19.2: Anatomia do coração

objetivos de aprendizagem

Ao final desta seção, você poderá:

• Descreva a localização e a posição do coração dentro da cavidade corporal
• Descreva a anatomia interna e externa do coração
• Identifique as camadas de tecido do coração
• Relacione a estrutura do coração com sua função como bomba
• Compare a circulação sistêmica com a circulação pulmonar
• Identifique as veias e artérias do sistema circulatório coronário
• Trace o caminho do sangue oxigenado e desoxigenado através das câmaras do coração

A importância vital do coração é óbvia. Se assumirmos uma taxa média de contração de 75 contrações por minuto, o coração humano se contrairia aproximadamente 108.000 vezes em um dia, mais de 39 milhões de vezes em um ano e quase 3 bilhões de vezes durante uma vida útil de 75 anos. Cada uma das principais câmaras de bombeamento do coração ejeta aproximadamente 70 mL de sangue por contração em um adulto em repouso. Isso seria igual a 5,25 litros de fluido por minuto e aproximadamente 14.000 litros por dia. Durante um ano, isso equivaleria a 10.000.000 de litros ou 2,6 milhões de galões de sangue enviados por cerca de 60.000 milhas de vasos. Para entender como isso acontece, é necessário entender a anatomia e a fisiologia do coração.

Localização do coração

O coração humano está localizado dentro da cavidade torácica, medialmente entre os pulmões, no espaço conhecido como mediastino. A Figura 19.2 mostra a posição do coração dentro da cavidade torácica. Dentro do mediastino, o coração é separado das outras estruturas mediastinais por uma membrana resistente conhecida como pericárdio, ou saco pericárdico, e fica em seu próprio espaço chamado cavidade pericárdica. A superfície dorsal do coração fica próxima aos corpos das vértebras e sua superfície anterior fica profundamente no esterno e nas cartilagens costais. As grandes veias, as veias cavas superior e inferior e as grandes artérias, a aorta e o tronco pulmonar, estão ligadas à superfície superior do coração, chamada de base. A base do coração está localizada no nível da terceira cartilagem costal, conforme mostrado na Figura 19.2. A ponta inferior do coração, o ápice, fica logo à esquerda do esterno, entre a junção da quarta e quinta costelas, perto de sua articulação com as cartilagens costais. O lado direito do coração é desviado anteriormente e o lado esquerdo é desviado posteriormente. É importante lembrar a posição e a orientação do coração ao colocar um estetoscópio no peito de um paciente e ouvir os sons cardíacos, e também ao observar imagens tiradas de uma perspectiva sagital média. O leve desvio do ápice para a esquerda se reflete em uma depressão na superfície medial do lobo inferior do pulmão esquerdo, chamada de incisura cardíaca.

Figura 19.2 Posição do coração no tórax O coração está localizado dentro da cavidade torácica, medialmente entre os pulmões no mediastino. Tem aproximadamente o tamanho de um punho, é largo na parte superior e afunila em direção à base.

Conexão diária

CPR

A posição do coração no tronco entre as vértebras e o esterno (veja a Figura 19.2 para ver a posição do coração dentro do tórax) permite que os indivíduos apliquem uma técnica de emergência conhecida como ressuscitação cardiopulmonar (RCP) se o coração de um paciente parar. Ao aplicar pressão com a porção plana de uma mão no esterno na área entre a linha em T4 e T9 (Figura 19.3), é possível comprimir manualmente o sangue dentro do coração o suficiente para empurrar parte do sangue dentro dele para os circuitos pulmonar e sistêmico. Isso é particularmente crítico para o cérebro, pois danos irreversíveis e morte de neurônios ocorrem minutos após a perda do fluxo sanguíneo. Os padrões atuais exigem compressão do tórax com pelo menos 5 cm de profundidade e a uma taxa de 100 compressões por minuto, uma taxa igual à batida de “Staying Alive”, registrada em 1977 pelos Bee Gees. Se você não estiver familiarizado com essa música, uma versão está disponível em www.youtube.com. Nesse estágio, a ênfase está na realização de compressões torácicas de alta qualidade, em vez de fornecer respiração artificial. A RCP geralmente é realizada até que o paciente recupere a contração espontânea ou seja declarado morto por um profissional de saúde experiente.

Quando realizada por indivíduos não treinados ou com excesso de zelo, a RCP pode resultar em costelas quebradas ou esterno e causar danos adicionais graves ao paciente. Também é possível, se as mãos estiverem muito abaixo do esterno, conduzir manualmente o processo xifóide para o fígado, uma consequência que pode ser fatal para o paciente. O treinamento adequado é essencial. Essa técnica comprovada de manutenção da vida é tão valiosa que praticamente todo o pessoal médico, bem como os membros interessados do público, devem ser certificados e rotineiramente recertificados em sua aplicação. Os cursos de RCP são oferecidos em diversos locais, incluindo faculdades, hospitais, a Cruz Vermelha Americana e algumas empresas comerciais. Eles normalmente incluem a prática da técnica de compressão em um manequim.

Figura 19.3 Técnica de RCP Se o coração parar, a RCP pode manter o fluxo de sangue até que o coração volte a bater. Ao aplicar pressão no esterno, o sangue dentro do coração será espremido para fora do coração e entrará na circulação. O posicionamento adequado das mãos no esterno para realizar a RCP seria entre as linhas em T4 e T9.

Link interativo

Visite o site da American Heart Association para ajudar a localizar um curso perto de sua casa nos Estados Unidos. Existem também muitas outras associações cardíacas nacionais e regionais que oferecem o mesmo serviço, dependendo da localização.

Forma e tamanho do coração

A forma do coração é semelhante a uma pinha, bastante larga na superfície superior e afilada até o ápice (veja a Figura 19.2). Um coração típico tem aproximadamente o tamanho do seu punho: 12 cm (5 pol.) de comprimento, 8 cm (3,5 pol.) de largura e 6 cm (2,5 pol.) de espessura. Dada a diferença de tamanho entre a maioria dos membros dos sexos, o peso do coração feminino é de aproximadamente 250 a 300 gramas (9 a 11 onças) e o peso do coração masculino é de aproximadamente 300 a 350 gramas (11 a 12 onças). O coração de um atleta bem treinado, especialmente um especializado em esportes aeróbicos, pode ser consideravelmente maior do que isso. O músculo cardíaco responde ao exercício de maneira semelhante à do músculo esquelético. Ou seja, o exercício resulta na adição de miofilamentos proteicos que aumentam o tamanho das células individuais sem aumentar seu número, um conceito chamado hipertrofia. Os corações dos atletas podem bombear sangue com mais eficácia em taxas mais baixas do que os dos não atletas. Corações dilatados nem sempre são resultado de exercícios; eles podem resultar de patologias, como a cardiomiopatia hipertrófica. A causa de um músculo cardíaco anormalmente aumentado é desconhecida, mas a doença geralmente não é diagnosticada e pode causar morte súbita em jovens aparentemente saudáveis.

Câmaras e circulação pelo coração

O coração humano consiste em quatro câmaras: o lado esquerdo e o lado direito têm, cada um, um átrio e um ventrículo. Cada uma das câmaras superiores, o átrio direito (plural = átrios) e o átrio esquerdo, atua como uma câmara receptora e se contrai para empurrar o sangue para as câmaras inferiores, o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo. Os ventrículos servem como as principais câmaras de bombeamento do coração, impulsionando o sangue para os pulmões ou para o resto do corpo.

