Skip to main content
Global

12.3: יישום תהליך הסיעוד

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    206651

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

    הערכה

    מכיוון שנושאי ניידות קשורים ישירות להפרעות שרירים ושלד, בצע הערכה יסודית של מערכת השלד והשרירים והשפעתה על מצב הניידות של המטופל. להעריך את כוח השרירים ואת התיאום, ולאחר מכן להעריך את כישורי הניידות בסדר הבא: ניידות במיטה, השתלשלות על המיטה עם ישיבה נתמכת ולא נתמכת, נושאת משקל תוך מעבר מישיבה לעמידה או לכיסא, עמידה והליכה בסיוע, והליכה עצמאית.

    הערה

    קרא פרטים נוספים על ביצוע פרק "הערכת שרירים ושלד" בכישורי סיעוד פתוחים של RN.

    מכיוון שחוסר תנועה יכול להשפיע לרעה על מספר מערכות גוף, בצע הערכה יסודית לחולים עם מוגבלות בניידות. להעריך את מערכת הלב וכלי הדם, כולל לחץ דם, קולות לב, פולסים אפיקליים והיקפיים, וזמן מילוי נימי. להעריך את נוכחותם של בצקת בגפיים התחתונות ועל סימנים של פקקת ורידים עמוקים פוטנציאליים (DVT).

    להעריך את מערכת הנשימה, כולל קצב הנשימה, רוויית חמצן, קולות ריאות, תנועת דופן החזה וסימטריה, ועומק ומאמץ של נשימות. להעריך סימנים פוטנציאליים של אטלקטזיס ודלקת ריאות.

    להעריך את מערכת העיכול על ידי בדיקת התנפחות, השמעת קולות מעיים, ומישוש הבטן לרגישות. שאל את המטופל לגבי תאריך תנועת המעיים האחרונה שלו, ופקח על דפוסי הצואה ומאפייני הצואה. אם יש חשד לעצירות, יש למשש את הרבע התחתון השמאלי של המטופל לסימנים של נוכחות צואה. להעריך את נוכחותם של הפרעות בדרכי השתן הקשורות חוסר תנועה, כגון הפרעה suprapubic או רוך שיכול לנבוע שימור שתן. עקוב אחר מגמת הצריכה והפלט של 24 שעות ביממה, כמו גם לסימפטומים של דיסוריה, דחיפות או תדירות. שים לב אם בריחת שתן מתרחשת בשל חוסר היכולת של המטופל להגיע לשירותים בזמן. [1]

    שיקולי תוחלת חיים

    בכל שלב של צמיחה והתפתחות, האחות מעריכה את ניידות המטופל ומספקת חינוך מתאים. לדוגמה, תינוקות מזיזים את איבריהם, מרימים את ראשם, מתגלגלים, יושבים, זוחלים, עומדים ואז בסופו של דבר הולכים. הורים מתחנכים לגבי אבני דרך התפתחותיות אלה במהלך ביקורי ילדים טובים. בעבודה עם ילדים בגיל בית הספר, אחיות מספקות חינוך למניעת פציעות שיכולות להתרחש בפעילות, כמו שימוש בקסדות וכריות ברכיים למניעת פציעות בזמן רכיבה על אופניים וסקייטבורד. כאשר בני נוער הופכים למבוגרים, האחות מספקת חינוך על ההשפעות של אלכוהול וסמים אחרים על איזון ובטיחות בזמן נהיגה. מבוגרים נמצאים בסיכון מוגבר לחוסר תנועה. מצבים כמו דלקת מפרקים ניוונית, יתר לחץ דם אורתוסטטי, תפקוד לקוי של האוזן הפנימית, אוסטאופורוזיס וכתוצאה מכך שברים בירך, שבץ מוחי ומחלת פרקינסון הם מהגורמים השכיחים ביותר לחוסר תנועה בגיל מבוגר.

    אשפוז מהווה סיכון לשינוי במצב התפקודי של מבוגרים עקב מחלה חריפה, ירידה בניידות וההשפעות השליליות של משענת המיטה. האקדמיה האמריקאית לסיעוד פרסמה המלצה בשנת 2014 לפיה "אל תתנו למבוגרים לשכב במיטה או לקום רק לכיסא במהלך שהותם בבית החולים." המלצה זו מדגישה את החשיבות של יישום אמצעים מבוססי ראיות לקידום פעילות במהלך אשפוז למניעת ירידה תפקודית בקרב מבוגרים. [2]

    הערה

    צפה באסטרטגיות מבוססות ראיות להפחתת הירידה התפקודית בקרב מבוגרים מאושפזים המסופקים על ידי מכון הרטפורד לסיעוד גריאטרי. [3]

