Skip to main content
Global

8.8: יישום תהליך הסיעוד

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    206055

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)

    כעת, לאחר שדנו בפתופיזיולוגיה של מערכת החיסון שלנו והתערבויות לטיפול ומניעה של זיהום, בואו ניישם מידע זה לשימוש בתהליך הסיעוד בעת מתן טיפול בחולה.

    הערכה

    כאשר מעריכים אדם שחש ברע אך טרם אובחן כחולה בזיהום, עשויים להופיע תסמינים כלליים הקשורים לתקופה הפרודרומלית של המחלה עקב הפעלת מערכת החיסון. תסמינים אלה כוללים תחושה של חולשה (לא מרגיש טוב), כאבי ראש, חום, וחוסר תיאבון. כאשר זיהום עובר לשלב החריף של המחלה, יתרחשו תסמינים וסימנים ספציפיים יותר הקשורים לסוג הזיהום הספציפי.

    חום הוא סימן שכיח לדלקת וזיהום. טמפרטורה של 38 מעלות צלזיוס (100.4 מעלות צלזיוס) נחשבת בדרך כלל לחום בדרגה נמוכה, וטמפרטורה של 38.3 מעלות צלזיוס (101 מעלות צלזיוס) נחשבת לחום. [1] כפי שנדון קודם לכן בפרק זה, חום הוא חלק מהתגובה החיסונית המולדת הלא ספציפית ויכול להועיל בהשמדת פתוגנים. עם זאת, טמפרטורות גבוהות במיוחד עלולות לגרום לנזק לתאים ואיברים, וחום ממושך עלול לגרום להתייבשות.

    זיהום מעלה את קצב חילוף החומרים, גרימת קצב לב מוגבר. קצב הנשימה עשוי גם לעלות ככל שהגוף משחרר את עצמו מפחמן דו חמצני שנוצר במהלך חילוף חומרים מוגבר. עם זאת, שימו לב שקצב לב מוגבר מעל 90 וקצב נשימה מעל 20 הם גם קריטריונים לתסמונת תגובה דלקתית מערכתית (SIRS) בחולים עם זיהום קיים.

    ככל שמתפתח זיהום, בלוטות הלימפה שמנקזות את האזור הזה הופכות לרוב מוגדלות ורכות. הנפיחות מצביעה על כך שהלימפוציטים והמקרופאגים בבלוטת הלימפה נלחמים בזיהום. אם מתפתחת דלקת בעור, יופיעו באתר סימנים כלליים לדלקת, כמו אדמומיות, חום, נפיחות ורוך. כאשר תאי דם לבנים נודדים לאתר, עלול להתרחש ניקוז מוגלתי.

    נגיפים, חיידקים ורעלים מסוימים גורמים לדלקת במערכת העיכול, וכתוצאה מכך אובדן תיאבון, בחילה, הקאות ושלשולים.

    ראה טבלה 9.7 א להשוואה בין הממצאים הצפויים על הערכה גופנית לעומת ממצאים בלתי צפויים המצביעים על תהליך זיהומי חדש הדורש הודעה על נותן שירותי הבריאות.

    טבלה 9.7 א ממצאים צפויים לעומת בלתי צפויים על הערכה הקשורה לזיהום
    הערכה ממצאים צפויים ממצאים בלתי צפויים לדווח לספק שירותי בריאות
    סימנים חיוניים בטווח הנורמלי טמפרטורה חדשה מעל 100.4 F או 38 C.
    נוירולוגי בתוך רמת התודעה הבסיסית בלבול חדש ו/או החמרה ברמת התודעה.
    פצע או חתך ריפוי מתקדם של פצע ללא סימני זיהום אדמומיות חדשה, חום, רוך או ניקוז מוגלתי מפצע.
    נשימתי אין שיעול או ייצור של כיח שיעול חדש ו/או שיעול פרודוקטיבי של כיח בולט. קולות נשימה ספונטניים (פצפוצים, רונצ'י, צפצופים). קוצר נשימה חדש.
    גניטורינרי שתן צלול, צהוב בהיר ללא ריח שתן מסריח, מעונן, עקוב מדם, עם תדירות מוגברת, דחיפות או כאבים במתן שתן.
    מערכת העיכול תיאבון טוב וצריכת מזון; צואה נוצרה וחומה אובדן תיאבון. בחילות והקאות. שלשול; צואה דהויה או מסריחה בצורה יוצאת דופן.
        *תנאים קריטיים המחייבים הודעה מיידית על הספק ו/או יישום פרוטוקול אלח דם:

    שניים או יותר מהקריטריונים הבאים בחולה עם זיהום קיים מצביעים על SIRS:

    • טמפרטורת גוף מעל 38 או מתחת ל 36 מעלות צלזיוס
    • קצב הלב גדול מ 90 פעימות/דקה
    • קצב הנשימה גדול מ 20

    שיקולי תוחלת חיים

    לתינוקות אין מערכת חיסונית מפותחת, מה שמציב קבוצה זו בסיכון גבוה יותר לזיהום. הנקה מסייעת בהגנה על תינוקות מפני מחלות זיהומיות מסוימות על ידי מתן חסינות פסיבית עד להתבגרות מערכת החיסון שלהם. יש לעודד אמהות טריות להניק את הילודים שלהן. [2]

    בקצה השני של הרצף, מערכת החיסון יורדת בהדרגה ביעילותה עם הגיל, מה שהופך גם מבוגרים לפגיעים יותר לזיהום. גילוי מוקדם של זיהום יכול להיות מאתגר בקרב מבוגרים מכיוון שאולי אין להם חום או ספירת תאי דם לבנים מוגברת (WBC), אלא מפתחים שינויים עדינים כמו שינויים חדשים במצב הנפשי. [3] הזיהומים השכיחים ביותר בקרב מבוגרים הם דלקות בדרכי השתן (UTI), דלקת ריאות חיידקית, שפעת ודלקות עור.

    בדיקות אבחון

    מספר סוגים של בדיקות אבחון ניתן להזמין על ידי ספק שירותי בריאות כאשר מטופל חשוד בזיהום, כגון ספירת דם מלאה עם דיפרנציאל, שיעור שקיעת אריתרוציטים (ESR), C-Reactive Protein (CRP), רמות לקטט בסרום, ותרביות דם (אם יש חשד לאלח דם). תרבויות אחרות ניתן להשיג על בסיס האתר של זיהום חשוד.

    CBC עם דיפרנציאל

    כאשר יש חשד לזיהום, בדרך כלל מתקבלת ספירת דם מלאה עם דיפרנציאל.

    ספירת דם מלאה (CBC) כוללת את ספירת תאי הדם האדומים (RBC), ספירת תאי דם לבנים (WBC), טסיות דם, המוגלובין וערכי המטוקריט. דיפרנציאל מספק מידע נוסף, כולל האחוזים היחסיים של כל סוג של תאי דם לבנים. ראה איור 9.22 [4] להמחשה של ספירת דם מלאה עם דיפרנציאל.

    תמונה המציגה אלמנטים נוצרים של דם
    איור 9.22 רכיבים של ספירת דם מלאה עם דיפרנציאל

    כאשר יש זיהום או תהליך דלקתי אי שם בגוף, מוח העצם מייצר יותר WBCs (נקרא גם leukocytes), משחרר אותם לתוך הדם שבו הם עוברים לאתר של זיהום או דלקת. עלייה בתאי הדם הלבנים ידועה בשם לויקוציטוזיס והיא סימן לתגובה הדלקתית. הטווח הנורמלי של WBC משתנה מעט ממעבדה למעבדה אך הוא בדרך כלל 4,500-11,000 למבוגרים, המדווח כ- 4.5-11.0 x 10 9 לליטר (L). [5]

