16.6: Os exames de coordenação e marcha

Objetivos de

Ao final desta seção, você poderá:

• Explique a relação entre a localização do cerebelo e sua função no movimento
• Faça um gráfico das principais divisões do cerebelo
• Liste as principais conexões do cerebelo
• Descreva a relação do cerebelo com a musculatura axial e apendicular
• Explicar as causas prevalentes da ataxia cerebelar

O papel do cerebelo é um assunto de debate. Há uma conexão óbvia com a função motora com base nas implicações clínicas do dano cerebelar. Também há fortes evidências do papel do cerebelo na memória processual. As duas não são incompatíveis; na verdade, a memória processual é a memória motora, como aprender a andar de bicicleta. Um trabalho significativo foi realizado para descrever as conexões dentro do cerebelo que resultam no aprendizado. Um modelo para esse aprendizado é o condicionamento clássico, como mostram os famosos cães do trabalho do fisiologista Ivan Pavlov. Esse condicionamento clássico, que pode estar relacionado ao aprendizado motor, se encaixa nas conexões neurais do cerebelo. O cerebelo é 10% da massa do cérebro e tem funções variadas que apontam para um papel no sistema motor.

Localização e conexões do cerebelo

O cerebelo está localizado em posição oposta à superfície dorsal do tronco cerebral, centrado na ponte. O nome da ponte é derivado de sua conexão com o cerebelo. A palavra significa “ponte” e se refere ao feixe espesso de axônios mielinizados que formam uma protuberância em sua superfície ventral. Essas fibras são axônios que se projetam da substância cinzenta da ponte para o córtex cerebelar contralateral. Essas fibras compõem o pedúnculo cerebelar médio (MCP) e são a principal conexão física do cerebelo com o tronco cerebral (Figura 16.14). Dois outros feixes de substância branca conectam o cerebelo às outras regiões do tronco cerebral. O pedúnculo cerebelar superior (SCP) é a conexão do cerebelo com o mesencéfalo e o prosencéfalo. O pedúnculo cerebelar inferior (ICP) é a conexão com a medula.

Figura 16.14 Pedúnculos cerebelares As conexões com o cerebelo são os três pedúnculos cerebelares, que estão próximos uns dos outros. A PIC surge da medula, especificamente da oliveira inferior, que é visível como uma protuberância na superfície ventral do tronco cerebral. O MCP é a superfície ventral da ponte. O SCP se projeta no mesencéfalo.

Essas conexões também podem ser amplamente descritas por suas funções. O ICP transmite entrada sensorial para o cerebelo, parcialmente do trato espinocerebelar, mas também por meio de fibras da azeitona inferior. O MCP faz parte da via cortico-ponto-cerebelar que conecta o córtex cerebral com o cerebelo e tem como alvo preferencial as regiões laterais do cerebelo. Inclui uma cópia dos comandos motores enviados do giro pré-central através do trato corticoespinhal, decorrentes de ramos colaterais que sinapse na substância cinzenta da ponte, junto com entradas de outras regiões, como o córtex visual. O SCP é a principal saída do cerebelo, dividida entre o núcleo vermelho no mesencéfalo e o tálamo, que retornará o processamento cerebelar ao córtex motor. Essas conexões descrevem um circuito que compara os comandos do motor e o feedback sensorial para gerar uma nova saída. Essas comparações permitem coordenar movimentos. Se o córtex cerebral envia um comando motor para iniciar a caminhada, esse comando é copiado pela ponte e enviado ao cerebelo por meio do MCP. O feedback sensorial na forma de propriocepção da medula espinhal, bem como as sensações vestibulares do ouvido interno, entram pela PIC. Se você der um passo e começar a escorregar no chão porque ele está molhado, a saída do cerebelo - através do SCP - pode corrigir isso e mantê-lo equilibrado e em movimento. O núcleo vermelho envia novos comandos motores para a medula espinhal através do trato rubroespinhal.

O cerebelo é dividido em regiões baseadas nas funções e conexões específicas envolvidas. As regiões da linha média do cerebelo, o verme e o lobo flocculonodular, estão envolvidas na comparação de informações visuais, equilíbrio e feedback proprioceptivo para manter o equilíbrio e coordenar movimentos como caminhar ou andar, por meio da saída descendente do núcleo vermelho (Figura 16.15). Os hemisférios laterais se preocupam principalmente com o planejamento das funções motoras por meio de entradas do lobo frontal que são retornadas pelas projeções talâmicas de volta aos córtices pré-motor e motor. O processamento nas regiões da linha média visa os movimentos da musculatura axial, enquanto as regiões laterais visam os movimentos da musculatura apendicular. O vermis é conhecido como espinocerebellum porque recebe principalmente contribuições das colunas dorsais e das vias espinocerebelares. O lobo flocculonodular é chamado de vestibulocerebelo devido à projeção vestibular nessa região. Finalmente, o cerebelo lateral é chamado de cerebrocerebelo, refletindo a entrada significativa do córtex cerebral através da via cortico-ponto-cerebelar.