    אבחונים

    ישנן מספר אבחנות סיעודיות הקשורות לניידות. סקור מקור לתכנון טיפול סיעודי עבור אבחנות והתערבויות סיעודיות מאושרות על ידי NANDA-I. אבחון סיעודי נפוץ ב- NANDA/I הוא פגיעה בניידות גופנית. [4] ראה טבלה 13.3 להגדרה ומאפיינים מגדירים נבחרים של אבחנה זו. [5]

    טבלה 13.3 אבחון סיעודי NANDA-I לקוי בניידות גופנית [6]
    אבחון ננדה-I הגדרה מאפייני הגדרה נבחרים
    ניידות גופנית לקויה הגבלה בתנועה עצמאית ותכליתית של הגוף או של גפיים אחת או יותר שינוי בהליכה

    ירידה במיומנויות מוטוריות עדינות

    ירידה במיומנויות מוטוריות ברוטו

    ירידה בטווח התנועה

    ירידה בזמן התגובה

    קושי להסתובב

    קוצר נשימה במאמץ

    חוסר יציבות יציבה

    תנועה לא מתואמת או איטית

    אבחון סיעודי מדגם בפורמט PES הוא, "ניידות גופנית לקויה הקשורה לירידה בכוח השרירים כפי שמעידים תנועה איטית ושינוי בהליכה."

    זיהוי תוצאה

    מטרה כוללת מדגמית עבור מטופל עם מוגבלות בניידות גופנית היא, "המטופל ישתתף בפעילויות של חיי היומיום עד כמה שניתן למצבו."

    תוצאה מדגם SMART היא, "המטופל ידגים שימוש מתאים בציוד אדפטיבי (למשל הליכון) לאמבולציה בטוחה עד סוף המשמרת."

    תכנון התערבויות

    התערבויות סיעודיות מקדמות את הניידות של המטופל ומונעות השפעות של חוסר תנועה. כדי למנוע או למזער סיבוכים של חוסר תנועה, לגייס את המטופל בהקדם האפשרי ובמידת האפשר. מאמצי ההתגייסות, החל מהשתלשלות על קצה המיטה, ישיבה על כיסא וסיוע באמבולציה מוקדמת, תלויים בנסיבות הייחודיות של המטופל, כגון מצבו הרפואי וניתוח שבוצע. לדוגמה, מטופל שעובר צנתור לב עשוי להתגייס תוך מספר שעות לאחר ההליך, בעוד שחולה שעובר ניתוח מפרקים מוחלט בברך עשוי להתחיל להתגייס 24 שעות לאחר הניתוח. [7] ראה פרטים על פרוטוקולי גיוס מוקדם מוקדם יותר בפרק זה.

    עודד את המטופל לבצע פעילויות של חיי היומיום (ADL) באופן עצמאי ככל האפשר ולהשתתף בפיזיותרפיה שנקבעה. עודד או בצע טווח פעיל או פסיבי של תרגילי תנועה כפי שנקבע על ידי הפיזיותרפיסט. שים לב שכאב ופחד מנפילה יכולים להוות הרתעה מרכזית לנכונותו של המטופל לבצע אמבולציה או לבצע פיזיותרפיה. עקוב אחר רמת הכאב של המטופל באמצעות סולם דירוג עוצמת כאב תקף. יש לתת תרופות במידת הצורך ולשקול אמצעים לא -פרמקולוגיים כגון מיקום מחדש, סד ויישום חום/קור כדי להפחית את אי הנוחות של השרירים והשלד. עודדו מנוחה בין פעילויות. חנך את המטופל לגבי שימוש הולם במכשירי עזר ואמצעי זהירות אחרים לנפילה. [8], [9]

    עבור חולים בסיכון לפתח דלקת ריאות עקב חוסר תנועה, לעודד צריכת נוזלים נאותה כדי לנזול הפרשות ריאות, וללמד תרגילי נשימה עמוקה ושיעול כדי למנוע אטלקטזיס. לפקח על רמות חמצון ולספק חמצן משלים כפי שנקבע כדי לשמור על חמצון נאות, במיוחד במהלך אמבולציה. [10]

    עבור חולים הקשורים למיטה, הרם את ראש המיטה ל-30 עד 45 מעלות, אלא אם כן התווית רפואית, וסובב את המטופל מחדש כל שעתיים. בצע עיגול לפי שעה כדי לבדוק את צרכי המטופל ולמנוע נפילות. הגן על העור לפי הצורך כדי למזער את פוטנציאל הפירוק, ודגל במכשירים למניעת התכווצויות, לפי הצורך. [11], [12]

    יישום התערבויות

    בעת יישום התערבויות לקידום ניידות, בנוסף לבדיקת ההוראות הנוכחיות בנוגע לסיוע ונשיאת משקל, יש להעריך את מצבו הנוכחי של המטופל. לדוגמה, השתמש בכלי הערכת ניידות באנר כדי לקבוע את מצב הניידות הנוכחי של המטופל ואת הצרכים לטיפול בטוח בחולה.

