2008). מהו כוח הכבידה הספציפי לשתן? סיעוד2008, 38 (7), 14. https://doi.org/10.1097/01.nurse.0000325315.41513.a0. ↵
    6. מדליין פלוס [אינטרנט]. בת'סדה (MD): הספרייה הלאומית לרפואה (ארה"ב); מבחן המטוקריט; [עודכן 2020, 31 ביולי; נבדק 2020, 31 ביולי; צוטט 2021, 11 בפברואר]. https://medlineplus.gov/lab-tests/hematocrit-test/ ↵
    7. בילט, ה 'ה' (1990). המוגלובין והמטוקריט. ב ווקר ה 'ק', הול וו ', הרסט ג'יי וו (עורכים), שיטות קליניות: ההיסטוריה, הבדיקות הפיזיות והמעבדה (מהדורה שלישית). באטרוורת'ס. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK259/ ↵
    8. "1901_Composition_of_Blood.jpg" על ידי ערבית מורשה תחת CC BY 3.0 ↵
    9. רינגר, ס '(2020). טיפול בנוזלים ואלקטרוליטים בתינוקות. עדכנית. https://www.uptodate.com/contents/fluid-and-electrolyte-therapy-in-newborns ↵
    10. איגלסיה, א ', גואלינקס, א', דה מיגאל-אטאיו, פ' מ', גונזלס-גיל, א 'מ', סאלאס-סלבדו, ג'יי, קוואראס, ס' א ', גנדי, ג'יי, מרטינז, ח', ברדוסונו, ס', עבדולחי, מ', נסרי, א', ירוש, א', מא, ג', קרמוגה, א'., תיאבו, א ', ומורנו, ל' א' (2015). צריכת נוזלים כוללת של ילדים ומתבגרים: סקרי חתך ב -13 מדינות ברחבי העולם. כתב העת האירופי לתזונה, 54, 57—67. https://doi.org/10.1007/s00394-015-0946-6 ↵
    11. אל-שרקווי, א 'מ', סהוטה, או ', מוהן, ר' ג'יי, ולובו, ד' נ' (2014). הפתופיזיולוגיה של איזון הנוזלים והאלקטרוליטים בחולה הכירורגי המבוגר. תזונה קלינית, 33 (1), 6-13. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2013.11.010 ↵
    12. הרדמן, ט ', וקמיטסורו, ס' (2017). אבחנות סיעוד בינלאומיות של NANDA: הגדרות וסיווג 2018-2020 (מהדורה 11). הוצאת תימה. עמ '182-186. ↵
    13. הרדמן, ט ', וקמיטסורו, ס' (2017). אבחנות סיעוד בינלאומיות של NANDA: הגדרות וסיווג 2018-2020 (מהדורה 11). הוצאת תימה. עמ '182-186. ↵
    14. אקלי, ב ', לדוויג, ג', מאקיץ', מ' ב', מרטינז-קראץ, מ', וזנוטי, מ' (2020). מדריך לאבחון סיעודי: מדריך מבוסס ראיות לתכנון טיפול (מהדורה 12). אלסבייה. עמ '360-363, 406-416. ↵
    15. אקלי, ב ', לדוויג, ג', מאקיץ', מ' ב', מרטינז-קראץ, מ', וזנוטי, מ' (2020). מדריך לאבחון סיעודי: מדריך מבוסס ראיות לתכנון טיפול (מהדורה 12). אלסבייה. עמ '360-363, 406-416. ↵
    16. עומס יתר על נוזלים. (2021). יועץ ליפינקוט. http://advisor.lww.com ↵
    17. התייבשות (2021). יועץ ליפינקוט. http://advisor.lww.com ↵
    18. חוסר איזון אלקטרוליטי. (2021). יועץ ליפינקוט. http://advisor.lww.com ↵
    19. מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (2017). הערכה - מדידת לחץ דם אורתוסטטי. [1]CDC.gov/סטדי/PDF/מדידה_אורתוסטטי_הדפסה_לחץ.pdf ↵
    20. אקלי, ב ', לדוויג, ג', מאקיץ', מ' ב', מרטינז-קראץ, מ', וזנוטי, מ' (2020). מדריך לאבחון סיעודי: מדריך מבוסס ראיות לתכנון טיפול (מהדורה 12). אלסבייה. עמ '360-363, 406-416. ↵