4.5: 药物使用和滥用

学习目标

• 描述药物滥用障碍的诊断标准
• 识别受各类药物影响的神经递质系统
• 描述不同类别的药物如何影响行为和体验

虽然我们都经常以睡眠的形式经历意识状态的改变，但有些人使用药物和其他物质也会导致意识状态的改变。 本节将介绍与各种精神活性药物的使用以及与此类使用相关的问题的相关信息。 接下来将简要描述当今常用的一些比较知名的药物的作用。

物质使用障碍

第五版《精神障碍诊断和统计手册，第五版》（DSM-5）被临床医生用来诊断患有各种心理障碍的人。 吸毒障碍是成瘾性疾病，DSM-5 中描述了特定物质（药物）使用障碍的标准。 患有药物滥用障碍的人使用该物质的次数通常比他们最初预期的要多，尽管经历了严重的不良后果，但仍会继续使用该物质。 在被诊断患有药物滥用障碍的人中，存在一种强迫性吸毒模式，通常与身体和心理依赖有关。

身体依赖涉及正常身体机能的变化——使用者在停止使用药物后会出现戒断的情况。 相比之下，有心理依赖性的人对药物的需求是情感上的，而不是身体上的，并且可能使用这种药物来缓解心理困扰。 耐受性与生理依赖有关，当一个人需要越来越多的药物才能达到以前在较低剂量下所经历的效果时，就会发生耐受性。 耐受性会导致使用者将药物使用量增加到危险水平，甚至达到过量服用和死亡的地步。

戒毒包括停止使用药物时出现的各种阴性症状。 这些症状通常与药物的作用相反。 例如，戒断镇静药物通常会产生不愉快的觉醒和激动。 除了戒断外，许多被诊断患有药物滥用障碍的人也会对这些物质产生耐受性。 心理依赖或对药物的渴望是 DSM-5 药物滥用障碍诊断标准的最新补充。 这是一个重要因素，因为我们可以培养耐受性，并经历戒断任何我们未滥用的药物的经历。 换句话说，身体依赖本身在确定某人是否患有药物滥用障碍方面的作用有限。

药物类别

所有精神活性药物的作用都是通过它们与我们的内源性神经递质系统的相互作用而产生的。 表4.2 显示了其中许多药物及其关系。 如你所知，药物可以充当给定神经递质系统的激动剂或拮抗剂。 激动剂促进神经递质系统的活性，而拮抗剂阻碍神经递质活性。

药物及其作用
药物类别	示例	对身体的影响	使用时的效果	心理上瘾吗？
兴奋剂	可卡因、安非他明（包括一些注意力缺陷多动障碍药物，例如 Adderall）、甲基苯丙胺、摇头丸（“摇头丸” 或 “莫莉”）	心率、血压、体温升高	警觉性增强，轻度欣快感，低剂量食欲下降。 高剂量会增加焦虑，偏执狂，可引起幻觉。 有些会导致对身体刺激的敏感性增加。 高剂量的摇头丸可导致脑毒性和死亡。	是的
镇静催眠药（“抑郁药”）	酒精、巴比妥类药物（例如塞科巴比妥、戊巴比妥）、苯二氮卓类药物（例如 Xanax）	心率降低，血压降低	低剂量可增加松弛，减少抑制作用。 高剂量可诱发睡眠，导致运动障碍，记忆力减退，呼吸功能下降和死亡。	是的
阿片类药物	鸦片、海洛因、芬太尼、吗啡、羟考酮、维可登、美沙酮和其他处方止痛药	疼痛减轻、瞳孔扩张、肠道蠕动减退、呼吸功能减退	缓解疼痛、欣快感、困倦。 高剂量可因呼吸抑制而导致死亡。	是的
致幻剂	大麻、迷幻药、Peyote、mescaline、DMT、分离性麻醉剂，包括氯胺酮和五氯苯酚	心率和血压升高可能会随着时间的推移而消失	轻度至剧烈的感知变化，因菌株、摄取方法和个体差异而影响差异很大	是的

