15.1: 什么是心理障碍？

学习目标

• 了解定义心理障碍概念时固有的问题
• 描述有害功能障碍的含义
• 确定思想、感受和行为必须符合的正式标准才能被视为异常，从而被视为心理障碍的症状

根据美国精神病学协会的说法，心理障碍或精神障碍是 “一种综合征，其特征是个人认知、情绪调节或行为出现临床严重障碍，反映了心理、生物或生物学功能障碍心理功能背后的发育过程。 精神障碍通常与社交、职业或其他重要活动中的严重困扰有关”（2013）。 心理病理学是对心理障碍的研究，包括其症状、病因（即其病因）和治疗。 心理病理学一词也可以指心理障碍的表现。 尽管达成共识可能很困难，但对于心理健康专业人员来说，就哪些思想、感受和行为真正表明存在心理病理学的意义上达成共识是极其重要的。 某些行为模式和内在体验很容易被标记为异常，并明确表示某种心理障碍。 每天洗手40次的人和自称能听到恶魔声音的人表现出大多数人认为不正常的行为和内在经历：暗示存在心理障碍的信念和行为。 但是，考虑一下年轻人在与有魅力的人交谈时所感受到的紧张情绪，或者一年级学生在大学第一学期经历的孤独和对家的渴望——这些感觉可能不经常出现，但却在正常范围内。 那么，什么样的思想、感受和行为才是真正的心理障碍呢？ 心理学家努力将心理障碍与仅仅是情境、特质或非常规的内在体验和行为区分开来。

心理健康问题常常被错误地视为不如身体疾病重要，有时人们会因为自己的病情而受到指责或以其他方式受到污名化。 精神疾病患者没有选择或制造自己的疾病，也无法简单地通过积极思考或其他态度改变来控制疾病。 诊断、治疗和支持都是必要的，必须以尊重和敏感的态度考虑精神疾病的极具挑战性。 虽然并非每个遇到困难的人都有心理障碍，但心理健康对于我们在人际关系、教育和工作中发挥作用的能力至关重要。 如果人们有符合以下描述的持续感受或经历，则必须与合格的专业人员交谈；讨论可能会也可能不会导致诊断，但与身体疾病一样，如果他们向医生或医生提出问题，成功的机会更大其他专家。

心理障碍的定义

也许将心理障碍概念化的最简单方法是将非典型、痛苦、功能失调、有时甚至是危险的行为、思想和内在体验标记为疾病的征兆。 例如，如果你要求同学约会但被拒绝，你可能会感到有点沮丧。 这种感觉是正常的。 如果你感到极度沮丧——如此之多，以至于你对活动失去兴趣，难以进食或入睡，感到一文不值，并打算自杀，那么你的感觉就会不典型，会偏离常态，可能表示存在心理障碍。 但是，仅仅因为某些东西不典型，并不一定意味着它是混乱的。

例如，在美国，只有大约 4% 的人有红头发，因此红头发被认为是一种非典型特征（见图 15.2），但它不被认为是混乱的，只是不寻常。 在苏格兰，这种情况并不罕见，那里大约有13％的人口有红头发（“DNA项目目标”，2012年）。 正如你将了解到的那样，有些疾病虽然不完全是典型的，但远非非典型，而且它们在人群中的出现率高得惊人。

图 15.2 红发被认为是不寻常的，但不是异常。 (a) Isla Fischer、(b) 哈里王子和 (c) 玛西娅·克罗斯是三个自然的红发女郎。 （来源 a：理查德·戈德施密特对作品的修改；来源 b：Glyn Lowe 对作品的修改；来源 c：柯克·韦弗对作品的修改）

如果我们可以同意，仅仅是非典型不足以衡量患有心理障碍的标准，那么将与人们普遍预期的文化价值观或期望不同的行为或内在体验视为混乱是否合理？ 根据这个标准，一名妇女在7月穿厚的冬季外套在地铁站台上走来走去，同时对陌生人尖叫淫秽的话可能被视为表现出心理障碍的症状。 她的行为和服装违反了社会公认的关于适当着装和行为的规则；这些特征是不典型的。