    ישנם חמישה סוגים של תאי דם לבנים, כל אחד עם פונקציות שונות. ספירת הדם הדיפרנציאלית נותנת את האחוז היחסי של כל סוג של תאי דם לבנים וחושפת גם תאי דם לבנים לא תקינים. חמשת סוגי תאי הדם הלבנים הם כדלקמן:

    • נויטרופילים
    • אאוזינופילים
    • בזופילים
    • לימפוציטים
    • מונוציטים

    נויטרופילים מהווים את המספר הגדול ביותר של WBCs במחזור. הם עוברים לאזור של רקמה פגומה או נגועה שם הם בולעים ומשמידים חיידקים או לפעמים פטריות. [6] ספירת נויטרופילים מוגברת נקראת נויטרופיליה, וירידה בספירת הנויטרופילים נקראת נויטרופניה. [7]

    אאוזינופילים מגיבים לזיהומים הנגרמים על ידי טפילים, ממלאים תפקיד בתגובות אלרגיות (רגישות יתר) ושולטים במידת התגובות החיסוניות והדלקת. רמות גבוהות של אאוזינופילים מכונים אאוזינופיליה. [8]

    בזופילים מהווים את המספר המועט ביותר של WBCs במחזור ונחשבים כמעורבים בתגובות אלרגיות. [9]

    לימפוציטים כוללים שלושה סוגים של תאים, אם כי הספירה הדיפרנציאלית אינה מבדילה ביניהם:

    • לימפוציטים B (תאי B) מייצרים נוגדנים המכוונים ומשמידים חיידקים, וירוסים ואנטיגנים זרים "שאינם עצמיים" אחרים.
    • לימפוציטים T (תאי T) מתבגרים בתימוס ומורכבים מכמה סוגים שונים. חלק מתאי T עוזרים לגוף להבחין בין אנטיגנים "עצמיים" ל"לא-עצמיים "; חלקם יוזמים ושולטים במידת התגובה החיסונית, מגבירים אותה לפי הצורך ואז מאטים אותה ככל שהמצב פותר; וסוגים אחרים של תאי T תוקפים ומנטרלים ישירות תאים נגועים בנגיף או סרטניים.
    • תאי רוצח טבעיים (תאי NK) תוקפים והורגים ישירות תאים לא תקינים כמו תאים סרטניים או כאלה הנגועים בנגיף. [10]

    מונוציטים, בדומה לנויטרופילים, עוברים לאזור של זיהום ובולעים ומשמידים חיידקים. הם קשורים לזיהומים כרוניים ולא חריפים. הם מעורבים גם בתיקון רקמות ותפקודים אחרים הקשורים למערכת החיסון. [11]

    יש להקפיד כאשר מפרשים את תוצאות ההפרש. ספק שירותי בריאות ישקול את הסימנים והתסמינים וההיסטוריה הרפואית של הפרט, כמו גם את המידה שבה כל סוג תא גדל או יורד. מספר גורמים יכולים לגרום לעלייה או ירידה חולפת במספר כל סוג של תא. לדוגמה, זיהומים חיידקיים בדרך כלל מייצרים עלייה בנויטרופילים, אך זיהום חמור, כמו אלח דם, יכול לנצל את הנויטרופילים הזמינים, ולגרום למספר נמוך להימצא בדם. אאוזינופילים מוגבהים לעיתים קרובות בתגובות טפיליות ואלרגיות. זיהומים ויראליים חריפים לעיתים קרובות לגרום רמה מוגברת של לימפוציטים (המכונה לימפוציטוזה). [12]

    שיעור שקיעת כדורית הדם (ESR)

    שיעור שקיעת כדורית הדם (ESR) הוא בדיקה המודדת בעקיפין דלקת. בדיקה זו מודדת כמה מהר אריתרוציטים או תאי דם אדומים (RBCs) מתיישבים בתחתית מבחנה המכילה דגימת דם. כאשר מניחים דגימת דם בצינור, תאי הדם האדומים בדרך כלל מתיישבים לאט יחסית ומשאירים כמות קטנה של פלזמה צלולה. התאים האדומים מתיישבים בקצב מהיר יותר כאשר קיימת רמה מוגברת של חלבונים, כגון חלבון C-reactive (CRP), העולה בדם בתגובה לדלקת. בדיקת ה- ESR אינה אבחנתית, היא בדיקה לא ספציפית המעידה על נוכחות או היעדר מצב דלקתי. [13]