表 4.2

酒精和其他抑制剂

乙醇，我们通常称之为酒精，属于一类被称为抑郁药的精神活性药物（图4.15）。 抑制剂是一种倾向于抑制中枢神经系统活动的药物。 其他抑制剂包括巴比妥类药物和苯二氮卓类药物。 这些药物共同具有充当γ-氨基丁酸（GABA）神经递质系统的激动剂的能力。 由于GABA对大脑具有安静作用，因此GABA激动剂也具有安静作用；这些类型的药物通常用于治疗焦虑和失眠。

图 4.15 GABA 门控氯化物（Cl ^—）通道嵌入某些神经元的细胞膜中。 该通道有多个受体位点，酒精、巴比妥类和苯二氮卓类药物结合以发挥其作用。 这些分子的结合打开了氯化物通道，允许带负电荷的氯离子（Cl ^—）进入神经元的细胞体。 向负方向改变电荷会使神经元远离射击；因此，激活 GABA 神经元会对大脑产生安静作用。

急性饮酒会导致意识发生各种变化。 在相当低的剂量下，饮酒与欣快感有关。 随着剂量的增加，人们表示感觉服用了镇静剂。 通常，酒精与反应时间和视力降低、警觉性降低和行为控制降低有关。 如果过量饮酒，一个人可能会完全失去知觉和/或难以记住中毒期间发生的事件（McKim & Hancock，2013 年）。 此外，如果孕妇饮酒，其婴儿出生时可能出现一系列先天缺陷和症状，统称为胎儿酒精谱系障碍（FASD）或胎儿酒精综合症（FAS）。

反复使用许多中枢神经系统抑制剂，例如酒精，一个人就会在身体上依赖该物质，并会表现出耐受和戒断的迹象。 心理上对这些药物的依赖也是可能的。 因此，中枢神经系统抑制剂的滥用可能性相对较高。

戒毒通常是一种厌恶经历，对于长期服用非常高剂量的酒精和/或巴比妥类药物的人来说，戒毒可能是一个危及生命的过程。 令人担忧的是，试图克服这些药物成瘾的人只能在医疗监督下这样做。

兴奋剂

兴奋剂是倾向于提高整体神经活动水平的药物。 其中许多药物充当多巴胺神经递质系统的激动剂。 多巴胺活性通常与奖励和渴望有关；因此，影响多巴胺神经传递的药物通常具有滥用倾向。 此类药物包括可卡因、安非他明（包括甲基苯丙胺）、卡西酮（即浴盐）、摇头丸（摇头丸）、尼古丁和咖啡因。

可卡因可以通过多种方式服用。 虽然许多使用者吸食可卡因，但静脉注射和吸入（吸烟）也很常见。 被称为 crack 的可卡因的 freebase 版本是该药物的强效可吸烟版本。 像许多其他兴奋剂一样，可卡因通过阻断神经元突触中多巴胺的再摄取来激动多巴胺神经递质系统。

深入挖掘：甲基苯丙胺

可吸烟形式的甲基苯丙胺由于与岩石晶体形成相似而通常被称为 “冰毒”，极易上瘾。 这种可吸烟的形式很快就会到达大脑，产生强烈的欣快感，消散速度几乎与到达时一样快，促使使用者继续服用该药物。 在长达一天的被称为 “跑步” 的狂欢中，使用者通常每隔几个小时服用一次药物，在这种狂欢中，使用者放弃食物睡觉。 在阿片类药物流行之后，墨西哥的许多毒品卡特尔正在从生产海洛因转向生产强效但价格低廉的甲基苯丙胺。 与阿片类药物相比，低成本加上过量服用的风险更低，使冰毒成为当今吸毒者的热门选择（NIDA，2019）。 使用冰毒会带来许多严重的长期健康问题，包括牙齿问题（通常称为 “甲基苯丙胺嘴”）、过度刮擦造成的皮肤擦伤、记忆力减退、睡眠问题、暴力行为、偏执狂和幻觉。 甲基苯丙胺成瘾会产生难以治疗的强烈渴望。

安非他明的作用机制与可卡因非常相似，除了刺激多巴胺的释放外，还能阻断多巴胺的再摄取（图4.16）。 虽然安非他明经常被滥用，但也常用于被诊断患有注意力缺陷多动障碍（ADHD）的儿童。 开刺激药物治疗涉及多动症的疾病似乎违反直觉，但治疗效果来自与冲动控制相关的大脑某些区域内神经递质活性的增加。 这些大脑区域包括前额叶皮层和基底神经节。

