7.3: יישום תהליך הסיעוד

Last updated

Oct 31, 2023
Page ID
206731
Save as PDF
- 7.2: מושגי יסוד של חמצון
- 7.4: לשים את הכל ביחד

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

$\newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} }$

$\newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}$

כעת, לאחר שדנו במושגים שונים הקשורים לחמצון והיפוקסיה, נסביר כיצד אחות משתמשת בתהליך הסיעוד לטיפול בחולים עם שינויים בחמצון.

הערכה

בעת הערכת מצב החמצון של המטופל, ישנן מספר הערכות סובייקטיביות ואובייקטיביות שיש לכלול.

הערכה סובייקטיבית

הסימפטום העיקרי להערכה מתי מטופל חווה ירידה בחמצון הוא רמת קוצר הנשימה שלו, המונח הרפואי לתחושה הסובייקטיבית של קוצר נשימה או קשיי נשימה. ניתן לבקש מהחולים לדרג את קוצר הנשימה שלהם בסולם של 0-10, בדומה לשימוש בסולם דירוג כאב. ^{^[1]} תחושת קוצר נשימה יכולה להיות מאוד משביתה עבור המטופלים. ישנן התערבויות רבות שאחות יכולה ליישם כדי לסייע בשיפור תחושת קוצר הנשימה ובכך לשפר את איכות חייו הכללית של המטופל.

חשוב גם לשאול את החולים אם הם חווים שיעול. אם קיים שיעול, לקבוע אם כיח קיים, ואם כן, את הצבע ואת כמות כיח. כיח הוא ריר והפרשות אחרות המשתעלות מהפה. הגוף מייצר תמיד ריר בכדי לשמור על לחות הרקמות העדינות של דרכי הנשימה כך שניתן ללכוד חלקיקים קטנים של חומר זר ולהכריח אותם החוצה, אך כאשר יש זיהום בריאות, נוצר עודף ריר. הגוף מנסה להיפטר עודף זה על ידי שיעול אותו כמו כיח. צבע כיח המטופל יכול לספק רמזים למצבים רפואיים בסיסיים. לדוגמה, כיח הנגרם על ידי זיהום בדרכי הנשימה הוא לעתים קרובות צהוב או ירוק המכונה לעתים קרובות כיח בולט. ^{^[2]} ראה איור 8.7 ^{^[3]} לתמונה של כיח בולט.

תמונה המציגה מקרוב של כיח בולט על רקמות — איור 8.7 כיח בולט

יש לשאול את המטופלים אם הם חווים כאבים בחזה. כאבים בחזה יכולים להופיע עם מספר סוגים של מצבי נשימה ולב, חלקם מתעוררים. אם המטופל מדווח על כאבים בחזה, ראשית קבע אם מדובר במצב חירום על ידי שאילת שאלות כגון:

"זה מרגיש כאילו משהו יושב לך על החזה?"
"האם הכאב מקרין לתוך הלסת או הזרוע שלך?"
"האם אתה מרגיש קוצר נשימה, סחרחורת או בחילה?"

אם אחד מהתסמינים הללו מתרחש, פנה לסיוע רפואי חירום בהתאם למדיניות הסוכנות. אם לא מדובר במצב חירום רפואי, בצע הערכה ממוקדת על כאבי החזה, כולל הופעה, מיקום, משך זמן, מאפיינים, גורמים מקלים או מחמירים, קרינה, ואם נעשה שימוש בטיפול כלשהו לכאב. ^{^[4]}

הערכה אובייקטיבית

הערכות אובייקטיביות ממוקדות עבור מטופל שחווה ירידה בחמצון כוללות הערכת דרכי הנשימה, הערכת קצב הנשימה וקצב הלב, ניתוח קריאות אוקסימטריה של הדופק והשמעת צלילי ריאות לצלילים נלווים.

הערה

סקור שאלות ראיון מפורטות וכיצד לבצע בדיקה גופנית של מערכת הנשימה בפרק "הערכת נשימה" בספר הלימוד Open RN מיומנויות סיעוד.

יש לציין סימנים של ציאנוזה או מועדונים. מועדונים הם הגדלת קצות האצבעות המתרחשת עם היפוקסיה כרונית כמו במחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) או חסרים מולדים בקרב חולי ילדים. ראה איור 8.8 ^[5] לתמונה של מועדונים.