    חלבון תגובתי C (CRP)

    רמות C-Reactive Protein (CRP) בדם עולות כאשר קיים מצב הגורם לדלקת אי שם בגוף. CRP הוא אינדיקטור לא ספציפי לדלקת ואחד ממגיבי השלב החריף הרגישים ביותר, כלומר הוא משתחרר לדם תוך מספר שעות לאחר תחילת זיהום או גורם אחר לדלקת. רמת ה- CRP יכולה לקפוץ פי אלף בתגובה לזיהום חיידקי חמור, ועלייתו בדם יכולה להקדים תסמינים של חום או כאב. [14]

    לקטט

    רמות הלקטט בסרום נמדדות כאשר יש חשד לאלח דם בחולה עם זיהום קיים. אלח דם יכול להוביל במהירות להלם ספיגה ומוות עקב כשל רב-איברים ולכן זיהוי מוקדם הוא קריטי.

    לקטט הוא אחד החומרים המיוצרים על ידי תאים כאשר הגוף הופך מזון לאנרגיה (כלומר, מטבוליזם תאי), כאשר רמת הייצור הגבוהה ביותר מתרחשת בשרירים. בדרך כלל, רמת הלקטט בדם נמוכה. לקטט מיוצר בעודף על ידי תאי שריר ורקמות אחרות כאשר אין מספיק חמצן ברמה התאית.

    חומצה לקטית יכולה להצטבר בגוף ובדם כאשר היא מיוצרת מהר יותר מכפי שהכבד יכול לפרק אותה, מה שעלול להוביל לחמצת לקטית. עודף לקטט עשוי להיווצר עקב מספר מצבים רפואיים הגורמים לירידה בהובלת החמצן לרקמות, כגון אלח דם, הלם היפובולמי, התקף לב, אי ספיקת לב או מצוקה נשימתית. [15]

    תרבות הדם

    תרביות דם מסודרות כאשר יש חשד לאלח דם. במתקנים רבים, אנשי המעבדה שואבים את דגימות הדם לתרביות דם כדי למנוע זיהום של הדגימה. עם זיהומים מסוימים, פתוגנים נמצאים רק בדם לסירוגין, ולכן ניתן לבצע סדרה של שלוש תרביות דם או יותר, כמו גם שאיבת דם מוורידים שונים, כדי להגדיל את הסיכוי למצוא את הזיהום.

    תרביות דם מודגרות במשך מספר ימים לפני שהן מדווחות כשליליות. סוגים מסוימים של חיידקים ופטריות גדלים לאט יותר מאחרים ו/או עשויים לקחת זמן רב יותר לזהות אם קיימים בתחילה במספרים נמוכים.

    תוצאה חיובית מצביעה על כך שנמצאו חיידקים בדם (בקטרמיה). סוגים אחרים של פתוגנים, כגון פטרייה או וירוס, עשויים להימצא גם בתרבית דם. כאשר תרבית דם חיובית, החיידק הספציפי הגורם לזיהום מזוהה ובדיקות רגישות מבוצעות כדי ליידע את הרופא אילו אנטיביוטיקה או תרופות אחרות צפויות להיות יעילות לטיפול.

    חשוב לאחיות לזכור שכאשר מתקבלות הזמנות חדשות הן לאנטיביוטיקה והן לתרבית דם, אין לתת אנטיביוטיקה אלא לאחר שאיבת תרבית הדם. מתן אנטיביוטיקה לפני שאיבת תרבית הדם ישפיע על התוצאות וישפיע לרעה על תוכנית הטיפול.