图 4.16 作为其作用机制之一，可卡因和安非他明阻断突触前细胞中多巴胺的再摄取。

近年来，甲基苯丙胺（甲基苯丙胺）的使用变得越来越普遍。 甲基苯丙胺是一种安非他明，可以用现成的成分（例如，含有伪麻黄碱的药物，一种存在于许多非处方感冒和流感药物中的化合物）制成。 尽管最近对法律进行了修改，旨在使获得伪麻黄碱变得更加困难，但甲基苯丙胺仍然是一种易于获得且相对便宜的药物选择（Shukla、Crump和Chrisco，2012年）。

兴奋剂使用者寻求欣快感、强烈的兴高采烈和愉悦感，尤其是在那些通过静脉注射或吸烟服用药物的使用者中。 MDMA（3.4-methelynedioxy-甲基苯丙胺，俗称 “摇头丸” 或 “莫莉”）是一种温和的兴奋剂，具有改变感知的作用。 它通常以药丸形式食用。 用户体验到更多的精力、愉悦感和情感温暖。 反复使用这些兴奋剂会产生严重的不良后果。 用户可能会出现身体症状，包括恶心、血压升高和心率加快。 此外，这些药物可能引起焦虑、幻觉和偏执狂（Fiorentini 等人，2011 年）。 反复使用这些药物后，正常的大脑功能会改变。 例如，重复使用可能导致单胺神经递质（多巴胺、去甲肾上腺素和血清素）的整体消耗。 某些神经递质的消耗会导致情绪焦虑、认知问题和其他因素。 这可能导致人们强迫使用可卡因和安非他明等兴奋剂，部分原因是为了重新建立该人的身体和心理使用前基线。 （Jayanthi & Ramamoorthy，2005 年；罗斯曼、布拉夫和鲍曼，2007 年）。

咖啡因是另一种刺激药物。 尽管它可能是世界上最常用的药物，但与本节中描述的其他兴奋剂药物相比，这种特殊药物的效力显得苍白无力。 通常，人们使用咖啡因来保持更高的警觉性和觉醒水平。 咖啡因存在于许多常见药物（如减肥药）、饮料、食物甚至化妆品中（Herman & Herman，2013）。 虽然咖啡因可能对多巴胺神经传递产生一些间接影响，但其主要作用机制涉及拮抗腺苷活性（Porkka-Heiskanen，2011）。 腺苷是一种促进睡眠的神经递质。 咖啡因是一种腺苷拮抗剂，因此咖啡因抑制腺苷受体，从而减少嗜睡并促进清醒。

虽然咖啡因通常被认为是一种相对安全的药物，但血液中高水平的咖啡因会导致失眠、激动、肌肉抽搐、恶心、心跳不规律甚至死亡（Reissig、Strain 和 Griffiths，2009；Wolt、Ganetsky 和 Babu，2012 年）。 2012年，Kromann和Nielson报道了一名40岁女性的案例研究，该女性因使用咖啡因而遭受严重不良影响。 这位女士过去曾使用咖啡因来改善情绪和提供能量，但是在过去的几年中，她的咖啡因摄入量增加到每天消耗三升苏打水的程度。 尽管她一直在服用处方抗抑郁药，但她的抑郁症状继续恶化，身体开始遭受痛苦，表现出心血管疾病和糖尿病的明显警告信号。 进入门诊治疗情绪障碍后，她符合药物依赖的所有诊断标准，并被建议大幅限制咖啡因的摄入量。 一旦她能够限制每天使用少于12盎司的苏打水，她的身心健康状况就会逐渐改善。 尽管咖啡因的使用很普遍，而且有大量的人承认自己患有咖啡因成瘾，但这是科学文献中首次发表的关于苏打水依赖的描述。

