15.6: 创伤后应激障碍

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Rose M. Spielman, William J. Jenkins, Marilyn D. Lovett, et al.
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学习目标

描述创伤后应激障碍的性质和症状
确定与该疾病相关的危险因素
了解学习和认知因素在其发展中的作用

极度压力或创伤性事件，例如战斗、自然灾害和恐怖袭击，使经历过这些事件的人患创伤后应激障碍（PTSD）等心理障碍的风险增加。在本\(20^{th}\)世纪的大部分时间里，这种疾病被称为炮弹冲击和战斗神经症，因为在参与战时战斗的士兵身上观察到其症状。到1970年代末，很明显，经历过性创伤（例如强奸、家庭殴打和乱伦）的妇女往往会出现与士兵相同的症状（Herman，1997年）。 创伤后应激障碍一词之所以出现，是因为这些症状可能发生在任何遭受心理创伤的人身上。

创伤后应激障碍的更广泛定义

创伤后应激障碍在以前的 DSM 版本中被列为焦虑症之一。在 DSM-5 中，它现在被列为一个名为 “创伤和压力相关疾病” 的群体之一。要被诊断出患有创伤后应激障碍，她必须接触、目睹或经历创伤经历（例如急救人员）的细节，这种经历涉及 “实际或威胁死亡、严重伤害或性暴力”（APA，2013，第 271 页）。这些经历可能包括战斗、威胁或实际人身攻击、性侵犯、自然灾害、恐怖袭击和车祸等事件。该标准使创伤后应激障碍成为DSM中唯一明确说明病因（极端创伤）的疾病。

创伤后应激障碍的症状包括对事件的侵入性和令人痛苦的记忆、倒叙（可能持续几秒钟到几天的状态，在此期间，个人重温事件并表现得好像事件发生在那一刻 [APA，2013]），避免刺激与事件相关的是持续的负面情绪状态（例如恐惧、愤怒、内疚和羞耻）、与他人分离的感觉、烦躁、爆发的倾向以及夸张的惊吓反应（跳跃）。要诊断创伤后应激障碍，这些症状必须持续至少一个月。

在美国，大约\(7\%\)有成年人，包括\(9.7\%\)女性和\(3.6\%\)男性，在一生中经历过创伤后应激障碍（全国合并症调查，2007 年），遭受大规模创伤的人和工作涉及与工作相关的创伤暴露的人（例如警察、消防员和急救医务人员）（APA，2013）。受卡特里娜飓风影响的地区几乎\(21\%\)有居民在飓风过后一年患有创伤后应激障碍（Kessler等人，2008年），曼哈顿居民在\(9/11\)恐怖袭击发生\(2-3\)多年后被观察到患有创伤后应激障碍（DiGrande等人，2008年）。\(12.6\%\)

创伤后应激障碍的危险因素

当然，并非所有经历过创伤事件的人都会继续发展创伤后应激障碍；有几个因素有力地预测了创伤后应激障碍的发展：创伤经历、创伤严重程度加剧、缺乏即时社会支持以及随后的生活压力增加（Brewin、Andrews 和 Valentine，2000）。涉及他人伤害的创伤事件（例如战斗、强奸和性骚扰）比其他创伤（例如自然灾害）具有更大的风险（Kessler、Sonnega、Bromet、Hughes 和 Nelson，1995 年）。增加创伤后应激障碍风险的因素包括女性、社会经济地位低下、智力低下、个人精神障碍史、童年逆境史（儿童时期的虐待或其他创伤）和精神障碍家族史（Brewin等人，2000年）。事实证明，神经质和躯体化（遇到压力时出现身体症状的倾向）等人格特征会增加创伤后应激障碍的风险（Bramsen、Dirkzwager和van der Ploeg，2000年）。在成年期经历过童年逆境和/或创伤经历的人如果拥有一两个调节神经递质血清素的短基因，他们患创伤后应激障碍的风险要高得多（谢等人，2009）。这表明创伤后应激障碍可能存在一种消毒压力解释：创伤后应激障碍的发展受到心理和生物学因素相互作用的影响。

对创伤后应激障碍患者的支持

研究表明，创伤事件后的社会支持可以降低创伤后应激障碍的可能性（Ozer、Best、Lipsey 和 Weiss，2003 年）。社会支持通常被定义为从亲戚、朋友和邻居那里得到的安慰、建议和帮助。社会支持可以让个人讨论感受和经历，提供被爱和欣赏的感觉，从而帮助他们应对困难时期。对曾在越南战争中服役的\(1,377\)美国退伍军人进行的一项为期一\(14\)年的研究发现，与获得更多支持的人相比，回家后获得较少社会支持的人患创伤后应激障碍的可能性更大（见图 15.14）。此外，与参与程度较低的人相比，参与社区的人患创伤后应激障碍的可能性较小，创伤后应激障碍缓解的可能性更大（Koenen、Stellman 和 Sommer，2003）。

一张照片显示有人在看越南旅行纪念墙。 — 图 15.14 创伤后应激障碍首次出现在参与战斗的士兵身上。研究表明，强有力的社会支持可以降低创伤后应激障碍的风险。这个人站在越南旅行纪念墙上。（来源：凯文·斯坦奇菲尔德）

创伤后应激障碍的学习与发展

创伤后应激障碍学习模型表明，某些症状是通过传统调理产生和维持的。创伤事件可能是一种无条件的刺激，引起以极度恐惧和焦虑为特征的无条件反应。伴随或与事件相关的认知、情感、生理和环境线索是条件性刺激。这些创伤性提醒唤起了与事件本身引起的条件性反应（极度恐惧和焦虑）（Nader，2001）。在 9/11 恐怖袭击期间在双子塔附近并患上创伤后应激障碍的人在飞机头顶飞行时可能会表现出过度的警惕和痛苦；这种行为构成了对创伤提醒（视觉和声音的条件刺激）的条件性反应飞机）。个体病情的差异有助于解释创伤后应激障碍症状的发展和维持的差异（Pittman，1988）。条件研究表明，创伤后应激障碍患者获得条件反应有利，条件反应的消失延迟（Orr等人，2000年）。

认知因素在创伤后应激障碍的发展和维持中很重要。一种模型表明，两个关键过程至关重要：事件记忆障碍，以及对创伤及其后果的负面评价（Ehlers & Clark，2000）。根据这一理论，一些经历过创伤的人无法对创伤形成连贯的记忆；对创伤事件的记忆编码不当，因此支离破碎、混乱且缺乏细节。因此，这些人无法以赋予事件意义和背景的方式记住事件。无法连贯记住事件的强奸受害者可能只记得点点滴滴（例如，攻击者反复告诉她自己很蠢）；因为她无法形成完全集成的记忆，碎片记忆往往会脱颖而出。尽管无法找回事件的完整记忆，但她可能会被与事件相关的刺激（例如，在遇到与攻击者相似的人时对攻击者评论的记忆）不由自主地触发的侵入性碎片所困扰。这种解释符合先前讨论的有关创伤后应激障碍和条件的材料。该模型还提出，对事件的负面评价（“我应该被强奸因为我很蠢”）可能会导致行为策略失调（例如，避免男性可能在场的社交活动），通过防止记忆性质的改变来维持创伤后应激障碍症状有问题的评估发生了变化。