    תרבויות ובדיקות אבחון אחרות

    ניתן להזמין מספר סוגים של ספוגיות ותרבויות על סמך האתר של חשד לזיהום, כגון ספוגית אף, ספוגית אף ולוע, תרבית כיח, תרבית שתן ותרבית פצעים. אם יש חשד לזיהום בדרכי הנשימה התחתונות, ניתן להזמין צילום רנטגן בחזה.

    הערה

    קרא מידע נוסף על הנושאים הבאים ב- Open RN מיומנויות סיעוד:

    ניטור תרופות טיפוליות

    כאשר אנטיביוטיקה נקבעת לטיפול בזיהום, סוגים מסוימים של אנטיביוטיקה דורשים בדיקות דם כדי להבטיח את המינון של התרופה מגיע ונשאר בתוך טווחים טיפוליים בדם. בדיקות אלה מכונות לעתים קרובות רמות שיא ו/או שוקת. האחות חייבת להיות מודעת לפקודות אלה מכיוון שהן משפיעות על עיתוי מתן האנטיביוטיקה.

    הערה

    קרא על ניטור תרופות טיפוליות בסעיף "בטיחות תרופות" בפרק "קינטיקה ודינמיקה" בפרמקולוגיה סיעודית פתוחה של RN.

    אבחונים

    ישנן אבחנות סיעודיות רבות של NANDA-I החלות על זיהום. אבחנות סיעודיות הקשורות לזיהומים בפועל מותאמות אישית על סמך הסימנים והתסמינים של הזיהום הספציפי (למשל, לחולה עם דלקת ריאות עשויה להיות אבחנה סיעודית ממשית של פינוי דרכי הנשימה הלא יעיל). סקור מקור לתכנון טיפול סיעודי לקבלת רשימה של אבחנות סיעודיות מאושרות על ידי NANDA-I בהתבסס על סוג הזיהום המתרחש. [16]

    שתי אבחנות סיכון נפוצות הן סיכון לזיהום לחולים בסיכון לפתח זיהום וסיכון להלם לחולים עם זיהום קיים הנמצאים בסיכון לפתח אלח דם והלם ספיגה. ראה טבלה 9.7 ב לאבחנות הסיכון של סיכון לזיהום וסיכון להלם.

    טבלה 9.7 ב אבחנות NANDA-I הקשורות לזיהום

    אבחון ננדה-I הגדרה אחר
    סיכון לזיהום רגישים לפלישה וכפל של אורגניזמים פתוגניים, העלולים לפגוע בבריאות גורמי סיכון
    • שינוי שלמות העור
    • חיסון לא מספק
    • תת תזונה
    • השמנת יתר
    • שינוי בפריסטלטיקה
    • עישון
    • קיפאון של נוזל הגוף
    סכנת הלם רגישים לזרימת דם לא מספקת לרקמות הגוף העלולה להוביל לתפקוד לקוי של תאים מסכני חיים, מה שעלול לפגוע בבריאות תנאים משויכים
    • זיהום
    • תסמונת תגובה דלקתית מערכתית (SIRS)
    • אלח דם

    דוגמאות

    לדוגמה, אחות המטפלת בחולה עם פצע פתוח מעריכה את הפצע באופן קבוע מכיוון שחולים עם עור לא שלם נמצאים תמיד בסיכון מוגבר לפתח זיהום. הצהרת PES לדוגמא תהיה הבאה: "סיכון לזיהום כפי שמעיד שינוי בשלמות העור וידע לא מספיק בכדי להימנע מחשיפה לפתוגנים." האחות מתכננת לספק חינוך למטופלים בנוגע לטיפול בפצע כדי למנוע זיהום חיידקי במהלך שינויי ההלבשה.

    בכל פעם שמטפלים בחולה עם זיהום קיים, אחיות יודעות שחשוב לעקוב מקרוב אחר סימנים להתפתחות SIRS ואלח דם. הצהרת PES לדוגמא לחולה עם זיהום קיים היא כדלקמן: "סיכון להלם כפי שמעיד המצב הקשור לזיהום."