尼古丁具有很强的成瘾性，烟草制品的使用会增加患心脏病、中风和各种癌症的风险。 尼古丁通过与乙酰胆碱受体的相互作用发挥作用。 乙酰胆碱在运动神经元中起到神经递质的作用。 在中枢神经系统中，它在唤醒和奖励机制中起着作用。 尼古丁最常以烟草制品的形式使用，例如香烟或咀嚼烟草；因此，人们对开发有效的戒烟技术非常感兴趣。 迄今为止，除了各种心理治疗选择外，人们还使用了各种尼古丁替代疗法，试图停止使用烟草制品。 总的来说，戒烟计划可能在短期内有效，但目前尚不清楚这些影响是否持续存在（Cropley、Theadom、Pravettoni 和 Webb，2008 年；Levitt、Shaw、Wong 和 Kaczorowski，2007 年；Smedslund、Fisher、Boles 和 Lichtenstein，2004 年）。 电子烟作为传递尼古丁的手段越来越受欢迎，尤其是在青少年和年轻人中。 Vaping使用电池供电的设备，有时也称为电子烟，以蒸气形式输送液态尼古丁和调味剂。 电子烟最初被报道为香烟中发现的已知致癌物质的安全替代品，现在已知它非常危险，已导致严重的肺部疾病和使用者死亡。

阿片类药物

阿片类药物是包括海洛因、吗啡、美沙酮和可待因在内的一类药物之一。 阿片类药物具有镇痛作用；也就是说，它们可以减轻疼痛。 人类具有内源性阿片类神经递质系统——人体产生少量的阿片类化合物，这些化合物与阿片类药物受体结合，减轻疼痛并产生欣快感。 因此，模仿这种内源性止痛机制的阿片类药物极有可能被滥用。 天然阿片类药物，称为阿片类药物，是鸦片的衍生物，鸦片是一种存在于罂粟植物中的天然化合物。 现在有几种合成版本的阿片类药物（正确地称为阿片类药物）具有非常有效的止痛作用，而且经常被滥用。 例如，美国国家药物滥用研究所赞助的研究表明，滥用和滥用处方止痛药氢可酮和羟考酮是重大的公共卫生问题（Maxwell，2006）。 2013年，美国食品药品监督管理局建议对其医疗用途进行更严格的控制。

从历史上看，海洛因一直是主要的阿片类药物滥用（图4.17）。 海洛因可以吸食、吸烟或静脉注射。 海洛因会产生强烈的欣快感和愉悦感，静脉注射海洛因时会放大这种感觉。 在最初的 “匆忙” 之后，用户会体验到 4-6 个小时的 “点头”，交替出现有意识和半意识状态。 海洛因使用者经常将药物直接射入他们的血管。 一些多次注射到手臂的人会出现 “痕迹”，而另一些使用者会在手指之间或脚趾之间的区域注射，以免出现明显的痕迹，而且，与所有静脉注射药物滥用者一样，感染结核病和结核病的风险增加艾滋病毒。

图 4.17 (a) 此处的针头交换套件中显示了海洛因制备和使用的常用用具。 (b) 海洛因是用勺子在蜡烛上煮熟的。 （来源 a：托德·霍夫曼对作品的修改）

除了用作镇痛药外，类阿片类化合物还经常出现在止咳药、抗恶心和抗腹泻药物中。 鉴于戒断药物所涉及的经历往往与药物的作用相反，阿片类药物戒断类似于严重的流感病例也就不足为奇了。 虽然阿片类药物戒断可能非常令人不快，但不会危及生命（Julien，2005）。 尽管如此，阿片类药物戒断的人可能会服用美沙酮，以减少戒断药物的难度。 美沙酮是一种合成阿片类药物，其刺激性不如海洛因和类似药物。 美沙酮诊所帮助以前因阿片类药物成瘾而苦苦挣扎的人通过使用美沙酮来控制戒断症状。 其他药物，包括阿片类药物丁丙诺啡，也被用来缓解阿片类药物戒断的症状。

可待因是一种效力相对较低的阿片类药物。 它通常用于治疗轻微疼痛，在其他一些国家也可以通过非处方药获得。 像所有阿片类药物一样，可待因确实有滥用的可能性。 事实上，滥用处方阿片类药物正成为全球关注的主要问题（阿奎娜、马克斯-巴普蒂斯塔、布里奇曼和梅林，2009 年；Casati、Sedefov 和 Pfeiffer-Gerschel，2012 年）。

日常连接：阿片类药物危机

在美国，很少有人不受最近的阿片类药物流行的影响。 似乎每个人都认识一个死于服药过量的朋友、家人或邻居。 阿片类药物成瘾在美国达到了危机水平，因此到2019年，平均每天有130人死于阿片类药物过量（NIDA，2019）。