תמונה המציגה את מועדון קצות האצבעות — איור 8.8 מועדון קצות האצבעות

סימן נוסף להיפוקסיה כרונית המתרחשת לעיתים קרובות בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) כולל קוטר חזה קדמי-אחורי מוגבר, המכונה לעתים קרובות חזה חבית. חזה חבית נובע מלכידת אוויר באלוואולי. ראה איור 8.9 ^{^[6]} לתמונה של חזה חבית.

תמונה המציגה מבט צדדי של מראה חזה רגיל וחבית של מטופל מדומה — איור 8.9 השוואה של חזה עם קוטר קדמי/אחורי רגיל (A) לחזה חבית (B)

בדיקות אבחון ועבודת מעבדה

בדיקות אבחון ועבודות מעבדה מבוססות על מצבו הרפואי של המטופל הגורם לירידה בחמצון. לדוגמה, חולים עם שיעול פרודוקטיבי עשויים להזמין צילום רנטגן בחזה או בתרבית כיח, וחולים הסובלים ממצוקה נשימתית מבצעים לעיתים קרובות בדיקות גז דם עורקי (ABG).

צילום חזה הוא בדיקת הדמיה מהירה וללא כאבים המשתמשת בגלים אלקטרומגנטיים מסוימים כדי ליצור תמונות של המבנים בחזה ובסביבתו. בדיקה זו יכולה לסייע באבחון ומעקב אחר מצבים כמו דלקת ריאות, אי ספיקת לב, סרטן ריאות ושחפת. נותני שירותי בריאות משתמשים גם בצילומי רנטגן בחזה כדי לראות עד כמה טיפולים מסוימים עובדים ולבדוק אם יש סיבוכים לאחר הליכים או ניתוחים מסוימים. צילומי רנטגן בחזה אינם מסומנים במהלך ההריון. ^{^[7],} ^{^[8]} ראה איור 8.10 ^{^[9]} לתמונה של צילום רנטגן בחזה.

תמונה של צילום חזה — איור 8.10 צילום חזה

תרבית כיח היא בדיקת אבחון המעריכה את סוג ומספר החיידקים הקיימים בכיח. המטופל מתבקש להשתעל עמוק ולירוק כל ריר שעולה למיכל דגימה סטרילי. הדגימה נשלחת למעבדה שם היא מונחת בצלחת מיוחדת ונצפית במשך יומיים-שלושה או יותר כדי לראות אם חיידקים או חיידקים אחרים הגורמים למחלות גדלים. ^{^[10]} ראה איור 8.11 ^{^[11]} לתמונה של תרבית כיח.

תמונה המציגה תרבות כיח — איור 8.11 תרבות כיח

עבור חולים הסובלים ממצוקה נשימתית, לרוב מזמינים בדיקות גז דם עורקי (ABG). פרטים נוספים על בדיקות ABG נדונים בסעיף "מושגי יסוד של חמצון" בפרק זה, כמו גם בסעיף "איזון חומצה-בסיס" בפרק "נוזלים ואלקטרוליטים". ראה טבלה 8.3a לסיכום של טווחים נורמליים של ערכי ABG במבוגרים.

טבלה 8.3a טווחים נורמליים של ערכי ABG במבוגרים
ערך	תיאור	טווח רגיל
pH	איזון חומצה-בסיס של דם	7.35-7.45
PaO2	לחץ חלקי של חמצן	80-100 מ"מ כספית
פאקו2	לחץ חלקי של פחמן דו חמצני	35-45 מ"מ כספית
HCO3	רמת ביקרבונט	22-26 מק"ק/ליטר
SaO2	רוויית חמצן מחושבת	95-100%

אבחונים

אבחנות הסיעוד הנפוצות של NANDA-I לחולים הסובלים מירידה בחמצון ובקוצר נשימה כוללים חילופי גזים לקויים, דפוס נשימה לא יעיל, פינוי דרכי הנשימה לא יעיל, ירידה בתפוקת הלב וחוסר סובלנות לפעילות. ראה טבלה 8.3 ב להגדרות ומאפיינים מגדירים נבחרים לאבחנות סיעודיות נפוצות אלה. ^{^[12]} השתמש במשאב תוכנית סיעוד עדכני המבוסס על ראיות בעת יצירת תוכנית טיפול למטופל.