Existem dois circuitos distintos, mas interligados, na circulação humana chamados circuitos pulmonar e sistêmico. Embora ambos os circuitos transportem sangue e tudo o que ele carrega, podemos inicialmente ver os circuitos do ponto de vista dos gases. O circuito pulmonar transporta sangue de e para os pulmões, onde ele capta oxigênio e fornece dióxido de carbono para a expiração. O circuito sistêmico transporta sangue oxigenado para praticamente todos os tecidos do corpo e devolve sangue relativamente desoxigenado e dióxido de carbono ao coração para serem enviados de volta à circulação pulmonar.

O ventrículo direito bombeia sangue desoxigenado para o tronco pulmonar, que leva em direção aos pulmões e se bifurca nas artérias pulmonares esquerda e direita. Esses vasos, por sua vez, se ramificam muitas vezes antes de chegarem aos capilares pulmonares, onde ocorre a troca gasosa: o dióxido de carbono sai do sangue e o oxigênio entra. As artérias do tronco pulmonar e seus ramos são as únicas artérias do corpo pós-natal que transportam sangue relativamente desoxigenado. O sangue altamente oxigenado que retorna dos capilares pulmonares nos pulmões passa por uma série de vasos que se unem para formar as veias pulmonares - as únicas veias pós-natais do corpo que transportam sangue altamente oxigenado. As veias pulmonares conduzem o sangue para o átrio esquerdo, que bombeia o sangue para o ventrículo esquerdo, que por sua vez bombeia sangue oxigenado para a aorta e para os vários ramos do circuito sistêmico. Eventualmente, esses vasos levarão aos capilares sistêmicos, onde ocorre a troca com o fluido tecidual e as células do corpo. Nesse caso, oxigênio e nutrientes saem dos capilares sistêmicos para serem usados pelas células em seus processos metabólicos, e o dióxido de carbono e os resíduos entrarão no sangue.

O sangue que sai dos capilares sistêmicos tem menor concentração de oxigênio do que quando entrou. Os capilares acabarão se unindo para formar vênulas, unindo-se para formar veias cada vez maiores, eventualmente fluindo para as duas principais veias sistêmicas, a veia cava superior e a veia cava inferior, que retornam o sangue para o átrio direito. O sangue nas veias cavas superior e inferior flui para o átrio direito, que bombeia sangue para o ventrículo direito. Esse processo de circulação sanguínea continua enquanto o indivíduo permanece vivo. Compreender o fluxo de sangue através dos circuitos pulmonar e sistêmico é fundamental para todas as profissões da saúde (Figura 19.4).

Figura 19.4 Sistema duplo da circulação sanguínea humana O sangue flui do átrio direito para o ventrículo direito, onde é bombeado para o circuito pulmonar. O sangue nos ramos da artéria pulmonar tem baixo teor de oxigênio, mas relativamente alto em dióxido de carbono. A troca gasosa ocorre nos capilares pulmonares (oxigênio para o sangue, saída de dióxido de carbono), e sangue com alto teor de oxigênio e baixo teor de dióxido de carbono é devolvido ao átrio esquerdo. A partir daqui, o sangue entra no ventrículo esquerdo, que o bombeia para o circuito sistêmico. Após a troca nos capilares sistêmicos (oxigênio e nutrientes dos capilares e dióxido de carbono e resíduos), o sangue retorna ao átrio direito e o ciclo se repete.

Membranas, características de superfície e camadas

Nossa exploração de estruturas cardíacas mais profundas começa examinando a membrana que envolve o coração, as características superficiais proeminentes do coração e as camadas que formam a parede do coração. Cada um desses componentes desempenha seu próprio papel exclusivo em termos de função.

Membranas

A membrana que envolve diretamente o coração e define a cavidade pericárdica é chamada de pericárdio ou saco pericárdico. Também envolve as “raízes” dos vasos principais ou as áreas mais próximas do coração. O pericárdio, que se traduz literalmente como “ao redor do coração”, consiste em duas subcamadas distintas: o robusto pericárdio fibroso externo e o pericárdio seroso interno. O pericárdio fibroso é feito de tecido conjuntivo denso e resistente que protege o coração e mantém sua posição no tórax. O pericárdio seroso mais delicado consiste em duas camadas: o pericárdio parietal, que é fundido ao pericárdio fibroso, e um pericárdio visceral interno, ou epicárdio, que é fundido ao coração e faz parte da parede cardíaca. A cavidade pericárdica, preenchida com fluido seroso lubrificante, fica entre o epicárdio e o pericárdio.

Na maioria dos órgãos do corpo, as membranas serosas viscerais, como o epicárdio, são microscópicas. No entanto, no caso do coração, não é uma camada microscópica, mas sim uma camada macroscópica, que consiste em um epitélio escamoso simples chamado mesotélio, reforçado com tecido conjuntivo frouxo, irregular ou areolar que se fixa ao pericárdio. Esse mesotélio secreta o fluido seroso lubrificante que preenche a cavidade pericárdica e reduz o atrito à medida que o coração se contrai. A Figura 19.5 ilustra a membrana pericárdica e as camadas do coração.

Figura 19.5 Membranas pericárdicas e camadas da parede cardíaca A membrana pericárdica que envolve o coração consiste em três camadas e na cavidade pericárdica. A parede do coração também consiste em três camadas. A membrana pericárdica e a parede cardíaca compartilham o epicárdio.

Distúrbios do...

Coração: Tamponamento cardíaco

Se o excesso de líquido se acumular no espaço pericárdico, isso pode levar a uma condição chamada tamponamento cardíaco ou tamponamento pericárdico. A cada contração do coração, mais líquido — na maioria dos casos, sangue — se acumula na cavidade pericárdica. Para se encher de sangue para a próxima contração, o coração deve relaxar. No entanto, o excesso de líquido na cavidade pericárdica pressiona o coração e impede o relaxamento total, de modo que as câmaras dentro do coração contêm um pouco menos de sangue quando iniciam cada ciclo cardíaco. Com o tempo, cada vez menos sangue é ejetado do coração. Se o fluido se acumular lentamente, como no hipotireoidismo, a cavidade pericárdica pode se expandir gradualmente para acomodar esse volume extra. Alguns casos de líquido acima de um litro na cavidade pericárdica foram relatados. O acúmulo rápido de apenas 100 mL de líquido após o trauma pode desencadear tamponamento cardíaco. Outras causas comuns incluem ruptura miocárdica, pericardite, câncer ou até mesmo cirurgia cardíaca. A remoção desse excesso de fluido requer a inserção de tubos de drenagem na cavidade pericárdica. A remoção prematura desses tubos de drenagem, por exemplo, após cirurgia cardíaca, ou a formação de coágulos dentro desses tubos são as causas dessa condição. Se não for tratado, o tamponamento cardíaco pode levar à morte.