文化期望

违反文化期望本身并不是识别心理障碍存在的令人满意的手段。 由于行为因文化而异，因此在一种文化中可以预期和认为合适的东西在其他文化中可能不被视为如此。 例如，在美国，人们期望回复陌生人的笑容，因为普遍存在的社会规范要求我们以友好的姿态回报。 拒绝承认这种手势的人可能会因为违反这种期望而被视为社交尴尬，甚至可能是混乱的。 但是，这种期望并未得到普遍认同。 日本的文化期望包括表现出保守、克制以及对保护陌生人隐私的关注。 日本人通常对陌生人的笑容没有反应（Patterson等人，2007年）。 眼神交流是另一个例子。 在美国和欧洲，与他人的眼神交流通常表示诚实和关注。 但是，大多数拉丁美洲、亚洲和非洲文化将直接眼神交流解释为粗鲁、对抗和侵略性（Pazain，2010）。 因此，根据你的文化，与你进行眼神交流的人可能被认为是适当的、尊重的，或者是无耻和冒犯性的（见下图15.3）。

图 15.3 眼神交流是因文化而异的众多社交手势之一。 （来源：Joi Ito）

在西方社会，幻觉（看见或听到不存在的事物）违背了文化期望，报告这种内在经历的人很容易被贴上心理失调的标签。 在其他文化中，例如，与未来事件有关的愿景可能被视为正常的经历，受到积极评价（Bourguignon，1970 年）。 最后，重要的是要认识到，文化规范会随着时间的推移而发生变化：曾经被认为是社会典型的东西在以后可能不再被这样看待，就像几十年后一个时代的时尚潮流可能引起古怪的外观一样 —— 想象一下头带、护腿套和大头发怎么样20 世纪 80 年代将在今天的校园里结束。

深入挖掘：心理疾病的神话

在1950年代和1960年代，精神疾病的概念受到了广泛批评。 其中一个主要批评集中在这样的观念上，即精神疾病是一个 “证明精神病学干预社会不赞成行为是合理的神话”（Wakefield，1992）。 著名的精神科医生托马斯·萨斯（Thomas Szasz）（1960年）可能是这种观点的最大支持者。 萨斯认为，精神疾病的概念是社会（和心理健康机构）发明的，目的是污名化和征服那些行为违反公认的社会和法律规范的人。 事实上，萨斯认为，看似精神疾病的症状更恰当地被描述为 “生活问题”（Szasz，1960年）。

在1961年的著作《精神疾病的神话：个人行为理论的基础》中，萨斯表达了对精神疾病概念和整个精神病学领域的蔑视（Oliver，2006）。 Szasz 袭击的依据是他的论点，即可察觉的身体结构和功能异常（例如感染、器官损伤或功能障碍）是真正疾病或疾病的决定性特征，而且因为所谓的精神疾病的症状并不伴有这种可察觉的症状异常，所谓的心理障碍根本不是疾病。 Szasz（1961/2010）宣称 “疾病或疾病只能影响身体；因此，不可能有精神疾病”（第267页）。

今天，我们认识到心理障碍患者所经历的极端心理痛苦：他们所经历的痛苦思想和感受、他们表现出的失调行为以及他们表现出的困扰和障碍程度。 这使得否认精神疾病的现实变得非常困难。

无论萨斯的观点及其支持者的观点多么有争议，它们都以多种方式影响了心理健康界和社会。 首先，非专业人士、政治家和专业人士现在经常将精神疾病称为心理健康 “问题”，隐含地承认了萨斯所描述的 “生活问题” 观点（Buchanan-Barker & Barker，2009）。 Szasz对同性恋的看法也具有影响力。 萨斯可能是第一位公开质疑同性恋是一种精神疾病或疾病的观念的精神科医生（Szasz，1965）。 通过质疑同性恋是一种精神疾病的观念，Szasz为男女同性恋者现在拥有的社会和公民权利铺平了道路（Barker，2010）。 他的工作还激发了法律变革，保护精神病院患者的权利，并允许这些人对自己的生活产生更大程度的影响力和责任（Buchanan-Barker & Barker，2009）。