טבלה 8.3b אבחנות סיעוד NANDA-I הקשורות לירידה בחמצון ובקוצר נשימה
אבחנות סיעוד NANDA-I	הגדרה	מאפייני הגדרה נבחרים
חילופי גז לקויים	עודף או גירעון בחמצון ו/או חיסול פחמן דו חמצני בקרום המכתשי-נימי.	תוצאות ABG חריגות דפוס נשימה לא תקין בלבול צבע עור לא תקין עצבנות אי שקט טכיקרדיה ישנוניות
דפוס נשימה לא יעיל	השראה ו/או תפוגה שאינה מספקת אוורור הולם.	דפוס נשימה לא תקין ברדיפנה (ירידה בקצב הנשימה) קוצר נשימה קוטר חזה קדמי-אחורי מוגבר התלקחות האף אורתופניה נשימת שפתיים מכווצות טכניאה שימוש בשרירי אביזר לנשימה שימוש במיקום של שלוש נקודות
פינוי דרכי הנשימה לא יעיל	חוסר יכולת לנקות הפרשות או חסימות מדרכי הנשימה כדי לשמור על דרכי הנשימה צלולות.	קולות נשימה הרפתקניים שינוי בקצב הנשימה קוצר נשימה כיח מוגזם שיעול לא יעיל אורתופניה אי שקט
ירידה בתפוקת הלב	דם לא מספיק שנשאב על ידי הלב כדי לענות על הדרישות המטבוליות של הגוף.	קולות נשימה הרפתקניים צבע עור לא תקין טכיקרדיה אי שקט עייפות בצקת עלייה במשקל ירידה בפולסים היקפיים
חוסר סובלנות לפעילות	חוסר סובלנות לפעילות: אין מספיק אנרגיה פיזיולוגית או פסיכולוגית בכדי לסבול או להשלים פעילויות יומיומיות נדרשות או רצויות.	קוצר נשימה מאמץ עייפות תגובה לא תקינה של קצב הלב לפעילות חולשה כללית

לדוגמה, אחיות מטפלות בדרך כלל בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD). כדי לבחור אבחנה סיעודית מדויקת לחולה ספציפי עם COPD, האחות משווה ממצאים שהתקבלו בהערכת המטופל עם המאפיינים המגדירים של אבחנות סיעודיות שונות. האחות בוחרת דפוס נשימה לא יעיל לאחר אימות מטופל זה מדגימה את הסימנים והתסמינים הקשורים לאבחון סיעודי זה:

- קוצר נשימה
- עלייה בקוטר החזה הקדמי-אחורי (למשל, חזה חבית)
- התלקחות האף
- אורתופניה
- שלב תפוגה ממושך
- נשימת שפתיים מכווצות
- טכניאה
- שימוש בשרירי אביזר לנשימה
- שימוש במיקום של שלוש נקודות

זיהוי תוצאה

מטרה רחבה לחולים שחווים שינויים בחמצון היא:

למטופל תהיה תנועה מספקת של אוויר אל הריאות ומחוצה לה. ^{^[13]}

מדגם "SMART" קריטריונים לתוצאה לחולה שחווה קוצר נשימה הוא:

רמת קוצר הנשימה המדווחת של המטופל תהיה בטווח הרצוי המוצהר של 1-2 במהלך שהותם בבית החולים.

תכנון התערבויות

על פי קשרי NOC ו- NIC ל- NANDA-I ומצבים קליניים ^{^[14]} וסיווג התערבויות סיעודיות (NIC), ^{^[15]} הפחתת חרדה וניטור נשימה הן קטגוריות נפוצות של התערבויות סיעודיות עצמאיות המשמשות לטיפול בחולים הסובלים מקוצר נשימה ושינויים בחמצון. הפחתת חרדה מוגדרת כ"מזעור חשש, אימה, מבשרת רעות או אי נוחות הקשורים למקור לא מזוהה של סכנה צפויה". ^{^[16]} ניטור נשימתי מוגדר כ"איסוף וניתוח נתוני מטופלים על מנת להבטיח סבלנות בדרכי הנשימה והחלפת גזים נאותה". ^{^[17]} התערבויות סיעודיות נבחרות הקשורות להפחתת חרדה וניטור נשימתי מפורטות בתיבה הבאה.