Características da superfície do coração

Dentro do pericárdio, as características da superfície do coração são visíveis, incluindo as quatro câmaras. Há uma extensão superficial dos átrios em forma de folha próxima à superfície superior do coração, uma de cada lado, chamada aurícula - um nome que significa “semelhante a uma orelha” - porque seu formato se assemelha ao ouvido externo de um humano (Figura 19.6). As aurículas são estruturas de paredes relativamente finas que podem se encher de sangue e se esvaziar nos átrios ou câmaras superiores do coração. Você também pode ouvi-los chamados de apêndices atriais. Também é proeminente uma série de sulcos cheios de gordura, cada um dos quais é conhecido como sulco (plural = sulco), ao longo das superfícies superiores do coração. Os principais vasos sanguíneos coronários estão localizados nesses sulcos. O sulco coronário profundo está localizado entre os átrios e os ventrículos. Localizados entre os ventrículos esquerdo e direito estão dois sulcos adicionais que não são tão profundos quanto o sulco coronário. O sulco interventricular anterior é visível na superfície anterior do coração, enquanto o sulco interventricular posterior é visível na superfície posterior do coração. A Figura 19.6 ilustra as vistas anterior e posterior da superfície do coração.

Figura 19.6 Anatomia externa do coração Dentro do pericárdio, as características da superfície do coração são visíveis.

Camadas

A parede do coração é composta por três camadas de espessura desigual. Do superficial ao profundo, são o epicárdio, o miocárdio e o endocárdio (veja a Figura 19.5). A camada mais externa da parede do coração também é a camada mais interna do pericárdio, do epicárdio ou do pericárdio visceral discutida anteriormente.

A camada média e mais espessa é o miocárdio, formado principalmente por células musculares cardíacas. Ele é construído sobre uma estrutura de fibras colágenas, além dos vasos sanguíneos que irrigam o miocárdio e das fibras nervosas que ajudam a regular o coração. É a contração do miocárdio que bombeia o sangue pelo coração e para as artérias principais. O padrão muscular é elegante e complexo, pois as células musculares giram e espiralam ao redor das câmaras do coração. Eles formam um padrão em forma de figura 8 ao redor dos átrios e ao redor das bases dos grandes vasos. Músculos ventriculares mais profundos também formam uma figura 8 ao redor dos dois ventrículos e seguem em direção ao ápice. Camadas mais superficiais do músculo ventricular envolvem os dois ventrículos. Esse complexo padrão de espiral permite que o coração bombeie sangue com mais eficiência do que um padrão linear simples faria. A Figura 19.7 ilustra a disposição das células musculares.

Figura 19.7 Musculatura cardíaca O padrão de espiral do tecido muscular cardíaco contribui significativamente para a capacidade do coração de bombear sangue de forma eficaz.

Embora os ventrículos dos lados direito e esquerdo bombeiem a mesma quantidade de sangue por contração, o músculo do ventrículo esquerdo é muito mais espesso e mais desenvolvido do que o do ventrículo direito. Para superar a alta resistência necessária para bombear sangue para o longo circuito sistêmico, o ventrículo esquerdo deve gerar uma grande quantidade de pressão. O ventrículo direito não precisa gerar tanta pressão, pois o circuito pulmonar é mais curto e oferece menos resistência. A Figura 19.8 ilustra as diferenças na espessura muscular necessária para cada um dos ventrículos.

Figura 19.8 Diferenças na espessura do músculo ventricular O miocárdio no ventrículo esquerdo é significativamente mais espesso que o do ventrículo direito. Ambos os ventrículos bombeiam a mesma quantidade de sangue, mas o ventrículo esquerdo deve gerar uma pressão muito maior para superar uma maior resistência no circuito sistêmico. Os ventrículos são mostrados tanto em estados relaxados quanto em contração. Observe as diferenças no tamanho relativo dos lúmens, na região dentro de cada ventrículo onde o sangue está contido.

A camada mais interna da parede cardíaca, o endocárdio, é unida ao miocárdio por uma fina camada de tecido conjuntivo. O endocárdio reveste as câmaras onde o sangue circula e cobre as válvulas cardíacas. É feito de epitélio escamoso simples chamado endotélio, que é contínuo com o revestimento endotelial dos vasos sanguíneos (ver Figura 19.5).

Uma vez considerada uma camada de revestimento simples, evidências recentes indicam que o endotélio do endocárdio e dos capilares coronários podem desempenhar um papel ativo na regulação da contração do músculo dentro do miocárdio. O endotélio também pode regular os padrões de crescimento das células musculares cardíacas ao longo da vida, e as endotelinas que ele secreta criam um ambiente nos fluidos teciduais circundantes que regula as concentrações iônicas e os estados de contratilidade. As endotelinas são potentes vasoconstritores e, em um indivíduo normal, estabelecem um equilíbrio homeostático com outros vasoconstritores e vasodilatadores.

Estrutura interna do coração

Lembre-se de que o ciclo de contração do coração segue um padrão duplo de circulação — os circuitos pulmonar e sistêmico — por causa dos pares de câmaras que bombeiam sangue para a circulação. Para desenvolver uma compreensão mais precisa da função cardíaca, primeiro é necessário explorar as estruturas anatômicas internas com mais detalhes.

Septa do Coração

A palavra septo é derivada do latim para “algo que envolve”; nesse caso, um septo (plural = septo) se refere a uma parede ou divisória que divide o coração em câmaras. Os septos são extensões físicas do miocárdio revestidas por endocárdio. Localizado entre os dois átrios está o septo interatrial. Normalmente em um coração adulto, o septo interatrial apresenta uma depressão oval conhecida como fossa oval, um remanescente de uma abertura no coração fetal conhecida como forame oval. O forame oval permitia que o sangue no coração fetal passasse diretamente do átrio direito para o átrio esquerdo, permitindo que um pouco de sangue contornasse o circuito pulmonar. Alguns segundos após o nascimento, um retalho de tecido conhecido como septum primum, que anteriormente atuava como uma válvula, fecha o forame oval e estabelece o padrão típico de circulação cardíaca.

Entre os dois ventrículos está um segundo septo conhecido como septo interventricular. Ao contrário do septo interatrial, o septo interventricular normalmente está intacto após sua formação durante o desenvolvimento fetal. É substancialmente mais espesso que o septo interatrial, pois os ventrículos geram uma pressão muito maior quando se contraem.

O septo entre os átrios e os ventrículos é conhecido como septo atrioventricular. É marcado pela presença de quatro aberturas que permitem que o sangue se mova dos átrios para os ventrículos e dos ventrículos para o tronco pulmonar e a aorta. Localizada em cada uma dessas aberturas entre os átrios e os ventrículos está uma válvula, uma estrutura especializada que garante um fluxo de sangue unidirecional. As válvulas entre os átrios e os ventrículos são conhecidas genericamente como válvulas atrioventriculares. As válvulas nas aberturas que levam ao tronco pulmonar e à aorta são conhecidas genericamente como válvulas semilunares. O septo interventricular é visível na Figura 19.9. Nessa figura, o septo atrioventricular foi removido para melhor mostrar as valvas bicúspide e tricúspide; o septo interatrial não é visível, pois sua localização é coberta pela aorta e pelo tronco pulmonar. Como essas aberturas e válvulas enfraquecem estruturalmente o septo atrioventricular, o tecido restante é fortemente reforçado com tecido conjuntivo denso chamado esqueleto cardíaco ou esqueleto do coração. Inclui quatro anéis que circundam as aberturas entre os átrios e os ventrículos e as aberturas para o tronco pulmonar e a aorta, e servem como ponto de fixação das válvulas cardíacas. O esqueleto cardíaco também fornece um limite importante no sistema de condução elétrica do coração.