    עקוב אחר סימני ורטיגו ויתר לחץ דם אורתוסטטי וסייע למטופל למצב ישיבה או שכיבה אם הם מתרחשים. עקוב אחר סימנים חיוניים לפני, במהלך ואחרי פעילות גופנית והקים אסטרטגיות מתאימות למניעת נפילה כפי שצוין. יתר לחץ דם אורתוסטטי מוגדר כירידה בלחץ הדם הסיסטולי של 20 מ"מ כספית ומעלה או בלחץ דם דיאסטולי של 10 מ"מ כספית ומעלה תוך שלוש דקות מעמידה. אם יש חשד ליתר לחץ דם אורתוסטטי, מדוד את הסימנים החיוניים של המטופל בזמן שהוא שוכב, יושב ועומד לפני עידוד אמבולציה. לפקח ולתעד את תגובת המטופל לפעילות, כגון קצב לב, לחץ דם, קוצר נשימה וצבע עור. [13], [14]

    הערכה

    קבע את התקדמות המטופל לקראת תוצאות SMART הספציפיות שלו. עודדו את השתתפותם בקביעת יעדים מציאותיים לניידות ושנו יעדים אלה לפי הצורך לבטיחות.

    1. סקלסקי, א 'ג'יי ומקדונלד, סי מ' (2012). מניעה וניהול של התכווצויות גפיים במחלות עצביות. מרפאות לרפואה גופנית ושיקום בצפון אמריקה, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 ↵
    2. פאנל המומחים של האקדמיה האמריקאית לסיעוד בנושא טיפול חריף וקריטי. (n.d.). צמצום הירידה התפקודית בקרב מבוגרים במהלך האשפוז. מכון הרטפורד לסיעוד גריאטרי, מכללת רורי מאיירס לסיעוד, אוניברסיטת ניו יורק. https://hign.org/consultgeri/try-this-series/reducing-functional-decline-older-adults-during-hospitalization ↵
    3. מכון הרטפורד לסיעוד גריאטרי, מכללת רורי מאיירס לסיעוד, אוניברסיטת ניו יורק. (n.d.). כלי הערכה לשיטות עבודה מומלצות לטיפול במבוגרים. https://hign.org/consultgeri-resources/try-this-series ↵
    4. הרדמן, ט 'ה', וקמיטסורו, ס '(עורכים). (2018). אבחנות סיעודיות: הגדרות וסיווג, 2018-2020. הוצאת Thieme ניו יורק, עמ '219 ↵
    5. הרדמן, ט 'ה', וקמיטסורו, ס '(עורכים). (2018). אבחנות סיעודיות: הגדרות וסיווג, 2018-2020. הוצאת Thieme ניו יורק, עמ '219 ↵
    6. הרדמן, ט 'ה', וקמיטסורו, ס '(עורכים). (2018). אבחנות סיעודיות: הגדרות וסיווג, 2018-2020. הוצאת Thieme ניו יורק, עמ '219 ↵
    7. סקלסקי, א 'ג'יי ומקדונלד, סי מ' (2012). מניעה וניהול של התכווצויות גפיים במחלות עצביות. מרפאות לרפואה גופנית ושיקום בצפון אמריקה, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 ↵
    8. בוצ'ר, ח ', בולצ'ק, ג', דוכטרמן, ג'יי, וגנר, סי (2018). סיווג התערבויות סיעודיות (NIC). אלסבייה, עמ '281-282. ↵
    9. סקלסקי, א 'ג'יי ומקדונלד, סי מ' (2012). מניעה וניהול של התכווצויות גפיים במחלות עצביות. מרפאות לרפואה גופנית ושיקום בצפון אמריקה, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 ↵
    10. סקלסקי, א 'ג'יי ומקדונלד, סי מ' (2012). מניעה וניהול של התכווצויות גפיים במחלות עצביות. מרפאות לרפואה גופנית ושיקום בצפון אמריקה, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 ↵
    11. בוצ'ר, ח ', בולצ'ק, ג', דוכטרמן, ג'יי, וגנר, סי (2018). סיווג התערבויות סיעודיות (NIC). אלסבייה, עמ '281-282. ↵
    12. סקלסקי, א 'ג'יי ומקדונלד, סי מ' (2012). מניעה וניהול של התכווצויות גפיים במחלות עצביות. מרפאות לרפואה גופנית ושיקום בצפון אמריקה, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 ↵
    13. בוצ'ר, ח ', בולצ'ק, ג', דוכטרמן, ג'יי, וגנר, סי (2018). סיווג התערבויות סיעודיות (NIC). אלסבייה, עמ '281-282. ↵
    14. סקלסקי, א 'ג'יי ומקדונלד, סי מ' (2012). מניעה וניהול של התכווצויות גפיים במחלות עצביות. מרפאות לרפואה גופנית ושיקום בצפון אמריקה, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 ↵