התערבויות סיעודיות נבחרות להפחתת חרדה וביצוע ניטור נשימתי

הפחתת חרדה

השתמש בגישה רגועה ומרגיעה
הסבר את כל ההליכים, כולל תחושות שעלולות להיתקל במהלך ההליך
ספק מידע עובדתי הנוגע לאבחון, טיפול ופרוגנוזה
הישאר עם המטופל כדי לקדם בטיחות ולהפחית פחד
עודדו את המשפחה להישאר עם המטופל, לפי הצורך
הקשיבו בתשומת לב
ליצור אווירה של אמון
עודדו מילול של רגשות, תפיסות ופחדים
זהה מתי רמת החרדה משתנה
לספק פעילויות מגוונות המיועדות להפחתת המתח
להנחות את המטופל על השימוש בטכניקות הרפיה
יש לתת תרופות להפחתת חרדה, לפי הצורך

ניטור נשימתי

עקוב אחר קצב, קצב, עומק ומאמץ של נשימות
שימו לב לתנועת החזה, צופים בסימטריה ושימוש בשרירי אביזר
צג עבור נשימות רועשות כגון נחירות
עקוב אחר דפוסי הנשימה
עקוב אחר רמות הרוויה בחמצן בחולים מסוממים
לספק חיישני חמצן רציפים לא פולשניים עם מערכות אזעקה מתאימות בחולים עם גורמי סיכון לפי מדיניות סוכנות וכפי שצוין
צלילי ריאות משמיעים, תוך ציון אזורים של אוורור מופחת או נעדר ונוכחות של צלילים נלווים
עקוב אחר יכולתו של המטופל להשתעל ביעילות
שימו לב להתחלה, למאפיינים ולמשך השיעול
עקוב אחר הפרשות הנשימה של המטופל
לספק ניטור תכוף לסירוגין של מצב הנשימה בחולים בסיכון
מעקב אחר קוצר נשימה ואירועים המשפרים ומחמירים אותו
עקוב אחר דיווחי רנטגן בחזה לפי הצורך
שימו לב לשינויים בערכי ABG לפי הצורך
מאמצי החייאה של המכון לפי הצורך
מכון טיפולים נשימתיים לפי הצורך

בנוסף להתערבויות הסיעודיות העצמאיות המפורטות בתיבה הקודמת, ניתן ליישם מספר התערבויות סיעודיות לניהול היפוקסיה, כגון לימוד טכניקות נשימה ושיעול משופרות, מיקום מחדש, ניהול טיפול בחמצן, מתן תרופות ומתן יניקה. עיין בטבלה 8.2 ב בסעיף "מושגי יסוד של חמצון" מוקדם יותר בפרק זה למידע על התערבויות אלה.

הערה

לפרטים נוספים בנוגע לניהול טיפול בחמצן, עיין בפרק "טיפול בחמצן" בכישורי סיעוד פתוחים של RN.

קרא מידע נוסף על תרופות בדרכי הנשימה בפרק "נשימה" בפרמקולוגיה סיעודית פתוחה של RN.

על המטופלים לקבל גם חינוך פרטני למטופלים לקידום בריאות כדי לשפר את מצב הנשימה שלהם. חינוך לקידום בריאות כולל פעילויות מעודדות כגון:

קבלת חיסון שנתי נגד שפעת
קבלת חיסון פנאומוקוקלי כל חמש שנים כמצוין
הפסקת עישון
שתיית נוזלים נאותים להפרשות נשימה דקות
השתתפות בפעילות גופנית כפי שהיא נסבלת

יישום התערבויות

בעת יישום התערבויות שתוכננו לשיפור החמצון, חשוב תמיד להעריך את רמת קוצר הנשימה הנוכחית של המטופל ולשנות התערבויות על סמך מצבו הנוכחי של המטופל. לדוגמה, אם קוצר נשימה החמיר, ייתכן שהתערבויות מסוימות אינן מתאימות עוד (כגון אמבולציה), וייתכן שיהיה צורך בהתערבויות נוספות (כגון התייעצות עם מטפל נשימתי או מתן תרופות נוספות).

הערכה

לאחר יישום התערבויות, יש לתעד את יעילות ההתערבויות ולהעריך את תוכנית הטיפול הסיעודי הכוללת. הערכות מחודשות ממוקדות להערכת שיפור מצב החמצון כוללות ניתוח קצב הלב של המטופל, קצב הנשימה, קריאת אוקסימטריה של הדופק וצלילי ריאות, בנוסף לבקשת המטופל לדרג את רמת קוצר הנשימה שלו.