危机实际上始于20世纪90年代，当时制药公司开始大规模销售OxyContin等止痛阿片类药物，并承诺（现在已知是错误的）它们不会上瘾。 处方增加导致滥用率上升，成瘾发生率增加，即使在按处方使用这些药物的患者中也是如此。 从生理上讲，人体可以在不到一周的时间内上瘾阿片类药物，包括按处方服用时。 戒断阿片类药物包括疼痛，患者经常将其误解为由导致最初处方的问题引起的疼痛，并促使患者继续使用这些药物。

美国食品药品管理局2013年关于加强阿片类药物处方控制的建议使许多沉迷于OxyContin等处方药的患者无法获得合法处方。 这为这种药物造成了黑市，单粒药的价格飙升至80美元或更多。 为了防止戒断，许多人转向了更便宜的海洛因，可以花每剂5美元或更少的价格购买。 为了让海洛因负担得起，许多经销商开始添加更有效的合成阿片类药物，包括芬太尼和卡芬太尼，以增加海洛因的作用。 这些合成药物非常有效，以至于即使是小剂量也可能导致服药过量和死亡。

美国国立卫生研究院和国家药物滥用研究所开展的大规模公共卫生运动使阿片类药物危机的近期有所缓解。 这些举措包括增加获得治疗和康复服务的机会，增加获得纳洛酮等过量逆转药物的机会，以及实施更好的公共卫生监测系统（NIDA，2019）。

致幻剂

致幻剂是导致感官和感知体验发生深刻改变的一类药物之一（图 4.18）。 在某些情况下，用户会体验生动的视觉幻觉。 这些类型的药物也会引起身体感觉的幻觉（例如，感觉自己好像个巨人）和对时间流逝的扭曲感知也很常见。

图 4.18 像这样的迷幻图像通常与致幻化合物有关。 （来源：“new 1lluminati” /Flickr 对作品的修改）

作为一个群体，致幻剂在所影响的神经递质系统方面差异极大。 Mescaline 和 LSD 是血清素激动剂，五氯苯酚（天使尘）和氯胺酮（一种动物麻醉剂）充当 NMDA 谷氨酸受体的拮抗剂。 总的来说，人们认为这些药物与本节中讨论的其他类别药物不具有相同的滥用可能性。

链接到学习

要了解有关一些最常滥用的处方药和街头药物的更多信息，请查看美国国家药物滥用研究所的常见滥用药物图表和常用处方药图表。

深入挖掘：医用大麻

在2010-2019年的十年中，有关大麻的法律发生了许多变化。 尽管在许多州，拥有和使用大麻仍然是非法的，但现在在阿拉斯加、加利福尼亚州、科罗拉多州、伊利诺伊州、缅因州、马萨诸塞州、密歇根州、内华达州、俄勒冈州、佛蒙特州和华盛顿州拥有有限数量的大麻用于娱乐用途是合法的。 医用大麻在美国一半以上的地区和哥伦比亚特区是合法的（图4.19）。 医用大麻是医生为治疗健康状况而开的大麻。 例如，接受化疗的人通常会开大麻处方，以刺激食欲，防止因化疗的副作用而导致体重过度减轻。 大麻在治疗各种疾病方面也可能有一定的希望（Mather、Rauwendaal、Moxham-Hall 和 Wodak，2013 年；Robson，2014 年；Schicho & Storr，2014 年）。

图 4.19 医用大麻商店在美国变得越来越普遍。 （来源：Laurie Avocado）

尽管各州都通过了医用大麻法，但联邦法律仍将其归类为非法物质，这使得对大麻的潜在有益药物用途进行研究成为问题。 由于缺乏大规模的对照研究，关于大麻可能在多大程度上具有药用功效，科学界存在很多争议（Bostwick，2012）。 因此，许多科学家敦促联邦政府允许放宽现行的大麻法律和分类，以促进对该药物作用的更广泛研究（Aggarwal等人，2009年；Bostwick，2012年；Kogan & Mechoulam，2007年）。

直到最近，美国司法部还经常逮捕涉案人员并查获用于医疗场所的大麻。 但是，在2013年下半年，美国司法部发表声明，表示他们不会继续质疑州医用大麻法。 这种政策转变可能是对科学界建议的回应和/或反映了公众对大麻的看法不断变化。