有害功能障碍

如果到目前为止讨论的标准本身都不足以定义心理障碍的存在，那么如何才能将疾病概念化？ 为确定心理障碍的具体方面已经做了许多努力，但没有一项是完全令人满意的。 尚无适用于所有被认为存在心理障碍的情况的通用定义（Zachar & Kendler，2007）。 但是，最具影响力的概念化之一是韦克菲尔德（Wakefield）（1992）提出的，他将心理障碍定义为有害的功能障碍。 韦克菲尔德认为，自然的内部机制，即由进化磨练的心理过程，例如认知、感知和学习，具有重要的功能，例如使我们能够像他人一样体验世界，参与理性思维、解决问题和沟通。 例如，学习使我们能够将恐惧与潜在危险联系起来，使恐惧的强度大致等于实际危险的程度。 当内部机制崩溃而无法再发挥其正常功能时，就会出现功能障碍。 但是，功能障碍的存在本身并不能决定疾病。 功能障碍必须是有害的，因为根据个人文化的标准来判断，它会对个人或他人造成负面影响。 危害可能包括严重的内心痛苦（例如，高度焦虑或抑郁）或日常生活中的问题（例如，社交或工作生活中）。

举例来说，珍妮特非常害怕蜘蛛。 珍妮特的恐惧可能被认为是一种功能障碍，因为它表明内部学习机制无法正常运作（即，错误的过程使珍妮特无法适当地将恐惧的严重程度与蜘蛛构成的实际威胁联系起来）。 珍妮特对蜘蛛的恐惧对日常生活产生了重大的负面影响：她避免了所有怀疑有蜘蛛的情况（例如地下室或朋友家），上个月她辞职是因为她在洗手间里看到一只蜘蛛在工作，现在已经失业。 根据有害功能障碍模型，珍妮特的病情表示疾病，因为（a）内部机制存在功能障碍，（b）功能障碍导致了有害后果。 与身体疾病的症状反映生物过程中的功能障碍类似，心理障碍的症状可能反映了心理过程中的功能障碍。 该模型的内部机制组成部分特别有吸引力，因为它意味着疾病可能是通过控制各种心理过程的生物学功能崩溃而发生的，因此支持当代心理障碍的神经生物学模型（Fabrega，2007）。

美国精神病学协会（APA）的定义

有害功能障碍模型的许多特征已纳入美国精神病学协会（APA）制定的心理障碍的正式定义中。 根据APA（2013年），心理障碍是一种据说包括以下内容的疾病：

• 思想、感情和行为存在严重干扰。 一个人必须体验内在状态（例如思想和/或感情），并表现出明显受到干扰的行为——也就是说，不寻常，但要以消极的、自欺欺人的方式进行。 通常，这种干扰会让身边经历过这些骚乱的人感到不安。 例如，一个无法控制地全神贯注于细菌想法的人每天要花几个小时洗澡，有内在体验，表现出大多数人认为不典型和消极（不安）的行为，这可能会让家庭成员感到不安。
• 这些障碍反映了某种生物、心理或发育障碍。 内在体验和行为模式的干扰应反映内部生物、心理和发育机制中的某些缺陷（功能障碍），这些缺陷导致了正常、健康的心理功能。 例如，在精神分裂症中观察到的幻觉可能是大脑异常的征兆。
• 这些干扰会导致生活中的严重困扰或残疾。 如果一个人的内在经历和行为给他造成相当大的困扰，或者严重损害了他作为正常个体发挥作用的能力（通常称为功能障碍或职业和社会障碍），则该人的内在经历和行为被认为反映了心理障碍。 举例来说，一个人对社交场合的恐惧可能令人非常痛苦，以至于他不得不避开所有社交场合（例如，阻止他上课或申请工作）。
• 这些干扰并不反映对某些事件的预期或文化认可的反应。 对于生活中经常发生的某些事件，思想、感情和行为的干扰必须是社会上不可接受的反应。 例如，一个人会经历极大的悲伤，并可能希望在近亲去世后独自一人，这是完全自然的（也是预料之中的）。 由于这种反应在某种程度上是文化预期的，因此不会假定个人表示精神障碍。

有些人认为，没有基本标准或一套标准可以明确区分所有疾病病例和非疾病病例（Lilienfeld & Marino，1999）。 事实上，没有一种定义心理障碍的单一方法本身就足够了，对于混乱和非混乱之间的界限在哪里，也没有普遍共识。 我们都会不时地经历焦虑、不想要的想法和悲伤的时刻；我们在其他时候的行为可能对自己或他人没有多大意义。 这些内在体验和行为的强度可能有所不同，但只有当它们对我们和/或其他人造成严重干扰，表明正常心理功能失调，并且与社交或职业活动中的严重困扰或残疾有关时，才被视为失调。