Skip to main content
Global

13.3: יישום תהליך הסיעוד

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    206181

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

    כעת, לאחר שדנו במושגים תזונתיים בסיסיים, הנחיות תזונה וגורמים המשפיעים על מצב התזונה, בואו ניישם את תהליך הסיעוד על מידע זה בעת הטיפול בחולים.

    הערכה

    הערכה תזונתית יסודית מספקת מידע על מצבו התזונתי של האדם, כמו גם גורמי סיכון לחוסר איזון תזונתי. ההערכה מתחילה בבדיקת הרשומה הרפואית של המטופל ויזום ראיון למטופל, ולאחר מכן בדיקה גופנית וסקירת תוצאות בדיקות מעבדה ואבחון.

    הערכה סובייקטיבית

    הערכות סובייקטיביות כוללות שאלות הנוגעות לדפוסי אכילה תקינים וזיהוי גורמי סיכון. נתוני הערכה סובייקטיביים מתקבלים על ידי ראיון המטופל כמקור עיקרי או בן משפחה או מטפל כמקור משני. אמנם ניתן להשיג שפע של מידע סובייקטיבי באמצעות סקירת תרשים, אך חשוב לאמת מידע זה עם המטופל או בן המשפחה מכיוון שפרטים עשויים להירשם בצורה לא מדויקת או שהשתנו עם הזמן. מידע סובייקטיבי שיש להשיג בעת השלמת הערכה תזונתית כולל גיל, מין, היסטוריה של מחלה או מחלה כרונית, ניתוחים, צריכת תזונה כולל זיכרון דיאטה 24 שעות ביממה או יומן מזון, העדפות מזון, פרקטיקות תרבותיות הקשורות לתזונה, תזמונים רגילים של חטיפים וארוחות, אלרגיות למזון, דיאטות מיוחדות ופעילויות קניות או הכנה למזון.

    הערכה תזונתית מפורטת יכולה גם לספק רמזים חשובים לזיהוי גורמי סיכון לחסרים תזונתיים או עודפים. לדוגמה, היסטוריה של אנורקסיה או בולימיה תעמיד את המטופל בסיכון להפרעות בוויטמין, מינרלים ואלקטרוליטים, כמו גם הפרעות אפשריות בדימוי הגוף. ליקויי בליעה מציבים את המטופל בסיכון לירידה בצריכה שעלולה להיות לא מספקת בכדי לעמוד בדרישות המטבוליות. שימוש בתרופות פנאי או באלכוהול מציב את המטופל בסיכון לצריכת תזונה לא מספקת ולפגיעה בספיגת התזונה. שימוש בתוספי תזונה מציב את המטופל בסיכון לספיגה עודפת של חומרים מזינים ורעילות פוטנציאלית. הכרה וזיהוי סיכונים למצב התזונתי עוזרים לאחות לצפות בעיות שעלולות להתעורר ולזהות סיבוכים בזמן התרחשותן. באופן אידיאלי, האחות תזהה רמזים עדינים לתפקוד הממשמש ובא או בפועל ותמנע בעיות גדולות יותר להתרחש.

    הערכה אובייקטיבית

    נתוני הערכה אובייקטיביים הם מידע הנגזר מהתבוננות ישירה על ידי האחות ומתקבל באמצעות בדיקה, שמיעה ומישוש. האחות צריכה לשקול מצב תזונתי בעת ביצוע בדיקה גופנית.

    האחות מתחילה את הבדיקה הגופנית על ידי ביצוע תצפיות כלליות על מצבו של המטופל. לחולה שמוזן היטב יש צבע עור ומרקם שיער רגיל למוצא האתני שלהם, ציפורניים בריאות, BMI בטווח הנורמלי בהתאם לגובהם ונראה אנרגטי.

    יש למדוד ולתעד במדויק את הגובה והמשקל. גובה ומשקל אצל תינוקות וילדים מתווים בתרשים גדילה כדי לתת דירוג אחוזון ברחבי ארצות הברית. התינוק או הילד צריכים להראות מגמה של גובה עקבי ועלייה במשקל.

    גובה ומשקל אצל מבוגרים מושווים לרוב לתרשים מדד מסת גוף (BMI). ניתן לחשב BMI גם באמצעות הנוסחאות הבאות:

    • BMI = משקל (קילוגרמים) /גובה (מטר) 2
    • BMI = משקל (פאונד) x 703) /גובה (אינץ ') 2

    כדי לחשב BMI באמצעות טבלת BMI, גובה המטופל מתווה על הציר האופקי ומשקלם מתווה על הציר הניצב. ה- BMI נמדד במקום בו הקווים מצטלבים. ראה איור 14.11 [1] לתמונה של טבלת BMI. BMI מתפרש באמצעות הטווחים הבאים:

    • פחות מ 18.5: תת משקל
    • 18.5-24.9: טווח רצוי
    • 25-29.9: עודף משקל
    • שווה או גדול מ 30: שמנים [2]
    תמונה המציגה את תרשים מדד המסה BMI למבוגרים
    איור 14.11 טבלת BMI

    לאחר השלמת ההערכה הסובייקטיבית והאובייקטיבית, יש לנתח את הנתונים לממצאים צפויים ובלתי צפויים. ראה טבלה 14.3a להשוואה בין ממצאי הערכה צפויים לעומת בלתי צפויים הקשורים למצב התזונתי בהערכה, כולל אלה הדורשים הודעה על נותן שירותי הבריאות בגופן מודגש.

    טבלה 14.3a ממצאים צפויים לעומת בלתי צפויים במהלך הערכה תזונתית [3]

    הערכה ממצאים צפויים ממצאים בלתי צפויים

    * פריטים מודגשים הם תנאים קריטיים הדורשים הודעה מיידית על ספק שירותי הבריאות.
    מראה כללי אנרגטי; עור רגיל, שיער וציפורניים; ומשקל תקין הקשור לגובה עייפות, כיבים בעור, פריחות, חבורות, דילול או אובדן שיער, כף ציפורניים, השמנת יתר או תת משקל
    עיניים ראייה רגילה ולחות עיניים רגילה ראיית לילה לקויה או עיניים יבשות
    פה ריריות לחות, רירית פה שלמה ולשון חלקה שלמה ריריות יבשות/דביקות, כיבים בפה, גלוסיטיס (לשון נפוחה), שיעול בזמן בליעה או חוסר יכולת לבלוע, או גרון נפוח
    גפיים/אינטגומנטרי עור רגיל, לא מתוח (טורגור עור טוב) ומרקם גמיש אוהל (טורגור עור לקוי), עור יבש, בצקת או עור מבריק
    נוירולוגי תחושה רגילה וקוגניציה רגילה קהות או עקצוצים, טטניה, דמנציה או בלבול חריף
    לבבי גווני לב רגילים, מילוי נימי <3 שניות, פולסים רגילים ומעקב רגיל של EKG פולסים תוחמים, טון לב S3, התנפחות ורידית בצוואר, מעקב חריג של EKG או הפרעות קצב לב
    נשימתי צלילי ריאה ברורים לאורך כל הדרך, קצב נשימה תקין וללא קוצר נשימה פיצוחים בשדות ריאה, כיח מוקצף ורוד, קוצר נשימה או מצוקה נשימתית
    מערכת העיכול איכות ותדירות צואה רגילה למטופל, צלילי מעיים קיימים x 4 רביעים, והיעדר בחילות/הקאות עצירות, שלשולים, בחילות או הקאות
    שתן שתן צלול, משקל סגולי שתן תקין ותפוקת שתן> 30 מ"ל לשעה ירידה בתפוקת השתן <30 מ"ל/שעה או <0.5 מ"ל/ק"ג/שעה, שתן מרוכז או צריבה במתן שתן
    משקל BMI רגיל של 18.5-24.9, ירידה במשקל או עלייה של 0.5 עד 1 פאונד לשבוע הוא מציאותי, וירידה של פחות מ -5% במשקל במשך 6 חודשים BMI <18.5 or >25, עלייה במשקל או ירידה של > 1 ק"ג במשך 24 שעות, או ירידה חמורה במשקל של> 10% במשך 6 חודשים
    הערה