Figura 19.9 Estruturas internas do coração Esta visão anterior do coração mostra as quatro câmaras, os vasos principais e seus ramos iniciais, bem como as válvulas. A presença do tronco pulmonar e da aorta cobre o septo interatrial, e o septo atrioventricular é cortado para mostrar as valvas atrioventriculares.

Distúrbios do...

Coração: defeitos cardíacos

Uma forma muito comum de patologia do septo interatrial é o forame oval patente, que ocorre quando o septo primário não se fecha ao nascer e a fossa oval não consegue se fundir. A palavra patente vem do latim patens raiz para “aberto”. Pode ser benigno ou assintomático, talvez nunca tenha sido diagnosticado ou, em casos extremos, pode exigir reparo cirúrgico para fechar a abertura permanentemente. Cerca de 20 a 25 por cento da população geral pode ter um forame oval patente, mas, felizmente, a maioria tem a versão benigna e assintomática. O forame oval patente é normalmente detectado pela auscultação de um sopro cardíaco (um som cardíaco anormal) e confirmado por imagem com um ecocardiograma. Apesar de sua prevalência na população geral, as causas da patente oval são desconhecidas e não há fatores de risco conhecidos. Em casos sem risco de vida, é melhor monitorar a condição do que arriscar uma cirurgia cardíaca para reparar e selar a abertura.

A coarctação da aorta é um estreitamento anormal congênito da aorta que normalmente está localizado na inserção do ligamento arterial, o remanescente do shunt fetal chamado canal arterial. Se grave, essa condição restringe drasticamente o fluxo sanguíneo através da artéria sistêmica primária, o que é fatal. Em alguns indivíduos, a condição pode ser bastante benigna e não ser detectada até mais tarde na vida. Os sintomas detectáveis em um bebê incluem dificuldade em respirar, falta de apetite, dificuldade de alimentação ou falta de crescimento. Em indivíduos mais velhos, os sintomas incluem tontura, desmaio, falta de ar, dor no peito, fadiga, dor de cabeça e hemorragias nasais. O tratamento envolve cirurgia para ressecar (remover) a região afetada ou angioplastia para abrir a passagem anormalmente estreita. Estudos mostram que quanto mais cedo a cirurgia for realizada, maior a chance de sobrevivência.

Um canal arterial patente é uma condição congênita na qual o canal arterial não se fecha. A condição pode variar de grave a benigna. A falha do fechamento do canal arterial resulta no fluxo sanguíneo da aorta de alta pressão para o tronco pulmonar de baixa pressão. Esse fluido adicional que se move em direção aos pulmões aumenta a pressão pulmonar e dificulta a respiração. Os sintomas incluem falta de ar (dispneia), taquicardia, aumento do coração, aumento da pressão do pulso e baixo ganho de peso em bebês. Os tratamentos incluem fechamento cirúrgico (ligadura), fechamento manual com bobinas de platina ou malha especializada inserida pela artéria ou veia femoral ou antiinflamatórios não esteroidais para bloquear a síntese da prostaglandina E2, que mantém o vaso em uma posição aberta. Se não for tratada, a doença pode resultar em insuficiência cardíaca congestiva.

Defeitos septais não são incomuns em indivíduos e podem ser congênitos ou causados por vários processos patológicos. A tetralogia de Fallot é uma condição congênita que também pode ocorrer devido à exposição a fatores ambientais desconhecidos; ocorre quando há uma abertura no septo interventricular causada pelo bloqueio do tronco pulmonar, normalmente na valva semilunar pulmonar. Isso permite que o sangue relativamente baixo em oxigênio do ventrículo direito flua para o ventrículo esquerdo e se misture com o sangue relativamente alto em oxigênio. Os sintomas incluem sopro cardíaco distinto, baixa porcentagem de saturação de oxigênio no sangue, dispneia ou dificuldade em respirar, policitemia, alargamento (batidas) dos dedos das mãos e dos pés e, em crianças, dificuldade na alimentação ou incapacidade de crescer e se desenvolver. É a causa mais comum de cianose após o nascimento. O termo “tetralogia” é derivado dos quatro componentes da doença, embora apenas três possam estar presentes em um paciente individual: estenose infundibular pulmonar (rigidez da valva pulmonar), aorta predominante (a aorta é deslocada acima de ambos os ventrículos), defeito do septo ventricular (abertura) e direito hipertrofia ventricular (aumento do ventrículo direito). Outros defeitos cardíacos também podem acompanhar essa condição, o que normalmente é confirmado por ecocardiografia. A tetralogia de Fallot ocorre em aproximadamente 400 de um milhão de nascidos vivos. O tratamento normal envolve extenso reparo cirúrgico, incluindo o uso de stents para redirecionar o fluxo sanguíneo e a substituição de válvulas e adesivos para reparar o defeito septal, mas a condição tem uma mortalidade relativamente alta. As taxas de sobrevivência são atualmente de 75 por cento durante o primeiro ano de vida; 60 por cento em 4 anos de idade; 30 por cento em 10 anos; e 5 por cento em 40 anos.

No caso de defeitos septais graves, incluindo a tetralogia de Fallot e o forame oval patente, a falha do coração em se desenvolver adequadamente pode levar a uma condição comumente conhecida como “bebê azul”. Independentemente da pigmentação normal da pele, indivíduos com essa condição têm um suprimento insuficiente de sangue oxigenado, o que leva à cianose, uma coloração azul ou roxa da pele, especialmente quando ativa.

Os defeitos septais geralmente são detectados pela primeira vez por meio da ausculta, ouvindo o tórax usando um estetoscópio. Nesse caso, em vez de ouvir sons cardíacos normais atribuídos ao fluxo sanguíneo e ao fechamento das válvulas cardíacas, sons cardíacos incomuns podem ser detectados. Isso geralmente é seguido por imagens médicas para confirmar ou descartar um diagnóstico. Em muitos casos, o tratamento pode não ser necessário. Alguns defeitos cardíacos congênitos comuns são ilustrados na Figura 19.10.

Figura 19.10 Defeitos cardíacos congênitos (a) Um defeito patente do forame oval é uma abertura anormal no septo interatrial ou, mais comumente, uma falha no fechamento do forame oval. (b) A coarctação da aorta é um estreitamento anormal da aorta. (c) Um canal arterial patente é a falha do canal arterial em fechar. (d) A tetralogia de Fallot inclui uma abertura anormal no septo interventricular.