Figura 16.15 Principais regiões do cerebelo O cerebelo pode ser dividido em duas regiões básicas: a linha média e os hemisférios. A linha média é composta pelo vermis e pelo lobo flocculonodular, e os hemisférios são as regiões laterais.

Coordenação e movimento alternado

O teste da função cerebelar é a base do exame de coordenação. Os subtestes têm como alvo a musculatura apendicular, controlando os membros, e a musculatura axial para postura e marcha. A avaliação da função cerebelar dependerá do funcionamento normal de outros sistemas abordados em seções anteriores do exame neurológico. O controle motor do cérebro, bem como a contribuição sensorial dos sentidos somático, visual e vestibular, são importantes para a função cerebelar.

Os subtestes que abordam a musculatura apendicular e, portanto, as regiões laterais do cerebelo começam com a verificação do tremor. O paciente estende os braços à sua frente e mantém a posição. O examinador observa a presença de tremores que não estariam presentes se os músculos estivessem relaxados. Ao pressionar os braços nessa posição, o examinador pode verificar a resposta de rebote, que é quando os braços são automaticamente trazidos de volta à posição estendida. A extensão dos braços é um processo motor contínuo, e bater ou empurrar os braços apresenta uma mudança no feedback proprioceptivo. O cerebelo compara o comando motor cerebral com o feedback proprioceptivo e ajusta a entrada descendente para corrigir. O núcleo vermelho enviaria um sinal adicional ao LMN para que o braço aumentasse a contração momentaneamente para superar a mudança e recuperar a posição original.

O reflexo de verificação depende da entrada cerebelar para evitar que o aumento da contração continue após a remoção da resistência. O paciente flexiona o cotovelo contra a resistência do examinador para estender o cotovelo. Quando o examinador solta o braço, o paciente deve ser capaz de interromper o aumento da contração e impedir que o braço se mova. Uma resposta semelhante seria observada se você tentasse pegar uma caneca de café que acredita estar cheia, mas que está vazia. Sem verificar a contração, a caneca seria jogada devido ao esforço excessivo dos músculos, esperando levantar um objeto mais pesado.

Vários subtestes do cerebelo avaliam a capacidade de alternar movimentos ou alternar entre grupos musculares que podem ser antagônicos entre si. No teste dedo a nariz, o paciente toca o dedo no dedo do examinador e depois no nariz, depois volta para o dedo do examinador e volta para o nariz. O examinador move o dedo alvo para avaliar uma amplitude de movimentos. Um teste semelhante para as extremidades inferiores faz com que o paciente toque o dedo do pé em um alvo em movimento, como o dedo do examinador. Ambos os testes envolvem flexão e extensão ao redor de uma articulação - o cotovelo ou o joelho e o ombro ou quadril - bem como movimentos do punho e do tornozelo. O paciente deve alternar entre os músculos opostos, como o bíceps e o tríceps braquial, para mover o dedo do alvo até o nariz. A coordenação desses movimentos envolve a comunicação do córtex motor com o cerebelo através da ponte e o feedback através do tálamo para planejar os movimentos. As informações visuais do córtex também fazem parte do processamento que ocorre no cerebrocerebelo enquanto ele está envolvido na orientação dos movimentos do dedo ou do pé.

Movimentos rápidos e alternados são testados nas extremidades superior e inferior. Solicita-se ao paciente que toque cada dedo no polegar ou dê tapinhas na palma de uma mão nas costas da outra e, em seguida, vire a mão e alterne para frente e para trás. Para testar uma função semelhante nas extremidades inferiores, o paciente toca o calcanhar na canela perto do joelho e o desliza para baixo em direção ao tornozelo e, em seguida, para trás, repetidamente. Movimentos rápidos e alternados também fazem parte da fala. Solicita-se ao paciente que repita as consoantes sem sentido “lah-kah-pah” para alternar os movimentos da língua, lábios e palato. Todas essas alternâncias rápidas exigem um planejamento do cerebrocerebelo para coordenar os comandos de movimento que controlam a coordenação.

Postura e marcha

A marcha pode ser considerada uma parte separada do exame neurológico ou um subteste do exame de coordenação que aborda a caminhada e o equilíbrio. O teste da postura e da marcha aborda as funções do espinocerebelo e do vestibulocerebelo porque ambos fazem parte dessas atividades. Um subteste chamado estação começa com o paciente em pé em uma posição normal para verificar o posicionamento dos pés e o equilíbrio. Solicita-se ao paciente que pule em um pé para avaliar a capacidade de manter o equilíbrio e a postura durante o movimento. Embora o subteste da estação pareça ser semelhante ao teste de Romberg, a diferença é que os olhos do paciente estão abertos durante a estação. O teste de Romberg mostra o paciente parado com os olhos fechados. Qualquer alteração na postura seria o resultado de déficits proprioceptivos, e o paciente é capaz de se recuperar ao abrir os olhos.

