16.8: Revisão do capítulo

16.1 Visão geral do exame neurológico

O exame neurológico é uma ferramenta de avaliação clínica para determinar a extensão da função do sistema nervoso. É dividido em cinco seções principais, cada uma delas tratando de uma região específica do CNS. O exame do estado mental se preocupa com o cérebro e avalia funções superiores, como memória, linguagem e emoção. O exame do nervo craniano testa as funções de todos os nervos cranianos e, portanto, suas conexões com o SNC através do prosencéfalo e do tronco cerebral. Os exames sensoriais e motores avaliam essas funções relacionadas à medula espinhal, bem como a combinação das funções nos reflexos espinhais. O exame de coordenação visa a função cerebelar em movimentos coordenados, incluindo as funções associadas à marcha.

Danos e doenças do sistema nervoso levam à perda de função. A localização da lesão corresponderá à perda funcional, conforme sugerido pelo princípio da localização da função. O exame neurológico oferece a oportunidade para o médico determinar onde o dano ocorreu com base na função perdida. Danos causados por lesões agudas, como derrames, podem resultar na perda de funções específicas, enquanto efeitos mais amplos em infecções ou distúrbios do desenvolvimento podem resultar em perdas gerais em uma seção inteira do exame neurológico.

16.2 O exame do estado mental

O cérebro, particularmente o córtex cerebral, é a localização de funções cognitivas importantes que são o foco do exame do estado mental. A regionalização do córtex, inicialmente descrita com base em evidências anatômicas da citoarquitetura, revela a distribuição de áreas funcionalmente distintas. As regiões corticais podem ser descritas como áreas sensoriais ou motoras primárias, áreas de associação ou áreas de integração multimodal. As funções atribuídas a essas regiões incluem atenção, memória, linguagem, fala, sensação, julgamento e raciocínio abstrato.

O exame do estado mental aborda essas habilidades cognitivas por meio de uma série de subtestes projetados para provocar comportamentos específicos atribuídos a essas funções. A perda da função neurológica pode ilustrar a localização dos danos no cérebro. As funções de memória são atribuídas ao lobo temporal, particularmente às estruturas do lobo temporal medial conhecidas como hipocampo e amígdala, junto com o córtex adjacente. A evidência da importância dessas estruturas vem dos efeitos colaterais de uma lobectomia temporal bilateral que foram estudados detalhadamente no paciente HM.

As perdas das funções de linguagem e fala, conhecidas como afasias, estão associadas a danos nas importantes áreas de integração no hemisfério esquerdo conhecidas como áreas de Broca ou Wernicke, bem como às conexões na substância branca entre elas. Diferentes tipos de afasia são nomeados em homenagem às estruturas específicas que estão danificadas. A avaliação das funções do sensório inclui a práxis e a gnose. Os subtestes relacionados a essas funções dependem da integração multimodal, bem como do processamento dependente da linguagem.

O córtex pré-frontal contém estruturas importantes para o planejamento, julgamento, raciocínio e memória operacional. Danos nessas áreas podem resultar em mudanças na personalidade, humor e comportamento. O famoso caso de Phineas Gage sugere um papel desse córtex na personalidade, assim como a prática ultrapassada da lobectomia pré-frontal.

16.3 O exame do nervo craniano

Os nervos cranianos podem ser separados em quatro grandes grupos associados aos subtestes do exame do nervo craniano. Primeiro estão os nervos sensoriais, depois os nervos que controlam o movimento ocular, os nervos da cavidade oral e da faringe superior e o nervo que controla os movimentos do pescoço.

Os nervos olfativo, óptico e vestibulococlear são estritamente sensoriais para olfato, visão, equilíbrio e audição, enquanto os nervos trigeminal, facial e glossofaríngeo transportam a somatossensação da face e do paladar, separados entre os dois terços anteriores da língua e o terço posterior. Os sentidos especiais são testados apresentando os estímulos específicos a cada órgão receptivo. Os sentidos gerais podem ser testados por meio da discriminação sensorial do toque versus estímulos dolorosos.