    סקור כיצד לבצע בדיקה גופנית במערכות הגוף המפורטות בטבלה 14.3a במיומנויות סיעוד פתוחות של RN.

    אבחון ועבודת מעבדה

    תוצאות אבחון ועבודה במעבדה יכולות לספק רמזים חשובים לגבי מצבו התזונתי הכולל של המטופל ויש להשתמש בהן בשילוב עם הערכה סובייקטיבית ואובייקטיבית יסודית כדי לספק תמונה מדויקת של מצבו הבריאותי הכללי של המטופל. בדיקות מעבדה נפוצות כוללות המוגלובין (hgb), המטוקריט (HCT), תאי דם לבנים (WBC), אלבומין, פראלבומין וטרנספרין.

    אנמיה היא מצב רפואי המאובחן על ידי רמות המוגלובין נמוכות. המוגלובין חשוב להובלת חמצן בכל הגוף. אנמיה יכולה להיגרם באופן חריף כתוצאה מדימום, אך לרוב היא תוצאה של מחסור בברזל כרוני, מחסור בוויטמין B12 או מחסור בחומצה פולית. תוספי ברזל, זריקות B12, תוספי חומצה פולית וצריכת ברזל או חומצה פולית מוגברת בתזונה יכולים לסייע בהעלאת רמות ההמוגלובין.

    אלבומין ופראלבומין הם חלבונים בזרם הדם. הם שומרים על לחץ אונקוטי כך שנוזל לא ידלוף מכלי הדם לחלל החוץ-וסקולרי. (קרא עוד על לחץ אונקוטי בפרק "נוזלים ואלקטרוליטים".) רמות אלבומין ופראלבומין משמשות כסמנים של תת תזונה, אך רמות אלו יכולות להיות מושפעות גם ממצבים רפואיים כמו אי ספיקת כבד, אי ספיקת כליות, דלקת ומחסור באבץ. רמות אלבומין נמוכות יכולות להצביע על צריכת מחסור ממושכת בחלבון במשך מספר שבועות, בעוד שרמות הפרה-אלבומין משקפות את צריכת החלבון בשבועות הקודמים. מסיבה זו, prealbumin משמש לעתים קרובות כדי לפקח על האפקטיביות של טיפול תזונתי פרנטרלי. [4], [5]

    טרנספרין הוא חלבון הנדרש להובלת ברזל על כדוריות הדם האדומות. רמות הטרנספרין עולות במהלך אנמיה של מחסור בברזל ויורדות עם אי ספיקת כליות או כבד וזיהום.

    כמות בזבוז השרירים של המטופל כתוצאה מתת תזונה נמדדת ברמת קריאטינין בשתן 24 שעות ביממה. [6] אם צורכים מספיק קלוריות, הגוף מתחיל לפרק את הרקמות שלו בתהליך הנקרא קטבוליזם. חנקן אוריאה בדם וקריאטינין משתחררים כתוצר לוואי. איסוף שתן 24 שעות ביממה מודד את רמות תוצרי הלוואי הללו כדי להעריך את מידת הקטבוליזם המתרחש.

    תאי הדם הלבנים יפחתו עם תת תזונה, במיוחד עם מחסור בחלבון וויטמינים C, D ו- E ו- B. ספירת תאי דם לבנים נמוכה מציבה את המטופל בסיכון לזיהום מכיוון שתאי דם לבנים נאותים נחוצים למערכת חיסונית מתפקדת במלואה.

    ראה טבלה 14.3b לתיאור ערכי המעבדה שנבחרו הקשורים למצב התזונתי.

    טבלה 14.3b ערכי מעבדה נבחרים הקשורים למצב תזונתי [7], [8], [9]

    מעבדה טווח רגיל שיקולי סיעוד

    * פריטים מודגשים הם תנאים קריטיים ודורשים הודעה מיידית על ספק שירותי הבריאות.
    המוגלובין (Hgb) 12 — 17 גרם/ד"ל המוגלובין מודד את יכולת נשיאת החמצן של הדם. ירידה ברמות מתרחשת עקב דימום או ליקויים בברזל, חומצה פולית או B12.

    10 — 14: אנמיה קלה

    6 — 10: אנמיה בינונית

    < 6: אנמיה חמורה
    המטוקריט (Hct) 34 — 50% המטוקריט הוא בדרך כלל פי שלושה מרמת ההמוגלובין של המטופל במהלך מצב נוזל רגיל. רמות מוגברות מתרחשות עם התייבשות, וירידה ברמות מתרחשות עם עומס יתר של נוזלים או דימום.
    תאי דם לבנים (WBC) 4,000 — 11,000 רמות מוגברות מתרחשות עקב זיהום. ירידה ברמות מתרחשת עקב לחץ ממושך, תזונה לקויה ומחסור בוויטמינים C, D ו- E ו- B.

    <4000: בסיכון לזיהום או אלח דם

    > 11,000: זיהום קיים
    מגנזיום 1.5 — 2.4 מ"ג/ד"ל ירידה ברמה עם תזונה לקויה או שימוש לרעה באלכוהול. רמות מוגברות עקב תפקוד לקוי של הכליות.

    ערכים קריטיים יכולים לגרום לסיבוכים לבביים: 4.9 מ"ג/ד"ל <1.2 mg/dL or >
    אלבומין 14 — 20 גרם/ד"ל גדל עם התייבשות.

    ירידה ברמה עקב מחסור באבץ, שימוש בקורטיקוסטרואידים, מחסור בחלבון במשך מספר שבועות, או תנאים המביאים לבזבוז שרירים/אובדן שרירים.
    פראלבומין 2 — 3 גרם/ד"ל רמות מוגברות עם שימוש בקורטיקוסטרואידים או באמצעי מניעה.