Átrio direito

O átrio direito serve como câmara receptora do sangue que retorna ao coração a partir da circulação sistêmica. As duas veias sistêmicas principais, as veias cavas superior e inferior e a grande veia coronária chamada seio coronário, que drena o miocárdio cardíaco vazio para o átrio direito. A veia cava superior drena o sangue das regiões superiores ao diafragma: cabeça, pescoço, membros superiores e região torácica. Ele se esvazia nas porções superior e posterior do átrio direito. A veia cava inferior drena o sangue de áreas inferiores ao diafragma: os membros inferiores e a região abdominopélvica do corpo. Ele também se esvazia na porção posterior dos átrios, mas inferior à abertura da veia cava superior. Imediatamente superior e ligeiramente medial à abertura da veia cava inferior na superfície posterior do átrio está a abertura do seio coronário. Esse vaso de paredes finas drena a maioria das veias coronárias que retornam sangue sistêmico do coração. A maioria das estruturas cardíacas internas discutidas nesta e nas seções subsequentes está ilustrada na Figura 19.9.

Enquanto a maior parte da superfície interna do átrio direito é lisa, a depressão da fossa oval é medial e a superfície anterior demonstra cristas musculares proeminentes chamadas músculos pectinados. A aurícula direita também tem músculos pectinados. O átrio esquerdo não tem músculos pectinados, exceto na aurícula.

Os átrios recebem sangue venoso de forma quase contínua, impedindo que o fluxo venoso pare enquanto os ventrículos estão se contraindo. Embora a maior parte do enchimento ventricular ocorra enquanto os átrios estão relaxados, eles demonstram uma fase contrátil e bombeiam ativamente o sangue para os ventrículos logo antes da contração ventricular. A abertura entre o átrio e o ventrículo é protegida pela valva tricúspide.

Ventrículo direito

O ventrículo direito recebe sangue do átrio direito através da valva tricúspide. Cada retalho da válvula é preso a fios fortes de tecido conjuntivo, as cordas tendíneas, literalmente “cordas tendíneas” ou, às vezes, mais poeticamente chamadas de “cordas cardíacas”. Existem várias cordas tendíneas associadas a cada um dos retalhos. Eles são compostos por aproximadamente 80 por cento de fibras colágenas, com o restante constituído por fibras elásticas e endotélio. Eles conectam cada um dos retalhos a um músculo papilar que se estende da superfície ventricular inferior. Existem três músculos papilares no ventrículo direito, chamados músculos anterior, posterior e septal, que correspondem às três seções das válvulas.

Quando o miocárdio do ventrículo se contrai, a pressão dentro da câmara ventricular aumenta. O sangue, como qualquer fluido, flui de áreas de pressão mais alta para áreas de baixa pressão, nesse caso, em direção ao tronco pulmonar e ao átrio. Para evitar qualquer potencial refluxo, os músculos papilares também se contraem, gerando tensão nas cordas tendíneas. Isso evita que as abas das válvulas sejam forçadas para os átrios e a regurgitação do sangue de volta para os átrios durante a contração ventricular. A Figura 19.11 mostra os músculos papilares e as cordas tendíneas ligados à valva tricúspide.

Figura 19.11 Cordas tendíneas e Músculos Papilares Nesta seção frontal, você pode ver os músculos papilares conectados à valva tricúspide à direita, bem como a valva mitral à esquerda por meio de cordas tendíneas. (crédito: modificação do trabalho por “PV KS” /flickr.com)

As paredes do ventrículo são revestidas por trabéculas carneas, cristas do músculo cardíaco cobertas por endocárdio. Além dessas cristas musculares, uma faixa de músculo cardíaco, também coberta pelo endocárdio, conhecida como banda moderadora (veja a Figura 19.9) reforça as paredes finas do ventrículo direito e desempenha um papel crucial na condução cardíaca. Ele surge da porção inferior do septo interventricular e cruza o espaço interior do ventrículo direito para se conectar com o músculo papilar inferior.

Quando o ventrículo direito se contrai, ele ejeta sangue para o tronco pulmonar, que se ramifica para as artérias pulmonares esquerda e direita que o transportam para cada pulmão. A superfície superior do ventrículo direito começa a diminuir à medida que se aproxima do tronco pulmonar. Na base do tronco pulmonar está a válvula semilunar pulmonar que impede o refluxo do tronco pulmonar.

Átrio esquerdo

Após a troca de gases nos capilares pulmonares, o sangue retorna ao átrio esquerdo rico em oxigênio por meio de uma das quatro veias pulmonares. Embora o átrio esquerdo não contenha músculos pectinados, ele tem uma aurícula que inclui essas cristas de pectinato. O sangue flui quase continuamente das veias pulmonares de volta para o átrio, que atua como a câmara receptora, e daqui através de uma abertura para o ventrículo esquerdo. A maior parte do sangue flui passivamente para o coração enquanto os átrios e os ventrículos estão relaxados, mas no final do período de relaxamento ventricular, o átrio esquerdo se contrai, bombeando sangue para o ventrículo. Essa contração atrial é responsável por aproximadamente 20% do enchimento ventricular. A abertura entre o átrio esquerdo e o ventrículo é protegida pela valva mitral.

Ventrículo esquerdo

Lembre-se de que, embora os dois lados do coração bombeiem a mesma quantidade de sangue, a camada muscular é muito mais espessa no ventrículo esquerdo em comparação com a direita (veja a Figura 19.8). Assim como o ventrículo direito, o esquerdo também tem trabéculas cárneas, mas não há banda moderadora. A valva mitral é conectada aos músculos papilares por meio de cordas tendíneas. Existem dois músculos papilares à esquerda — o anterior e o posterior — em oposição aos três da direita.

O ventrículo esquerdo é a principal câmara de bombeamento do circuito sistêmico; ele ejeta sangue para a aorta através da válvula semilunar aórtica.

Estrutura e função da válvula cardíaca

Uma seção transversal do coração ligeiramente acima do nível do septo atrioventricular revela todas as quatro válvulas cardíacas no mesmo plano (Figura 19.12). As válvulas garantem um fluxo sanguíneo unidirecional através do coração. Entre o átrio direito e o ventrículo direito está a valva atrioventricular direita ou valva tricúspide. Geralmente consiste em três retalhos, ou folhetos, feitos de endocárdio reforçado com tecido conjuntivo adicional. Os retalhos são conectados por cordas tendíneas aos músculos papilares, que controlam a abertura e o fechamento das válvulas.

Figura 19.12 Válvulas cardíacas Com os átrios e os vasos principais removidos, todas as quatro válvulas são claramente visíveis, embora seja difícil distinguir as três cúspides separadas da valva tricúspide.

Emergindo do ventrículo direito na base do tronco pulmonar está a válvula semilunar pulmonar, ou valva pulmonar; também é conhecida como válvula pulmonar ou válvula semilunar direita. A valva pulmonar é composta por três pequenos retalhos de endotélio reforçados com tecido conjuntivo. Quando o ventrículo relaxa, o diferencial de pressão faz com que o sangue volte para o ventrículo a partir do tronco pulmonar. Esse fluxo de sangue preenche as abas em forma de bolsa da válvula pulmonar, fazendo com que a válvula se feche e produzindo um som audível. Diferentemente das valvas atrioventriculares, não há músculos papilares ou cordas tendíneas associados à valva pulmonar.

Localizada na abertura entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo está a valva mitral, também chamada de valva bicúspide ou válvula atrioventricular esquerda. Estruturalmente, essa válvula consiste em duas cúspides, em comparação com as três cúspides da valva tricúspide. Em um ambiente clínico, a válvula é chamada de valva mitral, em vez de valva bicúspide. As duas cúspides da valva mitral estão ligadas por cordas tendíneas a dois músculos papilares que se projetam da parede do ventrículo.