איגוד האחיות הרשומות באונטריו. (2005). טיפול סיעודי בקוצר נשימה: הסימן החיוני השישי בקרב אנשים הסובלים ממחלת ריאות חסימתית כרונית. https://rnao.ca/bpg/guidelines/dyspnea ↵
חבית, א '(2017, 13 באוגוסט). מהי בדיקת תרבית כיח? רפואי ניוסטודיי. https://www.medicalnewstoday.com/articles/318924#what-is-a-sputum-culture-test ↵
[1]"Sputnum.JPG" מאת ג'אנגמון618 מורשה תחת CC0 ↵
A.D.A.M. אנציקלופדיה רפואית [אינטרנט]. אטלנטה (ג'ורג'יה): A.D.A.M., בע"מ; c1997-2020. כאב בחזה; [עודכן 2020, 4 באוגוסט]. https://medlineplus.gov/ency/article/003079.htm ↵
"Acopaquia.jpg" מאת דשרינקה מורשה תחת CC BY-SA 4.0 ↵
[2]"חזה A-P רגיל Image.jpg" ו- "חבית Chest.jpg" מאת מרדית פומיטלו עבור המכללה הטכנית של עמק צ'יפווה מורשים תחת CC BY 4.0 ↵
המכון הלאומי ללב, ריאות ודם. (n.d.) צילום חזה. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/chest-x-ray ↵
A.D.A.M. אנציקלופדיה רפואית [אינטרנט]. אטלנטה (ג'ורג'יה): A.D.A.M., בע"מ; c1997-2020. צילום רנטגן בחזה; [עודכן 2020, 4 באוגוסט]. https://medlineplus.gov/ency/article/003804.htm ↵
[3]"חזה רנטגן PA 3-8-2010.png" מאת סטילווטריזינג מורשה תחת CC0 ↵
A.D.A.M. אנציקלופדיה רפואית [אינטרנט]. אטלנטה (ג'ורג'יה): A.D.A.M., בע"מ; c1997-2020. תרבות כיח שגרתית; [עודכן 2020, 4 באוגוסט]. https://medlineplus.gov/ency/article/003723.htm ↵
"m211-8 תרבית אגר דם של כיח מחולה עם דלקת ריאות. מארח מתואם. [4][5]מושבות של קנדידה אלביקנס ופסאודומונס אירוגינוזה (LeBeau)" מאת מיקרוב וורלד מורשה תחת CC BY-NC-SA 2.0 ↵
הרדמן, ט 'ה', וקמיטסורו, ס '(עורכים). (2018). אבחנות סיעודיות: הגדרות וסיווג, 2018-2020. הוצאת Thieme ניו יורק, עמ '230. ↵
ג'ונסון, מ ', מורהד, ס', בולצ'ק, ג', בוצ'ר, ה', מאס, מ' וסוונסון, א' (2012). קשרי NOC ו- NIC ל- NANDA-I ולמצבים קליניים: תמיכה בהנמקה ביקורתית וטיפול איכותי. אלסבייה, עמ '54-55. ↵
ג'ונסון, מ ', מורהד, ס', בולצ'ק, ג', בוצ'ר, ה', מאס, מ' וסוונסון, א' (2012). קשרי NOC ו- NIC ל- NANDA-I ולמצבים קליניים: תמיכה בהנמקה ביקורתית וטיפול איכותי. אלסבייה, עמ '54-55 ↵
בוצ'ר, ח ', בולצ'ק, ג', דוכטרמן, ג'יי, וגנר, סי (2018). סיווג התערבויות סיעודיות (NIC). אלסבייה, עמ '71 ו- 321 ↵
ג'ונסון, מ ', מורהד, ס', בולצ'ק, ג', בוצ'ר, ה', מאס, מ' וסוונסון, א' (2012). קשרי NOC ו- NIC ל- NANDA-I ולמצבים קליניים: תמיכה בהנמקה ביקורתית וטיפול איכותי. אלסבייה, עמ '54-55 ↵
בוצ'ר, ח ', בולצ'ק, ג', דוכטרמן, ג'יי, וגנר, סי (2018). סיווג התערבויות סיעודיות (NIC). אלסבייה, עמ '71 ו- 321 ↵