    ירידה ברמות עקב דלקת, חסינות ירודה, דלדול חלבון במשך כמה שבועות.
    טרנספרין 8 — 9 גרם/ד"ל רמות מוגברות עקב התייבשות וחוסר ברזל.

    ירידה ברמות כתוצאה מאנמיה; מחסור בוויטמין B12, חומצה פולית ואבץ; דלדול חלבון; ומצבים הגורמים לבזבוז שרירים/אובדן שרירים.
    קריאטינין בשתן 24 שעות ביממה גברים: 0.8 - 1.8 גרם/24 שעות

    נקבות: 0.6 - 1.6 גרם/24 שעות

    		 רמות מוגברות עם מחלת כליות והתמוטטות שרירים.

    ירידה ברמות עם תת תזונה מתקדמת כמו ניוון שרירים.

    ניתן להזמין בדיקות אבחון שונות על ידי נותן שירותי הבריאות בהתבסס על מצבו הרפואי של המטופל ונסיבותיו. לדוגמא, מחקר סנונית הוא בדיקת אבחון המשמשת לחולים המתקשים בבליעה. צילום רנטגן בבטן משמש לקביעת המיקום הנכון של צינור האכלה או כדי לציין עודף אוויר או צואה במעי הגס. סנונית בריום משמשת בשילוב עם בדיקת CT כדי לציין חסימות במעיים.

    תוחלת חיים ושיקולים תרבותיים

    יילודים ותינוקות

    כמות מכריעה של צמיחה והתפתחות מתרחשת בין הלידה לגיל שנתיים. לצורך צמיחה, התפתחות ותפקוד מוחי תקינים, קבוצת גיל זו דורשת בחירות מזון צפופות בחומרים מזינים, בעיקר מכיוון שהם אוכלים כל כך מעט בהשוואה למבוגרים, אך גם בגלל קצב הגדילה המהיר שלהם הגבוה מכל זמן התפתחות אחר. באופן אידיאלי, יילודים עד גיל 6 חודשים צריכים להאכיל אך ורק חלב אם אנושי במידת האפשר כדי לפתח חסינות. יתכן שיהיה צורך בתוספי ויטמין D וברזל. [10] ביומיים-שלושה הראשונים לאחר הלידה, חלב האדם מכיל קולוסטרום, נוזל סמיך צהבהב-לבן העשיר בחלבונים ואימונוגלובולין A (IgA). הקולוסטרום נמוך יותר בפחמימות ושומן מאשר חלב אם בוגר. קולוסטרום מסייע בהגנה על הילוד מפני זיהום ובונה חיידקי מעיים תקינים. כאשר חלב אם מתבגר לאחר יומיים-שלושה לאחר הלידה, הוא הופך להיות נמוך יותר בחלבונים וב- IgA וגבוה יותר בפחמימות ושומן. [11] ניתן להשתמש בחלב תורם אנושי במצבים מסוימים בהם האם אינה יכולה להניק. אם ניתן חלב תורם אנושי, יש למקורו באמצעות בנק חלב אנושי מוסמך ולפסטר אותו כדי למזער את הסיכון להתפשטות מחלות זיהומיות.

    ישנן סיבות רבות לכך שלא ניתן להניק תינוקות, כולל ייצור חלב אם לא מספיק, בחירה אישית שלא להניק או אימוץ הרך הנולד. אם הנקה או חלב תורם אינן אופציה, יש להשתמש בפורמולת תינוקות מסחרית מועשרת בברזל אך ורק עד גיל 6 חודשים לפחות. אין להשתמש בפורמולות לתינוקות תוצרת בית או שאינן מאושרות על ידי ה- FDA או בפורמולות לפעוטות מכיוון שהן עשויות שלא לענות על הצרכים התזונתיים הגבוהים של תינוקות. תינוקות הניזונים מ -100% פורמולת תינוקות מסחרית לא יזדקקו לתוסף ויטמין D. [12]

    לאחר גיל כחצי שנה, יש להתחיל להכיר לתינוקות מזון משלים נוסף צפוף בחומרים מזינים המתאימים להתפתחות. יש להכניס מזון בזה אחר זה כדי לפקח על רגישויות למזון. הצגת מזון בשלב זה היא לספק תזונה מגוונת, חומרים מזינים נוספים, וכן היכרות עם טעמים ומרקמים שונים של מזון. מחקרים מראים כי היכרות עם מזונות מסוימים בסיכון לאלרגיה, כגון חמאת בוטנים לפני גיל שנה, מסייעת להפחית את הסיכון לפתח אלרגיה לבוטנים בשלב מאוחר יותר בחיים. חשוב להימנע לחלוטין מדבש ומזון ושתייה לא מפוסטרים אחרים לפני גיל שנה כדי למנוע בוטוליזם וחיידקים אחרים. בנוסף, אין להכניס חלב פרה, משקאות סויה מועשרים ומיצי פירות או ירקות לפני גיל שנה. [13]

    ילדים ומתבגרים

    קצב הצמיחה ממשיך להיות מהיר מגיל שנה עד חמש, ודורש תזונה מספקת כדי לעמוד בדרישות הצמיחה והמטבוליות הללו. דרישות צריכת הקלוריות והתזונתיות גדלות באופן יחסי עם הגיל, אך למרבה הצער, איכות התזונה נוטה לרדת באופן יחסי עם הגיל. זה נובע בין השאר מכך שילדים צעירים יותר תלויים במבוגרים לבחירות תזונתיות וצריכה בעוד שילדים גדולים יותר ומתבגרים מתחילים לבחור בעצמם את בחירות המזון שלהם עם כניסתם לבית הספר. עוני יכול להשפיע לרעה גם על צריכת התזונה בקרב ילדים ומתבגרים. תוכניות ארוחת צהריים וארוחת בוקר בבית הספר עוזרות להפחית את השפעות העוני על התזונה על ידי מתן ארוחות בחינם בעלות נמוכה ומאוזנת מבחינה תזונתית. [14]

    הרגלי תזונה בריאים שנוצרו בילדות עד גיל ההתבגרות מסייעים במניעת השמנת יתר, מחלות לב וכלי דם, סוכרת ומחלות כרוניות אחרות בהמשך החיים. חשוב לספק לילדים מגוון מאכלים שונים המוכנים בדרכים שונות כדי להגדיל את הסבירות שילדים יקבלו ויתרגלו למזונות שונים. מקובל שילדים הופכים בררנים בבחירות המזון שלהם או מחליטים לאכול רק אחד או כמה פריטי מזון שונים לאורך תקופה. מתן אפשרות לילדים לעזור לבחור ולהכין אוכל יכול להגדיל את קבלתם לבחירות מזון שונות. [15]

    מבוגרים

    שלב החיים הבוגרים הוא בגילאי 19 עד 59. גורם מגביל עיקרי לתזונה בריאה אצל מבוגרים הוא פיתוח הרגלי תזונה לקויים בשלב מוקדם של החיים. הרגלי תזונה לא בריאים אלה יכולים להיות קשים מאוד לשינוי בגלל העדפות המזון, כמו גם חוסר ידע אודות תזונה נכונה. קצב חילוף החומרים והצרכים הקלוריים יורדים עם העלייה בגיל. נקבות נוטות לדרוש פחות צריכת קלוריות מאשר גברים, אם כי הצרכים הקלוריים והתזונתיים גדלים עם ההיריון וההנקה. ללא צריכה או פעילות תזונתית מתאימה, תתרחש עלייה במשקל העלולה להוביל להשמנה ולמחלות כרוניות אחרות. למעלה מ -50% מהאמריקאים סובלים ממחלה כרונית אחת או יותר הקשורות לתזונה לקויה וחוסר פעילות גופנית.