    הערה: נזכיר כי באבחנות הסיכון של NANDA-I, אין גורמים אטיולוגיים מכיוון שפגיעות משקפת את הפוטנציאל לפיתוח בעיה. קרא עוד על יצירת הצהרות PES לאבחון סיכונים בפרק "תהליך סיעוד".

    תוצאות

    דוגמה למטרה רחבה עבור כל החולים היא הבאה: "המטופל יישאר נקי מזיהום במהלך שהותו בתחום הבריאות." [17]

    דוגמה לתוצאה הצפויה של SMART למניעת זיהום היא: "המטופל ידגים כיצד לבצע שינויי חבישה בטכניקה אספטית לפני השחרור מבית החולים." [18]

    קרא עוד על יצירת תוצאות SMART בפרק "תהליך סיעוד".

    תכנון התערבויות

    כאשר מתכננים התערבויות לחולה הנמצא בסיכון לפתח זיהום, האחות בוחרת התערבויות כגון אלה המפורטות בתיבה הבאה עבור "הגנה מפני זיהום".

    התערבויות למניעת זיהום [19], [20]
    • עקוב אחר סימנים חיוניים לסימני זיהום
    • מעקב אחר סימנים מוקדמים של זיהום מקומי ומערכתי לחולים בסיכון
    • סנן את כל המבקרים למחלות מדבקות
    • עודדו היגיינת נשימה לחולים, מבקרים ואנשי צוות
    • שמור על טכניקה אספטית במהלך הליכי סיעוד
    • השתמש בטכניקה סטרילית להליכים פולשניים או לטיפול בפצעים פתוחים
    • השתמש באמצעי זהירות סטנדרטיים עם כל החולים כדי למנוע את התפשטות הזיהום
    • ייזום אמצעי זהירות מבוססי העברה לחולים החשודים בזיהום ניתן להדבקה, לפי הצורך
    • לקדם צריכת תזונה מספקת
    • עודדו צריכת נוזלים, לפי הצורך
    • עודדו מנוחה
    • עודדו אמבולציה תכופה או הפכו חולים ללא תנועה לעיתים קרובות
    • הקפידו על טיפול היגייני מתאים, כולל היגיינת ידיים נאותה, רחצה יומית, טיפול בפה וטיפול פריניאלי המבוצע על ידי האחות או המטופל, לפי הצורך
    • לחות עור יבש כדי לשמור על שלמותו
    • השתמש באסטרטגיות למניעת זיהום בדרכי הנשימה הנרכש על ידי בריאות, כגון ספירומטריה תמריץ, שיעול ונשימה עמוקה, שינויים במיקום ואמבולציה מוקדמת לפי הצורך
    • השתמש באסטרטגיות למניעת זיהום בפצע כגון שינוי תחבושות רוויות כדי להפחית את המאגר הפוטנציאלי של חיידקים
    • למדו את המטופל ובני המשפחה את החשיבות של תזונה מזינה, פעילות גופנית ומנוחה מספקת לקידום ריפוי ובריאות בבית
    • למדו את המטופל והמשפחה על סימנים ותסמינים של זיהום ומתי לדווח עליהם לרופא
    • עודדו את החיסון השנתי נגד שפעת ושמירה על חיסונים מומלצים אחרים מעודכנים
    • אם מטופל מעשן, עודד הפסקת עישון מכיוון שעישון פוגע במדרגות הנעות הריריות ומציב את המטופל בסיכון מוגבר לזיהום
    • דווח על סימנים ותסמינים של חשד לזיהום או אלח דם לרופא
    • חשד לזיהום אם לחולה מבוגר יש סימנים חדשים של עייפות או בלבול

    אם לחולה יש זיהום בחום, האבחנה הסיעודית היפרתרמיה עשויה להיות ישימה. עיין בתיבה הבאה להתערבויות לחולים עם חום/היפרתרמיה.