Na base da aorta está a válvula semilunar aórtica, ou a válvula aórtica, que impede o refluxo da aorta. Normalmente é composto por três abas. Quando o ventrículo relaxa e o sangue tenta fluir da aorta de volta para o ventrículo, o sangue enche as cúspides da válvula, fazendo com que ela se feche e produza um som audível.

Na Figura 19.13 a, as duas válvulas atrioventriculares estão abertas e as duas semilunares estão fechadas. Isso ocorre quando os átrios e os ventrículos estão relaxados e quando os átrios se contraem para bombear sangue para os ventrículos. A Figura 19.13 b mostra uma visão frontal. Embora apenas o lado esquerdo do coração seja ilustrado, o processo é virtualmente idêntico à direita.

Figura 19.13 Fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo (a) Uma seção transversal no coração ilustra as quatro válvulas cardíacas. As duas válvulas atrioventriculares estão abertas; as duas válvulas semilunares estão fechadas. Os átrios e os vasos foram removidos. (b) Uma seção frontal através do coração ilustra o fluxo sanguíneo através da valva mitral. Quando a valva mitral está aberta, ela permite que o sangue se mova do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. A válvula semilunar aórtica é fechada para evitar o refluxo do sangue da aorta para o ventrículo esquerdo.

A Figura 19.14 a mostra as válvulas atrioventriculares fechadas enquanto as duas válvulas semilunares estão abertas. Isso ocorre quando os ventrículos se contraem para ejetar sangue no tronco pulmonar e na aorta. O fechamento das duas válvulas atrioventriculares evita que o sangue seja forçado a voltar para os átrios. Esse estágio pode ser visto de uma visão frontal na Figura 19.14 b.

Figura 19.14 Fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para os grandes vasos (a) Uma seção transversal através do coração ilustra as quatro válvulas cardíacas durante a contração ventricular. As duas válvulas atrioventriculares estão fechadas, mas as duas válvulas semilunares estão abertas. Os átrios e os vasos foram removidos. (b) Uma visão frontal mostra a válvula mitral fechada (bicúspide) que impede o refluxo do sangue para o átrio esquerdo. A válvula semilunar aórtica está aberta para permitir que o sangue seja ejetado na aorta.

Quando os ventrículos começam a se contrair, a pressão dentro dos ventrículos aumenta e o sangue flui em direção à área de menor pressão, que está inicialmente nos átrios. Esse refluxo faz com que as cúspides das válvulas tricúspide e mitral (bicúspide) se fechem. Essas válvulas são amarradas aos músculos papilares por cordas tendíneas. Durante a fase de relaxamento do ciclo cardíaco, os músculos papilares também estão relaxados e a tensão nas cordas tendíneas é leve (ver Figura 19.13 b). No entanto, à medida que o miocárdio do ventrículo se contrai, o mesmo acontece com os músculos papilares. Isso cria tensão nas cordas tendíneas (veja a Figura 19.14 b), ajudando a manter as cúspides das válvulas atrioventriculares no lugar e evitando que elas sejam levadas de volta para os átrios.

As válvulas semilunares aórticas e pulmonares não possuem as cordas tendíneas e os músculos papilares associados às valvas atrioventriculares. Em vez disso, eles consistem em dobras de endocárdio em forma de bolso reforçadas com tecido conjuntivo adicional. Quando os ventrículos relaxam e a mudança na pressão força o sangue em direção aos ventrículos, o sangue pressiona contra essas cúspides e fecha as aberturas.

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Distúrbios do...

Valvas cardíacas

Quando as válvulas cardíacas não funcionam adequadamente, elas são frequentemente descritas como incompetentes e resultam em doenças cardíacas valvulares, que podem variar de benignas a letais. Algumas dessas condições são congênitas, ou seja, o indivíduo nasceu com o defeito, enquanto outras podem ser atribuídas a processos de doença ou trauma. Algumas avarias são tratadas com medicamentos, outras requerem cirurgia e outras ainda podem ser leves o suficiente para que a condição seja meramente monitorada, pois o tratamento pode desencadear consequências mais graves.

Os distúrbios valvulares são frequentemente causados por cardite ou inflamação do coração. Um gatilho comum dessa inflamação é a febre reumática, ou escarlatina, uma resposta autoimune à presença de uma bactéria, Streptococcus pyogenes, normalmente uma doença da infância.

Embora qualquer uma das válvulas cardíacas possa estar envolvida em distúrbios valvares, a regurgitação mitral é a mais comum, detectada em aproximadamente 2% da população, e a valva semilunar pulmonar é a menos frequentemente envolvida. Quando uma válvula não funciona, o fluxo de sangue para uma região geralmente é interrompido. O fluxo inadequado de sangue resultante para essa região será descrito em termos gerais como uma insuficiência. O tipo específico de insuficiência tem o nome da válvula envolvida: insuficiência aórtica, insuficiência mitral, insuficiência tricúspide ou insuficiência pulmonar.

Se uma das cúspides da válvula for forçada para trás pela força do sangue, a condição é chamada de válvula prolapsada. O prolapso pode ocorrer se as cordas tendíneas forem danificadas ou quebradas, fazendo com que o mecanismo de fechamento falhe. A falha do fechamento adequado da válvula interrompe o fluxo normal de sangue unidirecional e resulta em regurgitação, quando o sangue flui para trás de seu caminho normal. Usando um estetoscópio, a interrupção do fluxo normal de sangue produz um sopro cardíaco.

A estenose é uma condição na qual as válvulas cardíacas se tornam rígidas e podem calcificar com o tempo. A perda de flexibilidade da válvula interfere no funcionamento normal e pode fazer com que o coração trabalhe mais para impulsionar o sangue através da válvula, o que eventualmente enfraquece o coração. A estenose aórtica afeta aproximadamente 2% da população com mais de 65 anos de idade, e a porcentagem aumenta para aproximadamente 4% em indivíduos com mais de 85 anos. Ocasionalmente, uma ou mais cordas tendíneas se romperão ou o próprio músculo papilar pode morrer como componente de um infarto do miocárdio (ataque cardíaco). Nesse caso, a condição do paciente se deteriorará de forma dramática e rápida, e poderá ser necessária uma intervenção cirúrgica imediata.

A auscultação, ou escuta dos sons cardíacos do paciente, é uma das ferramentas diagnósticas mais úteis, pois é comprovada, segura e barata. O termo auscultação é derivado do latim para “ouvir”, e a técnica tem sido usada para fins de diagnóstico desde os antigos egípcios. Distúrbios valvares e septais desencadearão sons cardíacos anormais. Se um distúrbio valvular for detectado ou suspeitado, um teste chamado ecocardiograma, ou simplesmente um “eco”, pode ser solicitado. Os ecocardiogramas são ultrassonogramas do coração e podem ajudar no diagnóstico de distúrbios valvares, bem como de uma ampla variedade de patologias cardíacas.