    חינוך בנוגע לתזונה בריאה, כולל צריכת קלוריות מתאימה, שומן רווי, סוכר ונתרן, מסייע בשיפור הבריאות בקרב מבוגרים. בערך 73% מהזכרים ו -70% מהנקבות באמריקה חורגים מהצריכה היומית המומלצת של שומן רווי, ועד 97% מהזכרים ו -82% מהנקבות עולים על הצריכה היומית המומלצת של נתרן. כ -97% מהגברים ו -90% מהנשים באמריקה אינם צורכים את הצריכה המומלצת של סיבים תזונתיים, כולל צריכת יתר של פירות, ירקות ודגנים מלאים, דבר התורם למחלות כרוניות הקשורות לתזונה.

    צריכת אלכוהול יכולה להיות בעייתית לשמירה על תזונה בריאה. שימוש לרעה באלכוהול כרוני עלול להפריע לספיגת הוויטמינים והמינרלים ולגרום לתת-תזונה כללית. אלכוהול צריך להיות מוגבל למשקה אחד ליום או פחות לנשים ושני משקאות או פחות ליום לגברים. יש להימנע מאלכוהול על ידי אלו בהריון, מניקים, מתחת לגיל 21, סובלים מתלות כימית או סובלים ממצבים בריאותיים בסיסיים אחרים כמו סוכרת. [16]

    הריון והנקה

    תזונה מאוזנת ובריאה חיונית במהלך ההיריון וההנקה כדי למנוע בעיות אימהיות, עובריות וילודים. הדרישות התזונתיות, כמו קלוריות, ויטמינים ומינרלים, גדלות במהלך ההיריון וההנקה. יש לענות על צרכים קלוריים מוגברים במזונות צפופים בחומרים מזינים ולא במזונות צפופים בקלוריות העשירים בשומנים וסוכרים. ויטמינים ותוספי מינרלים לפני הלידה נקבעים לעיתים קרובות במהלך ההריון וההנקה, בנוסף לתזונה עשירה בחומרים מזינים, כדי להבטיח שנשים עומדות בדרישות לחומצה פולית, ברזל, יוד, כולין וויטמין D. חומצה פולית נחוצה למניעת פגמים בצינור העצבי בעובר במהלך השליש הראשון להריון. דרישות הברזל גדלות במהלך ההיריון כדי לתמוך בהתפתחות העובר ולמנוע אנמיה. דרישות היוד גדלות במהלך ההיריון וההנקה להתפתחות נוירו-קוגניטיבית עוברית. דרישות הכולין גדלות גם בגלל הצורך להחליף חנויות אימהיות, כמו גם להתפתחות מוח העובר וחוט השדרה. [17]

    מבוגרים

    אנשים בני 65 ומעלה נחשבים למבוגרים מבוגרים. מבוגרים נוטים יותר לסבול ממחלות כרוניות ומחלות. למבוגרים יש צרכים קלוריים נמוכים יותר מאנשים צעירים יותר, אם כי הם עדיין זקוקים לתזונה מלאה במזונות צפופים בחומרים מזינים מכיוון שצרכי התזונה שלהם גדלים. הצרכים הקלוריים פוחתים עקב ירידה בפעילות, ירידה בקצב חילוף החומרים וירידה במסת השריר. מחלות כרוניות ותרופות יכולות לתרום לירידה בספיגת התזונה. חלבון וויטמין B12 נצרכים בדרך כלל בקרב מבוגרים. חלבון הוא הכרחי כדי למנוע אובדן מסת שריר. מחסור בוויטמין B12 יכול להוות בעיה עבור מבוגרים מכיוון שספיגת ויטמין B12 פוחתת עם הגיל ועם תרופות מסוימות. הידרציה מספקת מהווה דאגה גם למבוגרים מכיוון שתחושות הצמא פוחתות עם הגיל, מה שמוביל לצריכת נוזלים לקויה. בנוסף, מבוגרים עשויים להיות מודאגים מתפקוד לקוי של שלפוחית השתן, כך שהם עשויים לבחור במודע להגביל את צריכת הנוזלים. בדידות, יכולת ללעוס ולבלוע ועוני יכולים גם להפחית את צריכת התזונה בקרב מבוגרים. [18] ארוחות על גלגלים, מרכזים בכירים מקומיים ותוכניות קהילתיות אחרות יכולות לספק סוציאליזציה וארוחות מאוזנות היטב למבוגרים.

    טופס הערכה מיני תזונתי קצר הוא כלי סינון המשמש לזיהוי מבוגרים הסובלים מתת תזונה או בסיכון לתת תזונה. השתמש בהיפר-קישור בתיבה הבאה כדי להוריד כלי זה.

    הערה

    הורד את הטופס הקצר להערכה תזונתית ממכון הרטפורד לסיעוד גריאטרי. [19]

    אבחון

    לאחר ביצוע שלב ההערכה, הנתונים מנותחים, ומידע רלוונטי מקובץ יחד, אבחנות סיעודיות נבחרות על סמך הגדרת מאפיינים. בעת יצירת תוכנית טיפול למטופל, עיין במקור התכנון הנוכחי לטיפול סיעודי עבור אבחנות והתערבויות סיעודיות מאושרות על ידי NANDA-I הקשורות לחוסר איזון תזונתי. אבחנות הסיעוד של NANDA-I הקשורות לתזונה כוללות תזונה לא מאוזנת: פחות מדרישות הגוף, עודף משקל, השמנת יתר, סיכון למשקל עודף, מוכנות לתזונה משופרת ובליעה לקויה. [20] ראה טבלה 14.3c למידע נוסף הקשור לאבחון תזונה לא מאוזנת: פחות מדרישות הגוף. [21]

    טבלה 14.3c מדגם NANDA-I אבחון סיעודי הקשור לתזונה [22]

    אבחון ננדה-I הגדרה מאפייני הגדרת מדגם
    תזונה לא מאוזנת: פחות מדרישות הגוף צריכת חומרים מזינים לא מספיק כדי לענות על הצרכים המטבוליים. התכווצויות בטן

    כאבי בטן

    שינוי בתחושת הטעם

    משקל גוף 20% ומעלה מתחת לטווח המשקל האידיאלי

    שלשול

    צריכת מזון פחות מהקצבה היומית המומלצת (RDA)

    קולות מעיים היפראקטיביים

    ממברנות ריריות חיוורות

    שובע מיידי עם בליעת מזון

    חלל בוקאלי כואב

    חולשת השרירים הנדרשת ללעיסה ובליעה

    אבחון סיעודי לדוגמא שנכתב בפורמט PES הוא, "תזונה לא מאוזנת: פחות מדרישות הגוף הקשורות לצריכה תזונתית לא מספקת כפי שמעידים משקל גוף 20% מתחת לטווח המשקל האידיאלי וצריכת מזון פחות מהקצבה היומית המומלצת."