    התערבויות להיפרתרמיה
    • להעריך עבור סימפטומים הקשורים כגון diaphoresis, צמרמורת רועד (קפדנות)
    • עקוב אחר רמת התודעה
    • התאם את טמפרטורת החדר לנוחות המטופל מבלי לגרום לצינון
    • מתן תרופות מורידות חום, לפי הצורך (למשל, אצטמינופן, איבופרופן)
    • החל שיטות קירור חיצוניות לפי הצורך (חבילות קרות או אמבט ספוג קריר)
    • עודדו צריכת נוזלים
    • מעקב אחר סימני התייבשות

    יישום התערבויות

    כאשר מטפלים בחולה עם זיהום פעיל, ייתכן שיהיה צורך באמצעי זהירות מבוססי העברה בהתבסס על סוג הפתוגן הספציפי. אנטיביוטיקה ו/או תרופות אנטי-מיקרוביאליות אחרות ניתנות כפי שנקבע, והמטופל והמשפחה מונחים כיצד ליטול אנטיביוטיקה שנקבעה באמצעים למניעת עמידות לאנטיביוטיקה (כלומר, משך הטיפול המלא שנקבע גם אם הם מרגישים טוב יותר תוך מספר ימים).

    אם הושגו תרבויות, חשוב לעקוב ולדווח על תוצאות חדשות לספק כדי להבטיח שהטיפול האנטיביוטי שנקבע מתאים בהתבסס על תוצאות הרגישות.

    חשוב לעקוב ללא הרף אחר חולים עם זיהום קיים לאיתור סימנים של SIRS/אלח דם:

    • בזהירות לפקח על סימנים חיוניים. הודע מייד לספק על שניים או יותר מהאינדיקטורים הבאים המציעים SIRS: קצב לב העולה על 90 פעימות בדקה, טמפרטורה העולה על 38 מעלות צלזיוס או פחות מ -36 מעלות צלזיוס, לחץ דם סיסטולי פחות מ -90 מ"מ כספית, קצב נשימה גדול מ -20, או ספירת תאי דם לבנים העולה על 12,000 או פחות מ -4,000. [21] צפו הזמנות חדשות לרמת לקטט ותרביות דם לאבחון מוקדם של אלח דם.
    • עקוב אחר סימנים לירידה במצב הנפשי החדש, במיוחד בקרב מבוגרים, שיכולים להצביע על ירידה בחמצון או זלוף רקמות הקשורים לאלח דם והלם ספיגה.
    • לחולים המציגים סימני הלם מוקדמים, יש לתת חמצן באופן מיידי כדי לשמור על רוויון חמצן העולה על 90%. יש לתת אנטיביוטיקה שנקבעה תוך שעה לאחר האבחנה לשיפור ההישרדות. שים לב כי ייתכן שיהיה צורך בנוזלי IV ותרופות vasopressor לטיפול בהלם. [22]
    הערה

    קרא על סוגים שונים של חומרים אנטי-מיקרוביאליים בפרק "אנטי-מיקרוביאלים" בפרמקולוגיה סיעודית פתוחה של RN.

    הערכה

    חשוב תמיד להעריך את יעילות ההתערבויות המשמשות למניעה וטיפול בזיהום. הערכה מסייעת לאחות לקבוע אם התוצאות שנקבעו הושגו ואם ההתערבויות המתוכננות עדיין מתאימות למטופל בזמן היישום. אם התוצאות לא מתקיימות, ייתכן שיהיה צורך להוסיף או לשנות התערבויות כדי לעזור למטופל לעמוד ביעדיו.