Os subtestes de caminhada começam com o paciente caminhando normalmente a uma distância do examinador e, em seguida, se vira e retorna à posição inicial. O examinador observa o posicionamento anormal dos pés e o movimento dos braços em relação ao movimento. O paciente é então convidado a caminhar com algumas variações diferentes. A marcha em tandem ocorre quando o paciente coloca o calcanhar de um pé contra o dedo do outro pé e caminha em linha reta dessa maneira. Andar apenas nos calcanhares ou apenas nos dedos dos pés testará aspectos adicionais do equilíbrio.

Ataxia

Um distúrbio do movimento do cerebelo é conhecido como ataxia. Isso se apresenta como uma perda de coordenação em movimentos voluntários. A ataxia também pode se referir a déficits sensoriais que causam problemas de equilíbrio, principalmente na propriocepção e no equilíbrio. Quando o problema é observado no movimento, é atribuído ao dano cerebelar. A ataxia sensorial e vestibular provavelmente também apresentaria problemas na marcha e na estação.

A ataxia geralmente é o resultado da exposição a substâncias exógenas, lesões focais ou um distúrbio genético. As lesões focais incluem derrames que afetam as artérias cerebelares, tumores que podem colidir com o cerebelo, trauma na nuca e pescoço ou esclerose múltipla. A intoxicação por álcool ou drogas como a cetamina causam ataxia, mas geralmente são reversíveis. O mercúrio em peixes também pode causar ataxia. Condições hereditárias podem levar à degeneração do cerebelo ou da medula espinhal, bem como à malformação do cérebro ou ao acúmulo anormal de cobre observado na doença de Wilson.

Link interativo

Assista a este breve vídeo para ver um teste para a estação. Estação se refere à posição que uma pessoa adota quando está parada. O examinador procuraria problemas de equilíbrio, que coordena as informações proprioceptivas, vestibulares e visuais no cerebelo. Para testar a capacidade de um sujeito de manter o equilíbrio, pedir que ele se levante ou pule com um pé pode ser mais exigente. O examinador também pode pressionar o sujeito para ver se ele consegue manter o equilíbrio. Um achado anormal no teste da estação é se os pés estiverem afastados. Por que uma postura ampla sugere problemas com a função cerebelar?

Conexão diária

O teste de sobriedade de campo

O exame neurológico foi descrito como uma ferramenta clínica ao longo deste capítulo. Também é útil de outras formas. Uma variação do exame de coordenação é o Field Sobriety Test (FST) usado para avaliar se os motoristas estão sob a influência do álcool. O cerebelo é crucial para movimentos coordenados, como manter o equilíbrio ao caminhar ou mover a musculatura apendicular com base no feedback proprioceptivo. O cerebelo também é muito sensível ao etanol, o tipo específico de álcool encontrado na cerveja, no vinho e no licor.

Andar em linha reta envolve comparar o comando motor do córtex motor primário com o feedback sensorial proprioceptivo e vestibular, bem como seguir o guia visual da linha branca na beira da estrada. Quando o cerebelo é comprometido pelo álcool, o cerebelo não consegue coordenar esses movimentos de forma eficaz e manter o equilíbrio se torna difícil.

Outro aspecto comum do FST é fazer com que o motorista estenda bem os braços e toque a ponta do dedo no nariz, geralmente com os olhos fechados. O objetivo disso é remover o feedback visual do movimento e forçar o motorista a confiar apenas em informações proprioceptivas sobre o movimento e a posição da ponta do dedo em relação ao nariz. Com os olhos abertos, as correções no movimento do braço podem ser tão pequenas que podem ser difíceis de ver, mas o feedback proprioceptivo não é tão imediato e provavelmente serão necessários movimentos mais amplos do braço, principalmente se o cerebelo for afetado pelo álcool.

Recitar o alfabeto ao contrário nem sempre é um componente do FST, mas sua relação com a função neurológica é interessante. Há um aspecto cognitivo em lembrar como o alfabeto funciona e como recitá-lo ao contrário. Na verdade, essa é uma variação do subteste do estado mental de repetir os meses de trás para frente. No entanto, o cerebelo é importante porque a produção da fala é uma atividade coordenada. O subteste de movimento alternado rápido de fala usa especificamente as alterações consonantais de “lah-kah-pah” para avaliar os movimentos coordenados dos lábios, língua, faringe e palato. Mas todo o alfabeto, especialmente na ordem inversa não ensaiada, leva esse tipo de movimento coordenado muito longe. Está relacionado ao motivo pelo qual a fala fica confusa quando uma pessoa está intoxicada.