    זיהוי תוצאה

    היעדים לחולים שחווים מצב תזונתי שונה תלויים באבחון הסיעודי שנבחר ובמצב המטופל הספציפי. בדרך כלל, מטרות מתייחסות לפתרון חוסר האיזון התזונתי והן רחבות באופיין. מטרה כוללת הקשורה לחוסר איזון תזונתי היא, "המטופל ישקול בטווח הנורמלי לגובהו ולגילו." [23]

    קריטריוני התוצאה הם ספציפיים, ניתנים למדידה, בר השגה, מציאותיים ומכווני זמן. מטרת SMART לדוגמה היא, "המטופל יבחר שלושה שינויים תזונתיים כדי לעמוד ביעדי הבריאות ארוכי הטווח שלהם באמצעות הנחיות USDA MyPlate על ידי פריקה. " [24]

    תכנון התערבויות

    לאחר שקריטריוני התוצאה של SMART מותאמים אישית למצבו של המטופל, התערבויות סיעודיות נבחרות כדי לעזור להם להשיג את התוצאות המזוהות שלהם. התערבויות הן ספציפיות לשינוי במצב התזונתי וצריכות להתאים לאמונותיו התרבותיות והדתיות של המטופל. התיבה שלהלן מתארת התערבויות נבחרות הקשורות לטיפול תזונתי.

    טיפול תזונתי [25]
    • עקוב אחר מזון/נוזלים שנבלעים וחשב את צריכת הקלוריות היומית, לפי הצורך
    • עקוב אחר נאותות הזמנות הדיאטה כדי לענות על צרכי התזונה היומיומיים, לפי הצורך
    • קבע בשיתוף עם הדיאטנית את מספר הקלוריות וסוגי החומרים המזינים הדרושים בכדי לעמוד בדרישות התזונה, לפי הצורך
    • קביעת העדפות מזון תוך התחשבות בהעדפותיו התרבותיות והדתיות של המטופל
    • עודדו תוספי תזונה, לפי הצורך
    • לספק לחולים גירעונות תזונתיים עתירי חלבון, עתירי קלוריות, מזונות אצבעות מזינים ומשקאות שניתן לצרוך אותם בקלות, לפי הצורך
    • קבע את הצורך בהאכלת צינורות אנטרליים בשיתוף עם דיאטנית
    • ניהול הזנות אנטרליות, כפי שנקבע
    • ניהול תזונה פרנטרלית, כפי שנקבע
    • בנה את הסביבה ליצירת אווירת ארוחה נעימה ומרגיעה
    • הציגו אוכל בצורה מושכת ונעימה, תוך התחשבות בצבע, במרקם ובמגוון
    • לספק טיפול אוראלי לפני הארוחות
    • לסייע למטופל לתנוחת ישיבה לפני אכילה או האכלה
    • יישום התערבויות למניעת שאיפה בחולים המקבלים תזונה אנטרלית
    • עקוב אחר ערכי המעבדה, לפי הצורך
    • הדריכו את המטופל והמשפחה לגבי דיאטות שנקבעו
    • עיין בהוראה ותכנון דיאטה, לפי הצורך
    • תן למטופל ולמשפחה דוגמאות כתובות לתזונה שנקבעה

    ניתן לרשום לחולים דיאטות מיוחדות עקב מצבים רפואיים או מצבי תזונה משתנים. ראה טבלה 14.3d לדיאטות מיוחדות שנקבעו בדרך כלל.

    טבלה 14.3d דיאטות מיוחדות שנקבעו בדרך כלל

    דיאט תיאור דוגמא אינדיקציה
    NPO שום דבר בפה - אסור לאכול או לשתות

    *הערה: טיפול אוראלי חשוב מאוד במהלך מצב NPO.

    		   לפני ואחרי ניתוח או הליכים, כאשר פריסטלטיקה נעדרת, או במהלך פרקי בחילה או הקאות קשים, או לשינויים במצב הנפשי
    נוזלים צלולים נוזלים או מוצקים שהם נוזלים בטמפרטורת החדר, ללא שאריות, צלולים או שקופים מים, מיץ תפוחים, סודה שקופה, ג'לו, ארטיקים ומרק לאחר ניתוח כאשר הפריסטלטיקה איטית והדיאטה מתקדמת ממצב NPO
    נוזלים מלאים נוזלים עם שאריות מרקים מוקרמים, פודינג, חלב, מיץ תפוזים ודגנים מוקרמים השלב הבא לאחר נוזלים צלולים ככל שהדיאטה מתקדמת
    מכני רך אוכל קצוץ, טחון ומחית שמתפרקים בקלות ללא סכין גבינות רכות, גבינת קוטג ', בשר טחון, דגים מבושלים או אפויים, ירקות מבושלים ופירות שיניים גרועות או נעדרות; דיספגיה
    טהור כף עבה עם עקביות של מזון לתינוקות רסק תפוחים, פודינג, פירה, בשר מחית, ירקות ופירות דיספגיה
    מגביל תלוי בתהליך המחלה סוכרת: כמות מבוקרת של פחמימות

    לב: דל שומן וללא תוספת מלח

    כליות: מזונות דלי נתרן ודלי אשלגן

    		 סוכרת

    מחלות לב

    אי ספיקת כליות או דיאליזה

    "נוזלים מעובים" נקבעים בדרך כלל לחולים עם קשיי בליעה (דיספגיה). שלוש עקביות של נוזלים מעובים הם:

    • נוזלים עבים בצוף: נוזל הניתן למזיגה בקלות הדומה לצוף משמש או למרקי שמנת עבים.
    • נוזלים עבים בדבש: נוזל מעט סמיך יותר שפחות ניתן לשפוך ומטפטף מכוס או קערה.
    • נוזלים עבים פודינג: נוזלים המחזיקים את צורתם. הם אינם ניתנים למזיגה ובדרך כלל דורשים כף לאכילה.

    אחיות לעיתים קרובות מעבות נוזלים בחדר המטופל באמצעות מעבה מסחרי. רוב המעבים המסחריים כוללים כיוונים להשגת העקביות שנקבעה.