    1. עבאד, סי, פירדיי, א ', וספדר, נ' (2010). השפעות שליליות של בידוד בחולים מאושפזים: סקירה שיטתית. כתב העת לזיהום בבית חולים, 76 (2), 97-102. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2010.04.027 ↵
    2. מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (2020, 28 במאי). הנקה, שאלות נפוצות (שאלות נפוצות). https://www.cdc.gov/breastfeeding/faq/index.htm ↵
    3. מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (2020, 28 במאי). הנקה, שאלות נפוצות (שאלות נפוצות). https://www.cdc.gov/breastfeeding/faq/index.htm ↵
    4. [1]"Blausen_0425_Formed_Elements.png" על ידי צוות Bruceblaus.com מורשה תחת CC BY 3.0 ↵
    5. מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (2021, 19 בינואר). קנדידה אוריס. https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/index.html ↵
    6. מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (2021, 19 בינואר). קנדידה אוריס. https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/index.html ↵
    7. Labtestsonline.org. (2021, 27 בינואר). ספירת תאי דם לבנים (WBC). https://labtestsonline.org/tests/white-blood-cell-count-wbc ↵
    8. Labtestsonline.org. (2021, 27 בינואר). ספירת תאי דם לבנים (WBC). https://labtestsonline.org/tests/white-blood-cell-count-wbc ↵
    9. Labtestsonline.org. (2021, 27 בינואר). ספירת תאי דם לבנים (WBC). https://labtestsonline.org/tests/white-blood-cell-count-wbc ↵
    10. Labtestsonline.org. (2021, 27 בינואר). ספירת תאי דם לבנים (WBC). https://labtestsonline.org/tests/white-blood-cell-count-wbc ↵
    11. Labtestsonline.org. (2021, 27 בינואר). ספירת תאי דם לבנים (WBC). https://labtestsonline.org/tests/white-blood-cell-count-wbc ↵
    12. Labtestsonline.org. (2021, 27 בינואר). ספירת תאי דם לבנים (WBC). https://labtestsonline.org/tests/white-blood-cell-count-wbc ↵
    13. Labtestsonline.org. (2020, 29 ביולי). שיעור שקיעת כדורית הדם (ESR). https://labtestsonline.org/tests/erythrocyte-sedimentation-rate-esr ↵
    14. Labtestsonline.org. (2020, 12 באוגוסט). חלבון תגובתי C (CRP). https://labtestsonline.org/tests/c-reactive-protein-crp ↵
    15. Labtestsonline.org. (2020, 12 באוגוסט). לקטט. https://labtestsonline.org/tests/lactate ↵
    16. הרדמן, ט ', וקמיטסורו, ס' (2017). אבחנות סיעוד בינלאומיות של NANDA: הגדרות וסיווג 2018-2020 (מהדורה 11). מוציאים לאור תימה. עמ '382, 405. ↵
    17. מרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. (2016, 26 בינואר). אמצעי זהירות סטנדרטיים לכל הטיפול בחולה. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/standard-precautions.html ↵
    18. ג'ונסון, מ ', מורהד, ס', בולצ'ק, ג', בוצ'ר, ה', מאס, מ' וסוונסון, א' (2012). קשרי NOC ו- NIC ל- NANDA-I ולמצבים קליניים: תמיכה בהנמקה ביקורתית וטיפול איכותי. אלסבייה. עמ '268. ↵
    19. בוצ'ר, ח ', בולצ'ק, ג', דוכטרמן, ג'יי, וגנר, סי (2018). סיווג התערבויות סיעודיות (NIC). אלסבייה. עמ '214, 226-227, 346. ↵
    20. Wilson, J., Bak, A, & Loveday, H. P החלת גורמים אנושיים וארגונומיה לשימוש לרעה בכפפות קליניות לא סטריליות בטיפול אקוטי. כתב העת האמריקאי לבקרת זיהומים, 45 (7), 779-786. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2017.02.019. ↵
    21. הרדמן, ט ', וקמיטסורו, ס' (2017). אבחנות סיעוד בינלאומיות של NANDA: הגדרות וסיווג 2018-2020 (מהדורה 11). מוציאים לאור תימה. עמ '382, 405. ↵
    22. [2]עבודה זו היא נגזרת של StatPearls מאת צ'קרבורטי וברנס והיא מורשית תחת CC BY 4.0 ↵