Os nervos oculomotor, troclear e abducente controlam os músculos extraoculares e são conectados pelo fascículo longitudinal medial para coordenar o olhar. Testar o olhar conjugado é tão simples quanto fazer com que o paciente siga um alvo visual, como a ponta de uma caneta, pelo campo visual, terminando com uma abordagem em direção ao rosto para testar a convergência e a acomodação. Junto com as funções vestibulares do oitavo nervo, o reflexo vestíbulo-ocular estabiliza o olhar durante os movimentos da cabeça, coordenando as sensações de equilíbrio com os sistemas de movimento ocular.

O nervo trigêmeo controla os músculos da mastigação, que são testados quanto aos reflexos de estiramento. As funções motoras do nervo facial geralmente são óbvias se as expressões faciais estiverem comprometidas, mas podem ser testadas fazendo com que o paciente levante as sobrancelhas, sorria e franza a testa. Movimentos da língua, palato mole ou faringe superior podem ser observados diretamente enquanto o paciente engole, enquanto o reflexo de vômito é provocado ou enquanto o paciente diz sons consonantais repetitivos. O controle motor do reflexo de vômito é amplamente controlado por fibras no nervo vago e constitui um teste desse nervo porque as funções parassimpáticas desse nervo estão envolvidas na regulação visceral, como a regulação dos batimentos cardíacos e da digestão.

O movimento da cabeça e pescoço usando os músculos esternocleidomastóideo e trapézio é controlado pelo nervo acessório. A flexão do pescoço e o teste de força desses músculos analisam a função desse nervo.

16.4 Os exames sensoriais e motores

Os exames sensoriais e motores avaliam a função relacionada à medula espinhal e aos nervos conectados a ela. As funções sensoriais estão associadas às regiões dorsais da medula espinhal, enquanto a função motora está associada ao lado ventral. A localização de danos na medula espinhal está relacionada às avaliações das projeções periféricas mapeadas para dermátomos.

Os testes sensoriais abordam as várias submodalidades dos sentidos somáticos: toque, temperatura, vibração, dor e propriocepção. Os resultados dos subtestes podem apontar para traumas na substância cinzenta da medula espinhal, substância branca ou mesmo em conexões com o córtex cerebral.

Os testes motores se concentram na função dos músculos e nas conexões da via motora descendente. O tônus e a força muscular são testados nas extremidades superiores e inferiores. A entrada nos músculos vem da entrada cortical descendente dos neurônios motores superiores e da inervação direta dos neurônios motores inferiores.

Os reflexos podem ser baseados na estimulação profunda dos tendões ou na estimulação superficial da pele. A presença de contrações reflexivas ajuda a diferenciar os distúrbios motores entre os neurônios motores superiores e inferiores. Os sinais específicos associados aos distúrbios motores podem estabelecer ainda mais a diferença, com base no tipo de paralisia, no estado do tônus muscular e em indicadores específicos, como a deriva do pronador ou o sinal de Babinski.

16.5 Os exames de coordenação e marcha

O cerebelo é uma parte importante da função motora do sistema nervoso. Aparentemente, desempenha um papel no aprendizado processual, que incluiria habilidades motoras, como andar de bicicleta ou jogar futebol. É provável que a base para esses papéis esteja ligada ao papel que o cerebelo desempenha como comparador do movimento voluntário.

Os comandos motores dos hemisférios cerebrais percorrem a via corticoespinhal, que passa pela ponte. Os ramos colaterais dessas fibras sinapse nos neurônios da ponte, que então se projetam no córtex cerebelar através dos pedúnculos cerebelares médios. O feedback sensorial ascendente, que entra pelos pedúnculos cerebelares inferiores, fornece informações sobre o desempenho motor. O córtex cerebelar compara o comando com o desempenho real e pode ajustar a entrada descendente para compensar qualquer incompatibilidade. A saída dos núcleos cerebelares profundos se projeta através dos pedúnculos cerebelares superiores para iniciar sinais descendentes do núcleo vermelho para a medula espinhal.

O papel principal do cerebelo em relação à medula espinhal é através do espinocerebelo; ele controla a postura e a marcha com contribuições significativas do sistema vestibular. Déficits na função cerebelar resultam em ataxias ou em um tipo específico de distúrbio do movimento. A causa raiz da ataxia pode ser a entrada sensorial — seja a entrada proprioceptiva da medula espinhal ou a entrada de equilíbrio do sistema vestibular, ou danos diretos ao cerebelo por acidente vascular cerebral, trauma, fatores hereditários ou toxinas.