    תזונה אנטרלית

    תזונה אנטרלית ניתנת ישירות למערכת העיכול של המטופל תוך עקיפת לעיסה ובליעה. הזנות אנטרליות נקבעות לחולים כאשר הלעיסה ו/או הבליעה נפגעים או כאשר קיימת צריכת תזונה לקויה ו/או תת תזונה.

    דוגמאות לגישה לצינור אנטרלי הן צינורות nasogastric (NG), צינורות אורוגסטריים (OG), צינורות גסטרוסטומיה אנדוסקופית מלעורית (PEJ), או צינורות ג'יג'ונוסטומיה אנדוסקופית מלעורית (PEJ). ראה איור 14.12 [26] להמחשה של מיקום צינור אנטרלי נפוץ. צינורות Nasogastric נכנסים לנאר ועוברים דרך הוושט ואל הקיבה. הזנות צינור נוזלי מוזרקות דרך צינור זה ישירות לתוך הבטן. צינורות אורוגסטריים פועלים באותו אופן למעט שהם מוחדרים דרך הפה לוושט ואז לקיבה. צינורות אורוגסטריים משמשים בדרך כלל עם מטופלים עם אינטובציה מכנית והרגעה ואין להשתמש בהם בחולים מודעים מכיוון שהם יכולים לגרום לרפלקס הקאה ולגרום להקאות. צינורות PEG מוחדרים דרך דופן הבטן ישירות לקיבה, ועוקפים את הוושט. צינורות PEG משמשים כאשר יש חסימה לוושט, הוושט הוסר, או אם צפויות האכלות אנטרליות ארוכות טווח. צינורות PEJ מוחדרים דרך דופן הבטן ישירות לג'ג'ונום, ועוקפים את הוושט והקיבה. צינורות PEJ משמשים כאשר כל או חלק מהקיבה הוסרה או אם הספק קובע שמיקום PEJ יתאים בצורה הטובה ביותר לצרכי המטופל.

    תמונה המציגה סוגים ומיקום של צינורות כניסה, עם תוויות טקסט
    איור 14.12 גישה לצינור אנטרלי

    ישנם מספר שיקולי בטיחות לאחיות ליישם בעת מתן תזונה אנטרלית למניעת שאיפה והתייבשות. יש לאמת את מיקום הצינור לאחר ההחדרה, כמו גם לפני מתן כל תרופה או האכלה, כדי למנוע מתן בשוגג לריאות אם הצינור נדד מחוץ למקומו. עקוב אחר מדיניות הסוכנות בנוגע לבדיקת מיקום. האיגוד האמריקאי לסיעוד קריטי ממליץ לבדוק ולתעד את מיקום צינור ההזנה כל ארבע שעות ולפני מתן האכלות ותרופות אנטרליות על ידי מדידת אורך הצינור הנראה והשוואתו לאורך המתועד במהלך אימות רנטגן.. שיטות ישנות יותר לבדיקת מיקום הצינור כללו התבוננות בתכולת GI שאובה או מתן אוויר עם מזרק תוך כדי השמצה (המכונה בדרך כלל "בדיקת ווש"). עם זאת, מחקר קבע ששיטות אלה אינן אמינות ואין להשתמש בהן עוד לאימות מיקום. [27], [28]

    בנוסף לאימות מיקום הצינור לפני מתן האכלות או תרופות, אחיות מבצעות התערבויות נוספות למניעת שאיפה. האיגוד האמריקאי לאחיות קריטיות ממליץ על ההנחיות הבאות להפחתת הסיכון לשאיפה:

    • שמור על ראש המיטה בטמפרטורה של 30°- 45° אלא אם כן התווית נגד
    • השתמש בתרופות הרגעה במשורה ככל האפשר
    • הערך את מיקום צינור ההזנה במרווחים של ארבע שעות
    • שימו לב לשינוי בכמות האורך החיצוני של הצינור
    • להעריך את חוסר הסובלנות במערכת העיכול במרווחים של ארבע שעות [29], [30]

    מדידה של נפח שיורי קיבה (GRV) מבוצעת לעתים קרובות כאשר מטופל מקבל הזנה אנטרלית באמצעות מזרק 60 מ"ל כדי לשאוף את תכולת הקיבה דרך הצינור. GRVs בטווח של 200-500 מ"ל הפעילו באופן מסורתי התערבויות סיעודיות, כגון האטה או הפסקת האכלה, כדי להפחית את הסיכון של המטופל לשאיפה. עם זאת, על פי מחקר שנערך לאחרונה, אין זה ראוי להפסיק תזונה אנטרלית עבור GRVs פחות מ 500 מ"ל בהעדר סימנים אחרים של חוסר סובלנות בגלל ההשפעה על המצב התזונתי הכולל של המטופל. בנוסף, השאיפה של נפחי שאריות קיבה יכולה לתרום לסתימת הצינור. עקוב אחר מדיניות הסוכנות בנוגע למדידת נפח שאריות קיבה ויישום התערבויות למניעת שאיפה. [31], [32]

    יש לעקוב מדי יום אחר חולים המקבלים תזונה אנטרלית לאיתור סימנים של אי סבילות להזנת צינורות, כגון נפיחות בבטן, בחילה, הקאות, שלשולים, התכווצויות ועצירות. אם התכווצויות מתרחשות במהלך האכלת בולוס, זה יכול להיות מועיל לתת את הנוסחה התזונתית האנטרלית בטמפרטורת החדר כדי למנוע תסמינים. הודע לספק על סימני חוסר סובלנות עם שינויים מרשם צפויים לגבי סוג הנוסחה או קצב הניהול.

    יש לעקוב אחר אלקטרוליטים ורמות גלוקוז בדם לאיתור סימנים לחוסר איזון. פחמימות בהאכלת צינורות נספגות במהירות, ולכן רמות הגלוקוז בדם מנוטרות, ורמות גבוהות מטופלות בדרך כלל באינסולין בקנה מידה הזזה על פי הוראות הרופא.

    הערה

    קרא על "ניהול צינורות אנטרליים" במיומנויות סיעוד פתוחות של RN.

    תזונה פרנטרלית

    תזונה פרנטרלית היא תזונה המועברת דרך קו תוך ורידי מרכזי, בדרך כלל הווריד התת-קלבי או הפנימי הפנימי, לחולים הזקוקים לתוספי תזונה אך אינם מועמדים לתזונה אנטרלית. תזונה פרנטרלית היא תמיסה תוך ורידית המכילה גלוקוז, חומצות אמינו, מינרלים, אלקטרוליטים וויטמינים. תמיסת שומנים ניתנת בדרך כלל בעירוי נפרד במסגרת בית חולים. שילוב פתרונות זה נקרא תזונה פרנטרלית מוחלטת מכיוון שהוא מספק תמיכה תזונתית מלאה. תזונה פרנטרלית ניתנת באמצעות משאבת IV.