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Conexão de carreira

Cardiologista

Os cardiologistas são médicos especializados no diagnóstico e tratamento de doenças do coração. Depois de completar 4 anos de faculdade de medicina, os cardiologistas concluem uma residência de três anos em medicina interna, seguida por mais três ou mais anos em cardiologia. Após esse período de 10 anos de treinamento médico e experiência clínica, eles se qualificam para um exame rigoroso de dois dias administrado pelo Conselho de Medicina Interna que testa sua formação acadêmica e habilidades clínicas, incluindo diagnóstico e tratamento. Após a conclusão bem-sucedida desse exame, um médico se torna um cardiologista certificado pelo conselho. Alguns cardiologistas certificados pelo conselho podem ser convidados a se tornarem membros do Colégio Americano de Cardiologia (FACC). Esse reconhecimento profissional é concedido a médicos excepcionais com base no mérito, incluindo excelentes credenciais, conquistas e contribuições da comunidade para a medicina cardiovascular.

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Conexão de carreira

Tecnólogo/Técnico Cardiovascular

Tecnólogos/técnicos cardiovasculares são profissionais treinados que realizam uma variedade de técnicas de imagem, como ultrassonografias ou ecocardiogramas, usadas por médicos para diagnosticar e tratar doenças do coração. Quase todos esses cargos exigem um diploma de associado, e esses técnicos ganham um salário médio de $49.410 em maio de 2010, de acordo com o Bureau of Labor Statistics dos EUA. O crescimento no campo é rápido, projetado em 29% de 2010 a 2020.

Há uma considerável sobreposição e habilidades complementares entre técnicos cardíacos e técnicos vasculares e, portanto, o termo técnico cardiovascular é frequentemente usado. As certificações especiais no campo exigem a documentação da experiência apropriada e a conclusão de exames de certificação adicionais e, muitas vezes, caros. Essas subespecialidades incluem Técnico Certificado de Análise de Ritmo (CRAT), Técnico Cardiográfico Certificado (CCT), Sonógrafo Cardíaco Congênito Registrado (RCCS), Especialista Registrado em Eletrofisiologia Cardíaca (RCES), Especialista Invasivo Cardiovascular Registrado (RCS), Especialista Vascular Registrado (RVS) e Sonógrafo de Flebologia Registrado (RPHs).

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Circulação coronária

Você se lembrará de que o coração é uma bomba notável composta em grande parte por células musculares cardíacas que são incrivelmente ativas ao longo da vida. Como todas as outras células, um cardiomiócito requer um suprimento confiável de oxigênio e nutrientes e uma forma de remover resíduos, por isso precisa de uma circulação coronariana dedicada, complexa e extensa. E por causa da atividade crítica e quase incessante do coração ao longo da vida, essa necessidade de suprimento de sangue é ainda maior do que a de uma célula típica. No entanto, a circulação coronariana não é contínua; ao contrário, ela circula, atingindo um pico quando o músculo cardíaco está relaxado e quase cessando enquanto se contrai.

Artérias coronárias

As artérias coronárias fornecem sangue para o miocárdio e outros componentes do coração. A primeira porção da aorta depois de surgir do ventrículo esquerdo dá origem às artérias coronárias. Há três dilatações na parede da aorta logo superiores à valva semilunar aórtica. Dois deles, o seio aórtico posterior esquerdo e o seio aórtico anterior, dão origem às artérias coronárias esquerda e direita, respectivamente. O terceiro seio, o seio aórtico posterior direito, normalmente não dá origem a um vaso. Os ramos dos vasos coronários que permanecem na superfície da artéria e seguem os sulcos são chamados de artérias coronárias epicárdicas.

A artéria coronária esquerda distribui sangue para o lado esquerdo do coração, para o átrio e ventrículo esquerdos e para o septo interventricular. A artéria circunflexa surge da artéria coronária esquerda e segue o sulco coronário para a esquerda. Eventualmente, ele se fundirá com os pequenos ramos da artéria coronária direita. A artéria interventricular anterior maior, também conhecida como artéria descendente anterior esquerda (AD), é o segundo maior ramo que surge da artéria coronária esquerda. Ela segue o sulco interventricular anterior ao redor do tronco pulmonar. Ao longo do caminho, dá origem a numerosos ramos menores que se interconectam com os ramos da artéria interventricular posterior, formando anastomoses. Uma anastomose é uma área em que os vasos se unem para formar interconexões que normalmente permitem que o sangue circule para uma região, mesmo que haja bloqueio parcial em outro ramo. As anastomoses no coração são muito pequenas. Portanto, essa habilidade é um pouco restrita no coração, portanto, um bloqueio da artéria coronária geralmente resulta na morte das células (infarto do miocárdio) fornecidas pelo vaso específico.

A artéria coronária direita prossegue ao longo do sulco coronário e distribui o sangue para o átrio direito, porções de ambos os ventrículos e para o sistema de condução cardíaca. Normalmente, uma ou mais artérias marginais surgem da artéria coronária direita inferior ao átrio direito. As artérias marginais fornecem sangue às porções superficiais do ventrículo direito. Na superfície posterior do coração, a artéria coronária direita dá origem à artéria interventricular posterior, também conhecida como artéria descendente posterior. Ele percorre a porção posterior do sulco interventricular em direção ao ápice do coração, dando origem a ramos que irrigam o septo interventricular e porções de ambos os ventrículos. A Figura 19.15 apresenta vistas da circulação coronariana tanto da vista anterior quanto da posterior.

Figura 19.15 Circulação coronária A visão anterior do coração mostra os vasos superficiais coronários proeminentes. A visão posterior do coração mostra os vasos superficiais coronários proeminentes.

Doenças do...

Coração: Infarto do miocárdio

Infarto do miocárdio (IM) é o termo formal para o que é comumente chamado de ataque cardíaco. Normalmente resulta da falta de fluxo sanguíneo (isquemia) e oxigênio (hipóxia) para uma região do coração, resultando na morte das células musculares cardíacas. Um infarto do miocárdio geralmente ocorre quando uma artéria coronária é bloqueada pelo acúmulo de placa aterosclerótica composta por lipídios, colesterol e ácidos graxos e glóbulos brancos, principalmente macrófagos. Também pode ocorrer quando uma porção de uma placa aterosclerótica instável viaja pelo sistema arterial coronariano e se aloja em um dos vasos menores. O bloqueio resultante restringe o fluxo de sangue e oxigênio para o miocárdio e causa a morte do tecido. A miS pode ser desencadeada por exercícios excessivos, nos quais a artéria parcialmente ocluída não é mais capaz de bombear quantidades suficientes de sangue, ou por estresse severo, que pode induzir espasmos do músculo liso nas paredes do vaso.

No caso de infarto agudo do miocárdio, geralmente há dor súbita sob o esterno (dor retroesternal) chamada angina pectoris, geralmente irradiando pelo braço esquerdo em pacientes do sexo masculino, mas não em pacientes do sexo feminino. Até que essa anomalia entre os sexos fosse descoberta, muitas pacientes do sexo feminino que sofriam MIs foram diagnosticadas erroneamente e enviadas para casa. Além disso, os pacientes geralmente apresentam dificuldade em respirar e falta de ar (dispneia), batimentos cardíacos irregulares (palpações), náuseas e vômitos, sudorese (diaforese), ansiedade e desmaio (síncope), embora nem todos esses sintomas possam estar presentes. Muitos dos sintomas são compartilhados com outras condições médicas, incluindo ataques de ansiedade e indigestão simples, portanto, o diagnóstico diferencial é fundamental. Estima-se que entre 22 e 64 por cento dos MIs se apresentem sem nenhum sintoma.