    מכיוון שתזונה פרנטרלית מורכבת מגלוקוז מרוכז, חומצות אמינו ומינרלים, היא מרגיזה מאוד את כלי הדם. מסיבה זו יש להשתמש בווריד מרכזי גדול למתן. יש לעקוב מקרוב אחר עבודת המעבדה של המטופל לאיתור סימנים לעודפי תזונה. ראה איור 14.13 [33] לתמונה של נוסחת תזונה פרנטרלית ביתית. בתמונה זו שלושה תאים: אחד עם גלוקוז, אחד עם חומצות אמינו ואחד עם שומנים. שלושת התאים נשמרים נפרדים כדי לאפשר אחסון בטמפרטורת החדר, אך מעורבבים יחד לפני השימוש.

    תזונה פרנטרלית משמשת בדרך כלל כאשר המעיים או הקיבה של המטופל אינם פועלים כראוי ויש לעקוף אותם, כגון במהלך אילוס משותק שבו הפריסטלטיקה נעצרה לחלוטין, או לאחר ניתוחי מעיים לאחר הניתוח, כגון כריתת מעיים. זה יכול גם להיות שנקבע עבור תת תזונה חמורה, כוויות קשות, סרטן גרורתי, אי ספיקת כבד, או hyperemesis עם ההריון.

    תמונה המציגה חבילת תזונה פרנטרלית כוללת
    איור 14.13 תזונה פרנטרלית כוללת

    יישום התערבויות

    בעת יישום התערבויות לקידום תזונה טובה, חשוב לקחת בחשבון את אמונותיו התרבותיות והדתיות של המטופל. עודדו את המטופלים לבצע בחירות מזון בריא על סמך העדפות המזון שלהם.

    אם לחולה יש גירעון תזונתי, בצע התערבויות סיעודיות לפני הארוחה כדי לקדם את התיאבון שלו. לדוגמה, אם לחולה יש תסמינים של כאב או בחילה, יש לתת תרופות לפני הארוחה כדי לנהל תסמינים אלה. אין לבצע הליכים שעלולים להשפיע על התיאבון של המטופל, כגון שינויי חבישת פצעים, מיד לפני זמן הארוחה. נהל את הסביבה לפני הגעת האוכל והסר ריחות או מראות לא נעימים. לדוגמה, רוקן את פח האשפה מחבישות משומשות או ממוצרי בריחת שתן. אם המטופל יוצא מהחדר כאשר מגש הארוחות מגיע והאוכל מתקרר, יש לחמם מחדש את האוכל או להזמין מגש ארוחות חדש.

    כאשר מסייעים לחולים לאכול, לעזור להם לשטוף את הידיים שלהם ולהשתמש בשירותים במידת הצורך. עזרו להם לשבת בכיסא או לשבת בתנוחת פאולר הגבוהה במיטה. הניחו את מגש הארוחות על שולחן מוגבה ופתחו מיכלים לפי הצורך. עודדו את המטופל להאכיל את עצמו ככל האפשר כדי לקדם עצמאות. אם לחולה יש ליקויי ראייה, להסביר את המיקום של המזון באמצעות שיטת השעון. לדוגמה, "הירקות שלך בשעה 9, תפוחי האדמה שלך בשעה 12 והבשר שלך בשעה 3." כאשר מאכילים מטופל, שאלו אותו איזה אוכל הם היו רוצים לאכול קודם. אפשר להם לאכול בקצב שלהם עם הזמן בין עקיצות ללעיסה יסודית ובליעה. אם מתרחשים סימנים כלשהם לקשיי בליעה, כמו שיעול או נקישה, הפסק את הארוחה והודיע לספק על חשד לקשיי בליעה.

    הערכה

    חשוב תמיד להעריך את יעילות ההתערבויות המיושמות. הערכה מסייעת לאחות ולצוות הטיפול לקבוע אם ההתערבויות מתאימות למטופל או אם יש צורך לתקן אותן. טבלה 14.3e מספקת רשימה של ממצאי הערכה המצביעים על כך ששינויים במצב התזונתי משתפרים עם ההתערבויות המתוכננות.

    טבלה 14.3e הערכת שינויים במצב התזונתי

    חוסר איזון איך נדע שזה השתפר?
    תזונה לא מאוזנת: פחות מדרישות הגוף משקל יציב או עולה; מספיק קלוריות יומיות; צריכת ארוחה מאוזנת היטב; אנרגיה משופרת, מראה שיער, ציפורניים, עור או ראייה
    תזונה לא מאוזנת: יותר מדרישות הגוף משקל יציב או יורד, < 5% ירידה במשקל הגוף במשך 6 חודשים, צריכת ארוחה מאוזנת היטב
    1. [1]"Bmi-chart_colored.gif" על ידי Cbizzy2313 מורשה תחת CC BY-SA 4.0 ↵
    2. הוד, וו 'א' (2020, 25 בספטמבר). הערכת מצב תזונתי בטכניקת מבוגרים. מדסקייפ. https://emedicine.medscape.com/article/2141861-technique ↵
    3. הוד, וו 'א' (2020, 25 בספטמבר). הערכת מצב תזונתי בטכניקת מבוגרים. מדסקייפ. https://emedicine.medscape.com/article/2141861-technique ↵
    4. מדליין פלוס [אינטרנט]. בת'סדה (MD): הספרייה הלאומית לרפואה (ארה"ב); [עודכן 2020, 30 בנובמבר]. בדיקת דם טרום אלבומין; [נבדק 2020, 30 בנובמבר; צוטט 2021, 5 במרץ]. https://medlineplus.gov/lab-tests/prealbumin-blood-test/ ↵
    5. סימונס, ס 'ר', ועבדאללה, ל' מ '(2012). הערכה ליד המיטה של מיקום צינור אנטרלי: יישור תרגול עם ראיות. כתב העת האמריקאי לסיעוד, 112 (2), 40-46. https://doi.org/10.1097/01.naj.0000411178.07179.68 ↵
    6. הוד, וו 'א' (2020, 25 בספטמבר). הערכת מצב תזונתי ברפואת מעבדה למבוגרים. מדסקייפ. https://emedicine.medscape.com/article/2141861-labs ↵
    7. הוד, וו 'א' (2020, 25 בספטמבר). הערכת מצב תזונתי ברפואת מעבדה למבוגרים. מדסקייפ. https://emedicine.medscape.com/article/2141861-labs ↵
    8. איגנטביצ'יוס, ד 'ד', וורקמן, מ 'ל', ורבר, ג' (2018). סיעוד כירורגי רפואי: מושגים לטיפול שיתופי בין-מקצועי (מהדורה 9). אלסבייה. ↵
    9. המרכז הרפואי של אוניברסיטת רוצ'סטר. (n.d.). קריאטינין (שתן). אנציקלופדיה לבריאות. https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=167&contentid=creatinine_urine ↵
    10. משרד החקלאות האמריקאי ומשרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי (2020). הנחיות תזונה לאמריקאים, 2020-2025 (מהדורה 9). https://www.dietaryguidelines.gov/ ↵
    11. יצירה זו היא נגזרת של StatPearls מאת בראיינט אנד גדילן והיא מורשית תחת CC BY 4.0 ↵
    12. משרד החקלאות האמריקאי ומשרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי (2020). הנחיות תזונה לאמריקאים, 2020-2025 (מהדורה 9). https://www.dietaryguidelines.gov/ ↵
    13. משרד החקלאות האמריקאי ומשרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי (2020). הנחיות תזונה לאמריקאים, 2020-2025 (מהדורה 9). https://www.dietaryguidelines.gov/ ↵
    14. משרד החקלאות האמריקאי ומשרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי (2020). הנחיות תזונה לאמריקאים, 2020-2025 (מהדורה 9). https://www.dietaryguidelines.gov/ ↵
    15. משרד החקלאות האמריקאי ומשרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי (2020). הנחיות תזונה לאמריקאים, 2020-2025 (מהדורה 9). https://www.dietaryguidelines.gov/ ↵
    16. משרד החקלאות האמריקאי ומשרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי (2020). הנחיות תזונה לאמריקאים, 2020-2025 (מהדורה 9). https://www.dietaryguidelines.gov/ ↵
    17. משרד החקלאות האמריקאי ומשרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי (2020). הנחיות תזונה לאמריקאים, 2020-2025 (מהדורה 9). https://www.dietaryguidelines.gov/ ↵
    18. משרד החקלאות האמריקאי ומשרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי (2020). הנחיות תזונה לאמריקאים, 2020-2025 (מהדורה 9). https://www.dietaryguidelines.gov/ ↵
    19. מכון הרטפורד לסיעוד גריאטרי, אוניברסיטת ניו יורק, בית הספר לסיעוד רורי מאיירס. (n.d.). כלי הערכה לשיטות עבודה מומלצות לטיפול במבוגרים. https://hign.org/consultgeri-resources/try-this-series ↵
    20. הרדמן, ט 'ה', וקמיטסורו, ס '(עורכים). (2018). אבחנות סיעודיות: הגדרות וסיווג, 2018-2020. הוצאת תימה ניו יורק, עמ '157, 158, 169-174. ↵
    21. הרדמן, ט 'ה', וקמיטסורו, ס '(עורכים). (2018). אבחנות סיעודיות: הגדרות וסיווג, 2018-2020. הוצאת תימה ניו יורק, עמ '157, 158, 169-174. ↵
    22. הרדמן, ט 'ה', וקמיטסורו, ס '(עורכים). (2018). אבחנות סיעודיות: הגדרות וסיווג, 2018-2020. הוצאת תימה ניו יורק, עמ '157, 158, 169-174. ↵
    23. אקלי, ב ', לדוויג, ג', מאקיץ', M.B., מרטינז-קראץ, מ', וזנוטי, מ' (2020). מדריך לאבחון סיעודי: מדריך מבוסס ראיות לתכנון טיפול (מהדורה 12). אלסבייה, עמ '651-657. ↵
    24. אקלי, ב ', לדוויג, ג', מאקיץ', M.B., מרטינז-קראץ, מ', וזנוטי, מ' (2020). מדריך לאבחון סיעודי: מדריך מבוסס ראיות לתכנון טיפול (מהדורה 12). אלסבייה, עמ '651-657. ↵
    25. בוצ'ר, ח ', בולצ'ק, ג', דוכטרמן, ג'יי, וגנר, סי (2018). סיווג התערבויות סיעודיות (NIC). אלסבייה, עמ '272. ↵
    26. [2]"סוגים ומיקום צינורות אנטרליים" מאת מרדית פומייטלו עבור המכללה הטכנית של עמק צ'יפווה מורשה תחת CC BY 4.0 ↵
    27. סימונס, ס 'ר', ועבדאללה, ל' מ '(2012). הערכה ליד המיטה של מיקום צינור אנטרלי: יישור תרגול עם ראיות. כתב העת האמריקאי לסיעוד, 112 (2), 40-46. https://doi.org/10.1097/01.naj.0000411178.07179.68 ↵
    28. בולאטה, ג'יי, קררה, א 'ל', הארווי, ל', אסקורו, א ', הדסון, ל', מייס, א', מקגיניס, סי, ווסל, ג'יי ג'יי, באג'פאי, ס', ביבי, מ' ל ', קין, טי ג'יי, קלנג, מ' ג ', לורד, ל', מרטין, ק ', פומפיי וולף, סי, סאליבן, ג'יי, ווד, א. מאלון, א 'וגונטר, פ' (2017). שיטות בטוחות של ASPEN לטיפול בתזונה אנטרלית. כתב העת לתזונה פרנטרלית ואנטרלית, 41 (1), 15-103. https://doi.org/10.1177/0148607116673053 ↵
    29. סימונס, ס 'ר', ועבדאללה, ל' מ '(2012). הערכה ליד המיטה של מיקום צינור אנטרלי: יישור תרגול עם ראיות. כתב העת האמריקאי לסיעוד, 112 (2), 40-46. https://doi.org/10.1097/01.naj.0000411178.07179.68 ↵
    30. בולאטה, ג'יי, קררה, א 'ל', הארווי, ל', אסקורו, א ', הדסון, ל', מייס, א', מקגיניס, סי, ווסל, ג'יי ג'יי, באג'פאי, ס', ביבי, מ' ל ', קין, טי ג'יי, קלנג, מ' ג ', לורד, ל', מרטין, ק ', פומפיי וולף, סי, סאליבן, ג'יי, ווד, א. מאלון, א 'וגונטר, פ' (2017). שיטות בטוחות של ASPEN לטיפול בתזונה אנטרלית. כתב העת לתזונה פרנטרלית ואנטרלית, 41 (1), 15-103. https://doi.org/10.1177/0148607116673053 ↵
    31. סימונס, ס 'ר', ועבדאללה, ל' מ '(2012). הערכה ליד המיטה של מיקום צינור אנטרלי: יישור תרגול עם ראיות. כתב העת האמריקאי לסיעוד, 112 (2), 40-46. https://doi.org/10.1097/01.naj.0000411178.07179.68 ↵
    32. בולאטה, ג'יי, קררה, א 'ל', הארווי, ל', אסקורו, א ', הדסון, ל', מייס, א', מקגיניס, סי, ווסל, ג'יי ג'יי, באג'פאי, ס', ביבי, מ' ל ', קין, טי ג'יי, קלנג, מ' ג ', לורד, ל', מרטין, ק ', פומפיי וולף, סי, סאליבן, ג'יי, ווד, א. מאלון, א 'וגונטר, פ' (2017). שיטות בטוחות של ASPEN לטיפול בתזונה אנטרלית. כתב העת לתזונה פרנטרלית ואנטרלית, 41 (1), 15-103. https://doi.org/10.1177/0148607116673053 ↵
    33. "Tpn_3bag.jpg" מאת טריסטנב בוויקיפדיה האנגלית מורשה תחת CC BY-SA 3.0 ↵