Um infarto do miocárdio pode ser confirmado pelo exame do ECG do paciente, que frequentemente revela alterações nos componentes ST e Q. Alguns esquemas de classificação de IM são chamados de IM elevado ao ST (STEMI) e IM não elevado (IAMST). Além disso, a ecocardiografia ou a ressonância magnética cardíaca podem ser empregadas. Os exames de sangue comuns que indicam um IM incluem níveis elevados de creatina quinase MB (uma enzima que catalisa a conversão da creatina em fosfocreatina, consumindo ATP) e troponina cardíaca (a proteína reguladora da contração muscular), ambas liberadas por células musculares cardíacas danificadas.

Os tratamentos imediatos para o infarto do miocárdio são essenciais e incluem a administração de oxigênio suplementar, aspirina, que ajuda a romper os coágulos, e nitroglicerina administrada por via sublingual (sob a língua) para facilitar sua absorção. Apesar de seu sucesso inquestionável em tratamentos e uso desde a década de 1880, o mecanismo da nitroglicerina ainda é incompletamente compreendido, mas acredita-se que envolva a liberação de óxido nítrico, um conhecido vasodilatador, e fator de liberação derivado do endotélio, que também relaxa a musculatura lisa na túnica média dos vasos coronários. Os tratamentos de longo prazo incluem injeções de agentes trombolíticos, como estreptoquinase que dissolve o coágulo, o anticoagulante heparina, angioplastia com balão e stents para abrir vasos bloqueados e cirurgia de bypass para permitir que o sangue passe pelo local do bloqueio. Se o dano for extenso, a substituição coronariana por um coração doador ou dispositivo de assistência coronária, um dispositivo mecânico sofisticado que complementa a atividade de bombeamento do coração, pode ser empregado. Apesar da atenção, o desenvolvimento de corações artificiais para aumentar a oferta severamente limitada de doadores de coração se mostrou menos do que satisfatório, mas provavelmente melhorará no futuro.

MiS podem desencadear parada cardíaca, mas os dois não são sinônimos. Fatores de risco importantes para infarto do miocárdio incluem doenças cardiovasculares, idade, tabagismo, altos níveis sanguíneos da lipoproteína de baixa densidade (LDL, frequentemente chamada de colesterol “ruim”), baixos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL ou colesterol “bom”), hipertensão, diabetes mellitus, obesidade, falta de exercício físico, doença renal crônica, consumo excessivo de álcool e uso de drogas ilegais.

Veias coronárias

As veias coronárias drenam o coração e geralmente são paralelas às grandes artérias superficiais (veja a Figura 19.15). A grande veia cardíaca pode ser vista inicialmente na superfície do coração após o sulco interventricular, mas eventualmente flui ao longo do sulco coronário para o seio coronário na superfície posterior. A grande veia cardíaca inicialmente é paralela à artéria interventricular anterior e drena as áreas supridas por esse vaso. Ele recebe vários ramos principais, incluindo a veia cardíaca posterior, a veia cardíaca média e a veia cardíaca pequena. A veia cardíaca posterior é paralela e drena as áreas supridas pelo ramo da artéria marginal da artéria circunflexa. A veia cardíaca média é paralela e drena as áreas supridas pela artéria interventricular posterior. A pequena veia cardíaca é paralela à artéria coronária direita e drena o sangue das superfícies posteriores do átrio e ventrículo direitos. O seio coronário é uma veia grande e de paredes finas na superfície posterior do coração, situada dentro do sulco atrioventricular e se esvaziando diretamente no átrio direito. As veias cardíacas anteriores são paralelas às pequenas artérias cardíacas e drenam a superfície anterior do ventrículo direito. Ao contrário dessas outras veias cardíacas, ela contorna o seio coronário e drena diretamente para o átrio direito.

Distúrbios do...

Coração: Doença arterial coronariana

A doença arterial coronariana é a principal causa de morte em todo o mundo. Ocorre quando o acúmulo de placa - um material gordo que inclui colesterol, tecido conjuntivo, glóbulos brancos e algumas células musculares lisas - dentro das paredes das artérias obstrui o fluxo sanguíneo e diminui a flexibilidade ou complacência dos vasos. Essa condição é chamada de aterosclerose, um endurecimento das artérias que envolve o acúmulo de placa. À medida que os vasos sanguíneos coronários se tornam ocluídos, o fluxo de sangue para os tecidos será restrito, uma condição chamada isquemia que faz com que as células recebam quantidades insuficientes de oxigênio, chamada hipóxia. A Figura 19.16 mostra o bloqueio das artérias coronárias destacado pela injeção de corante. Alguns indivíduos com doença arterial coronariana relatam dor irradiada do tórax chamada angina pectoris, mas outros permanecem assintomáticos. Se não for tratada, a doença arterial coronariana pode causar infarto do miocárdio ou infarto.

Figura 19.16 Artérias coronárias ateroscleróticas Neste angiograma coronário (raio-X), o corante torna visíveis duas artérias coronárias ocluídas. Esses bloqueios podem levar à diminuição do fluxo sanguíneo (isquemia) e à ingestão insuficiente de oxigênio (hipóxia) nos tecidos cardíacos. Se não for corrigido, isso pode levar à morte do músculo cardíaco (infarto do miocárdio).

A doença progride lentamente e geralmente começa em crianças e pode ser vista como “estrias” gordurosas nos vasos. Em seguida, progride gradualmente ao longo da vida. Fatores de risco bem documentados incluem tabagismo, história familiar, hipertensão, obesidade, diabetes, alto consumo de álcool, falta de exercícios, estresse e hiperlipidemia ou altos níveis circulantes de lipídios no sangue. Os tratamentos podem incluir medicamentos, mudanças na dieta e nos exercícios, angioplastia com cateter com balão, inserção de um stent ou procedimento de revascularização do miocárdio.

A angioplastia é um procedimento no qual a oclusão é mecanicamente ampliada com um balão. Um cateter especializado com ponta expansível é inserido em um vaso superficial, normalmente na perna, e então direcionado para o local da oclusão. Nesse ponto, o balão é inflado para comprimir o material da placa e abrir o vaso para aumentar o fluxo sanguíneo. Em seguida, o balão é esvaziado e retraído. Um stent que consiste em uma malha especializada é normalmente inserido no local da oclusão para reforçar as paredes enfraquecidas e danificadas. A inserção de stents é rotina em cardiologia há mais de 40 anos.

A cirurgia de bypass coronário também pode ser realizada. Esse procedimento cirúrgico enxerta um vaso substituto obtido de outra porção menos vital do corpo para contornar a área ocluída. Esse procedimento é claramente eficaz no tratamento de pacientes com infarto do miocárdio, mas no geral não aumenta a longevidade. Também não parece aconselhável em pacientes com capacidade cardíaca estável, embora diminuída, pois frequentemente a perda da acuidade mental ocorre após o procedimento. Mudanças de comportamento de longo prazo, enfatizando dieta e exercícios, além de um regime de medicamentos adaptado para reduzir a pressão arterial, reduzir o colesterol e os lipídios e reduzir a coagulação, são igualmente eficazes.